возникновение в речи телеграфного стиля можно отнести к нарушению каких отношений
Возникновение в речи телеграфного стиля можно отнести к нарушению каких отношений
Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова: «стожка» (стол, ложка).
При другом варианте эфферентной моторной афазии при спонтанном восстановлении речи и общении нередко формируется выраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляются предлоги, флексии существительных — выявляется так называемый аграмматизм типа «телеграфного стиля, который возникает вследствие нарушения предикативной функции внутренней речи. В более легких случаях глаголы переносятся в конец предложения. Например, при рассказе по серии сюжетных картинок «Случай на реке» был произнесен следующий текст: «Это мальчик. мальчик и вот речка и плот и мальчик как это. падать в воду и плот туда позвать далеко. И мальчик пионер ботинки снимать надо. зовет как это. помогите. ».
При третьем варианте эфферентной моторной афазии не наблюдается столь грубого аграмматизма, а выявляется крайняя инертность в выборе слов, в высказывании отмечаются длительные паузы, персеверации, вербальные парафразии, произнесение слов становится растянутым.
Длительные паузы, вызванные инертностью протекания речевых процессов, внешне напоминают амнестические трудности, характерные для семантической афазии, но в их основе лежит инертность выбора лексических средств. Нарушение регуляции выбора слов приводит и к вербальным парафразиям, которые обусловлены инертностью переключения при их извлечении из разных «семантических полей». Например, составив фразу: «Мальчик удит рыбу», страдающий афазией переходит к составлению фразы по другой сюжетной картинке и вместо фразы «Мальчик купается в реке», произносит: «Мальчик удится, ловится в речке» или вместо «Кузнец кует подкову» произносит «Кузнец кузнечит что-то».
И наконец, среди различных вариантов эфферентной моторной афазии наблюдается такая, при которой речь нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска психологического предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает логическое ударение. В отличие от афферентной моторной афазии звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные парафразии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.
Возникновение в речи телеграфного стиля можно отнести к нарушению каких отношений
Современные логопедические методики (LogoHelp) запись закреплена
Предупреждение литеральных парафазий и аграмматизма типа «телеграфного стиля» у больных с моторной афазией (по методике М.К. Шохор-Троцкой)
М.К. Шохор-Троцкая поставила перед собой задачу разработать методику предупреждения литеральных парафазии у больных с афферентной и смешанной афферентно-эфферентной моторной афазией. Имеются в виду замены и смещения близких по месту образования и способу произнесения звуков: м-п-б; н-д-т-л; а-о-у; д-б; м-н; т-б и реже: с-ш; з-ж; г-к-х.
М.К. Шохор-Троцкой была выработана следующая последовательность введения звуков в речь больных с афазией: «а», «у», «х», «м», «с», «т», «о», «в», «п», «н», «и», «ш», «л». Она исходила при этом из следующих положений. Звуки, близкие по месту и способу образования, вызываются не в прямой последовательности, а в чередовании со звуками других артикуляторных групп. Они организуются разными приемами постановки, тем самым больному дается как бы ключ к их дифференциации. Каждое вновь вводимое в речь больного слово состоит из уже проработанных звуков.
Как показал опыт работы, во многих случаях грубой моторной афазии типа апраксии артикуляционного аппарата не возникает необходимости в длительной постановке и автоматизации звуков. Более того, введение их в бессмысленные слоговые упражнения лишь тормозит их автоматизацию, вызывает стойкие персеверации.
Речевыми упражнениями для автоматизации звуков служат те же предикативные слова, которые используются в методике предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля», т. е. слова-слоги: «ах!» «ох»! «ух!» «на!» «да!» «нет!» «дай!» «там!» «тут!» «вот!» «пить!» «есть!» «спать!» «хочу!» и т. д. Таким образом, закрепление звуков осуществляется не в бессмысленных слогах и словах-существительных, а в словах предикативного характера. Эти частицы, глаголы, местоимения нужны в данном случае главным образом для того, чтобы дать возможность безречевому больному с первых дней восстановительного обучения общаться с помощью постепенно расширяющегося словаря, что имеет психотерапевтическое значение.
М.К. Шохор-Троцкая (1972) придает большое значение краткости слов-слогов, изменению смысла слов в зависимости от перестановки в них отдельных звуков (ах, ха, ау, ам, мама и т. д.), так как с этих слов-слогов начинается восстановление звукового анализа, осмысливание значения той или иной последовательности звуков в слове, на что обращала внимание Р. Е. Левина еще в 1942 г.
Постепенно слог (слово) расширяется до трех звуков (тут, там, вот и т. д.), затем ведется звуковой анализ двухсложных слов (хочу, буду, иду и т. д.). Таким образом, отпадает необходимость работы над структурой слога в бессмысленных звукосочетаниях и словах-существительных. Каждый вновь вызванный звук вводится в слово, необходимое для элементарного общения, предусмотренное программой предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля».
Возникновение в речи телеграфного стиля можно отнести к нарушению каких отношений
Ожидайте
Перезвоните мне
Ваш персональный менеджер: Екатерина
Ответственная и отзывчивая! 😊
Аннотация: Афазия поражает детей и взрослых, вследствие чего у человека появляется речевое расстройство.
Статья:
Афазия — это частичное или полное нарушение речевого акта. Причиной такого расстройства речевых функций является поражение области коры головного мозга, ответственной за понимание и воспроизведение слов. Заболевание поражает взрослых или детей со сформированными речевыми навыками. Вслед за речевыми расстройствами появляются нарушения сенсорных и двигательных процессов, что приводит к психическим и личностным травмам заболевшего.
Изучением заболевания афазии и определением его симптомов занимался французский врач А. Труссо, а также многие учёные и медики конца XIX — начала XX века. Среди них известный французский врач П. Брока, немецкий психоневролог К. Вернике. Большая заслуга в изучении этиологии заболевания принадлежит основателю нейропсихологии в России А. Р. Лурия. Однако многие вопросы, касающиеся этиологии заболевания, до сих пор остаются открытыми. По мере развития физиологии, неврологии, хирургии, появления новых медицинских технологий появляются новые методы вылечить афазию.
Виды афазии, их симптомы и особенности
На сегодняшний день существует несколько типов классификации афазии. На основании анатомических, психологических и лингвистических критериев различают классическое деление форм болезни, неврологическое, лингвистическое и др.
Наиболее полно раскрыл вопрос деления афазии по видам А. Р. Лурия, выделив в итоге шесть разновидностей этого заболевания. Его классификация до сих пор считается самой исчерпывающей и общепринятой в мировой практике. Согласно этому нейропсихологическому делению, выделяют следующие формы афазии:
Эти формы в общем виде классифицируются в три большие группы. Так, афферентную, эфферентную и динамическую форму афазии относят к группе моторных нарушений. Отличительной чертой этого типа заболевания является отсутствие экспрессивной речи, то есть активного устного высказывания.
Акустико-гностическая и семантическая афазия относятся к группе импрессивных нарушений, где наблюдается неспособность человека понимать устную речь. При невозможности больного называть отдельные предметы возникает акустико-мнестическая афазия или амнестическая форма заболевания.
Различные участки мозга отвечают за тот или иной элемент структуры нашей речи. Именно от того, где локализовалось поражение, будет зависеть форма болезни. Деление афазии на виды объясняется различными способами и степенями её проявления. При тотальной форме болезни полное восстановление пациента практически невозможно.
Афферентная афазия
При этой форме заболевания человек не может произнести практически ни одного слова. При тяжёлой или тотальной форме проявления больной не в состоянии произнести даже звук. Однако непроизвольно человек может проговаривать слова и звуки. Но не сможет этого сделать при просьбе повторить тот или иной звук или слово. Больной не может представить, как сомкнуть или разомкнуть рот, куда необходимо поместить язык и т. д. То есть человек не может понять, что именно надо делать, чтобы произнести какой-либо звук.
Афферентная моторная афазия провоцирует разрыв связей между артикуляционным аппаратом человека и звуковыми выражениями. При возможности произносить какие-либо звуки сам взрослый или ребёнок может путать сходные по произношению, например «б» и «п» или «к» и «х» и т. д. Она проявляется и сложности записывания букв в правильном порядке. Особенно такое явление часто наблюдается у переученных левшей. Они могут пропускать только гласные или только согласные в словах.
Заболевание приводит к неспособности больного проявлять свои артикуляционные возможности. Такие люди, как правило, не могут складывать язык трубочкой или цокать языком, совершать другие языковые жесты.
Эфферентная
Эфферентная моторная афазия обусловлена нарушением в той части коры головного мозга, которая отвечает за программирование речи, когда один звук или слог перетекает в другой, в результате чего образуются слова. Эта часть мозга носит название зоны Брока. Поэтому часто эту форму афазии называют афазией Брока.
В данном случае человек по просьбе или собственному желанию может произнести отдельные звуки. Однако соединить звуки в слова, переключиться с одного слога на другой, чтобы получилось целое слово, такие больные не могут или подобные речевые действия даются им с большим трудом. При тяжёлых формах болезни человек начинает общаться с помощью жестов и мимики либо использовать так называемое слово-эмбол. То есть больной может произнести одно какое-то слово, которое и используется им при всех вопросах, просьбах или обращениях к нему.
При менее выраженной форме эфферентной афазии речь больного становится скудной, простой. Такой человек не употребляет предлоги, не может изменять слова по падежам. Часто подобный тип афазии характеризуется смешением слогов и букв во фразах больного. Эфферентная моторная афазия может проявляться в неспособности человека читать вслух.
Акустико-гностическая (сенсорная)
Акустико-гностическая, или сенсорная, афазия возникает в результате поражения верхней части коры височной области мозга. Именно эта область, которая носит название зоны Вернике, отвечает за восприятие и понимание человеком слуховой части речи. У человека с такой формой недуга нарушается фонематический анализ устных слов. То есть больной лишь частично или полностью не понимает обращённую к нему речь.
При этом физический слух у таких людей не нарушен. Они могут складывать слоги в слова и говорить. Они легко произносят простые и знакомые им слова, но не в состоянии устно воспроизвести сложные и незнакомые. При афазии такого типа речь человека простая, но запутанная. Очень тяжело понять смысл сказанного из-за нарушения структуры составленного предложения.
Часто эти больные говорят очень быстро, эмоционально, но несвязно. Можно подумать, что человек говорит на каком-то «своём» языке. Люди с такой формой заболевания теряют способность записывать слова и предложения или читать вслух. При такой афазии нарушение речи сам больной может и не осознавать. Он не понимает, что делает ошибки в произношении слов, слогов или букв.
Акустико-мнестическая
Амнестическая афазия проявляется нарушением слухоречевой памяти. У больного наблюдается забывчивость. Человек точно знает назначение предмета, но не помнит, как он называется, и не может его назвать. «Ну, этот, звонить, алло, у меня дома есть такой, как же я забыл?» (Телефон) «Мне нравится такой жёлтый, сочный, с дольками, ещё с него кожуру чистят, и он вкусно пахнет» (Апельсин). Больные не понимают смысла синонимов, антонимов, не могут подобрать обобщающего слова к группе понятий (мебель, обувь, игрушки).
Переносный смысл слов тоже непонятен пациенту с этой формой афазии. Так, словосочетание «золотые руки» он воспринимает, как «руки, сделанные из золота». Данный вид нарушения возникает на фоне патологии нижней височной области полушария.
Основная характеристика афазии данной формы выражается в словарном дефиците. Речь таких людей спонтанна и эмоциональна и в основном содержит глаголы. Акустико-мнестическая афазия часто сопровождается дефектами счёта и других арифметических действий. При этом такие больные хорошо читают. В отличие от сенсорной формы заболевания, акустико-мнестическая афазия характеризуется сохранением фонематического слуха.
Семантическая
Эта форма заболевания встречается при поражении нижней теменной доли полушария. Семантическая афазия проявляется неспособностью больного сопоставлять время и пространство. Такие люди прекрасно понимают речь, хорошо и правильно разговаривают, выполняют несложные просьбы. Семантическая афазия провоцирует нарушение в понимании логических связей в речевых конструкциях. Пациентам непонятен смысл предлогов, определяющих местоположение. Слова «бежать», «прибежать», «убежать», «забежать» для них равнозначны.
Кроме того, ими трудно усваиваются понятия принадлежности, например, «папина дочка» и «дочкин папа» и т. д. Пациентам с семантической афазией непонятны переносный смысл слов, поговорки, пословицы. При афазии этого вида читать пациенты способны, а вот пересказать прочитанное своими словами не могут.
Динамическая
Динамическая афазия — ещё одна разновидность афазии моторной, когда поражению подвергается область головного мозга, расположенная рядом с зоной Брока. Это передние и средние отделы нижней лобной извилины. Речевая активность больного при данном виде афазии снижена. Кажется, что говорящий не хочет вступать в диалог.
Речь больного скудна, спонтанна и замедлена, в ней нет динамики и экспрессивности. Наблюдается отсутствие во фразах глаголов, предлогов, сложных прилагательных и междометий. Слова не согласованы между собой, грамматические формы слов не согласованы «Бабушка…читать…книга». «Собака…сидеть..лаял…сейчас».
Очень часто у больного наблюдаются сразу несколько форм афазии. Смешанная форма образуется вследствие анатомической близости тех зон мозга, которые отвечают за восприятие и воспроизведение речи. Так, при обширном поражении сосудов головного мозга возникает смешанный тип заболевания — сенсорно-моторная афазия. У больного отсутствует фонематический слух и нарушена артикуляция. Понимание устной и письменной речи полностью нарушено.
Сенсомоторная афазия относится к тотальной форме заболевания. Для каждого вида афазии характерны те или иные симптомы. Но при любой форме заболевания обязательно наблюдается нарушение речи.
Причины появления заболевания
К возникновению данного заболевания приводят нарушения, возникающие в той или иной зоне коры головного мозга. Такой дисбаланс могут вызвать как патологические изменения в отделах мозга, так и наличие соматического заболевания.
Основные причины афазии:
В ряде случаев афазия возникает, как осложнение нейрохирургических операций, отравления тяжёлыми ядами, а также вследствие хронических дисфункций головного мозга.
В зону риска попадают люди, имеющие генетическую предрасположенность к заболеванию. Спровоцировать начало заболевания могут пороки сердца, хроническое повышенное давление, ревматизм, кровоизлияния. Часто нарушение речевого воспроизведения отмечается у пожилых людей.
Способы диагностики речевого нарушения
Диагностировать афазию, симптомы заболевания и её тип можно с помощью специально разработанных методик. Сюда входят различные тесты на определение речевых функций больного, его неврологического состояния. Для уточнения диагноза проводятся диагностические исследования: МРТ, КТ, ультразвуковая диагностика и другие методы.
Для самостоятельной диагностики афазии попросите больного рассказать о себе. Простые однозначные предложения должны насторожить. Следующим шагом может стать просьба перечислить дни недели, месяца, название времён года и т. д.
Попросите больного взрослого или ребёнка прочитать что-либо, а затем пересказать прочитанное. В качестве методики определения афазии может выступать объяснение смысла какой-либо пословицы или поговорки.
Вопросы на понимание логико-грамматических и пространственных соотношений (кто кому приходится, что за чем следует и т. д.) помогут диагностировать данное заболевание. Такие несложные тестовые задания можно применять в домашних условиях при возникновении подозрения на наличие заболевания у близких или детей.
Дальнейшее клиническое обследование в медицинском учреждении поможет подтвердить или опровергнуть диагноз. По результатам обследований и сбора анамнеза составляется план лечения пациента.
Методы лечения и примеры упражнений
Лечение афазии зависит от её формы. Первоначально пытаются устранить возможную причину заболевания, например, опухоли, воспаления, гормональные сбои и т. д. Восстановление речи при афазии занимает длительный период. Комплексная терапия включает в себя как медикаментозное лечение, так и логопедическое воздействие. Только при этих условиях возможна качественная коррекция речевых дисфункций пациента.
Как лечить афазию? Восстановление направлено на восстановление способности больного произносить звуки родной речи. Одни больные идут от звука к речи, а другим проще произнести сначала целое слово и затем выделить из него первый звук и закрепить его артикуляцию. Иногда «буква оживляет звук», то есть звук вызывается после показа букв, соответствующей данному звуку.
Примеры упражнений для восстановления понимания речи:
Восстанавливать речевую активность необходимо, работая над произношением с помощью артикуляционной гимнастики. Как правило, основная работа при лечении болезни ложится на логопеда. Именно этот специалист может научить как правильно произносить звуки, слоги и составлять фразы, используя специальные упражнения.
Основной задачей при лечении акустико-мнестической афазии является восстановление слухоречевой памяти. Проводится работа над экспрессивностью речи, зрительным запоминанием предметов и их названий, восстановлением функций чтения и письма.
Коррекция афазии при моторном нарушении направлена на восстановление артикуляционных функций пациента и фонематического слуха. Больного учат различать значение предлогов, наречий, прилагательных. Методика лечения подразумевает использование синонимов и антонимов в речи пациента.
Коррекция афазии при семантических патологиях сводится к преодолению пространственных нарушений, восстановлению логико-грамматических связей. Пациента учат составлять сложные и развёрнутые предложения.
Примеры заданий для восстановления грамматического строя речи:
Особенности детской афазии
Детская афазия встречается не так часто, как у взрослых. Она диагностируется примерно у 1% детей, чаще развивается у мальчиков. Симптомы, диагностика и способы лечения ничем не отличается аналогичных характеристик заболевания у взрослых. Обычно у детей диагностируется сенсорная афазия, относящаяся к моторной группе видов заболевания. Диагностика детской афазии обычно проводится неврологом.
Симптомы патологии, встречающиеся у детей:
Существует два типа поведения детей, больных афазией. Одни суетливы и непоследовательны, другие настолько инертны, что застревают на одном действии, не в состоянии перейти к другому. И те и другие быстро устают, и временами «выключаются» из деятельности. Это объясняется тем, что из-за нарушения нервных связей нарушено взаимодействие между глубинными отделами мозга, отвечающими за восполнение энергетических затрат, и его корой.
Основные причины детской афазии — родовые, черепно-мозговые травмы или опухоли головного мозга. Лечение речевых нарушений у детей практически не отличается от терапии взрослых. Афазия у детей требует более длительного курса коррекции по причине возрастного несовершенства артикуляционного аппарата. Лечение заболевания требует тщательных и продолжительных занятий с высококвалифицированным дефектологом и логопедом.
Прогноз лечения детской афазии неутешителен. Как правило, такие дети отстают в речевой активности от своих сверстников. Полностью восстановить потерю нейронных связей в коре головного мозга невозможно ни лекарственными препаратами, ни занятиями с логопедом, но избежать прогрессирования болезни, минимизировать её проявление вполне реально. Взрослым необходимо запастись терпением и спокойствием при лечении такого ребёнка. Забота и внимание родителей помогут внушить ребёнку уверенность в своих силах и приблизят положительный эффект от коррекции нарушения.
Таким образом, афазия является симптомом какого-либо заболевания участков головного мозга. Проявляется она в виде нарушения устной речи или неспособности к её восприятию, а также комплексного нарушения функций.
Предупреждение литеральных парафазий и аграмматизма типа «телеграфного стиля» у больных с моторной афазией (по методике М.К. Шохор-Троцкой)
У больных с афазией на определенных этапах динамики речевых расстройств закономерно проявляются те или иные патологические симптомы нарушенной речевой функции. Так, М. И. Аствацатуров (1908), Kussmaul (1910), Pick (1919), А. Р. Лурия (1950, 1962), Э. С.Бейн (1954, 1957, 1961) отмечали возникновение у больных с моторной афазией литеральных парафазии и аграмматизма типа «телеграфного стиля». Устранение этих речевых патологических симптомов требует большого времени и энергии со стороны логопеда и больного.
М.К. Шохор-Троцкая (1972) поставила задачу создать условия, в которых не возникали бы эти патологические речевые симптомы. Разработка автором соответствующих методик носила сначала поисковый характер и заключалась в том, что анализировались условия возникновения литеральных парафазии, стимулировалось на первых порах употребление больными слов различных грамматических категорий. Сравнительный анализ результатов восстановительного обучения и морфологического состава активной речи больного на разных этапах восстановления позволил М.К. Шохор-Троцкой апробировать методические приемы предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля».
Предупреждение литеральных парафазии у больных с моторной афазией.
В течение длительного периода восстановления речи различные авторы (С. М. Доброгаев, 1925; А. Р. Лурия, 1948; Ю. А. Флоренская, 1949, и др.) пользовались вариантами оптико-тактильного метода, заимствованного из опыта работы с глухонемыми. По мере развития дифференцированного подхода к сущности моторно-афазических расстройств все чаще возникали продуктивные попытки анализа и критики данного метода (В. М. Коган, 1962; Т. М. Мохова, 1948; Л. С. Цветкова, 1962). Однако даже авторы, критикующие этот метод, вынуждены признать, что при грубой моторной афазии без постановки звуков все же обойтись нельзя.
И по наблюдениям М.К. Шохор-Троцкой (1966, 1965, 1972), в некоторых случаях моторной афазии возникает необходимость прибегать к использованию оптико-тактильного метода. Это касается больных, у которых невозможно использовать для растормаживания речи пение и автоматизированные речевые ряды из-за наличия амузии, речевой аритмии или стойкого речевого эмбола.
Вместе с тем использование оптико-тактильного метода в работе с больными афазией отличается от применения его у детей. Так, при дислалиях развитие навыка произношения звуков является, как известно, трудоемким и длительным процессом. Постановка, автоматизация, введение таких звуков, как «с», «ш», «л», «р», в слова, дифференциация их требует одного и более месяцев работы. При этом закрепление звуков достигается путем специальных тренировочных упражнений, произнесения звука сначала в изолированном виде, затем в различных слогах. Лишь позже, когда звук достаточно автоматизирован, его вводят в слова и фразы.
Исследование литеральных парафазий, проведенное Э.С. Бейн (1961), показало, что они являются симптомом, характеризующим начальную стадию восстановления. Это объясняется как распадом внутренней структуры слова, упрощениями, так и нарушениями нейродинамики, инертностью нервных процессов, отставанием дифференцировоч-ного торможения.
М.К. Шохор-Троцкая (1972) поставила перед собой задачу разработать методику предупреждения литеральных парафазии у больных с афферентной и смешанной афферентно-эфферентной моторной афазией. Имеются в виду замены и смещения близких по месту образования и способу произнесения звуков: м-п-б; н-д-т-л; а-о-у; д-б; м-н; т-б и реже: с-ш; з-ж; г-к-х.
В отечественной логопедии уже давно осуществляется дифференцированный подход к последовательности постановки звуков при разных формах речевых расстройств. Как показывают работы А. Г. Ипполитовой (1958) по ринолалии и псевдобульбарной дизартрии, Ф. И. Ивановской (1960) по нарушениям голосообразования у взрослых, С. Л. Таптаповой (1960) по изучению речи у лиц с экстирпированной гортанью, последовательность постановки звуков у каждой из этих категорий больных является специфичной, что связано с особенностями различных видов речевых расстройств, обусловливающими степень доступности тех или иных звуков речи.
При восстановлении произносительной стороны речи у больных афазией также приходится разрабатывать определенную последовательность вызова звуков. М.К. Шохор-Троцкой была выработана следующая последовательность введения звуков в речь больных с афазией: «а», «у», «х», «м», «с», «т», «о», «в», «п», «н», «и», «ш», «л». Она исходила при этом из следующих положений. Звуки, близкие по месту и способу образования, вызываются не в прямой последовательности, а в чередовании со звуками других артикуляторных групп. Они организуются разными приемами постановки, тем самым больному дается как бы ключ к их дифференциации. Каждое вновь вводимое в речь больного слово состоит из уже проработанных звуков.
Все звуки вводятся в речь с опорой на зрительное и слуховое восприятие (отраженная и сопряженная речь), но без логопедических приемов постановки (как это делается в работе при дислалии и дизартрии), без использования шпателей, графических звуковых схем, слоговых упражнений. Лишь иногда артикуляция уточняется с помощью показа положения языка и губ логопеда при произнесении того или иного звука, так как задача восстановления заключается не в том, чтобы заставить больного «сознательно координировать какими бы то ни было мышечными группами, а в том, чтобы создать такие условия, при которых бы нужная координация естественно функционировала» (А. Н. Соколов, 1941.).
Как показал опыт работы, во многих случаях грубой моторной афазии типа апраксии артикуляционного аппарата не возникает необходимости в длительной постановке и автоматизации звуков. Более того, введение их в бессмысленные слоговые упражнения лишь тормозит их автоматизацию, вызывает стойкие персеверации. Как правило, сама постановка звуков у больных с моторной афазией носит характер «оживления» уже имевшихся артикуляционных навыков и проходит довольно быстро в процессе оптического восприятия и тактильного подкрепления, а чаще подражания артикуляционным движениям логопеда. Иногда приходится прибегать к устным инструкциям и гимнастике артикуляционного аппарата. Но все же уже на первых 2-3 занятиях удается «поставить» и ввести в слова 3-5 звуков.
Легче всего автоматизируется звук у больных с афазией, если он сразу введен в самое простое, односложное слово, необходимое для общения. В процессе восстановления произносительной стороны речи не столько закрепляются отдельные звуки, сколько слитное произнесение звукового словесного комплекса.
Речевыми упражнениями для автоматизации звуков служат те же предикативные слова, которые используются в методике предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля», т. е. слова-слоги: «ах!» «ох»! «ух!» «на!» «да!» «нет!» «дай!» «там!» «тут!» «вот!» «пить!» «есть!» «спать!» «хочу!» и т. д. Таким образом, закрепление звуков осуществляется не в бессмысленных слогах и словах-существительных, а в словах предикативного характера. Эти частицы, глаголы, местоимения нужны в данном случае главным образом для того, чтобы дать возможность безречевому больному с первых дней восстановительного обучения общаться с помощью постепенно расширяющегося словаря, что имеет психотерапевтическое значение.
М.К. Шохор-Троцкая (1972) придает большое значение краткости слов-слогов, изменению смысла слов в зависимости от перестановки в них отдельных звуков (ах, ха, ау, ам, мама и т. д.), так как с этих слов-слогов начинается восстановление звукового анализа, осмысливание значения той или иной последовательности звуков в слове, на что обращала внимание Р. Е. Левина еще в 1942 г.
Постепенно слог (слово) расширяется до трех звуков (тут, там, вот и т. д.), затем ведется звуковой анализ двухсложных слов (хочу, буду, иду и т. д.). Таким образом, отпадает необходимость работы над структурой слога в бессмысленных звукосочетаниях и словах-существительных. Каждый вновь вызванный звук вводится в слово, необходимое для элементарного общения, предусмотренное программой предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля».
Как правило, после профилактической отработки указанной группы звуков остальные звуки, обычно не смешиваемые больными, не требуют специальной восстановительной работы. Таким образом реализуется пусковая роль восстановительного обучения. Можно высказать предположение, что в процессе работы над первой группой звуков начинает одновременно восстанавливаться возможность автоматизированного развертывания звукового словесного ряда, который раньше не актуализировался. В дальнейшем звуковые автоматизированные ряды различных слов содействуют восстановлению еще «непоставленных» звуков.
Навыки звукового анализа, воспитанные в ходе овладения смешиваемой группой звуков, должны помогать больному овладевать сложными в структурном отношении словами, предупреждать возникновение литеральных парафазии, персевераций и других нарушений структуры слова.
Предупреждение аграмматизма типа «телеграфного стиля» у больных с моторной афазией.
Сущность этого вида аграмматизма заключается в том, что в речи больных с моторной афазией (эфферентной, корковой) на поздних этапах восстановления наблюдается не только отсутствие или смешение предлогов и флексий существительных, но и отсутствие глаголов, местоимений, наречий и других служебных частей речи. Иными словами, речь этих больных, как отмечают М. И. Аствацатуров (1908) и А. Р. Лурия (1962), почти полностью состоит из существительных в именительном падеже. Речь больных с аграмматизмом типа «телеграфного стиля» состоит примерно из 68% существительных, 8% глаголов, 8% частиц и междометий; 6,5% союзов, 3% наречий, 2% местоимений. На остальные части речи приходится 4-5%.
Аграмматизм типа «телеграфного стиля» является, по мнению ряда авторов, результатом распада внутренней речи больных с моторной афазией, так как именно для внутренней речи характерен предикативный, глагольный ее строй.
В отдельных методиках отечственных и зарубежных афазиологов разработана система восстановления грамматического строя речи у больных с афазией в резидуальной стадии восстановления (А. Р. Лурия, 1948; И. П. Серебренникова, 1948; Л. С. Цветкова, 1962). Общим в этих методиках является то, что восстановительный процесс проходит в 2-3 этапа. На первом этапе обычно ведется работа по постановке звуков, введению их в слоги и слова (имена существительные). Другие авторы на этом первом этапе пытаются вызвать произнесение слов-существительных посредством использования различных смысловых связей. И лишь на последующих этапах восстановления, как правило, начинается работа по анализу морфологической и семантической стороны слова, восстановлению грамматической структуры высказывания с опорой на картинку, схему предложения и т. п.
Таким образом, все авторы отодвигали восстановление структуры высказывания, структуры предложения на последний этап восстановительного обучения. Gutzmann (1924), С. М. Доброгаев (1925), Wepman (1951), анализируя восстановление глагольных форм у больных с моторной афазией на поздних этапах восстановления, отмечали, что наибольшие трудности возникают у больных при овладении вспомогательными и модальными глаголами, в связи с чем работу над этими глаголами они также отодвигали на самый последний этап, когда больному уже было доступно составление фраз по сюжетным картинкам.
Известно, что синтаксической категорией высказывания является фраза или предложение. Поэтому для предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля» необходимо было дать больному возможность уже на самом раннем этапе восстановления пользоваться элементарным, но грамматически правильным предложением. Возникала задача отобрать для безречевого больного максимально простые слова-предложения, необходимые для элементарного устного общения.
Как показали исследования А. М. Пешковского (1934) и В. В. Виноградова (1947), сказуемость заключается в регулярном употреблении таких слов, как «есть» (в смысле «существует»), «нет» (в смысле «отсутствует»), «да» (в смысле «согласен»), «на» (в смысле «возьми»).
Подробное изучение интонаций, проведенное А. М. Пешковским, Е. А. Брызгуновой и др. показало, что когда человек произносит «да» или «нет» в процессе диалога, он как бы стягивает в одном этом слове интонацию целой фразы, имеющейся в любом длиннейшем сообщении. Иными словами, слова «да» и «нет» по интонации оказываются равными в процессе беседы двух людей целым словосочетаниям.
А. М. Пешковский считает, что каждое слово выражает мысль, каждое слово перестает быть «словом» только, а делается целой фразой, если оно воспроизводится с интонацией.
Таким образом, предикативность может выражаться любым словом или группой слов, если они оказываются носителями законченной мысли, которая подчеркивается той или иной интонацией. Эти данные очень важны.
Содержание методики. Для больных с моторной афазией на раннем этапе восстановления М.К. Шохор-Троцкая в первую очередь отбирает слова предикативного характера, заключающие в себе законченную мысль, семантической особенностью которых является то, что в них совсем нет вещественного значения. Это слова: «ах», «ух», «да», «нет», «там», «тут», «вот», «на».
Например, перед больным разложена серия картинок. Логопед просит больного дать тот или иной рисунок, и больной, подавая логопеду картинку, произносит: на! Или, наоборот, больной просит у логопеда или соседей по палате тот или иной предмет и произносит при этом: дай!
В шутливой, игровой форме прорабатываются слова: «да», «нет», «тут», «там». Например, логопед утверждает, что на картинке нарисована кошка, тогда как в действительности на ней изображен дом. Больной в таких случаях «спорит» с логопедом, «утверждает истину», произносит: нет!
Такие вопросы или утверждения, эмоционально задевающие больного, называются «провокационными».
Для вызова слов «да», «нет», «тут», «там» задаются самые различные вопросы на темы дня, вопросы по биографии больного. Например, логопед спрашивает больного, был ли он в Сочи, приходил ли к нему врач и т. п. Овладение этими словами с опорой на отраженно-сопряженное произношение больного вместе или вслед за логопедом является содержанием первого периода работы по предупреждению аграмматизма типа «телеграфного стиля». Как правило, он длится 2-3 недели.
Овладение этими словами и фразами, состоящими из 3-4 слогов, с учетом постоянного повторения и закрепления речевого материала предыдущего периода занимает 7-10 дней.
Затем следует вводить в речь больного (все еще на основе сопряженно-отраженной речи) сложносоставное сказуемое, местоимение «мне».
Я хочу пить (есть, спать, гулять, читать, писать). Дайте мне пить (есть).
Для вызова этих слов используется система вопросов:
Вы хотите есть (пить, спать, читать)? Вы будете есть (пить, спать)?
Во время этих упражнений больной приучается употреблять отрицание «не»: не буду, не хочу.
В ходе этих занятий, в процессе общения больной овладевает прошедшим временем уже употребляемых им в будущем времени глаголов. Он составляет фразы: я ел, пил, спал, читал, писал, говорил; а позже: я встал, умылся, оделся, пошел есть (кушать), позавтракал, пошел заниматься, потом пошел гулять, обедать и т. д.
Тогда же в речь больного вводятся наречия: сегодня, вчера, холодно, тепло и т. п.
Эти спонтанно возникшие предикативные слова возникли в связи с предупреждением аграмматизма типа «телеграфного стиля». Они являются показателем начала восстановления у больных фразеологической речи. Так создаются условия для дальнейшей нормализации грамматического строя речи больных с моторной афазией.
Лишь после появления в активной речи больного глагольных слов возникает задача освоения существительных, но опять-таки не в виде названия предметов, не в именительном падеже, а в форме дополнения, в различных косвенных падежах.
Как считают языковеды, глаголы, как правило, требуют какого-либо определенного падежа существительного, т. е. являются элементом определенного словосочетания. Существительные же, наоборот, могут «обрастать» неограниченным числом глаголов в самых разных их формах (В. В. Виноградов, 1947; А. М. Пешковский, 1934). Эти грамматические особенности глагола и существительного следует использовать в дальнейшей работе по предупреждению аграмматизма у больных с моторной афазией.
Больной овладевает именем существительным в косвенных падежах (прежде всего винительный падеж без предлога), расширяется число используемых глаголов в настоящем времени. Это следующие предложения: я хочу пить воду (молоко, лекарство); я хочу есть суп (кашу, картошку); дайте мне палку (подушку, ложку, чашку). Из последнего примера видно, что больной овладевает и дательным падежом личного местоимения «я».
Позже, когда больной уже владеет элементарной фразой и употребляет существительные в косвенных падежах, используется несколько существительных в именительном падеже. Но это еще не конкретное называние, а обобщенные обозначения (мужчина, женщина, мальчик, девочка).
Опираясь на сюжетную картинку, с помощью слов «мальчик», «девочка», «женщина», «мужчина» и местоимений «он» и «она» больной овладевает значительным числом глаголов во всех временах. Например: мальчик (он) читает, пишет, идет, стоит, бежит; мужчина читает, пишет, клеит, чистит; он (она) спит, лежит, играет, плывет, стирает, варит, вешает и т. д.
Состав дополнения (существительных) также расширяется с помощью сюжетных картинок. Например: мальчик копает огород; он держит лопату; он копает огород лопатой; мальчик читает книгу, письмо, газету.
В заключительном периоде ведется работа с больными по усвоению дополнений с предлогами во всех косвенных падежах. Например: мальчик спешит в школу (в магазин, на почту, на каток); книга лежит на столе (в шкафу, под тетрадью, за папкой); книга лежала на столе, а теперь лежит на окне (или под столом). Все эти фразы организуются системой стимулирующих вопросов. Возможность их произнесения связана с восстановлением у больного «чувства языка».
Таково краткое содержание фразового материала, который можно значительно расширять на раннем этапе работы с больными афазией.
Таким образом, методика предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля» является частью комплекса методик, используемых на раннем этапе восстановления нарушенных функций. Прежде всего она связана со стимулированием понимания речи на слух у больных с моторной афазией. Так, работа над пониманием больным предлогов начинается задолго до того, как больной сможет употреблять их в своей устной речи, а работа над пониманием различных форм глаголов проводится до того, как больной начнет их использовать даже в самой элементарной речи.
В целом, исключение на раннем этапе работы из активного словаря имени существительного в виде ли называния предметов или же повторения названий вслед за логопедом и специально организованное стимулирование произнесения глагольных, предикативных форм позволяет в известной степени восстановить у больных с моторной афазией глагольное фразовое высказывание.
Начало работы по стимулированию чтения, письма и счета у больных с моторной афазией на раннем этапе начинается, как правило, одновременно со стимулированием устного высказывания. В процессе занятия, когда больной с помощью логопеда с опорой на сюжетную картинку произносит фразу из 2-3 слов, ему предлагают прочитать ее. Для чтения даются лишь те предложения, которые больной произносит уже более или менее самостоятельно. Как правило, такие предложения или небольшие рассказы по сериям картинок пишутся логопедом на отдельном листе, крупным шрифтом, в строчку, без переноса слова с одной строки на другую. Таким образом, сначала больной читает предложение, уже услышанное и произнесенное им, соотносит текст с сюжетной картинкой или с ситуацией в процессе беседы.
Постепенно больной приучается читать подписи к иллюстрациям в газетах, журналах и небольшие тексты из соответствующих пособий.
Примерно так же проходит восстановление письма. Сначала больному предлагается писать слова, которые он уже может читать или которые он произнес сам. Затем эти слова или предложения логопед пробует диктовать больному.
Если путем такого стимулирования чтение и письмо не удается восстановить, то работа над ними отодвигается на более поздние этапы обучения, когда уже возможно использование обходных приемов восстановления с сознательным участием больного в процессе занятий (систематическая работа с разрезной азбукой, восстановление звукового анализа и аналитического чтения и письма).
Для установления контакта с больным, укрепления его уверенности в том, что в результате занятий речь его постепенно восстановится, вся беседа логопеда с ним проводится в бодром, спокойном, доброжелательном и несколько шутливом тоне, который, как правило, тонизирует больного. Если больной недостаточно критичен по отношению к своему речевому расстройству, используется сугубо деловой, рабочий тон, которым логопед показывает, что обеспокоен его состоянием речи и призывает к серьезному отношению к занятиям.
В тех случаях, когда больной угнетен, заторможен, надо всеми способами стремиться вызвать у него надежду на восстановление речи, подчеркивать каждый малейший успех в процессе занятия. Необходимо добиваться доверия с его стороны, уверенности в успехе восстановительного обучения. Для этого устраиваются встречи с другими больными, речевые функции которых уже в значительной степени восстановлены.
Очень многое в процессе растормаживания речевых функций зависит не только от тяжести речевого расстройства, сроков начала восстановительного обучения и возможного в отдельных случаях некоторого спонтанного восстановления, но и от темпа и энергичности логопеда в занятиях с больным. Наступательная тактика логопеда, когда он не задерживается на одном каком-либо материале или упражнении, а настойчиво и планомерно переходит от одного вида речевой деятельности к другому, значительно ускоряет темп восстановления речи больного. В тех случаях, когда наблюдается некоторое спонтанное улучшение речи, логопед должен опережать и ускорять процесс восстановления, направляя его по наиболее целесообразному пути, предупреждая аграмматизм согласования в речи больного, вербальные парафазии, заикание и некоторые другие патологические симптомы, появляющиеся иногда при быстром спонтанном восстановлении речевых функций.