выписка онкологического больного бланк
Выписки об оказании медицинской помощи при формировании реестров счетов
Минздрав и ФФОМС направили письма №17-0/6231 и №10670/30/и от 24.08.2018 «О формировании реестров счетов за оказанную медицинскую помощь в сфере ОМС», в которых рекомендуется использовать Выписки об оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями при формировании реестров счетов.
Публикация актуальна для слушателей курсов повышения квалификации по направлениям и модулям:
Выписка об оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями
Минздрав и ФФОМС утвердили форму выписки об оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Данная выписка реализует положения приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
Как заполнять Выписку об оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями?
Медицинские организации используют данную Выписку в процессе формирования реестров счетов за оказанную медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования. При заполнении формы необходимо использовать сведения из первичной медицинской документации,
По каким нозологиям нужно оформлять выписку?
Оформление выписки производится по следующим нозологиям:
рак поджелудочной железы,
рак печени (печеночноклеточный),
рак щитовидной железы,
рак паренхимы почки,
рак предстательной железы,
рак мочевого пузыря,
рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела,
рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный,
рак молочной железы.
Раздел «Направление с целью уточнения диагноза» заполняется при подозрении на злокачественное новообразование.
Разделы «Стадия заболевания», «Стадия заболевания по TNM», «Категория пациента» заполняются при установленном диагнозе злокачественного новообразования.
Раздел «Гистология» заполняется при установленном диагнозе злокачественного новообразования.
Для диагнозов C15, C16, C18, C19, C20, C25, C32, C34, C50, C53, C56, C61, C67 указывается, является ли опухоль эпителиальной.
Для диагнозов C15, C16 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль аденокарциномой.
Для диагноза C34 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль мелкоклеточной.
Для диагноза C44 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль базальноклеточной или плоскоклеточной.
Для диагноза C54 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль эндометриоидной, а также, для эндометриоидной опухоли, указывается степень дифференцированности опухоли.
Для диагноза C56 (эпителиальная опухоль) указывается степень дифференцированности опухоли.
Для диагноза C64 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль почечноклеточной, а также, для почечноклеточной опухоли, является ли она светлоклеточной.
Для диагноза C73 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль папиллярной, фолликулярной, гюртклеточной, медуллярной или анапластической.
Раздел «Иммуногистохимия/маркеры» заполняется каждый раз при наличии сведений о результатах исследований.
Для диагноза C16 (эпителиальная опухоль) указывается уровень экспрессии белка HER2.
Для диагнозов C18, C19, C20 (эпителиальная опухоль) указывается наличие мутаций в генах RAS и BRAF.
Для диагноза C34 (эпителиальная опухоль) указываются наличие мутаций в гене EGFR, наличие транслокации в генах ALK или ROS1, уровень экспрессии белка PD-L1.
Для диагноза C43 указываются наличие мутаций в гене BRAF, наличие мутаций в гене c-Kit.
Для диагноза C50 (эпителиальная опухоль) указываются наличие рецепторов к эстрогенам, наличие рецепторов к прогестерону, индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67, уровень экспрессии белка HER2, наличие мутаций в генах BRCA.
Раздел «Проведение консилиума» заполняется каждый раз при наличии сведений о результатах проведенного консилиума.
Раздел «Проведенное лечение» заполняется при оказании соответствующей медицинской помощи.
Указывается либо номер схемы лекарственной терапии либо МНН и режим дозирования лекарственного препарата.
Раздел «Медицинские противопоказания к оказанию медицинской помощи» заполняется при регистрации медицинских противопоказаний.
Указывается в случае оформления отказа от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Приложение N 26. Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием
Приложение N 26
к Алгоритму организации оказания
медицинской помощи пациентам
с онкологическими заболеваниями
на территории Томской области
Выписка
из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (заполняется всеми стационарами)
01. Название и адрес учреждения, выдавшего выписку
02. Название и адрес учреждения, куда направляется выписка
03. Фамилия _________________________________________________________________________ _
Имя ______________________________________ Отчество __________________________________
04. Дата рождения: число _______________ месяц _______________ год _______________________
05. Пол мужской; женский
06. Этническая группа _________________________________________________________________
07. Адрес больного: область, край, республика, ____________________________________________
район ______________________________ населенный пункт _________________________________
улица _________________________________________ дом N ____________ кв. N ______________
почтовый индекс ____________________ телефон __________________________________________
08. Житель: города; села, неизвестно
09. Социально-профессиональная группа _________________________________________________
10. Дата поступления в стационар: число ____________ месяц ______________ год ______________
11. Дата выписки из стационара или смерти: число ________ месяц ______________ год _________
12. Длительность пребывания в стационаре в днях _________________________________________
13. Диагноз данного злокачественного новообразования установлен впервые в жизни в период данной госпитализации: да; нет
14. Цель госпитализации:
лечение первичной опухоли
продолжение лечения первичной опухоли
лечение поздних осложнений
лечение рецидива заболевания
продолжение лечения рецидива заболевания
лечение сопутствующих заболеваний
15. Заключительный диагноз
15.1. Топография опухоли
15.2. Морфологический тип опухоли
15.3. Стадия по системе TNM: T (0-4х) ______; N (0-3,х) ______; M (0,1,х) _____________________
15.4. Стадия опухолевого процесса:
15.5. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):
отдаленные лимфатические узлы
легкие и/или плевра
15.6. Метод подтверждения диагноза:
16. Сопутствующие заболевания:
17. Характер проведенного за период данной госпитализации лечения
отказ больного от лечения
18. Причина незавершенности радикального лечения
отказ больного от продолжения лечения
отриц. динамика заболевания на фоне лечения
19. Хирургическое лечение
19.1. Дата операции: число ________ месяц ________ год
19.2. Название операции
19.3. Осложнения хирургического лечения:
20. Лучевое лечение
20.1. Дата начала курса лучевой терапии: число _________ месяц _______________ год __________
20.2. Способ облучения
Облучение внешнее: дистанционное; аппликационное;
Облучение внутриполостное: закрытыми источниками; открытыми источниками
Облучение сочетанное: дистанционное + внутриполостное закрытыми источниками
дистанционное + внутриполостное открытыми источниками
20.3. Вид лучевой терапии
Фотонная: рентгеновская близкофокусная
тормозное излучение высоких энергий
Корпускулярная: электроны тяжелые заряженные частицы L—; нейроны L—
Сочетанная: фотонная + электроны L—; протоны + гамма L—; нейтроны + гамма L—
20.4. Методы лучевой терапии
Непрерывная: внутритканевая; внутриполостная, I, Au
Фракционирование: традиционное; со сквозным курсом;
с расщепленным курсом;
Фракционирование нетрадиционное: дневное дробление дозы; укрупненное;
Лучевая терапия: тотальная; субтотальная;
с неравномерным облучением мишени;
20.5. Радиомодификаторы, применявшиеся при проведении лучевой терапии
20.6. Поля облучения
20.7. Суммарная доза на опухоль
_________________________________________________________________________ _______ (Гр);
Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования ________________________________ (Гр)
20.8. Осложнения лучевого лечения:
21. Химиотерапевтическое лечение
21.1. Дата начала курса химиотерапии: число ________ месяц ____________ год ________________
21.2. Вид химиотерапии: ______ самостоятельная; _______ адъювантная; _______ неоадъювантная
21.3. Препараты, суммарные дозы:
Осложнения химиотерапевтического лечения:
22. Гормоноиммунотерапевтическое лечение:
22.1. Дата начала курса: число ________ месяц _________________ год ________________________
22.2. Вид гормонотерапии:
лекарственная ______________ хирургическая _______________ лучевая ______________________
22.3. Препараты, дозы
22.4. Осложнения гормоноиммунотерапевтического лечения:
23. Другие виды специального лечения:
24. Особенности случая:
25. Лечебные и трудовые рекомендации:
26. Фамилия и инициалы, телефон врача, заполнившего выписку
Дата заполнения выписки «___»________________ 20__ г. Подпись врача
Выписка пересылается в ОМО ОГБУЗ ТООД
Инструкция по заполнению «Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» (Министерство здравоохранения Российской Федерации, ф. N 027-1/У)
«Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» ф. N 027-1/У является одной из основных форм первичной медицинской документации, необходимой для динамического наблюдения за состоянием больного злокачественным новообразованием, изучения отдаленных результатов лечения, осуществления полного учета новых случаев злокачественных новообразований.
«Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» ф. N 027-1/У заполняется лечащим врачом по окончании периода лечения каждого больного злокачественным новообразованием в стационаре. Выписка заполняется как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком (carcinoma in situ), так и на больных с диагнозом, установленным ранее. Выписка не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями, больных с доброкачественными опухолями. Заполнение Выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от продолжительности, исхода последней и дальнейших планов лечения.
Форма N 027-1/У должна быть заполнена в день выписки больного из стационара и выслана в онкологическое учреждение по месту постоянного жительства больного в трехдневный срок с момента заполнения.
Руководители городских и сельских лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений ведомственного подчинения, медицинских учреждений федерального подчинения обязаны обеспечить контроль своевременности и качества заполнения Выписок и их высылку в трехдневный срок после составления в соответствующие территориальные онкологические учреждения.
Случаи незаполнения врачами Выписок и недостаточного контроля руководителей медицинских учреждений за качеством и своевременностью их заполнения и высылки рассматриваются как серьезное нарушение ими функциональных обязанностей и врачебного долга.
«Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» ф. N 027-1/У направляется в онкологический диспансер по месту постоянного жительства больного.
Данные из «Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» ф. N 027-1/У в территориальных онкологических учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение за больными злокачественными новообразованиями, вносятся в базу данных территориального популяционного ракового регистра и в Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием (форма N 30-6/У).
Срок хранения Выписки не менее 10 лет.
Онкологические учреждения осуществляют уточнение и верификацию информации, внесенной в Выписки. Стадия опухолевого процесса у больных со злокачественными новообразованиями может быть уточнена с учетом данных, полученных во время хирургического вмешательства, если оно произведено не позднее, чем через два месяца после установления диагноза.
Выписка заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта федерации, где постоянно проживает больной. При составлении Выписки должны быть заполнены все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.
1. Название и адрес медицинского учреждения, в котором заполнена Выписка, вносится полностью, без сокращений.
2. Название медицинского учреждения, в которое направлена Выписка, вносится полностью, без сокращений.
4. Дата рождения вносится полностью (день, месяц, год рождения). Недопустимо указание лишь возраста или года рождения больного.
5. Пол больного кодируется внесением знака «V» в соответствующий квадрат.
6. Название этнической группы, к которой принадлежит больной, может совпадать с данными, вносившимися ранее в графу «национальность» паспорта или определяться иначе в соответствии с мнением больного.
8. В соответствующем квадрате отмечается, является больной жителем городской или сельской местности. Больных, проживающих в поселках городского типа, следует относить к городским жителям.
9. Указывается профессия, которая преобладала на протяжении трудовой деятельности больного. Если больной к моменту заполнения выписки находится на пенсии, следует указать его прежний основной вид занятий. Недопустимы записи типа «пенсионер», «инвалид» и неуточненные записи, например: «рабочий» (без указания отрасли промышленности), «служащий» (без указания сферы профессиональной деятельности и конкретной специальности) и т.п.
10. В пункте 10 указывается дата поступления в стационар применительно к данной госпитализации.
11. В пункте 11 указывается дата выписки из стационара или смерти больного.
12. Пункт 12 содержит данные о длительности пребывания больного в стационаре в период данной госпитализации в днях.
13. В пункте 13 в соответствующем квадрате указывается, установлен ли диагноз данного злокачественного новообразования впервые в жизни в течение данной госпитализации.
14. В пункт 14 вносится маркировка, определяющая цель данной госпитализации.
15. Пункт 15 содержит информацию о заключительном диагнозе.
15.1. Вписываются подробные данные о локализации (топографии) злокачественного новообразования. Необходимо точно описать локализацию опухоли в органе, степень ее распространенности (прорастание в соседние органы, метастазирование в регионарные лимфоузлы, форму роста).
15.2. В пункте 15.2. указывается подробный морфологический тип злокачественного новообразования. Крайне нежелательны неуточненные записи типа «рак», «лейкоз» и т.д. Морфологические диагнозы должны соответствовать номенклатуре МКБ-0 второго пересмотра.
15.4. В пункте 15.4. знаком «V» в соответствующем квадрате указывается стадия опухолевого процесса по стандартной четырех стадийной отечественной классификации.
15.5. В пункте 15.5. указывается локализация отдаленных метастазов знаком «V» в соответствующем квадрате. Пункт заполняется при диагностировании у больного IV стадии опухолевого процесса. При наличии у больного отдаленных метастазов в нескольких органах отметка ставится в соответствующем числе квадратов. Пункт «множественные» отмечается при генерализации опухолевого процесса (наличие метастазов более, чем в трех отдаленных органах).
15.6. В пункте 15.6. указывается метод подтверждения диагноза злокачественного новообразования. При заполнении пункта следует отметить каждый из перечисленных в Выписке методов исследования, нашедший применение при установлении диагноза.
16. Пункт 16 содержит информацию о сопутствующих заболеваниях пациента.
17. В пункте 17 отмечается характер лечения первичной опухоли или причины, в связи с которыми лечение первичной опухоли по радикальной программе не осуществлялось. К числу отказавшихся от лечения и имевших противопоказания к проведению лечения могут быть отнесены только больные, такому лечению подлежавшие (клиническая группа II а), независимо от того, проводилось ли после этого паллиативное или симптоматическое лечение. Если в течение отчетного года такие больные переводятся в IV клиническую группу вследствие прогрессирования опухолевого процесса, они продолжают оставаться до конца этого года в числе отказавшихся от лечения или имевших противопоказания к нему.
18. В пункте 18 для больных, которым проведено неполное радикальное лечение, указывается причина, в связи с которой не проведено специальное лечение по полной радикальной программе.
19. В пункте 19 приводятся данные о хирургическом компоненте специального лечения.
19.1. Вносится дата (число, месяц, год) проведения оперативного вмешательства.
19.2. В пункт 19.2. вписываются данные о названии оперативного вмешательства.
19.3. В пункт 19.3. вносят данные об осложнениях хирургического лечения.
20. Пункт 20 содержит информацию о лучевом лечении.
20.1. Вносится дата начала курса лучевой терапии в течение данной госпитализации.
20.2. Отмечается в соответствующем квадрате способ облучения.
20.3. Пункт 20.3. содержит информацию о виде применявшейся лучевой терапии.
20.4. Пункт 20.4. содержит данные о методах проведенной лучевой терапии.
20.5. В пункт 20.5. вносится информация о модификаторах лучевой терапии.
20.6. В пункт 20.6. вносятся данные о расположении и площади полей облучения.
20.7. Пункт содержит данные о суммарной дозе облучения на опухоль и зоны регионарного метастазирования.
20.8. Пункт содержит информацию об осложнениях лучевого лечения.
21. Пункт 21 содержит данные о химиотерапевтическом лечении.
21.1. Дата начала курса химиотерапии.
21.2. Маркируется вид химиотерапии.
21.3. Вносятся наименования применявшихся химиопрепаратов, суммарные дозы.
21.4. В пункте фиксируются осложнения химиотерапевтического лечения.
22. Пункт 22 содержит информацию о гормоноиммунотерапии, проводившейся в период стационарного лечения.
22.1. Дата начала курса гормоноиммунотерапии.
22.2. Маркируется вид гормонотерапии.
22.3. В пункт вносятся данные о гормональных и иммунотерапевтических препаратах, их дозах.
22.4. В пункте отмечаются осложнения гормоноиммунотерапевтического лечения.
23. В пункт 23 вносят информацию о других (кроме вышеупомянутых) видах специального лечения.
24. В пункт 24 вносится информация об особенностях данного клинического наблюдения, не нашедших отражения в вышеперечисленных пунктах, в том числе о динамике развития заболевания (рецидивы, метастазы с указанием их локализации, генерализация процесса и т.д.).
25. В пункт 25 вносятся рекомендации по дальнейшему лечению и касающиеся возможностей трудовой деятельности пациента.
В конце Выписки должны быть разборчиво указаны дата заполнения Выписки, инициалы, фамилия, телефон врача, заполнившего Выписку, и поставлена его подпись.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Формы медицинской документации
Перечень
отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)
1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах
Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации
Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск
Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц
Медицинская карта стационарного больного
Медицинская карта прерывания беременности
История развития новорожденного
Лист регистрации переливания трансфузионных средств
Журнал регистрации переливания трансфузионных средств
Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре
Журнал записи родов в стационаре
Журнал учета сбора ретроплацентарной крови
Журнал отделения (палаты) для новорожденных
Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования
Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием
Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом
Протокол (карта) патолого-анатомического исследования
Направление на патолого-гистологическое исследование
Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших
Протокол установления диагноза смерти мозга человека
Карта учета изъятия тканей
Паспорт на гомотрансплантант
Карта донора (трупа)
Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении
Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации
Журнал учета консервированного костного мозга
Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания
Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации
Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому
Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении
Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении
Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиритмическим устройством
2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)
Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях
Медицинская карта амбулаторного наркологического больного
Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов
История развития ребенка
Медицинская карта больного венерическим заболеванием
Медицинская карта больного грибковым заболеванием
Медицинская карта больного туберкулезом
Индивидуальная карта беременной и родильницы
Медицинская карта стоматологического больного
Медицинская карта ортодонтического пациента
Контрольная карта диспансерного наблюдения
Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией
Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью
Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием
Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)
Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений
Именной список призывников, направленных для систематического лечения
Лечебная карта призывника
Карта обратившегося за антирабической помощью
Карта профилактических флюорографических обследований
Карта профилактических прививок
Журнал учета профилактических прививок
Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена
Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена
Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях
Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий
Талон на прием к врачу
Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях
Карточка предварительной записи на прием к врачу
Книга записи вызовов врача на дом
Журнал записи амбулаторных операций
Журнал записи родовспоможения на дому
Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники
Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортная карта для детей
Путевка в детский санаторий
Направление в санаторий для больных туберкулезом
Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления
Медицинская справка (для выезжающего за границу)
Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством
Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)
Журнал регистрации выдачи медицинских справок
Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу
Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)
Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов
Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм
Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому
Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта
Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда
Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда
Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»
Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление
Единый талон амбулаторного пациента
Сертификат о профилактических прививках
3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)
Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
Журнал записи рентгенологических исследований
Карта больного, подвергающегося лучевой терапии
Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
Журнал учета процедур
Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)
Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии
Журнал учета инфекционных заболеваний
Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта
Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение
Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы
Акт психиатрического освидетельствования осужденного
Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении
Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения
Книга регистрации листков нетрудоспособности
Журнал учета санитарно-просветительной работы
Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)
Медицинское свидетельство о смерти (с корешком)
Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)
Талон на законченный случай временной нетрудоспособности
Карта аллергологического обследования
Паспорт больного аллергическим заболеванием
Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования
Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением
Карта учета профессионального заболевания (отравления)
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза
Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики
Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии
Извещение на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на больного с рецидивом лепры
Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним
Обменная карта на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения
Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения
Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование
Направление на химико-токсикологическое исследование
Результаты химико-токсикологического исследования
Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований
Карта внесения изменений
Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС
Лист учета данных дозиметрии
Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД
Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота
Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ
Извещение на ребенка с врожденными пороками развития
4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений
Журнал регистрации амбулаторных больных
Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома
Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом
История родов для колхозного родильного дома, фельдшерско-акушерского пункта
Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи
Карта вызова скорой медицинской помощи
Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи
Дневник работы станции скорой медицинской помощи
Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи
Задание на санитарный полет
Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)
Журнал учета приема детей в дом ребенка
Журнал учета приема детей в ясли
Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях
Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)
Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний
Регистрационная карта воспитанника дома ребенка
Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка
Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка
Карта выбытия воспитанника дома ребенка
5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы
Заключение эксперта (экспертиза трупа)
Акт судебно-медицинского исследования трупа
Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)
Акт судебно-медицинского освидетельствования
Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)
Акт судебно-гистологического исследования
Акт судебно-химического исследования
Направление в судебно-медицинскую лабораторию
Направление на судебно-химическое исследование
Направление на судебно-гистологическое исследование
Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге
Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)
Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел
Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории
Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории
Журнал регистрации исследований трупной крови в лаборатории
Заключение (экспертизы по материалам дела)
Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к «Заключению эксперта» («Акту»)
Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении
Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге
6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений
Направление на анализ
Направление на гематологический, общеклинический анализ
Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости
Направление на цитологическое исследование и результат исследования
Направление на микробиологическое исследование
Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования
Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования
Направление на исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования