задняя трифуркация правой вса что это такое
Классификация вариантов артерий и вариантов артериального круга большого мозга человека
Характеристика строения артерий головного мозга человека известна давно. По сути, Т. Уиллис (1664), описав впервые типичный артериальный анастомоз, начал научную летопись вариантов строения и топографии артерий головного мозга человека. С XIX в. характеристика вариантов строения артериального русла головного мозга стала носить системный характер, и многочисленные авторы стали рассматривать Виллизиев круг не только как состоящий из отдельных артерий анастомоз, но как единый артериальный круг большого мозга.
Анастомозы артериального круга большого мозга (АКБМ) чаще наблюдаются в головном мозге ребенка, с возрастом число их сокращается. Варианты строения АКБМ сводятся к трем основным группам: 1) разомкнутые варианты круга – переднего и заднего его полуколец; 2) варианты нетипичного начала мозговых артерий; 3) варианты с асимметричным диаметром сосудов правой и левой частей круга. При этом важно помнить, что определение артерий в качестве варианта или аномалии зависит в т. ч. от визуализационных возможностей. Выделяют типы ветвления внутренней сонной артерии (ВСА): фетальный, переходной, передняя трифуркация, задняя трифуркация. Наибольшее значение при операциях имеют следующие варианты строения АКБМ: частичная и полная передняя трифуркация ВСА; частичная и полная задняя трифуркация ВСА; частичная и полная квадрифуркация ВСА; аплазия задней соединительной артерии (ЗСА).
Классическое анатомическое или «типичное» строение артериального русла головного мозга человека достаточно четко отражено в «Международной анатомической терминологии». К значительным попыткам классификации вариантов строения и топографии артериального русла головного мозга с учетом отдельных артерий из известных классических и современных литературных источников и доступных интернет-ресурсов, пожалуй, можно отнести лишь классификацию Р.М. Беленькой (1979). Однако с учетом накопленных за последние 40 лет знаний необходим обновленный подход к оценке и трактовке вариантов строения и топографии как отдельных артерий, так и артериального русла головного мозга в целом. В этой связи мы предлагаем к рассмотрению классификацию, с одной стороны, разграничивающую более простые и более сложные варианты строения и топографии, а с другой – более системно характеризующую морфологию артериального русла головного мозга.
Итак, варианты строения и топографии артериального русла головного мозга человека достаточно многочисленны и многообразны. Само понятие «вариант строения и топографии артериального русла головного мозга» объединяет как отличные от общепринятых представлений особенности строения или/и топографии одного сосуда, так и особенности строения или/и топографии двух и более сосудов одновременно. С целью разграничения вариантов по степени сложности мы считаем целесообразным введение элементарного понятия «феномен строения и топографии артерии головного мозга». С нашей точки зрения, под «феноменом строения и топографии артерии головного мозга» следует понимать отличные от общепринятых представлений особенности строения или топографии одного сосуда, иногда – двух (при участии обеих арте рий в субстрате феномена). Наличие одного или сочетание двух и более феноменов формируют собственно «вариант строения и топографии артериального руслаголовного мозга».
Все варианты артерий головного мозга человека, найденные нами в доступной литературе, мы универсализировали в следующие совокупности:
Согласно полученным нами данным магнитно-резонансной ангиографии (МРА), типичное строение артериального русла головного мозга выявлено у 166 (51,6 %) из 322 практически здоровых лиц, а варианты строения и топографии отдельных артерий головного мозга, передней части артериального круга большого мозга, задней части артериального круга большого мозга и артериального круга большого мозга в целом выявлены у 156 (48,4 %) из 322 практически здоровых лиц.
По данным МРА головного мозга, из феноменов строения и топографии ВСА верифицирована гипоплазия ВСА у 2 (1,3 %) пациентов из 156 практически здоровых человек. Верифицированы следующие феномены строения и топографии передних мозговых артерий (ПМА): передняя трифуркация ВСА у 3 (1,9 %), гипоплазия ПМА у 2 (1,3 %), а также сочетание двух феноменов строения и топографии ПМА: изгиб обеих ПМА у 3 (1,9 %) человек. Феномены строения и топографии передней соединительной артерии верифицированы не были. Феномены строения и топографии средней мозговой артерии верифицированы не были. Из феноменов строения и ЗСА верифицированы гипоплазия однойили обеих ЗСА у 7 (4,4 %) пациентов. Верифицированы следующие феномены строения и топографии задних мозговых артерий (ЗМА): задняя трифуркация ВСА у 8 (5,1 %) пациентов, девиация ЗМА у 1 (0,6 %) пациента, гипоплазия ЗМА у 1 (0,6 %) пациента, а также сочетание двух феноменов строения и топографии ЗМА: задняя трифуркация ВСА и изогнутость ЗМА у 10 (6,3 %) пациентов, задняя трифуркация обеих ВСА частичная и полная у 3 (1,9 %) пациентов, изгибы обеих ЗМА у 1 (0,6 %) пациента. Выявлены следующие феномены строения и топографии базилярной артерии (БА): девиация БА у 7 (4,5 %) пациентов, изгиб БА у 5 (3,2 %) пациентов, извитость БА у 3 (1,9 %) пациентов, удвоение (неслияние) БА у 3 (1,9 %) пациентов, раздвоение БА у 1 (0,6 %) пациента, а также сочетание двух феноменов строения и топографии базилярной артерии: девиация БА и изгиб БА у 7 человек (2,1 %) из 156 практически здоровых человек. Верифицированы следующие феномены строения и топографии внутричерепных частей позвоночных артерий (ВЧПА): гипоплазия одной из ВЧПА у 17 человек (10,9 %), избыточная извитость одной из ВЧПА у 1 (0,6 %) пациента, S-образная ВЧПА у 1 (0,6 %) пациента, а также сочетание двух феноменов строения и топографии ВЧПА: извитость и гипоплазия одной ВЧПА у 4 (2,7 %) пациентов,гипоплазия обеих ВЧПА у 2 (1,3 %) пациентов, извитость обеих ВЧПА у 9 (5,8 %) пациентов, а также сочетание четырех феноменов строения и топографии ВЧПА выявлено у 3 (1,9 %) человек: гипоплазия и извитость обеих ВЧПА.
Нами верифицированы следующие варианты строения и топографии передней части АКБМ из 156 практически здоровых человек:
Верифицированы варианты задней части АКБМ из 156 практически здоровых человек:
Верифицированы варианты АКБМ в целом:
Таким образом, среди вариантов АКБМ верифицировано 24 феномена строения и топографии артерий головного мозга, сочетание которых и обусловило 49 вариантов артерий головного мозга. Все выявленные феномены строения и топографии артериального русла головного мозга, совокупность которых позволяет систематизировать и уточнить количество вариантов строения в тесной взаимосвязи друг с другом, создают критическую необходимость отражения их в классификационной схеме.
S-образная извитость внутренней сонной артерии
Сонные артерии образуются в грудной полости: левая сонная артерия начинается в дуге аорты, а правая СА (сонная артерия) – в плечевом стволе, затем они разделятся на внешнюю и внутреннюю артерию. Встречается патологическая извитость внутренней сонной артерии или извитость обеих ВСА (внутренняя сонная артерия). Чаще наблюдаются следующие проявления патологической извитости ВСА и ОСА (общая сонная артерия).
Типы патологий сосудов:
Симптомы и выявление патологической извитости сонных артерий
Диагностика заболевания затрудняется тем, что симптомы извитости сонных артерий схожи с другими сосудистыми заболеваниями: инсультами, атеросклеротическими поражениями сосудов
Для обследования больного применят современные способы для установления диагноза: радиоизотопное и дуплексное сканирование. В основе этих методов — ультразвуковая диагностика и эхосканирование. На более поздних стадиях рентгеноконтрастная ангиография также дает хорошие результаты в определении характера деформации сосуда. Определенная комплексными диагностическими методами гемодинамически значимая извитость ВСА служит основанием для оперативного вмешательства.
Лечение извитости сонных артерий
Патологическую извитость артерий можно излечить только хирургическим способом. В случае, когда выявляется извитость хода ВСА со значительным нарушением гемодинамики, принимается решение о проведении операции. Это сложная операция проводится в специализированных сосудистых центрах хирургами, имеющими опыт в проведении подобных вмешательств.
Сосуд расправляется, в этом случае его участок, подвергшийся стенозу или пораженный атеросклерозом (бляшками), укорачивается, чем восстанавливается проходимость артерии. В некоторых случаев операции на ВСА могут оказаться несложными, в других может потребоваться протезирование участка сосуда. Эту операцию проводят при обширном поражении сонной артерии.
В подавляющем большинстве случаев после оперативного вмешательства симптомы кислородного голодания мозга исчезают бесследно. Риск для жизни больного при этом минимальный, но для достижения хорошего эффекта от операции следует точно установить причину недуга и обосновать связь извитости артерий с нарушением мозгового кровообращении. Когда установлено, что извитость ВСА не является основной причиной НМК, проводится консервативное комплексное лечение, больные состоят на диспансерном учете под наблюдением врача.
Профилактика заболеваний сонных артерий
Для предотвращения развития патологических изменений в строении стенок сонных артерий необходимо:
Задняя трифуркация правой вса что это такое
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
ГБУЗ «Городская клиническая больница №67 им. Л.А. Ворохобова», Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
Распространенность патологии сосудов головного мозга в Чувашской республике по данным компьютерно-томографической ангиографии
Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2018;2(1): 19-22
Кострова О. Ю., Михайлова М. Н., Меркулова Л. М., Семенова О. В., Аверкиев В. Г., Тимофеева Н. Ю. Распространенность патологии сосудов головного мозга в Чувашской республике по данным компьютерно-томографической ангиографии. Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2018;2(1):19-22.
Kostrova O Yu, Mikhailova M N, Merkulova L M, Semenova O V, Averkiev V G, Timofeeva N Yu. The prevalence of cerebrovascular disease in the Chuvash Republic according to the data of computed tomography angiography. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2018;2(1):19-22.
https://doi.org/10.17116/operhirurg20182119-22
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
Цель исследования. Оценка распространенности различной патологии сосудов головного мозга по данным компьютерно-томографической ангиографии (КТ-ангиографии) в Чувашской Республике. Материалы и методы. Результаты КТ-ангиографии 131 пациента отделения лучевой диагностики БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашской Республики (данные за 2016 г.). Результаты. По распространенности первое место среди различных видов патологии сосудов головного мозга занимают артериальные аневризмы (45% обследованных). При этом у женщин они выявлялись в 3 раза чаще, чем у мужчин. У 22% больных обнаружены множественные аневризмы. У 3,8% всех обследованных выявлены артериовенозные мальформации. У одной пациентки диагностирована редкая для России патология сосудов головного мозга — болезнь мойа-мойа. У 3 женщин определен тромбоз синусов твердой оболочки головного мозга. Заключение. Проведение КТ-ангиографии позволило диагностировать не только частую патологию сосудов головного мозга, но и ее редкие формы. Почти все выявленные заболевания сопровождались нарушениями мозгового кровообращения. Прослежена взаимосвязь сосудистой патологии и частоты развития осложнений с вариантами строения артериального круга большого мозга.
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
ГБУЗ «Городская клиническая больница №67 им. Л.А. Ворохобова», Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
В последние годы наблюдается рост распространенности сосудистой патологии головного мозга [1, 2]. Поэтому проблема ее диагностики остается актуальной не только с медицинской, но и с социальной точки зрения.
Среди всех современных инструментальных методов диагностики этих заболеваний ведущее место занимают различные методы церебральной ангиографии, такие как рентгеноконтрастная ангиография, ультразвуковая допплерография, цветовое дуплексное сканирование, транскраниальное цветовое дуплексное сканирование, магнитно-резонансная ангиография и компьютерно-томографическая ангиография (КТ-ангиография) [3, 4].
При КТ-ангиографии проводят сканирование головы с одномоментным болюсным введением контрастного вещества. Визуализация сосудов осуществляется в артериальную или венозную фазу введения контрастного вещества с учетом времени его циркуляции. Важным достоинством метода является возможность трехмерной реконструкции, позволяющей воспроизводить пространственно-топографические взаимоотношения артерий большого мозга [3].
Цель исследования — oценить распространенность различной патологии сосудов головного мозга по данным КТ-ангиографии в Чувашской Республике.
Материалом исследования явились результаты КТ-ангиографии 131 пациента отделения лучевой диагностики БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашской Республики (данные за 2016 г.). Среди пациентов были 81 женщина (средний возраст 56 лет) и 50 мужчин (средний возраст 57 лет).
Направлены в отделение с диагнозом субарахноидального кровоизлияния 63 пациента, с аневризмой — 11, с инфарктом мозга, вызванным тромбозом или стенозом мозговых артерий, — 19, с внутримозговым кровоизлиянием — 23, с прочей патологией головного мозга — 15.
КТ-ангиография проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе Aquilon-64 с внутривенным введением контрастного препарата Омнипак-350 или Ультравист со скоростью 4,5—5 мл/с.
cтатистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007.
Среди всех направленных в отделение пациентов у 59 (45%) обнаружены аневризмы артерий головного мозга. При этом у женщин они встречались в 3 раза чаще, чем у мужчин (33% против 11%). Почти у всех больных с аневризмами выявлены их мешотчатые формы, и лишь у 4 женщин обнаружены фузиформные аневризмы. Множественные аневризмы выявлены у 13 (22%) обследованных. Следует отметить, что у 22 пациентов на момент обследования было состояние после клипирования или эмболизации аневризмы, у 50% из них аневризмы появились повторно — уже на других мозговых артериях.
Наибольшее число артериальных аневризм (35,6%) обнаружено на внутренней сонной артерии (рис. 1), 
Рис. 1. Мешотчатая аневризма на внутренней сонной артерии (ВСА). КТ-ангиография сосудов головного мозга. второе место составляли аневризмы передней соединительной и передней мозговой артерий, в 30,5% случаев встречались аневризмы средней мозговой артерии.
По данным разных авторов, у 3,7—6% больных аневризмы практически себя не проявляют и обнаруживаются случайно [1, 2, 4]. Однако большая часть аневризм разрывается, что обычно проявляется клинической картиной субарахноидального кровоизлияния, это обнаружено у 57% пациентов с аневризмами. Значительно реже встречаются аневризмы в сочетании с внутримозговым кровоизлиянием. Среди обследованных пациентов с аневризмами такое сочетание диагностировано у 8,5%.
Следующая выявленная патология сосудов головного мозга также часто проявляется клиникой внутричерепного кровоизлияния. К этой группе относится врожденный порок развития сосудов головного мозга — артериовенозные мальформации (АВМ). Это различной формы и размеров клубки, образованные беспорядочным переплетением патологических сосудов, через которые происходит прямой сброс артериальной крови в венозное русло. Они не имеют капилляров, а расширенные артерии сразу переходят в дренирующие вены [4]. Среди обследованных нами пациентов АВМ выявлены у 5 (3,8%), среди них у 3 женщин (рис. 2). 
Рис. 2. АВМ: слева визуализируется клубок извитых кровеносных сосудов с расширением просветов. КТ-ангиография сосудов головного мозга.
В 2016 г. у одной пациентки диагностирована редкая для России патология — болезнь мойа-мойа — хроническое прогрессирующее заболевание сосудов головного мозга, для которого характерно медленное (в течение месяцев и лет) сужение просвета внутричерепных сегментов внутренних сонных артерий и начальных отделов передних и средних мозговых артерий вплоть до их окклюзии. Окончательный диагноз был установлен на основании данных КТ-ангиографии. На ангиограмме сеть образующихся коллатеральных сосудов на основании головного мозга выглядит как легкая дымка (рис. 3). 
Рис. 3. Болезнь мойа-мойа: сеть мелких анастомозов выглядит на ангиограмме как легкая дымка. КТ-ангиография сосудов головного мозга. 3D-реконструкция.
Достаточно редко встречается патология венозной части сосудистого русла головного мозга. Тромбоз синусов твердой оболочки головного мозга обнаружен у 3 женщин (2,3% всех обследованных), при этом у них выявлен инфаркт мозга.
Анатомо-физиологической предпосылкой нарушения кровоснабжения головного мозга могут быть не только различные деформации сосудов, но также варианты и аномалии развития артериального круга большого мозга [5]. Известно, что анатомически виллизиев круг можно разделить на два отдела — передний и задний. К переднему отделу относятся передние и средние мозговые артерии, отходящие от внутренних сонных артерий, и передняя соединительная артерия (бассейн внутренней сонной артерии). К заднему отделу относятся задние мозговые артерии, отходящие от базилярной артерии, которая в свою очередь образуется при слиянии позвоночных артерий (вертебрально-базилярный бассейн). Задние соединительные артерии соединяют передний и задний отделы, замыкая артериальный круг мозга.
В литературе описаны различные варианты строения артериального круга большого мозга [2, 5]. По результатам нашего исследования, виллизиев круг у 51,1% обследованных незамкнут вследствие аплазии одной, двух или всех соединительных артерий (у женщин в 1,6 раза чаще, чем у мужчин). У 76% из них отмечается одно- или двустороннее отсутствие задней соединительной артерии. Передняя трифуркация внутренней сонной артерии (в этом случае две передние мозговые артерии отходят от одной внутренней сонной артерии) обнаружена у 6,8% пациентов (рис. 4). 
Рис. 4. Передняя трифуркация левой внутренней сонной артерии (обе передние мозговые артерии отходят от левой внутренней сонной артерии). КТ-ангиография сосудов головного мозга. 3D-реконструкция.
Задняя трифуркация внутренней сонной артерии (при этом задняя мозговая артерия отходит от внутренней сонной артерии) выявлена у 4 (3%) пациентов. Оба варианта в 3 раза чаще встречались у женщин, чем у мужчин. Незамкнутость артериального круга часто сочеталась с гипоплазией какого-либо сегмента одной или нескольких церебральных артерий. Кроме того, на мозговых артериях пациентов с незамкнутым типом виллизиева круга в 2 раза чаще встречались аневризмы. Гипоплазия церебральных артерий или их стеноз при замкнутости самого артериального круга выявлены у 10 мужчин и у 17 женщины. Как незамкнутость виллизиева круга, так и гипоплазия артерий служат предпосылкой нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу и развития инфаркта мозга. Среди обследованных больных у 26 в мозге выявлены очаги ишемии или кистозно-атрофических изменений, у 57% из них артериальный круг был разомкнут.
В 2016 г. с помощью КТ-ангиографии выявлена не только часто встречающаяся патология сосудов головного мозга (аневризмы), но и ее редкие формы (АВМ, болезнь мойа-мойа). Почти все диагностированные заболевания сопровождались нарушениями мозгового кровообращения. В основе дисциркуляторных нарушений, безусловно, лежат разные причины и механизмы сосудистой патологии, которые часто сочетаются между собой и связаны патогенетически. Четко прослеживается взаимосвязь сосудистой патологии и частоты развития осложнений (геморрагического или ишемического инсульта) с вариантами строения артериального круга большого мозга.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Кострова Ольга Юрьевна — к.м.н., доцент каф. инструментальной диагностики с курсом фтизиатрии ЧГУ им. И.Н. Ульянова, Чебоксары; e-mail: evkbiz@yandex.ru;
Михайлова Марина Николаевна — к.м.н., доцент каф. нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией ЧГУ им. И.Н. Ульянова, Чебоксары;
Меркулова Лариса Михайловна — д.м.н., проф., зав. каф. нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией ЧГУ им. И.Н. Ульянова, Чебоксары;
Семёнова Оксана Васильевна — врач-рентгенолог отд. лучевой диагностики БУ «Республиканская клиническая больница» МЗ ЧР, Чебоксары; e-mail: oksana-semenova@inbox.ru
Аверкиев Вадим Григорьевич — врач-рентгенолог, зав. отд. лучевой диагностики БУ «Республиканская клиническая больница» МЗ ЧР, Чебоксары
ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ
Диагностика вестибулярных нарушений на фоне изменений в вертебрально-базилярной системе
Учреждение-разработчик:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы и кафедра оториноларингологии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет».
Составители:
д.м.н. проф. А.И.Крюков; д.м.н., проф. В.Т.Пальчун; д.м.н. проф. Н.Л.Кунельская; д.м.н. М.В.Тардов; к.м.н. Е.Е. Загорская; к.м.н. Е.С.Янюшкина, к.м.н. Е.В.Байбакова; к.м.н. М.А.Чугунова; к.м.н. Ю.В.Левина; к.м.н. А.Л.Гусева; З.О.Заоева.
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор И.Д.Стулин
доктор медицинских наук, профессор С.В.Морозова
Предназначение:
В методических рекомендациях описан диагностический алгоритм при центральных нарушениях функции вестибулярного анализатора, патологии, проявляющейся головокружением – одной из наиболее частых жалоб на амбулаторном приеме. Методические рекомендации рассчитаны на врачей оториноларингологов, неврологов, отоневрологов и врачей общего профиля.
Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы и не подлежит тиражированию без соответствующего разрешения.
Вступление
При обследовании пациента с жалобами на головокружение прежде всего необходимо дифференцировать периферический и центральный вестибулярный синдромы.
Роль нистагма в топической диагностике ограничена, однако некоторые его виды могут соответствовать определенным локальным повреждениям головного мозга. Следует также отметить отсутствие нозологической специфичности различных видов нистагма.
Принято считать, что горизонтальный нистагм чаще соответствует повреждению периферической части вестибулярного анализатора. Выраженный ротаторный компонент нистагма указывает на вовлечение в процесс центральных структур.
Вертикальный нистагм с направлением быстрой фазы вниз может соответствовать повреждению цервико-медуллярной области и нижних ножек мозжечка, а с направлением быстрой фазы вверх может регистрироваться при поражении передних отделов червя или верхних ножек мозжечка (мальформация Арнольда-Киари I типа). Также с патологическими процессами в области краниовертебрального перехода связан периодический альтернирующий нистагм – циклическое расстройство, при котором горизонтальный толчкообразный нистагм самопроизвольно приобретает обратное направление с периодичностью от 1 до 3 минут.
С поражениями покрышки среднего мозга или четверохолмия связывают ретракционный нистагм, характеризующийся нерегулярными подергиваниями глаз внутрь орбиты. Данный вид нистагма может сочетаться с пульсирующим, а также с конвергентным нистагмом, который характеризуется медленными дивергентными движениями глазных яблок, прерываемыми быстрыми конвергентными толчками.
Поражения каудальных отделов моста иногда вызывают поплавковые движения глазных яблок – быстрые движения глазных яблок вниз с последующим возвращением в первоначальное положение. Нистагмоидные подергивания одного глаза возникают при грубом повреждении среднего мозга и нижних отделов моста.
Пилообразный нистагм развивается при поражениях каудальных отделов ствола мозга и заключается в быстрых несодружественных движениях глаз, при которых одно глазное яблоко поворачивается кверху и внутрь, а другое – вниз и кнаружи.
Редкое, необычное нарушение движения глазных яблок, называемое опсоклонусом, заключается в приступе последовательных саккад, которые связаны с поражением мозжечка, реже – ствола мозга или таламуса. В тех случаях, когда такие саккады возникают в горизонтальной плоскости, используют термины «глазной миоклонус» или «синдром пляшущих глаз«.
В случае диагностирования периферического синдрома может возникнуть необходимость помимо аудиологического и вестибулологического исследований провести: мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) височной кости для оценки патологии лабиринта; магнитно-резонансную томографию (МРТ) для верификации образования мосто-мозжечкового угла, вазо-неврального конфликта.
Если диагностируется нарушение функций равновесия и координации центрального типа, то далее неврологическое исследование должно определить области повреждения: вестибулярные ядра ствола, верхнестволовые структуры, мозжечок и его проводящие пути, лобная или теменная кора. Подтверждение топического диагноза обеспечивается МРТ головного мозга, а для уточнения этиологических факторов используются рентгенография шейного отдела позвоночника и кранио-вертебрального перехода, а также ультразвуковое исследование кровотока в магистральных артериях шеи и головы.
Анатомия и физиология вертебрально-базилярной системы
Позвоночная артерия (ПА) парная, отходящая с обеих сторон от подключичной артерии, является первой и самой крупной ее ветвью (Рис.1). Согласно А.В.Покровскому, выделяют следующие сегменты ПА:
Рисунок 1. Траектория позвоночной артерии.
1) Первый сегмент (V1) от устья до вхождения в канал поперечных отростков шейных позвонков. Как правило, артерия входит в поперечный отросток шестого или пятого шейного позвонка.
2) Второй сегмент (V2) – до выхода из отверстия поперечного отростка второго шейного позвонка. При отсутствии патологии позвонков ход сосуда на этом отрезке относительно прямолинеен: каждая позвоночная артерия удерживается почти точно в центре отверстия поперечного отростка при помощи тонких соединительнотканных трабекул и при любом движении в шейных суставах в пределах физиологической подвижности остается интактной.
3) Третий сегмент (V3) – до вхождения в полость черепа. После выхода из отверстия поперечного отростка аксиса позвоночная артерия отклоняется кнаружи и входит в отверстие поперечного отростка атланта. Далее в горизонтальной плоскости, направляясь дорзально, огибает боковую массу атланта, поворачивает вверх и вперед и, прободая атланто-окципитальную мембрану, через большое затылочное отверстие проникает в полость черепа. В этом сегменте артерия делает четыре изгиба в разных плоскостях, в том числе два под прямым углом, что в соответствии с законами гидродинамики и аналогично сифону внутренней сонной артерии обеспечивает сглаживание пульсовой волны и равномерность кровотока.
4) Четвертый сегмент (V4) – до слияния правой и левой позвоночных артерий на нижней поверхности продолговатого мозга или моста в основную артерию (ОА).
На уровне первого шейного позвонка ПА окружена атланто-затылочным синусом, в котором она «подвешена» на фиброзных тяжах. Стенки синуса неподатливы; в результате чего пульсация артерии в полости синуса стимулирует отток венозной крови, являясь важным регуляторным механизмом церебральной гемоциркуляции.
Экстракраниально от ПА отходят корешковые артерии, снабжающие нижние шейные (С4-С8) и верхнегрудные (Th1-Th3) сегменты. Четыре верхних шейных сегмента (С1-С4) питаются из передней спинальной артерии, которая образуется при слиянии передних спинномозговых артерий, ветвей позвоночных артерий. ПА и передние спинномозговые артерии на передней поверхности продолговатого мозга образуют анастомотический ромб.
Интракраниально позвоночная и основная артерии дают мелкие веточки, кровоснабжающие соответственно продолговатый мозг и мост.
Наиболее крупной ветвью ПА служит задняя нижняя мозжечковая артерия, обеспечивающая васкуляризацию нижней поверхности мозжечка. Также она дает веточки к ворсинчатому сплетению четвертого желудочка, вентролатеральной поверхности продолговатого мозга, к корешкам X, IX, VIII и VII черепных нервов. Та же артерия является источником задней спинномозговой артерии.
От каудального сегмента основной артерии отходит передняя нижняя мозжечковая артерия, снабжающая внутреннее ухо (Рис.2), частично нижние ножки и вентральную часть мозжечка.
 | 1 – основная артерия; 2 – передняя нижняя мозжечковая артерия; 3 – передняя вестибулярная артерий; 4 – артерия лабиринта; 5 – общая кохлеарная артерия; 6 – главная кохлеарная артерия; 7 – задняя вестибулярная артерия |
Рисунок 2. Кровоснабжение внутреннего уха.
Оральная порция основной артерии дает начало верхней мозжечковой артерии, несущей кровь к конвекситальной поверхности полушарий мозжечка.
Основная артерия в обычном варианте развития разделяется на правую и левую задние мозговые артерии, область ветвления которых распространяется на нижнюю поверхность височной и затылочной долей до теменно-затылочной борозды. К области кровоснабжения артерии относятся гипоталамус, ножки мозга, задние отделы мозолистого тела, гиппокамп, эпендима боковых желудочков, сосудистые сплетения и, что особенно важно – зрительная кора.
Интравазальные факторы, влияющие
на вертебрально-базилярный кровоток
Помимо регуляторных факторов огромное влияние на кровоток в вертебрально-базилярной системе оказывают особенности церебральной сосудистой архитектоники. Анализ строения артериальной системы головного мозга показал, что типичное ее устройство (Рис.3) встречается не более, чем в 50% случаев. Важно подчеркнуть, что вариабельность развития артерий заднего бассейна существенно превышает разнообразие строения ветвей каротидной системы: так задняя трифуркация регистрируется с частотой до 25% случаев, также встречаются варианты строения без слияния позвоночных артерий. Диаметры позвоночных артерий часто различны – в 25-30% случаев преобладает правая позвоночная артерия, с той же частотой может преобладать левая.
 | 1 – интракраниальная часть внутренней сонной артерии; 2 – средняя мозговая артерия; 3 – передняя мозговая артерия; 4 – передняя соединительная артерия; 5 – задняя соединительная артерия; 6 – задняя мозговая артерия; 7 – основная артерия; 8 – верхняя мозжечковая артерия; 9 – передняя нижняя мозжечковая артерия; 10 – задняя нижняя мозжечковая артерия; 11 – позвоночная артерия. |
Рисунок 3. Строение большого артериального круга головного мозга.
Важное значение имеет вариант отхождения позвоночной артерии от подключичной. Нередки случаи расположения устья позвоночной артерии не на верхней, а на задней и даже нижней стенке подключичной артерии, что приводит к деформации начального сегмента ПА с высокой вероятностью формирования локального гемодинамического перепада, лимитирующего поток крови в сосуде.
Отдельно следует упомянуть о таких важнейших интракраниальных анастомозах, как задние соединительные артерии: отсутствие одной задней соединительной артерии регистрируется в 6-10% случаев, не редкость и отсутствие обеих задних соединительных артерий – полное разобщение задних отделов Виллизиева круга.
К внутрисосудистым факторам, влияющим на васкуляризацию головного мозга, относятся различного рода стенозирующие процессы в позвоночных и в основной артериях: атеросклеротический, воспалительный, фибро-мускулярная гиперплазия.
Экстравазальные влияния на вертебрально-базилярный кровоток
Стойкая или транзиторная компрессия позвоночной артерии в канале поперечных отростков или реже в межмышечных промежутках может вызывать снижение кровенаполнения вертебрально-базилярного бассейна также как и сужение просвета артерии за счет бляшки или тромба. Клиническая картина страдания развивается в зависимости от особенностей развития коллатералей и строения артериального круга основания головного мозга. В последней версии Международной классификации болезней 10-ого пересмотра такой симптомокомплекс определяется как «синдром вертебробазилярной артериальной системы» в рамках «преходящих транзиторных церебральных ишемических приступов (атак) и родственных синдромов» (G 45.0).
Соответственно областям васкуляризации бассейна позвоночных и основной артерии симптомы, связанные с нарушением кровотока в ВБС многообразны и включают кохлеовестибулярные нарушения, зрительные и глазодвигательные расстройства; нарушения статики и координации движений. Именно этот симптомокомплекс встречается более чем у 80% пациентов с недостаточностью кровообращения в заднем циркуляторном бассейне.
Зрительные и глазодвигательные расстройства относятся к весьма частым явлениям и проявляются затуманиванием полей зрения, неясностью видения предметов, фотопсиями или мерцательными скотомами и выпадениями полей зрения. Глазодвигательные нарушения выражены преходящей диплопией (при различных направлениях взора) с негрубыми парезами мышц глаза и недостаточностью конвергенции.
Статическая и динамическая атаксия – один из самых распространенных симптомов, проявляющихся жалобами на неустойчивость и пошатывание при ходьбе. Также может страдать координация движений.
Кохлеовестибулярные нарушения проявляются в виде остро развивающихся системных или несистемных головокружений иногда со спонтанным нистагмом, часто головокружение сопровождается тошнотой и рвотой. Отмечается шум в ушах различного тембра: от высоких (писк и свист) до низких тонов (шум прибоя, жужжание). При этом головокружение как моносимптом, может расцениваться в качестве достоверного признака дисциркуляции в ВБС только в сочетании с другими признаками нарушения кровообращения в ней у больных с относительно стойким отоневрологическим симптомокомплексом.
Менее известны, хотя встречаются нередко, оптико-вестибулярные расстройства. К ним относятся симптомы «колеблющейся тени» и «конвергентного головокружения», когда больные испытывают головокружения или неустойчивость при мелькании света и тени или при взгляде вниз. Могут быть выявлены различные виды зрительных агнозий с нарушением оптико-пространственного восприятия, а также элементы сенсорной и амнестической афазии в результате ишемии в дистальных корковых ветвях задней мозговой артерии.
Характерными симптомами являются приступы внезапного падения и обездвиженности без потери сознания (drop attacks) и с потерей сознания (с-м Унтерхарнштейдта), возникающие обычно при резких поворотах или запрокидывании головы. К проявлениям диэнцефальных расстройств относятся резкая общая слабость, непреодолимая сонливость, нарушения ритма сна и бодрствования, а также различные вегетативно-висцеральные расстройства, внезапные повышения АД, нарушения сердечного ритма и др.
В основе расширенной диагностики синдрома преходящих нарушений кровообращения в ВБС может лежать неоправданное включение в него симптомов, относящихся к начальным стадиям хорошо изученного “вертеброгенного синдрома позвоночной артерии”. Начальная или ангиодистоническая стадия его определяется как синдром вертеброгенно обусловленного раздражения периваскулярного симпатического сплетения позвоночной артерии с типичными болевыми (вегеталгическим) симптомами. Эти своеобразные шейно-затылочные боли с распространением в теменную, височную области и глазницу часто описываются как «снимание шлема». Преобладает болевой компонент, ощущаемый как жжение, парестезии, чувство сдавления или распирания в глазах, ушах, глотке. Описанные явления усиливаются при резком изменении наклона головы илиприее неудобномположении, особенно после сна. Зрительные и кохлеовестибулярные симптомы также своеобразны и обычно возникают или обостряются не как изолированные симптомы, а во время приступов характерной головной боли.
Особенности хода позвоночной артерии в межмышечных пространствах и в канале поперечных отростков определяют варианты возможных экстравазальных влияний на нее. Влияние мышц на ПА связано с их сегментарным тоническим напряжением, как правило, в рамках миофасциальных синдромов, связанных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.
До вхождения в канал поперечных отростков позвоночная артерия может сдавливаться краем передней лестничной мышцы или длинной мышцей шеи. Более частый вариант – сдавление ПА перед вхождением в полость черепа нижней косой мышцей головы, которая при резком повороте и наклоне головы растягивается и может ущемлять большой затылочный нерв, ветви второго шейного нерва и собственно ПА.
Более сложные и неоднозначные влияния на ПА могут оказывать структуры, составляющие канал поперечных отростков. Артроз унковертебральных суставов может проводить к прямой компрессии с изменением хода всего внутрикостного сегмента позвоночной артерии. При ультразвуковом ангиосканировании или рентгеноконтрастных методах визуализации артерия приобретает «извилистый» вид с огибанием деформированных суставов.
Избыточная подвижность (нестабильность) двигательных сегментов шейного отдела позвоночника создает условия для механического воздействия на ПА: компрессия артерии или раздражение периартериального симпатического сплетения.
Комплексное воздействие на вестибулярный анализатор
Как правило, отдельные проявления аномалий шейного отдела позвоночника или сосудистой системы головного мозга не столь значимы, чтобы вызывать появление головокружения или нарушать координацию. Клиническая ситуация может меняться при сочетании нескольких аномальных и патологических факторов.
Например, сочетание гипоплазии одной из позвоночных артерий и несостоятельность контрлатеральной задней соединительной артерии (Рис.4) могут не приводить к координаторным нарушениям. Однако в случае развития нестабильности или мышечно-тонических феноменов на фоне нарушения статики шейного отдела позвоночника – явлений, способных вызвать механическое воздействие на гемодинамически преобладающую ПА, – церебральный синдром может дебютировать головокружением.
 | 1 – правая задняя соединительная артерия; 2 – отсутствие левой задней соединительной артерии; 3 – гипоплазированная правая позвоночная артерия; 4 – гемодинамически преобладающая позвоночная артерия |
Рисунок 4. Сочетание гипоплазии позвоночной артерии и несостоятельности контрлатеральной задней соединительной артерии.
Аналогичная ситуация может сложиться при наличии у пациента аномалии Арнольда-Киари. Данная патология может не проявляться клинически до тех пор, пока не сформируется нарушение двигательного стереотипа шейного отдела позвоночника или не разовьется артериальная гипертензия, сопровождающаяся микроциркуляторными нарушениями – в особенностями на уровне венозного сегмента. Указанные процессы в итоге могут приводить к компрессии ПА или самих миндаликов мозжечка, к ликвородинамическим расстройствам.
Таким образом, выявление позиционного (вертеброгенного) нистагма требует расширения обследования: ультразвуковое исследование кровотока в ВБС и лучевое исследование шейного отдела позвоночника.
Лучевая диагностика патологии позвоночника.
Обзорные рентгенограммы позвоночника в соответствии с рекомендациями обязательно выполняются в двух проекциях, что дает возможность изучить структуру тела позвонка, высоту межпозвонковых промежутков, состояние межпозвонковых и крючковидных суставов. Прицельные снимки атланто-аксиального сочленения демонстрируют особенности сустава Крювелье. При подозрении на аномалию краниовертебрального сочленения применяется особая методика съемки с вычислением углов между компонентами основания черепа и осью зубовидного отростка.
Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника. На рентгенограммах это проявляется изменением оси позвоночника – выпрямление шейного и поясничного лордоза или усиление грудного кифоза. При поражении дисков С5-С7 определяется обычно полное выпрямление шейного лордоза, изменения дисков С3-С5 вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между отростками на уровне кифоза увеличивается.
 |
| Рисунок 5. Спондилолистез. |
Объективные данные о подвижности шейного отдела позвоночника дают функциональные рентгенологические исследования со сгибанием и разгибанием, сопровождающихся эффектом усиления или ослабления скрытых смещений позвонков. На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков (Рис.5) вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза.
Нестабильность двигательных сегментов в шейном отделе позвоночника встречается часто, что нередко сопряжено с задним разгибательным подвывихом по Ковачу. Характерным для подвывиха по Ковачу является наличие смещения нижнего края суставного отростка при разгибании, которое нормализуется в нейтральном положении или при сгибании. Такой подвывих появляется при разгибании и свидетельствует о патологической подвижности позвоночного двигательного сегмента (ПДС) и о возможности прямого вертеброгенного воздействия на ПА. Ещё один симптом патологической подвижности – скошенность передне-верхнего угла позвонка в боковой проекции.
Определяется показатель нестабильности ПДС для всех сегментов шейного отдела позвоночника. Особенно клинически значима маятникообразная полисегментарная нестабильность на средне-шейном уровне (уровень прохождения ПА в каналах поперечных отростков) с высокой степенью нестабильности – показатель нестабильности выше 3 мм.
Наиболее важными с точки зрения клиники и детально изученными в отношении рентгенодиагностики представляются следующие формы дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника: остеохондроз, деформирующий спондилез, фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье), грыжа диска (задний хрящевый узел), грыжи Шморля, спондилоартроз.
Важное значение имеет выявление при помощи рентгенографии аномалий краниовертебрального перехода – врожденных или приобретенных нарушений строения основания черепа или верхне-шейного отдела позвоночника. Аномальное строение костных структур приводит к сужению костных пространств, содержащих нижние отделы ствола головного и шейный отдел спинного мозга, что может приводить к гемо- и ликвородинамическим нарушениям, а также компрессии собственно мозговых элементов, проявляющихся мозжечковыми, вестибулярными и спинальными расстройствами. Также может наблюдаться клиническая картина поражениякаудальной группы черепных нервов. Наиболее часто встречаются:
 |
| Рисунок 6. Аномалия Кимерли. 1 – позвоночная артерия, 2 – костный мостик |
— мальформация Арнольда-Киари I типа – опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие (Рис.7).
 |
| Рисунок 7. Аномалия Арнольда-Киари. 1 – мозжечок; 2 – миндалина мозжечка; 3 – атлант; 4 – спинной мозг. |
При наличии клинических признаков патологии шейных корешков (стреляющие боли, выпадение сухожильных рефлексов, зон чувствительности) необходимо проведение МСКТ или МРТ шейного отдела позвоночника. Именно эти методики позволяют достоверно диагностировать аномалию Арнольда-Киари.
По данным томографии судят о наличии протрузий и грыж межпозвонковых дисков, об их влиянии на заднюю продольную связку и корешки спинальных нервов. Компрессия спинного мозга или передней спинальной артерии вызывает не только сегментарные расстройства чувствительности и движений, но и проводниковые расстройства чувствительности, а в тяжелых случаях – пирамидную недостаточность и нарушение функций тазовых органов, что соответствует понятию миелопатии шейного уровня.
Ультразвуковое исследование церебрального кровотока.
Первичная оценка состояния артерий шеи осуществляется при помощи линейного датчика ультразвукового сканера: после исключения аномалий развития брахиоцефальных артерий регистрируются параметры скорости и резистивности потоков. Затем проводится допплерометрическое исследование кровотока в церебральных артериях транстемпоральным и субокципитальным доступом по стандартной методике. Лоцируют средние (СМА), передние (ПМА), задние (ЗМА), позвоночные (ПА) артерии с обеих сторон и основную артерию (ОА). С помощью компрессионных проб оцениваются функции соединительных артерий. Далее оценивают скорости кровотока в церебральных венозных стволах: вены Розенталя, Галена, средние мозговые; прямой и кавернозный синусы.
При оценке ЛСК в лоцируемых артериях принимаются во внимание симметричность (равенство) ЛСК в парных сосудах, а также соответствие ЛСК возрастным нормативам и соблюдение пропорций между ЛСК в экстра- и интракраниальных артериях.
Следующим этапом проводят исследование ПА в третьем сегменте после троекратного повторения поворотов головы на максимальный угол из стороны в сторону (маятниковая проба – МП). При этом регистрируют допплерограмму, соответствующую третьему сердечному циклу в стандартной позиции после завершения движений. Повороты головы в положении сгибания дают возможность оценить влияние на ПА на верхнешейном уровне, в нейтральном положении – в межлестничном промежутке, а наклоны головы вперед-назад – на среднешейном уровне. Перед допплерографическими тестами проводят измерение артериального давления электронным тонометром.
Важную роль в исследовании траектории и внутрипросветного содержимого ПА играет ультразвуковое ангиосканирование, которое позволяет обнаружить стенозирование просвета (атеросклеротическая бляшка, тромб, фибромускулярная дисплазия), патологические извитости, расслоение стенки артерии. Принципиальное значение имеет выявление локального гемодинамического перепада скорости потока в артерии.
К предрасполагающим факторам диссекции относят травмы шеи и инфекции, однако, по-видимому, в развитии данной патологии имеет значение и локальное нарушение свойств стенки сосуда. При уточнении обстоятельств возникновения головокружения важной может оказаться информация не только о воздействиях на шейно-затылочную область (пульсационные приемы мануальной терапии), но и о длительном пребывании пациента в положении с фиксированной шеей, как при стоматологических или офтальмологических пособиях.
Допплерографически расслоение стенки шейной артерии проявляется паттерном стенотического кровотока в зоне интереса, что обусловлено сужением просвета артерии на уровне патологии: повышение ЛСК, расширение спектра за счет высоких частот, перепад параметров периферического сопротивления между пре- и постстенотическим сегментами. Иногда может инсонироваться «двойной» спектр за счет наложения звука потока в основном русле и в канале гематомы. При ангиосканировании в зоне диссекции удается визуализировать утолщение артериальной стенки с широким анэхогенным слоем и сужение просвета артерии при отсутствии внутрипросветных образований. При неблагоприятном течении процесса в зоне сужения может развиваться тромбоз.
Ангиосканирование позволяет также оценить диаметр и форму просвета внутренних яремных вен, скорости кровотока в яремных и позвоночных венах. Превышение нормативных показателей может свидетельствовать о затруднении венозного оттока из полости черепа, что часто коррелирует с наличием гидропса лабиринта.
Нейровизуализационные методики
МРТ или МСКТ головного показана пациенту при выявлении центрального типа поражения вестибулярного анализатора. МРТ в стандартных магнитных последовательностях (Т1, Т2, FLAER) позволяет выявить инфарктные и постгеморрагические очаги в веществе головного мозга, признаки лейкоареоза и гидроцефалии, объемные образования, в т.ч. новообразования мостомозжечкового угла.
Магнитнорезонансная ангиография (МРА) в первую (артериальную) фазу позволяет выявить аномалии строения артерий (аневризмы, артерио-венозные мальформации), а также значимые стенозы интракраниальных артерий. Во вторую (венозную) фазу доступны оценке аномалии строения вен и синусов твердой мозговой оболочки.
МСКТ сосудов головного мозга – исследование, обладающее большей чувствительностью чем МРА, осуществляется при болюсном введении внутривенного контраста. Данная методика также позволяет оценивать отдельно артерии и вены головного мозга.
В некоторых случаях большую диагностическую пользу приносит трехмерная реконструкция артериального и венозного русла, которую позволяют произвести современные томографические аппараты.
Для идентификации нейроваскулярного конфликта VIII черепного нерва и артерий ВБС применяются специальные МР-программы (как правило, на высокотесловых установках – 3Т) 3D-SPGR и 3D-FIESTA.
Список сокращений