восстановление анатомической формы зуба после эндодонтического лечения

Восстановление культей зубов после эндодонтического лечения с помощью анкерных штифтов и композитного материала химического отверждения

Журнал Эндодонтия, 04/12

В.А. МАРКИН * д.м.н., проф.; А.В. ВИКУЛИН * к.м.н., асс.; А.В. ГРИНЕВ ** к.м.н., доц.
* Кафедра ортопедической стоматологии ФПДО
** Кафедра пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Резюме: Восстановление зубов после эндодонтического лечения является одним из важнейших этапов в практике врача стоматолога-ортопеда. Прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина, устойчивость к переломам увеличивается с возрастанием толщины дентина. Пользуясь «золотым правилом» постановки анкерного штифта в корневой канал зуба можно избежать многих осложнений, тем самым улучшить качество выполняемой работы и увеличить срок ее службы. Проведено восстановление 76 культей зубов по выбранной авторами методике. Восстановление культи зуба композитным материалом с использованием колпачков-формеров позволяет существенно улучшить качество проводимого лечения и уменьшить число осложнений в отдаленные сроки после протезирования. Ключевые слова: реставрация эндодонтически леченных зубов, восстановление культи зуба, анкерный штифт, композитные материалы, прямые реставрации.

Restoring the teeth after endodontic treatment by posts and chemical curing composite material

V.A. MARKIN, A.V. VIKULIN, A.V. GRINEV

Abstract: Restoration of teeth after endodontic treatment is one of the most important steps in the practice of dentist-orthopedist. The strength of the remaining tooth structure depends on the amount of remaining dentin, and resistance to fracture increases with the thickness of the dentin. Using the «golden rule» setting the posts into the root canal of a tooth can avoid many complications, thereby improving the quality of their work and increase its service life.
It was built up 76 stumps of teeth by the method chosen by the authors. Restoration of tooth stump by composite material with a cap-formers can significantly improve the quality of treatment and to reduce the number of complications in the long-term period after prosthesis.
Key words: restoration of endodontically treated teeth, restoring tooth stump, anchor post, composite materials, direct restorations.

Восстановление зубов со значительным разрушением коронковой части возможно только после качественного эндодонтического лечения [9].

В последнее время широкое распространение получили методы прямого восстановления зуба с использованием анкерных штифтов и композитных материалов, которые применяются непосредственно в полости рта пациента [4].

Система восстановления зубов с использованием анкерных штифтов состоит из трех базовых элементов: анкерный штифт, цемент для фиксации штифта, пломбировочный материал для восстановления коронковой или культевой части зуба.

«Золотым стандартом» определении оптимальной длины погружения анкерного штифта в корень зуба следует считать ориентир, по которому корневая часть штифтовой конструкции должна быть в два раза длиннее коронковой части восстанавливаемого зуба, хотя в некоторых случаях допускается длина корневой части штифта, равная длине внедесневой части будущей коронки [5].

Говоря о диаметре штифта, необходимо признать, что штифт должен иметь минимальный, обеспечивающий хорошую ретенцию диаметр [2]. Также следует помнить, что чем тоньше стенки дентина, тем выше риск перелома корня. Обычно для корневой части штифта бывает достаточно пространства, немного большего диаметра, чем у канала, сформированного в результате эндодонтической обработки [3].

Штифты цементируются в канале для усиления ретенции, а также в целях запечатывания корневого канала. Слой цемента к тому же действует, как буфер, который амортизирует нагрузку, проходящую через штифт на стенки корня [10,11].

Для восстановления культи зуба может быть использовано большое многообразие композитных материалов. Композитные материалы популярны для восстановления культи зуба [6] из-за внешнего вида [7], возможности осуществить восстановление культи зуба и препарирование под искусственную коронку за одно посещение, а также из-за надежного показателя адгезии (11-28 МПа) [8] при применении в сочетании с праймер-адгезивной системой для дентина.

На клиническом примере продемонстрировать восстановление культи зуба с помощью анкерных штифтов и композитного материала химического отверждения «ДентаКор» (компания «СтомаДент», Россия).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данный материал был использован в 34 клинических (76 восстановленных культей) случаях при восстановлении культи по следующей методике. После препарирования твердых тканей зубов переходили к формированию канала корня зуба под анкерный штифт. Сначала корневой канал распломбировывали на Уг длины корня с помощью пилотных разверток. Далее с помощью калибровочных разверток препарировали корневой канал под необходимый размер штифта. Штифт фиксировали на стеклоиономерный цемент. После затвердевания цемента с помощью алмазных боров удалялись его излишки и приступали к формированию культи зуба.

Оставшиеся ткани зуба протравливали 35% гелем ортофосфорной кислотой в течение 20 сек. Затем гель смывали водой, а ткани зуба высушивали воздухом. После на подготовленную поверхность зуба наносили адгезив химического отверждения в соотношении 1:1 и раздували его воздухом. Композитный материал замешивали на блокноте в соотношении 1:1 одноразовыми пластмассовыми шпателями до однородного состояния в течение 30 сек. Далее моделировали культю зуба с помощью специальных колпачков-формеров. Через 5-7 мин. после полимеризации материала полученную культю зуба препарировали под выбранную конструкцию. После препарирования все культи покрывали временными коронками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка качества эффективности восстановления культей зубов композитным материалом химического отверждения проводилась непосредственно после ее восстановления и в течение одного месяца (пока изготавливались постоянные коронки). Оценивали целостность восстановленной культи и ее краевую адаптацию.

Данные, полученные в результате исследований, подвергались обработке по стандартной программе для статистической оценки значимости различия между средними величинами с использованием критерия Стьюдента и средней ошибки. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р Таблица 1. Клиническая оценка эффективности восстановления культей зубов, выполненных композитным материалом химического типа отверждения во фронтальной и жевательной группах зубов

Прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина, устойчивость к переломам увеличивается с возрастанием толщины дентина. Пользуясь «золотым правилом» постановки анкерного штифта в корневой канал зуба, можно избежать многих осложнений, тем самым улучшить качество выполняемой работы и увеличить срок ее службы.

Восстанавливая культю зуба композитным материалом с использованием колпачков-формеров, мы получаем практически готовую культю, которая уже имеет необходимую форму, конусность и требует минимального препарирования.

Восстановления культи зуба данным методом существенно улучшит качество проводимого лечения и позволит уменьшить число осложнений в отдаленные сроки после протезирования.

Координаты для связи с авторами: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, МГМСУ Кафедра ортопедической стоматологии ФПДО

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ибрагимов Т. И., Добровольский П. В., Маркин В. А., Гринев А. В., Викулин А. В. Разработка нового отечественного композитного материала химического отверждения для восстановления культи зуба «ДентаКор» // Стоматология для всех. 2009. №2. С. 52-53.

Ibragimov Т. I., Dobrovoi’skij P. V., Markin V. A., Grinev А. V., Vikulin А. V. Razrabotka novogo otechestvennogo kompozitnogo materiala himicheskogo otverzhdenija dlja vosstanovlenija kul’ti zuba «DentaKor» // Stomatologija dlja vseh. 2009. №2. S. 52-53.

2. Ибрагимов И., Добровольский П. В., Маркин В. А., Викулин А. В. Материалы, применяемые для восстановления культи зуба при последующем протезировании несъемными ортопедическими конструкциями//Стоматология для всех. 2009. №3. С. 44-47.

Ibragimov Т. I., Dobrovoi’skij P. V., Markin V. A., Vikulin А. V. Materialy, primenjaemye dlja vosstanovlenija kul’ti zuba pri posledujushchem protezirovanii nes’emnymi ortopedicheskimi konstrukcijami // Stomatologija dija vseh. 2009. №3. S. 44-47.

3. Мурадов M. А., Ряховский A. H. Новый метод восстановления культевой части зуба // Стоматолог. Укр. 2006. №10. С. 44.

Muradov М. A., Rjahovskij А. N. Novyj metod vosstanovlenija kul’tevoj chasti zuba // Stomatolog. Ukr.2006. №10. S. 44.

5. Суркин А. Ю. Литые культевые вкладки или стандартные штифты? // Дентал Юг. 2005. №1. С. 30-34.

Surkin A. Ju. Litye kul’tevye vkladki ili standartnye shtifty? // Dental Jug. 2005. №1. S. 30-34.

6. Christensen G. J., Christensen R. P. Product use survey 1995 // CRA Newsletter. 1995. №19. P. 3.

8. Combe E. С., Burke F. J. T. Contemporary resin-based composite material for direct placement restorations: packables, flowable and others // Dent Update. 2000. №27. P. 326-336.

10. Sidhu S. K., Watson T. F. Resin-modified glass-ionomer material. A status report for the American Journal of Dentistry // Am J Dent. 1995. №8. P. 59-67.

11. Suzuki M. M. Resent commercial composite formulations // Oper Dent. 2001. Suppl. 6. P.I 45-151.

Источник

Реставрация сильно разрушенных зубов

Содержимое

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от последующего восстановления верхней части зуба. Именно правильная реставрация коронки после пломбировки является залогом долгосрочного качественного результата без риска повторного инфицирования. Лечение каналов не считается законченным до тех пор, пока врач не сможет гарантировать отсутствие риска повторного загрязнения.

Методы реставрации зубов после эндодонтического лечения

Сильно разрушенные зубы необходимо укреплять дополнительными средствами. Это поможет избежать перелома культи зуба и сохранить его прочность надолго. В качестве опоры используются внутриканальные штифты и культевые вкладки. Выбор опорного элемента зависит от того, насколько сильно разрушен зуб и каким методом будет проводиться его восстановление. Установка внутриканального штифта целесообразна, если есть только две стенки коронки, высота которых не должна быть менее трех миллиметров.

Реставрация штифтами

Современная стоматология все больше использует стекловолоконные штифты, отказываясь от привычных металлических штифтов и литых вкладок. Само по себе стекловолокно имеет недостаточную прочность, однако при правильном сочетании его с композитными материалами зуб получает очень прочную фиксацию. Материал имеет упругость, близкую к природному дентину. Также преимуществом стекловолоконного укрепления является эстетика. Волокно прозрачное и не будет портить внешний вид зуба после реставрации.

Реставрация вкладками

Вкладка изготавливается из композитного материала или диоксида циркония по индивидуальному слепку. По сути, это большая пломба, которая имеет отличное прилегание, не дает усадку в отличие от пломбы, изготавливаемой прямым способом.

Реставрация коронками

Если коронка зуба разрушена более чем на 60%, Лучшим вариантом для реставрации будет коронка. Для закрепления коронок используются культевые вкладки. Эти элементы служат для прочной фиксации, так как собственных тканей зуба для этого недостаточно. Коронки могут быть изготовлены из металлокерамики, керамики или диоксида циркония.

Выбор метода восстановления зависит от степени разрушения зуба и подбирается индивидуально.

Источник

От эндодонтии к реставрации. «Эндо-Ресто» концепция лечения осложненного кариеса за один визит

На сегодняшний день одной из актуальных проблем современной стоматологии остается лечение кариеса и его осложнений. При этом современные требования к реставрации зубов таковы, что лечение должно быть минимально травматичным с максимальным сроком службы реставраций.

Однако проблема выбора конструкций, будь то простая реставрация, вкладка или коронка, всегда остается камнем преткновения и вызывает споры у специалистов разных стран. Данная публикация, конечно, не решит этих разногласий. Целью статьи является продемонстрировать преимущества лечения случаев осложненного кариеса с помощью современных стоматологических материалов.

Наибольшей практической значимостью обладают те методики лечения пациентов, которые как минимум не уменьшают среднестатистических сроков службы реставрации, а уменьшают стоимость для пациента и время, проведенное им в кресле.

При этом время, потраченное на все посещения для лечения схожих нозологий, одинаково дорого как для пациента, так и для врача. Экономия времени для пациента уменьшает его стресс и усталость от лечения, что увеличивает его мотивацию «быстро полечиться» и уменьшает риск ухода пациента из клиники из-за длительного лечения.

Экономия времени для врача уменьшает усталость и увеличивает оборачиваемость средств и основных фондов клиники, т. е. доктор может принять в освободившееся от многоэтапного лечения время нового пациента и получить дополнительный доход, который по итогам года может составить плюс несколько десятков, а то и сотен тысяч рублей. Остается главный вопрос, как это сделать, и при этом не проиграть в качестве.

Распломбировка корневых каналов и их обработка

На сегодняшний день ни для кого не секрет, что первичное лечение осложненного кариеса, как и ортоградную ревизию системы корневых каналов, следует проводить с применением коффердама. При этом типе изоляции операционного поля с успехом можно провести экскавацию кариеса, раскрытие полости зуба, механическую и медикаментозную обработку системы корневых каналов.

Очень хорошо подходит система ультразвуковых насадок Start-X ™ для раскрытия устьев каналов и поиска дополнительных каналов.

Мы хорошо прошли и расширили систему каналов, обработали раствором гипохлорита натрия и др., и если нет прямых показаний для временного лекарственного вложения и мы все сделали по протоколу, рекомендованному производителем инструментов для обработки системы каналов, мы можем хорошо высушить корневой канал (нет экссудации и кровотечения), ничто не мешает нам сразу его обтурировать.

Нам не нужен еще один визит, для которого и пациенту, и доктору еще нужно найти время. Время на кофе, время на подготовку кабинета и кресла, надеть фартук, спросить о самочувствии пациента, выслушать ответ… попрощаться. Всего этого можно избежать (и принять в следующий визит нового пациента), если соблюдать рекомендованные параметры лечения и работы с материалами и инструментами.

Подбор силера

Вероятно, следует дождаться окончательной полимеризации силера. Что происходит с силером за время полимеризации? Если мы принимаем утверждение, что усадка горячей гуттаперчи происходит по мере ее остывания до температуры тела (т. е. почти мгновенно), то остается усадка силера в течение 8 часов до отвердения при t 37 градусов. Усадка силера AH Plus ® равна 1,76 %, если представить тонкую пленку силера и ее реальный объем по стенкам канала, то получаем ничтожную усадку и мизерное влияние на окончательную реставрацию. А раз так, мы можем не ждать отвердения силера и полностью восстановить зуб за один визит, если нет никаких сомнений, что эту работу можно завершить в один визит пациента. Риски подобного лечения минимальны (всегда на усмотрение врача), а преимущества огромны. Если принять во внимание уменьшение усталости пациента и доктора, экономию времени и средств как клиники, так и пациента, отсутствие контаминации бактериями, герметичность системы и др., выходят практически одни плюсы. Единственное, нужно понимание доктором дальнейшей судьбы реставрируемого зуба и грамотное планирование возможного протезирования. Но и тут мы получаем практически готовый к протезированию зуб. По данным некоторых исследователей (Sorensen J A, Martinoff J T. и др.), после покрытия коронками выживает лишь около 50 % эндодонтически пролеченных зубов в 5-летний период. Важно, что устойчивость к переломам определяется в большей степени наличием твердых тканей зуба и локализацией дефекта и в меньшей — способом постэндодонтического восстановления.

Восстановление зуба после эндодонтического лечения

Большой значимостью для устойчивости зуба к переломам, по данным литературы, обладает прецервикальный дентин. Если мы использовали увеличение и современные инструменты для минимально травматичного доступа к системе корневых каналов, минимально препарировали устья каналов и дентин вокруг них, то риск переломов коронки и корня уменьшается пропорционально уменьшению препарирования пришеечного дентина. При таких условиях во многих случаях постэндодонтического восстановления отпадает необходимость в изготовлении культевых металлических вкладок и подпиливании стенок зуба для их изготовления. Нет затрат на лабораторию и ожидания готовности работы, нет примерок и доделок.

Иногда, не снимая коффердама, мы можем закончить наш концепт лечения «Эндо-Ресто» за один визит не вставая с кресла. А современный текучий композит SDR ™ для восстановления дентина, уже довольно давно известный стоматологам, с возможностью быстрого внесения до 4 мм одной порцией, позволяет еще более ускорить процесс реставрации.

Далее этот же композит можно использовать и для опоры будущей коронки, так как он рекомендован для реставрации дентина, а его адгезивная связь с дентином зуба увеличивает прочность культи в несколько раз.

К тому же SDR ™ совместим с любым традиционным композитом на основе метилметакрилата (99,9 % от всех используемых композитов в мире), кроме композитов на основе оксиранового кольца. Использование стекловолоконных штифтов для укрепления культи зуба при протезировании остается на усмотрение специалиста в каждом случае индивидуально.

В случаях постэндодонтического восстановления с использованием SDR ™ отлично проявляет себя свойство самовыравнивания, позволяя заполнять труднодоступные участки полости зуба с поднутрениями и неровностями. Материал в течение нескольких секунд выравнивается в полости зуба, упрощая внесение следующей порции композита.

Его безопасно можно вносить большими порциями, тем самым безопасно и долговечно восстанавливая значительный объем ранее утраченного дентина. SDR ™ хорошо стабилизируется как в полостях верхнего, так и нижнего зубного ряда. Благодаря высокой тиксотропности материала он хорошо распределяется и остается там, куда его внесли.

Таким образом, на сегодняшний день практически не существует ограничений для одномоментного восстановления культи зуба после эндодонтического лечения.

А существующие много лет консервативные рекомендации по отсроченному восстановлению на самом деле давно изменились. В заключение необходимо уточнить, что описанный вариант быстрого восстановления рекомендован только с использованием вышеупомянутых материалов и методик.

В сочетании SDR ™ и Ceram•X ™ mono+ (Duo) лучше всего проявляются осно­вные свойства данных материалов. Например, износоустойчивость и тре­­­щи­­­­но­­стойкость нанокерамического композита Ceram•X ™ mono+ особенно актуальны для жевательной группы зубов.

Скорость и удобство внесения SDR ™ существенно упрощают процедуру восстановления зуба, экономя время врача и пациента. А высокая прочность SDR ™ позволяет надежно восстановить большие объемы разрушенных твердых тканей.

На представленном выше клиническом примере можно проследить основные этапы восстановления зуба после эндодонтического лечения с использованием предложенных материалов.

Cписок литературы находится в редакции.

Источник

Реставрации эндодонтически пролеченных зубов

Реставрация эндодонтически пролеченных зубов является комплексной процедурой, успешность которой зависит от значительного количества составляющих. Восстановленные зубы должны противостоять системному действию факторов внешней среды, которые могут провоцировать развитие переломов коронок, смещение реставрации, микроподтекание или даже ряд осложнений, требующих удаления зуба в целом. Доказано, что эндолеченные зубы подвержены более высокому риску развития переломов, чем витальные, особенно если это касается жевательные зубов, несущих основную жевательную нагрузку. Эндодонтическое лечение приводит к потере пульпы зуба, то есть – механизма его «питания». Многие годы считалось, что проблема переломов эндодонтически пролеченных зубов состоит в ослаблении структуры девитализированного дентина, однако в конце оказалось, что прочность такого дентина аналогична витальному. На самом деле, повышение риска перелома зубов после эндодонтического лечения связана с потерей значительного объема структурных компонентов, вызванных препарированием зуба для формирования соответствующего эндодонтического доступа. Восстановление зубов после эндовмешательства посредством реставраций не позволяет достичь исходного состояния их прочности, кроме того, негативно на прогноз функционирования влияют также факторы наличия предварительных пломб, кариозных поражений или сколов.

Классификация эндодонтически пролеченных зубов исходя из возможностей их реставрации

Дизайн реставрации эндодонтически пролеченного зуба зависит от резидуального количества твердых тканей, позиции каналов относительно друг друга и пространства пульповой камеры, обеспечивающего ретенцию. Восстановление коронковой части зуба с использованием штифта, установленного в канале корня, повышает риск развития перелома корня, учитывая, что необходимая подготовка зуба под штифт требует дополнительной редукции твердых тканей. С другой стороны, штифты позволяют увеличить силу ретенции, а значит – и прогнозированность функционирования реставрации. Таким образом, можно сделать вывод, что штифты нужно использовать в наименее допустимом количестве, не компрометируя при этом ретенцию в области восстановленной коронковой части зуба.

Классификация эндодонтически пролеченных зубов, исходя из возможностей реставрации, базируется на количестве каналов. Так, к 1 классу относятся зубы с одним каналом, ко 2 – с двумя, к 3 – с тремя и больше.

Каждый класс также можно разделить на подклассы, учитывая количество резидуальных твердых тканей: С (наличие почти всей структуры зуба), Р (наличие частично-сохранённой структуры зуба), N (отсутствие резидуальных тканей в корональной части).

Количество остаточного дентина определяется сохраненной высотой коронки и параметром поперечного сечения придесневой его трети. Параметр поперечного сечения используется в клинической практике, поскольку высота коронки может быть полностью сохранена, но толщина стенок при этом оставаться критически минимальной.

Имеющаяся субклассификация также может быть интерпретирована в понятиях остаточных тканей: N – сохранение менее 1/3 исходного объема дентина, Р – сохранение от 1/3 до 2/3 исходного объема тканей, С – сохранение более 2/3 исходного объема тканей. Например, класс 2Р указывает на двухканальный зуб с частично сохраненным объемом твердых тканей.

Объем остаточных твердых тканей в корональной области определяет сколько силы будет приложено на штифт, цемент и корень зуба в процессе его функционирования. Чем больше количество резидуальных тканей – тем меньше нагрузка на штифт и фиксирующий цемент. Однако, адекватно оценить величину действующих на зуб сил, и тем более спрогнозировать их – задание совсем не из легких. Поэтому в ходе реабилитации врач должен предполагать, что на зуб будет действовать максимально возможная нагрузка, и, уже исходя из этого, моделировать дизайн будущей реставрации.

Клинический случай 1

Премоляр верхней челюсти 1N класса был ранее восстановлен посредством стекловолоконного штифта и цельнокерамической коронки (фото 1). Через определенное время под действием нагрузок произошел перелом штифта, вследствие чего коронка также была утеряна. Оставшаяся часть опоры была удалена из корня зуба, после чего врач отпрепарировал эндопространство под вкладку, формируя антиротационные зоны (фото 2). Далее этому пациенту была изготовлена золотая вкладка непрямым методом (фото 3), на которую зафиксировали металлокерамическую коронку. Коронка была смоделирована со скосом в области шейки для обеспечения феррул-эффекта и снижения нагрузок на штифт (фото 4-5).

Фото 1. Рентгенограмма премоляра после эндодонтического лечения и реставрация цельнокерамической коронкой с опорой на стекловолоконном штифте.

Фото 2. Вид после удаления стекловолоконного штифта.

Фото 3. Литая вкладка.

Фото 4. Вид вкладки после фиксации.

Фото 5. Вид коронки после фиксации.

Силы, действующие в полости рта

На зубы действуют силы, формирующиеся как в процессе жевания, так и во время парафунциональной активности. Каждая из действующих сил характеризуется своими параметрами интенсивности, частоты, продолжительности и направления. Интенсивность действующей силы определяется величиной действия, частота – количеством эпизодов ее приложения, длительность – продолжительностью каждого из эпизодов действия, а направление – вектором приложения. Давление, направленное строго вверх или вниз, провоцирует сжимающее, растягивающее или сдвигающее усилия на определенный подверженный действию силы зуб. Наиболее часто прилагаемые силы могут отличаться по частоте, но обычно стабильны по своей интенсивности и длительности действия. Параметры частоты, интенсивности и продолжительности действующих на зуб сил объективно определить довольно сложно. На показатель интенсивности силы влияют аспекты позиции зуба, размера мышцы, угла челюсти, общего объема ротовой полости, диеты, привычек, общего состояния здоровья и длительности эксплуатации реставрации. Так, например, центрально спозиционированный резец при накусывании на бублик генерирует меньшую силу укуса, чем такой же резец с более лабиально-направленным режущим краем. Также сила укуса напрямую зависит от площади, режущей или окклюзионной поверхности. Угол челюсти определяет усилие рычага, так что в случаях с меньшим углом челюсти формируются более выраженные показатели силы, чем при высоком угле. Также жевательные зубы могут формировать гораздо большую нагрузку, чем фронтальные: так второй моляр провоцирует давление в 5 раз больше, чем первый премоляр на той же стороне челюсти. Диета также непосредственно влияет на уровень действующих жевательных сил, ведь для пережевывания мягкой пищи требуется меньше усилий. Параметры размера самого зуба и состояния пародонта непосредственно влияют на интенсивность формирующихся сил: подвижность зуба редуцирует уровень максимального действия, а 10-кратное увеличение силы в процессе эпизодов ночного бруксизма связано с потерей проприоцепции во время сна. Длительность функционирования реставраций также является хорошим показателем уровня действующих в полости рта сил. Долговременная эксплуатация большой амальгамной или композитной пломбы в области ослабленной структуры зуба свидетельствует о минимальном уровне действующих нагрузок, ведь при физиологических показателях такие реставрации попросту бы скололись.

Компоненты реставрации

Общая прочность реставрации определяется прочностью ее компонентов и их интерфейсов соединения. При восстановлении эндодонтически пролеченных зубов могут использоваться пять составляющих компонентов, хотя не все из них применяются в каждом клиническом случае. Последние включают сам зуб, цемент, штифт, культю и реставрацию, которые контактируют на разных интерфейсах. Эластичность каждого компонента определяется прочностью его материала, а именно прочностью на сжатие, сдвиг и растяжение, модулем упругости, параметрами усталости, модулем деформации и толщиной. Коронка и корень зуба имеют специфический заранее определенный размер, который и определяет дизайн всех других используемых составляющих. При этом, если один из вышеупомянутых компонентов увеличивается в размере, то другой должен наоборот уменьшиться. Например, при увеличении диаметра штифта, врач должен провести препарирование зуба, что приводит к уменьшению параметров поперечного сечения корня. Таким образом, штифт становиться прочнее, но зуб в целом наоборот – слабее. Каждый из составляющих компонентов реставрации также может быть ослаблен факторами усадки или расширения, наличием примесей или трещин в структуре, усталостью самого материала из которого он изготовлен и нарушением необходимой формы. Кроме того, интерфейсы составляющих компонентов дополнительно определяют прочность реставрации, ведь силы, действующие на зуб, приводят к сепарации элементов на границе их соединения. Наиболее часто подобный механизм регистрируется на интерфейсе цемента-корня или цемента-штифта. При установке круглого штифта в круглое по сечению пространство корня, ротационные силы попросту разрушают интерфейс соединения цемента-штифта и цемента-корня. Именно поэтому препарирование под штифт должно включать формирование антиротационных зон.

Клинический случай 2

Второй моляр верхней челюсти 3N класса требовал реставрации (фото 6). В зубе было пролечено 4 канала, а площадь пульповой камеры, как и размер поперечного сечения в придесневой трети, были относительно небольшими. Сначала из каналов удалили гуттаперчу при помощи пьезоримера, после чего отпрепарировали бором того же размера, что и будущий штифт (фото 7). Адгезивную обработку проводили посредством Brush & Bond (Parkell), после чего в канал вносили композитный цемент при помощи каналонаполнителя. Штифт типа С-1 был установлен в небном канале (фото 8). Данный тип штифта представляет собой укрепленную стекловолокном композитную конструкцию, уровень эластичности которой аналогичен дентину, что позволяет минимизировать напряжения в области корня. Формирование культи проводили посредством композита с двойным механизмом полимеризации Absolute Dentin (Parkell). Для этой же цели можно использовать и другие материалы, по типу Light-Core (Bisco) световой полимеризации, самополимеризующейся Encore (Centrix), или Para Core (Coltene Whaledent), представляющей собой аналог двойного механизма отверждения белого или дентинового оттенка. После внесения используемый композит полимеризировали на протяжении 40 секунд (фото 9). Затем приступили к препарированию культи под коронку (фото 10). Вид конечного результат лечения изображен на фото 11.

Фото 6. Эндодонтически пролеченный второй моляр верхней челюсти.

Фото 7. Подготовка небного канала для фиксации штифта.

Фото 8. Вид после фиксации штифта.

Фото 9. Внесение материала для восстановления культи.

Фото 10. Препарирование зуба под коронку.

Фото 11. Вид металлокерамической коронки.

Оценка структуры зуба должна проводится в коронарной и корневой зонах. Корональная часть отвечает за максимальную резистентность зуба в целом, поэтому ее нужно сохранять по максимуму. Каналы и корни отличаются своей вариативной структурой, однако все они сужаются в направлении к апексу. Использование конического штифта позволяет минимизировать необходимый уровень редукции тканей дентина, однако с другой стороны в таких условиях формируется эффект расклинивания. Последний может привести к развитию перелома корня. Штифты из стекловолокна, которое характеризуется такими же параметрами на изгиб и сжатие, как и дентин зуба, минимизируют эффект расклинивания, однако не сводят его к минимуму. Использование строго цилиндрических штифтов провоцирует необходимость дополнительного препарирования эндопространства, что повышает риск перелома корня, однако снижает выраженность эффекта расклинивания. Обеспечение бондинга к дентину зуба в эндопространстве повышает фиксирующие способности цемента, однако достичь успешности данной манипуляции довольно сложно. Во-первых, из-за того, что цементы, использующиеся для заполнения каналов и временной фиксации, могут содержать эвгенол, который ингибирует полимеризацию бонда, во-вторых, дентинные канальцы, в которые должен проникать адгезив, уже заполнены эндоматериалом, и в-третьих, из-за сложностей контроля влаги в пространстве каналов. Кроме того, сложно обеспечить надежную адгезию при компрессии коллагеновых волокон, которые перекрывают дентинные тубулы. Поэтому лучше всего надеяться на связь с дентином в устьевой части канала. Для ретенции штифта и реставрации в качестве фиксирующего материала также могут использоваться цементы. Но они могут демонстрировать усадку или расширение во время полимеризации, провоцируя развитие напряжений, что, в конечном счете, заканчивается сепарацией по интерфейсу соединения. Кроме того, некоторые цементы могут растворяться ротовой жидкостью. Наиболее популярным в стоматологии являются композитные и стеклоиономерные цементы, но кроме них дополнительно могут использовать гибридные, поликарбоксилатные и цинк-фосфатные. Нужно помнить, что композитные цементы в ходе отверждения демонстрируют усадку, а стеклоиономерные наоборот – расширение. Штифты, используемые для реставраций, могут быть классифицированы по форме, материалу, дизайну и методу изготовления. Классические штифты подразделяют на индивидуальные и стандартные. Индивидуальные штифты и вкладки изготавливают из золота или из неблагородных сплавов в стоматологической лаборатории прямым или непрямым методом. Такие конструкции в форме вкладки целесообразно использовать при отсутствии корональной части зуба и в случае действия на него значительных окклюзионных сил. В таких случаях также исключается необходимость дополнительного формирования культи. Кроме того, в дизайне вкладок можно спланировать наличие антиротационных зон, которые повышают общую прогнозированность функционирования реставрации.

Стандартные штифты могут быть конической или цилиндрической формы, и изготовлены из метала, керамики или стекловолокна. Стекловолоконные штифты стали настолько популярны в стоматологии из-за того, что модуль их эластичности аналогичен таковому у дентина. Те же материалы, которые «изгибаются» не так, как собственные ткани зуба, провоцируют формирование напряжений в структуре корня, повышая риск развития его перелома. Стандартные штифты также могут быть агрессивными и пассивными. Агрессивные штифты хоть и характеризуются большим уровнем ретенции, однако и формируют больше точек напряжений, повышая тем самым риск развития перелома. Дизайн стандартных штифтов предполагает наличие части штифта, заходящей вовнутрь корня, и части, находящейся в области коронки. В идеале, корональная часть должна быть резистентная к ротации, обеспечивать адекватную ретенцию и место для цемента. Улучшения интерфейса соединения штифта с цементом можно добиться за счет формирования насечек и микрошероховатости в области корональной части штифта. При этом, для установки любого штифта нужно провести соответствующее препарирование канала корня.

При подготовке корня под цилиндрический штифт диаметр отпрепарированного канала должен быть несколько больше диаметра штифта, дабы обеспечить пространство для цемента. Конусные штифты более удобные для фиксации в структуре эндопространства. Не менее важно обеспечить надежную ретенцию собственно культи к штифту и зубу, а потом – и к поверхности будущей реставрации. В идеале материал культи должен обладать теми же характеристиками, что и твердые ткани зуба. Ведь если материал культи слишком жесткий, в области интерфейса его соединения возникают максимальные напряжения, если же наоборот – слишком мягкий, повышаются риски развития микроподтекания и потери реставрации. Ретенцию и резистентность культи можно повысить за счет количества штифтов, качественной адгезии к структуре зуба, механической ретенции в области пульповой камеры, эффекта заклинивания в корональной части зуба, и конвергенции/дивергенции штифтов, играющих роль внутрикорневой опоры.

Цель реставрации эндодонтически пролеченных зубов, по сути, состоит в закрытии области эндопространства и укреплении ослабленной структуры зуба. Эндодонтическое лечение фронтальных зубов не провоцирует значительной редукции их тканей, поэтому покрытие таковых коронками в дальнейшем является необязательным. В области дистальных зубов – ситуация состоит с точностью до наоборот. Аргументированный выбор коронки крайне важен для обеспечения комплексного успеха реабилитации. Наличие металлической шейки в структуре металлокерамических или цельнометаллических коронок снижает уровень сил, действующих на культю. Иными словами, таким образом обеспечивается феррул-эффект, который позволяет более оптимизировано распределить латеральные силы на шейку зуба, что, в свою очередь, снижает уровень сил, действующих на штифт приблизительно на 30%. При использовании цельнокерамических коронок добиться такого эффекта невозможно, поэтому в подобных случаях необходимо максимизировать поддержку со стороны резидуальной структуры зуба, штифта, культи и фиксирующего цемента.

Клинический случай 3

Центральные резцы нижней челюсти 1C класса после эндодонтического лечения демонстрировали наличие достаточного объема резидуальных тканей (фото 12-13). Восстановление структуры зубов было обеспечено за счет лишь композитных реставраций (фото 14).

Фото 12. Эндодонтически-пролеченные резцы нижней челюсти, реставрацию которых можно было провести только посредством композита.

Фото 13. Вид полостей доступа после лечения.

Фото 14. Вид окончательной реставрации.

Неудачи реставраций эндодонтически-пролеченных зубов

Реставрация зубов, подвергнутых эндодонтическому лечению, обеспечивает нормализацию параметров функции и эстетики каждой отдельной единицы зубного ряда. Реставрации, которые не обеспечивают реализации данных целей, категорируются как неуспешные. Особенно неприятно, когда в области эндодонтически пролеченных зубов отмечается катастрофически большой перелом коронковой части или критически обширное кариозное поражение. Причинами клинических неудач также могут быть переломы не только коронковой части зуба, но и штифта или культи, а также сепарация интерфейсов соединений. Факторами риска перелома зуба после эндодонтического лечения являются чрезмерная редукция тканей зуба в ходе препарирования, чрезмерные напряжения в области штифта во время его функции, а также стрессы, возникающие непосредственно в корональной реставрации.

Клинический случай 4

Больной обратился за помощью с абсцессом в области правого центрального резца верхней челюсти. После эндодонтического лечения зуб был восстановлен посредством композитной реставрации. Перелом коронки случился уже через неделю после лечения (фото 15-16). После удаления гуттаперчи из каналов провели препарирование эндопространства под штифт (фото 17). Адгезивную обработку корня проводили посредством BRUSH и BOND (Parkell), а фиксацию штифта при помощи композитного цемента (фото 18). Для формирования культи применяли Absolute Dentin (фото 19). С этой же целью можно использовать и Ketac-Silver (3M ESPE), и Miracle Mix (GC America), и Zenith (Carson Dental). Консистенция материала Absolute Dentin позволяет вносить его наиболее удобным способом (фото 20). После полимеризации дефект восстановили посредством временной реставрации (фото 21), а через некоторое время зафиксировали коронку (фото 22).

Фото 15. Вид сломанного зуба после недавнего лечения.

Фото 16. Визуализация перелома в структуре зуба.

Фото 17. Подготовка канала к фиксации штифта.

Фото 18. Фиксация штифта композитным цементом.

Фото 19. Внесение материала для культи.

Фото 20. Консистенция материала для формирования культи позволяет ему сохранять свое положение до полимеризации.

Фото 21. Препарирование культи под коронку.

Фото 22. Вид цельнокерамической коронки, зафиксированной на сформированной культе зуба.

Заключение

Реставрация эндодонтически пролеченных зубов является сложной и комплексной процедурой. Для обеспечения долгосрочного успеха данной клинической процедуры врач должен понимать специфику действующих на подобную реставрацию сил, взаимодействия ее компонентов между собой, а также в области интерфейсов их соединения.

Автор: Paul R. Chalifoux, DDS

Реставрация эндодонтически пролеченных зубов является комплексной процедурой, успешность которой зависит от значительного количества составляющих. Восстановленные зубы должны противостоять системному действию факторов внешней среды, которые могут провоцировать развитие переломов коронок, смещение реставрации, микроподтекание или даже ряд осложнений, требующих удаления зуба в целом. Доказано, что эндолеченные зубы подвержены более высокому риску развития переломов, чем витальные, особенно если это касается жевательные зубов, несущих основную жевательную нагрузку. Эндодонтическое лечение приводит к потере пульпы зуба, то есть – механизма его «питания». Многие годы считалось, что проблема переломов эндодонтически пролеченных зубов состоит в ослаблении структуры девитализированного дентина, однако в конце оказалось, что прочность такого дентина аналогична витальному. На самом деле, повышение риска перелома зубов после эндодонтического лечения связана с потерей значительного объема структурных компонентов, вызванных препарированием зуба для формирования соответствующего эндодонтического доступа. Восстановление зубов после эндовмешательства посредством реставраций не позволяет достичь исходного состояния их прочности, кроме того, негативно на прогноз функционирования влияют также факторы наличия предварительных пломб, кариозных поражений или сколов.

Классификация эндодонтически пролеченных зубов исходя из возможностей их реставрации

Дизайн реставрации эндодонтически пролеченного зуба зависит от резидуального количества твердых тканей, позиции каналов относительно друг друга и пространства пульповой камеры, обеспечивающего ретенцию. Восстановление коронковой части зуба с использованием штифта, установленного в канале корня, повышает риск развития перелома корня, учитывая, что необходимая подготовка зуба под штифт требует дополнительной редукции твердых тканей. С другой стороны, штифты позволяют увеличить силу ретенции, а значит – и прогнозированность функционирования реставрации. Таким образом, можно сделать вывод, что штифты нужно использовать в наименее допустимом количестве, не компрометируя при этом ретенцию в области восстановленной коронковой части зуба.

Классификация эндодонтически пролеченных зубов, исходя из возможностей реставрации, базируется на количестве каналов. Так, к 1 классу относятся зубы с одним каналом, ко 2 – с двумя, к 3 – с тремя и больше.

Каждый класс также можно разделить на подклассы, учитывая количество резидуальных твердых тканей: С (наличие почти всей структуры зуба), Р (наличие частично-сохранённой структуры зуба), N (отсутствие резидуальных тканей в корональной части).

Количество остаточного дентина определяется сохраненной высотой коронки и параметром поперечного сечения придесневой его трети. Параметр поперечного сечения используется в клинической практике, поскольку высота коронки может быть полностью сохранена, но толщина стенок при этом оставаться критически минимальной.

Имеющаяся субклассификация также может быть интерпретирована в понятиях остаточных тканей: N – сохранение менее 1/3 исходного объема дентина, Р – сохранение от 1/3 до 2/3 исходного объема тканей, С – сохранение более 2/3 исходного объема тканей. Например, класс 2Р указывает на двухканальный зуб с частично сохраненным объемом твердых тканей.

Объем остаточных твердых тканей в корональной области определяет сколько силы будет приложено на штифт, цемент и корень зуба в процессе его функционирования. Чем больше количество резидуальных тканей – тем меньше нагрузка на штифт и фиксирующий цемент. Однако, адекватно оценить величину действующих на зуб сил, и тем более спрогнозировать их – задание совсем не из легких. Поэтому в ходе реабилитации врач должен предполагать, что на зуб будет действовать максимально возможная нагрузка, и, уже исходя из этого, моделировать дизайн будущей реставрации.

Клинический случай 1

Премоляр верхней челюсти 1N класса был ранее восстановлен посредством стекловолоконного штифта и цельнокерамической коронки (фото 1). Через определенное время под действием нагрузок произошел перелом штифта, вследствие чего коронка также была утеряна. Оставшаяся часть опоры была удалена из корня зуба, после чего врач отпрепарировал эндопространство под вкладку, формируя антиротационные зоны (фото 2). Далее этому пациенту была изготовлена золотая вкладка непрямым методом (фото 3), на которую зафиксировали металлокерамическую коронку. Коронка была смоделирована со скосом в области шейки для обеспечения феррул-эффекта и снижения нагрузок на штифт (фото 4-5).

Фото 1. Рентгенограмма премоляра после эндодонтического лечения и реставрация цельнокерамической коронкой с опорой на стекловолоконном штифте.

Фото 2. Вид после удаления стекловолоконного штифта.

Фото 3. Литая вкладка.

Фото 4. Вид вкладки после фиксации.

Фото 5. Вид коронки после фиксации.

Силы, действующие в полости рта

На зубы действуют силы, формирующиеся как в процессе жевания, так и во время парафунциональной активности. Каждая из действующих сил характеризуется своими параметрами интенсивности, частоты, продолжительности и направления. Интенсивность действующей силы определяется величиной действия, частота – количеством эпизодов ее приложения, длительность – продолжительностью каждого из эпизодов действия, а направление – вектором приложения. Давление, направленное строго вверх или вниз, провоцирует сжимающее, растягивающее или сдвигающее усилия на определенный подверженный действию силы зуб. Наиболее часто прилагаемые силы могут отличаться по частоте, но обычно стабильны по своей интенсивности и длительности действия. Параметры частоты, интенсивности и продолжительности действующих на зуб сил объективно определить довольно сложно. На показатель интенсивности силы влияют аспекты позиции зуба, размера мышцы, угла челюсти, общего объема ротовой полости, диеты, привычек, общего состояния здоровья и длительности эксплуатации реставрации. Так, например, центрально спозиционированный резец при накусывании на бублик генерирует меньшую силу укуса, чем такой же резец с более лабиально-направленным режущим краем. Также сила укуса напрямую зависит от площади, режущей или окклюзионной поверхности. Угол челюсти определяет усилие рычага, так что в случаях с меньшим углом челюсти формируются более выраженные показатели силы, чем при высоком угле. Также жевательные зубы могут формировать гораздо большую нагрузку, чем фронтальные: так второй моляр провоцирует давление в 5 раз больше, чем первый премоляр на той же стороне челюсти. Диета также непосредственно влияет на уровень действующих жевательных сил, ведь для пережевывания мягкой пищи требуется меньше усилий. Параметры размера самого зуба и состояния пародонта непосредственно влияют на интенсивность формирующихся сил: подвижность зуба редуцирует уровень максимального действия, а 10-кратное увеличение силы в процессе эпизодов ночного бруксизма связано с потерей проприоцепции во время сна. Длительность функционирования реставраций также является хорошим показателем уровня действующих в полости рта сил. Долговременная эксплуатация большой амальгамной или композитной пломбы в области ослабленной структуры зуба свидетельствует о минимальном уровне действующих нагрузок, ведь при физиологических показателях такие реставрации попросту бы скололись.

Компоненты реставрации

Общая прочность реставрации определяется прочностью ее компонентов и их интерфейсов соединения. При восстановлении эндодонтически пролеченных зубов могут использоваться пять составляющих компонентов, хотя не все из них применяются в каждом клиническом случае. Последние включают сам зуб, цемент, штифт, культю и реставрацию, которые контактируют на разных интерфейсах. Эластичность каждого компонента определяется прочностью его материала, а именно прочностью на сжатие, сдвиг и растяжение, модулем упругости, параметрами усталости, модулем деформации и толщиной. Коронка и корень зуба имеют специфический заранее определенный размер, который и определяет дизайн всех других используемых составляющих. При этом, если один из вышеупомянутых компонентов увеличивается в размере, то другой должен наоборот уменьшиться. Например, при увеличении диаметра штифта, врач должен провести препарирование зуба, что приводит к уменьшению параметров поперечного сечения корня. Таким образом, штифт становиться прочнее, но зуб в целом наоборот – слабее. Каждый из составляющих компонентов реставрации также может быть ослаблен факторами усадки или расширения, наличием примесей или трещин в структуре, усталостью самого материала из которого он изготовлен и нарушением необходимой формы. Кроме того, интерфейсы составляющих компонентов дополнительно определяют прочность реставрации, ведь силы, действующие на зуб, приводят к сепарации элементов на границе их соединения. Наиболее часто подобный механизм регистрируется на интерфейсе цемента-корня или цемента-штифта. При установке круглого штифта в круглое по сечению пространство корня, ротационные силы попросту разрушают интерфейс соединения цемента-штифта и цемента-корня. Именно поэтому препарирование под штифт должно включать формирование антиротационных зон.

Клинический случай 2

Второй моляр верхней челюсти 3N класса требовал реставрации (фото 6). В зубе было пролечено 4 канала, а площадь пульповой камеры, как и размер поперечного сечения в придесневой трети, были относительно небольшими. Сначала из каналов удалили гуттаперчу при помощи пьезоримера, после чего отпрепарировали бором того же размера, что и будущий штифт (фото 7). Адгезивную обработку проводили посредством Brush & Bond (Parkell), после чего в канал вносили композитный цемент при помощи каналонаполнителя. Штифт типа С-1 был установлен в небном канале (фото 8). Данный тип штифта представляет собой укрепленную стекловолокном композитную конструкцию, уровень эластичности которой аналогичен дентину, что позволяет минимизировать напряжения в области корня. Формирование культи проводили посредством композита с двойным механизмом полимеризации Absolute Dentin (Parkell). Для этой же цели можно использовать и другие материалы, по типу Light-Core (Bisco) световой полимеризации, самополимеризующейся Encore (Centrix), или Para Core (Coltene Whaledent), представляющей собой аналог двойного механизма отверждения белого или дентинового оттенка. После внесения используемый композит полимеризировали на протяжении 40 секунд (фото 9). Затем приступили к препарированию культи под коронку (фото 10). Вид конечного результат лечения изображен на фото 11.

Фото 6. Эндодонтически пролеченный второй моляр верхней челюсти.

Фото 7. Подготовка небного канала для фиксации штифта.

Фото 8. Вид после фиксации штифта.

Фото 9. Внесение материала для восстановления культи.

Фото 10. Препарирование зуба под коронку.

Фото 11. Вид металлокерамической коронки.

Оценка структуры зуба должна проводится в коронарной и корневой зонах. Корональная часть отвечает за максимальную резистентность зуба в целом, поэтому ее нужно сохранять по максимуму. Каналы и корни отличаются своей вариативной структурой, однако все они сужаются в направлении к апексу. Использование конического штифта позволяет минимизировать необходимый уровень редукции тканей дентина, однако с другой стороны в таких условиях формируется эффект расклинивания. Последний может привести к развитию перелома корня. Штифты из стекловолокна, которое характеризуется такими же параметрами на изгиб и сжатие, как и дентин зуба, минимизируют эффект расклинивания, однако не сводят его к минимуму. Использование строго цилиндрических штифтов провоцирует необходимость дополнительного препарирования эндопространства, что повышает риск перелома корня, однако снижает выраженность эффекта расклинивания. Обеспечение бондинга к дентину зуба в эндопространстве повышает фиксирующие способности цемента, однако достичь успешности данной манипуляции довольно сложно. Во-первых, из-за того, что цементы, использующиеся для заполнения каналов и временной фиксации, могут содержать эвгенол, который ингибирует полимеризацию бонда, во-вторых, дентинные канальцы, в которые должен проникать адгезив, уже заполнены эндоматериалом, и в-третьих, из-за сложностей контроля влаги в пространстве каналов. Кроме того, сложно обеспечить надежную адгезию при компрессии коллагеновых волокон, которые перекрывают дентинные тубулы. Поэтому лучше всего надеяться на связь с дентином в устьевой части канала. Для ретенции штифта и реставрации в качестве фиксирующего материала также могут использоваться цементы. Но они могут демонстрировать усадку или расширение во время полимеризации, провоцируя развитие напряжений, что, в конечном счете, заканчивается сепарацией по интерфейсу соединения. Кроме того, некоторые цементы могут растворяться ротовой жидкостью. Наиболее популярным в стоматологии являются композитные и стеклоиономерные цементы, но кроме них дополнительно могут использовать гибридные, поликарбоксилатные и цинк-фосфатные. Нужно помнить, что композитные цементы в ходе отверждения демонстрируют усадку, а стеклоиономерные наоборот – расширение. Штифты, используемые для реставраций, могут быть классифицированы по форме, материалу, дизайну и методу изготовления. Классические штифты подразделяют на индивидуальные и стандартные. Индивидуальные штифты и вкладки изготавливают из золота или из неблагородных сплавов в стоматологической лаборатории прямым или непрямым методом. Такие конструкции в форме вкладки целесообразно использовать при отсутствии корональной части зуба и в случае действия на него значительных окклюзионных сил. В таких случаях также исключается необходимость дополнительного формирования культи. Кроме того, в дизайне вкладок можно спланировать наличие антиротационных зон, которые повышают общую прогнозированность функционирования реставрации.

Стандартные штифты могут быть конической или цилиндрической формы, и изготовлены из метала, керамики или стекловолокна. Стекловолоконные штифты стали настолько популярны в стоматологии из-за того, что модуль их эластичности аналогичен таковому у дентина. Те же материалы, которые «изгибаются» не так, как собственные ткани зуба, провоцируют формирование напряжений в структуре корня, повышая риск развития его перелома. Стандартные штифты также могут быть агрессивными и пассивными. Агрессивные штифты хоть и характеризуются большим уровнем ретенции, однако и формируют больше точек напряжений, повышая тем самым риск развития перелома. Дизайн стандартных штифтов предполагает наличие части штифта, заходящей вовнутрь корня, и части, находящейся в области коронки. В идеале, корональная часть должна быть резистентная к ротации, обеспечивать адекватную ретенцию и место для цемента. Улучшения интерфейса соединения штифта с цементом можно добиться за счет формирования насечек и микрошероховатости в области корональной части штифта. При этом, для установки любого штифта нужно провести соответствующее препарирование канала корня.

При подготовке корня под цилиндрический штифт диаметр отпрепарированного канала должен быть несколько больше диаметра штифта, дабы обеспечить пространство для цемента. Конусные штифты более удобные для фиксации в структуре эндопространства. Не менее важно обеспечить надежную ретенцию собственно культи к штифту и зубу, а потом – и к поверхности будущей реставрации. В идеале материал культи должен обладать теми же характеристиками, что и твердые ткани зуба. Ведь если материал культи слишком жесткий, в области интерфейса его соединения возникают максимальные напряжения, если же наоборот – слишком мягкий, повышаются риски развития микроподтекания и потери реставрации. Ретенцию и резистентность культи можно повысить за счет количества штифтов, качественной адгезии к структуре зуба, механической ретенции в области пульповой камеры, эффекта заклинивания в корональной части зуба, и конвергенции/дивергенции штифтов, играющих роль внутрикорневой опоры.

Цель реставрации эндодонтически пролеченных зубов, по сути, состоит в закрытии области эндопространства и укреплении ослабленной структуры зуба. Эндодонтическое лечение фронтальных зубов не провоцирует значительной редукции их тканей, поэтому покрытие таковых коронками в дальнейшем является необязательным. В области дистальных зубов – ситуация состоит с точностью до наоборот. Аргументированный выбор коронки крайне важен для обеспечения комплексного успеха реабилитации. Наличие металлической шейки в структуре металлокерамических или цельнометаллических коронок снижает уровень сил, действующих на культю. Иными словами, таким образом обеспечивается феррул-эффект, который позволяет более оптимизировано распределить латеральные силы на шейку зуба, что, в свою очередь, снижает уровень сил, действующих на штифт приблизительно на 30%. При использовании цельнокерамических коронок добиться такого эффекта невозможно, поэтому в подобных случаях необходимо максимизировать поддержку со стороны резидуальной структуры зуба, штифта, культи и фиксирующего цемента.

Клинический случай 3

Центральные резцы нижней челюсти 1C класса после эндодонтического лечения демонстрировали наличие достаточного объема резидуальных тканей (фото 12-13). Восстановление структуры зубов было обеспечено за счет лишь композитных реставраций (фото 14).

Фото 12. Эндодонтически-пролеченные резцы нижней челюсти, реставрацию которых можно было провести только посредством композита.

Фото 13. Вид полостей доступа после лечения.

Фото 14. Вид окончательной реставрации.

Неудачи реставраций эндодонтически-пролеченных зубов

Реставрация зубов, подвергнутых эндодонтическому лечению, обеспечивает нормализацию параметров функции и эстетики каждой отдельной единицы зубного ряда. Реставрации, которые не обеспечивают реализации данных целей, категорируются как неуспешные. Особенно неприятно, когда в области эндодонтически пролеченных зубов отмечается катастрофически большой перелом коронковой части или критически обширное кариозное поражение. Причинами клинических неудач также могут быть переломы не только коронковой части зуба, но и штифта или культи, а также сепарация интерфейсов соединений. Факторами риска перелома зуба после эндодонтического лечения являются чрезмерная редукция тканей зуба в ходе препарирования, чрезмерные напряжения в области штифта во время его функции, а также стрессы, возникающие непосредственно в корональной реставрации.

Клинический случай 4

Больной обратился за помощью с абсцессом в области правого центрального резца верхней челюсти. После эндодонтического лечения зуб был восстановлен посредством композитной реставрации. Перелом коронки случился уже через неделю после лечения (фото 15-16). После удаления гуттаперчи из каналов провели препарирование эндопространства под штифт (фото 17). Адгезивную обработку корня проводили посредством BRUSH и BOND (Parkell), а фиксацию штифта при помощи композитного цемента (фото 18). Для формирования культи применяли Absolute Dentin (фото 19). С этой же целью можно использовать и Ketac-Silver (3M ESPE), и Miracle Mix (GC America), и Zenith (Carson Dental). Консистенция материала Absolute Dentin позволяет вносить его наиболее удобным способом (фото 20). После полимеризации дефект восстановили посредством временной реставрации (фото 21), а через некоторое время зафиксировали коронку (фото 22).

Фото 15. Вид сломанного зуба после недавнего лечения.

Фото 16. Визуализация перелома в структуре зуба.

Фото 17. Подготовка канала к фиксации штифта.

Фото 18. Фиксация штифта композитным цементом.

Фото 19. Внесение материала для культи.

Фото 20. Консистенция материала для формирования культи позволяет ему сохранять свое положение до полимеризации.

Фото 21. Препарирование культи под коронку.

Фото 22. Вид цельнокерамической коронки, зафиксированной на сформированной культе зуба.

Заключение

Реставрация эндодонтически пролеченных зубов является сложной и комплексной процедурой. Для обеспечения долгосрочного успеха данной клинической процедуры врач должен понимать специфику действующих на подобную реставрацию сил, взаимодействия ее компонентов между собой, а также в области интерфейсов их соединения.

Источник