згм частично отслоена что это
Згм частично отслоена что это
Контузионная травма глаза может вызывать отрыв основания стекловидного тела от места его плотного прикрепления у зубчатого края. В действительности, отрыв основания стекловидного тела является патогномоничным для контузионной травмы глаза. Он наблюдается в 25,9% случаев при травматических отслойках сетчатки.
По данным литературы, отрыв основания стекловидного тела возникает в половине случаев отслоек сетчатки, вызванных ударом мяча для игры в сквош. При травмах, когда наблюдается отрыв основания стекловидного тела, считается, что наиболее прочная адгезия стекловидного тела имеет место как раз в области его основания. Таким образом, отрывам основания стекловидного тела обычно сопутствуют разрывы сетчатки в области плоской части цилиарного тела, ретинальный диализ.
Оторвавшееся основание стекловидного тела представляет собой прозрачную полоску, располагающуюся поверх периферической части сетчатки или по зубчатому краю и имеющую вид «ручки от ведра». Это состояние может протекать бессимптомно и не требует лечения. Однако при обнаружении отслойки основания стекловидного тела необходимо в спокойном периоде тщательно осмотреть с применением компрессии склеры плоскую часть цилиарного тела, зубчатый край, периферию сетчатки, так как частота выявления разрывов и отрывов сетчатки очень высока.
Травматическая отслойка задней гиалоидной мембраны
Травматическая отслойка задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) сама по себе или в сочетании с гемофтальмом часто рассматривается как последствие закрытой травмы глаза. Хотя ни одно из этих состояний не вызывает необратимой потери зрения, их присутствие часто говорит о наличии более тяжелой патологии, в частности, в области периферии сетчатки. Витреоретинальная адгезия более выражена у молодых пациентов.
Поскольку травма чаще возникает у молодых пациентов (особенно у мужчин), вероятность образования разрывов сетчатки в месте травматической отслойки ЗГМ очень высока. Обследование периферических отделов сетчатки является крайне важным. Если его невозможно осуществить в острой стадии из-за тяжести сопутствующих повреждений, дискомфорта пациента или плохой видимости, обусловленной кровоизлиянием, показано проведение УЗИ, которое поможет выявить периферические разрывы сетчатки или ее отслойку.
Выполнение повторных ультразвуковых исследований показано в тех случаях, когда отслойка стекловидного тела развивается постепенно в течение нескольких дней или недель.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Регматогенная отслойка сетчатки глаза
Отслойка сетчатой оболочки (сетчатки глаза) остается одной из наиболее тяжелых болезней глаз.. В отсутствие своевременной хирургической помощи подобная патология приводит к необратимой слепоте. Именно отслойка сетчатки составляет до 9% причин инвалидности по зрению, причем большая часть людей с этим заболеванием — лица возраста активной трудоспособности. В связи с этим, задачей большой важности в офтальмологии стала разработка эффективных методов ее лечения и предупреждения.
Регматогенная отслойка сетчатки
Основная причина возникновения регматогенной отслойки сетчатки (ОС) — ретинальный разрыв, посредством которого витреальная жидкость протекает под сетчатку и скапливается там. Разрыв возникает из-за динамического действия витреоретинальной тракции, которая сопровождает развитие дистрофического процесса сетчатки. Дистрофические изменения сетчатки характерны для разных степеней миопии, также они возникают как последствие травмы.
Как правило, регматогенная отслойка сетчатки протекает в комплексе с острой задней отслойкой сетчатки. Хотя, если нет тракции и деструкции стекловидного тела, отслойка невозможна, даже при наличии разрыва сетчатки. Лечение регматогенной ОС только хирургическое. Оно направлено на устранение тракционного компонента, для восстановления естественного анатомо-топографического положения сетчатой оболочки и надежную обработку ее разрыва. Единичные ретинальные разрывы могут быть устранены широко применяемыми эписклеральными вмешательствами, но наличие тракций со стороны стекловидного тела (СТ) делают такие манипуляции нерезультативными, поэтому возникает необходимость в эндовитреальном вмешательстве.
Пролиферативная витреоретинопатия
Разрастание фиброзной ткани — пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), довольно часто осложняет регматогенные отслойки сетчатой оболочки (в 10-15% случаев). Выявление такого симптома является неблагоприятным признаком в плане прогноза результатов хирургического лечения на улучшение функции зрения. Причинами возникновения ПВР специалисты называют:
Пролиферативная витреоретинопатия сопровождается эпиретинальным и субретинальным разрастанием фиброзной ткани, которая имеет контрактильные свойства и вызывает образование складок на поверхности сетчатки. Эти складки становятся причиной образования новой тракции и последующей ретракционной отслойки сетчатки.
Немного истории
Хирурги долгое время не могли успешно вторгаться в витреальную полость, хотя первое оперативное вмешательстве на стекловидном теле было выполнено еще в 1863 году. В семидесятых годах прошлого века основателем витреальной хирургии стал Robert Machemer. И с тех пор при оперативном лечении витреоретинальной патологии стала широко применяться разработанная им методика.
В Московском МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова над методом задней витрэктомии работали Захаров В.Д. и Глинчук Я.И., усовершенствовавшие данную методику и широко внедрявшие ее в клиническую практику.
В 1995 году Зуев А.В. предложил выполнять пациентам с катарактой и миопией одновременно факоэмульсификацию катаракты и профилактическую витрэктомию. Такая сочетанная хирургия значимо снижает риск отслойки сетчатки в дальнейшем.
Однако стоит упомянуть, что даже с таким интенсивным развитием витреоретинальной хирургии, полностью решить проблему лечения пациентов с отслойкой сетчатки пока не удается, так как прилегания сетчатки можно добиться после оперативного лечения только в 60-90% случаев, что связано во многом со стадией ПВР. А повторные отслойки сетчатки после выполнения задней витрэктомии составляют 14-77%.
Технический прогресс в интравитреальной хирургии
Технический прогресс стал неотъемлемой составляющей современной витреоретинальной хирургии. Сегодня широко применяются такие тампонирующие материалы, как силиконовое масло (СМ), перфторорганические соединения (ПФОС), газы, которые сохраняются в витреальной полости длительное время. Используются системы освещения (MIS и другие), с которыми хирургу больше не нужно удерживать световод. Таким образом, стало возможно применять и бимануальную технику манипуляций. Сегодня существуют инновационные витреотомы с высокой частотой выполнения реза (до 6000 в минуту), удаляющие стекловидное тело без натяжения сетчатки. Применяются технологии, позволяющие уменьшить размер склеротомий, что делает ненужным наложение на них швов в завершении операции. Диаметр инструментов значительно уменьшился, что снижает травматизм тканей, убирает тракционный компонент и дает возможность справляться с тонкими структурами, прилегающими к сетчатке.
Современные методы контрастирования также оказывают неоценимую помощь в удалении кортикальных слоев СТ. Они во многом улучшают визуализацию прозрачных структур. Для этого принято применять разнообразные красящие вещества: membrane blue, трипановый синий, флюоресцеин, Витреоконтраст и пр. Частицы Витреоконтраста, к примеру, имеют высокий удельный вес, и его суспензия при оседании на задний гиалоид СТ не взбалтывается, что выгодно отличает препарат от иных растворов, применяемых при интравитреальных манипуляциях.
Методы лечения
При эндовитреальном вмешательстве по поводу регматогенной отслойки сетчатки выполняются 3 сквозных прокола в 4 мм от лимба. Они служат для введения световода и витреотома, подключения инфузионной системы. Удаление стекловидного тела начинают с витреальной полости (ее центральных отделов). После удаления передних и центральных его слоев, для контрастирования остаточных фрагментов вводят кортикостероиды. Затем приступают к удалению задних кортикальных слоев. В режиме аспирации, в парапапиллярной области посредством экструзионной канюли подсасывают задний отдел СТ к отверстию канюли, отслаивая его в сторону периферии. Потом удаляют остатки стекловидного тела на периферии. После этого проводят тампонаду витреальной полости перфторорганическими соединениями, выдавливая субретинальную жидкость в разрывы сетчатки и выравнивая отслоение. Фиксацию сетчатки к подлежащим тканям обеспечивают ее эндолазеркоагуляцией. Выполнив эндолазеркоагуляцию, делается одномоментная замена перфторорганических соединений силиконовым маслом.
Кортикальные слои стекловидного тела при хирургическом лечении отслоек сетчатки должны удаляться полностью, что имеет особую важность. Ведь пролиферативная витреоретинопатия, возникновение которой они провоцируют, это наиболее частая причина новой отслойки сетчатки (до 63%).
Число рецидивов ОС, связанных с выполнением непосредственно операции витрэктомии, существенно участилось за последние несколько лет. В этом случае причинами рецидивов становятся ятрогенные ретинальные разрывы, которые образуются в ходе работы хирургических инструментов вблизи сетчатки. Если базальное стекловидное тело удалено не полностью в процессе операции, это потом вызывает тракции, что становится причиной образования ретинальных разрывов, которые ведут к рецидиву отслойки.
При не обработанных лазером (не диагностированных) разрывах сетчатки, проведение витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовыми маслами или газом также не является гарантией успеха. Очень скоро вокруг неблокированного разрыва возникает область отслойки, что при удалении силикона вызывает рецидив ОС.
Более подробно об операциях на сетчатке глаза, проводимых нашей клиникой, и ценах на них можно узнать на этой странице.
Осложнения
Зачастую, вопреки высокому анатомическому эффекту, острота зрения пациентов остается низкой. Некоторые специалисты считают, что дело здесь в длительности существования отслойки и степени отстояния ее тканей в макулярной области. К иным причинам замедленного восстановления остроты зрения после операции можно считать остаточный отек макулярной области и изменение ретинального кровообращения, нарушенного операцией.
Витрэктомия также нередко приводит к интраоперационным осложнениям и проблемам послеоперационного периода. К операционным осложнениям необходимо отнести преретинальные, ретинальные и субретинальные геморрагии, ятрогенные разрывы сетчатки, отслойку сосудистой оболочки, повреждение цинновых связок и хрусталиковой капсулы.
По данным клинических наблюдений, осложнениями проведенной витрэктомии также становятся: макулярный отек, катаракта, атрофия зрительного нерва, глаукома, увеит.
После витрэктомии повышение остроты зрения при отслойке сетчатки наблюдается в 50-80% случаев, правда, остроты зрения 0,5 и выше достичь практически не удается. Она возможна лишь в 1-19% случаев.
Поэтому одним из важнейших вопросов витреоретинальной хирургии является наличие показаний для выполнения витрэктомии. То есть, многие специалисты прибегают к операции вне отслойки сетчатки только при выявлении выраженных тракций со стороны стекловидного тела.
Сегодня в случае некоторых витреоретинальных болезней (ОС, ИМР, травмы глаза и пр.) бывают попытки удаления почти прозрачного неповрежденного стекловидного тела, и главным анатомическим объектом при этом становятся кортикальнные его слои.
Таким образом, следует отметить, что основным способом лечения витреоретинальных заболеваний является субтотальная витрэктомия, сопровождающаяся полным максимальным удалением задних слоев СТ. Правда, рецидивы отслоек сетчатки и в этом случае возникают довольно часто, несмотря на происходящий в витреоретинальной хирургии технический прогресс. Кроме того, получаемые после проведения операции невысокие функциональные показатели зрения говорят о том, что животрепещущей задачей научной мысли в офтальмологии является усовершенствование используемых уже методов лечения подобных патологий и разработка новых.
Что такое отслойка сетчатки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Клюшниковой Елены Владимировны, офтальмолога-хирурга со стажем в 25 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Отслойка сетчатки — это офтальмологическое заболевание, при котором сетчатка отделяется от нижележащих оболочек глазного яблока. Без своевременного и правильного лечения патология приводит к слепоте.
Сетчатая оболочка глаза — это нервная ткань, выстилающая изнутри глазное яблоко. К функциям сетчатки относятся:
Сетчатка получает питание из собственных кровеносных сосудов, а также сосудов хориоидеи (сосудистой оболочки глаза), находящихся под сетчаткой.
Отслойка сетчатки — одно из самых серьёзных заболеваний органов зрения, при котором необходимо срочное хирургическое вмешательство. При патологии от недостатка питательных веществ сразу же страдает слой фоторецепторов и пигментного эпителия, что постепенно приводит к утрате функций сетчатки и тяжёлым расстройствам зрения, а в итоге — к слепоте.
Риск возникновения отслойки сетчатки увеличивается с возрастом. У пациентов до 40 лет заболевание возникает редко и, как правило, связано с травмой глаза. Вероятность разрыва сетчатки, приводящая к отслойке, возрастает при занятиях боксом, единоборствами, прыжками и другими травмоопасными видами спорта.
Симптомы отслойки сетчатки
Основные симптомы отслойки сетчатки:
Как видит человек с отслоением сетчатки:
Патогенез отслойки сетчатки
Витреоретинальные тракции (силы, тянущие сетчатку со стороны стекловидного тела) могут быть динамическими и статическими:
• динамические — возникают при движении глаз и тянут сетчатку в направлении стекловидного тела, приводя к формированию разрывов и отслойке сетчатки;
• статические — не зависят от движения глаз, развиваются медленно и участвуют в формировании тракционной отслойки сетчатки — тяжёлого поражения, например при сахарном диабете.
В зонах патологического сращения сетчатки и стекловидного тела сетчатка натягивается и в результате рвётся — жидкость, содержащаяся в стекловидном теле, попадает под сетчатку и она отслаивается.
Классификация и стадии развития отслойки сетчатки
По механизму возникновения отслойки сетчатки можно разделить на три группы: регматогенные, тракционные, экссудативные.
1. Регматогенная отслойка сетчатки — это наиболее часто встречающийся вид отслоек сетчатки. К регматогенным (греч. регма — разрыв) относят отслойки, причиной которых является разрыв сетчатки.
К факторам риска регматогенной отслойки сетчатки относятся:
• деструкция, разжижение и сокращение стекловидного тела, приводящее к разрыву сетчатки;
• регматогенные дистрофии сетчатки при миопии средней и высокой степени;
• афакия и артифакия;
• наследственные синдромные заболевания (синдром Стиклера, Марфана, Элерса-Данлоса, гомоцистинурия);
• наличие в анамнезе регматогенной отслойки сетчатки на другом глазу;
• заболевания заднего отрезка глаза воспалительного и инфекционного характера (синдром острого некроза сетчатки, цитомегаловирусный ретинит у больных ВИЧ, глазной токсоплазмоз и парспланит).
Все эти заболевания сопровождаются прогрессирующей ишемией (нарушением кровотока) сетчатки. В ответ на ишемию на поверхности сетчатки появляются новообразованные сосуды. Они являются очень ломкими и вызывают повторные кровоизлияния. Вблизи таких сосудов формируется плотная спайка сетчатки и стекловидного тела. С течением времени стекловидное тело начинает тянуть сетчатку и в результате отслаивает её от подлежащего пигментного эпителия.
Тракционная отслойка сетчатки считается второй по частоте возникновения после регматогенной. Развитие патологии напрямую зависит от тяжести вызвавшего её заболевания. Так, причина 5-10 % всех тракционных отслоек сетчатки — некомпенсированный сахарный диабет.
В тяжёлой стадии тракционная отслойка может осложняться разрывом и присоединением регматогенной формы заболевания. Такую отслойку называют тракционно-регматогенной.
2. Экссудативная или серозная отслойка — происходит без разрыва сетчатки и вызвана экссудативной (воспалительной) жидкостью из сосудов хориоидеи. Главную роль в патогенезе экссудативной отслойки сетчатки играет проницаемость сосудистой стенки сетчатки, которая резко повышается при возникновении воспалительного или другого патологического процесса. Кроме этого, наблюдается повреждение пигментного эпителия. В результате жидкость из хориоидеи и повреждённых сосудов сетчатки поступает и скапливается под ней.
Частота возникновения экссудативной отслойки, расовая, половая и возрастная заболеваемость зависят от причины воспаления. Например, увеит Фогта- Коянаги-Харада встречается чаще у азиатских народов и в Южной Америке, чем у европеоидов. Меланоме сосудистой оболочки и «влажной» форме больше подвержены европеоиды с серо-голубой радужкой. Ретинит Коатса, центральная серозная хориоретинопатия чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.
Экссудативную отслойку сетчатки вызывают: болезнь Коатса, увеит Фогта-Коянаги-Харада, орбитальный псевдотумор, лимфоматоидный гранулематоз, склерит, симпатическая офтальмия, коллагеновые сосудистые болезни, гранулематоз Вегенера, саркоидоз, язвенный колит и болезнь Крона, сифилис, токсоплазмоз, цитомегаловирусный ретинит, лихорадка Денге, туберкулёз, болезнь Лайма, болезнь «кошачьих царапин», нанофтальм, колобомы зрительного нерва, семейная экссудативная витреоретинопатия, меланома хориоидеи, метастазы в хориоидею, ангиоматозы сетчатки, ретинобластома, первичная внутриглазная лимфома, эклампсия и преэклампсия, коллагеновые сосудистые и ревматоидные заболевания, ДВС-синдром и другие заболевания. Также заболеванием могут страдать пациенты на гемодиализе.
Осложнения отслойки сетчатки
Основное осложнение отслойки сетчатки — это полная потеря зрения на том глазу, где возникла патология.
Нередко нелеченая отслойка сетчатки осложняется вторичными офтальмологическими заболеваниями. Часто возникают хронический увеит (воспалительный процесс в переднем и заднем отрезках глаза), неоваскулярная болящая глаукома, вторичная катаракта, расходящееся косоглазие. Все происходящие процессы в глазу, к сожалению, необратимы.
Жидкость из стекловидного тела свободно попадает под сетчатку, где она быстро всасывается пигментным эпителием и сосудами хориоидеи, поэтому со временем развивается устойчивая гипотония глазного яблока с постепенным уменьшением его в размере и сморщиванием. Глазное яблоко становится маленьким и эстетически некрасивым. По этой причине пациенты с такой формой заболевания вынуждены носить косметический протез или удалять глазное яблоко с последующим косметическим протезированием.
Диагностика отслойки сетчатки
Ранняя диагностика заболевания крайне важна для сохранения зрения. При сборе анамнеза врач выясняет наличие хронического воспаления в глазу и в организме в целом, некомпенсированный сахарный диабет, травмы, тромбоз центральной вены сетчатки и другие заболевания. Особо тщательно обследуются недоношенные дети, родившиеся до 32 недели гестации с весом менее 1500 грамм. Даже при малейшем подозрении на отслойку сетчатки офтальмолог должен полностью обследовать больного. Стандартно врач проводит следующие процедуры:
К другим методам для оценки состояния сетчатки относят: ультразвуковое сканирование глазного яблока (УЗИ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ). УЗИ глазного яблока играет основную роль в диагностике тракционной отслойки сетчатки. В диагностике экссудативной отслойки сетчатки важное значение имеет офтальмоскопия глазного дна с мидриазом, УЗИ глазного яблока, оптическая когерентная томография сетчатки и тщательный сбор анамнеза с целью выявления хронического воспаления в глазу и в организме в целом.
ФАГ применяется при подозрении на экссудативную отслойку сетчатки, ЭФИ — для оценки «жизнеспособности» сетчатки в целом.
Лечение отслойки сетчатки
В современной практике, как правило, применяется не один метод хирургического лечения отслойки сетчатки, а несколько, в зависимости от вида заболевания, давности возникновения и сопутствующих глазных заболеваний:
Оба эти метода, как правило, дополняются:
Лечение регматогенных отслоек сетчатки
Лечение тракционных отслоек сетчатки
Тракционные отслойки сетчатки, не затрагивающие центральную область, длительно наблюдают, но при малейшем подозрении на усугубление патологии оперируют методом витрэктомии. При этом удаляются все тракции, тянущие сетчатку, что приводит к её прилеганию. Витрэктомия может сочетаться с круговым эписклеральным пломбированием и лазерной коагуляцией.
Трудной задачей является лечение тракционной отслойки сетчатки при ретинопатии недоношенных. Как правило, ребёнок не сразу попадает в офтальмогический стационар, а тракционная отслойка сетчатки развивается в первые недели после рождения. На начальных стадиях заболевание не требует оперативного лечения, достаточно коагуляции сетчатки в зонах с нарушенным кровотоком и тщательное наблюдение офтальмологом один раз в неделю. На тяжёлых стадиях, когда появляется частичная отслойка сетчатки, потребуется оперативное лечение. В этой стадии может быть выполнено экстрасклеральное круговое пломбирование или витрэктомия. При развитии почти полной или полной отслойки сетчатки выполняется только витрэктомия одновременно с удалением хрусталика.
Лечение экссудативной отслойки сетчатки
Экссудативную отслойку сетчатки может вызвать злокачественное образование сетчатки: ретинобластома у детей и меланома хориоидеи у взрослых. В данном случае принимается решение о том сохранять глаз, как орган или нет. Органсохранное лечение проводят с помощью брахитерапии (лучевая терапия), термотерапии, гамма-ножа (установка для радиохирургии), витрэктомии с эндорезекцией опухоли (микроинвазивного удаления) и другими методами.
Реабилитационные мероприятия
Реабилитационный период после оперативного лечения отслойки сетчатки не такой быстрый, как после оперативного лечения катаракты. После операции пациенту следует закапывать глазные капли 1-1,5 месяца. В этот период запрещены тяжёлые физические нагрузки, занятия спортом, посещение бани, бассейна, сауны. В зависимости от того чем тампонирована витреальная полость — воздухом, газом или силиконовым маслом, пациент находится первые дни после операции в вынужденном положении лицом вниз или вверх для полного прилегания сетчатки. В период реабилитации обязательно посещать своего врача-офтальмолога. На осмотрах врач контролирует процесс прилегания и восстановления сетчатки после оперативного лечения.
Гимнастика для глаз
Гимнастика для глаз бесполезна для профилактики отслойки сетчатки. В некоторых случаях она может быть даже вредна, так как способствует движениям стекловидного тела в витреальной полости и провоцирует тракции и разрывы сетчатки.
Эффективно ли лечение народными средствами
Отслойка сетчатки — одно из самых серьёзных заболеваний органов зрения, при котором необходимо срочное хирургическое вмешательство, применение народных средств недопустимо. Без своевременного и правильного лечения патология приводит к слепоте.
Прогноз. Профилактика
Ранняя диагностика, выявление причины заболевания и своевременное оперативное лечение помогут предотвратить тяжёлые последствия отслойки сетчатки. Отсутствие или неправильное лечение, а также попытка победить болезнь самостоятельно, ведут к неблагоприятному исходу.
Прогноз для зрения при любой отслойке сетчатки зависит от того, вовлечена ли в процесс макула — центральная зона сетчатки. Если вовлечена, то прогноз на восстановление зрения значительно ухудшается.
Решающее значение на прогноз после операции оказывают следующие факторы:
Но даже после оперативного лечения и анатомического прилегания сетчатки, может остаться значительное снижение зрения, изменение контрастности, искажение и искривление предметов, выпадение некоторых участков из поля зрения.
Cостояние больных и прогноз для зрения даже при своевременном обращении к офтальмологу значительно улучшается, если пациент следует всем рекомендациям врачей и тщательно выполняет назначения. Крайне важно после оперативного лечения регулярно посещать врача для осмотра сетчатки. Процесс реабилитации после операции может быть достаточно длительным.
Профилактика отслойки сетчатки
Люди, которые входят в группу риска, обязательно должны проходить осмотры у офтальмолога. Это поможет вовремя обнаружить проблему. Факторы риска для отслойки сетчатки:
При своевременно выявленной патологии сетчатки врач назначает профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки в зоне «немых» разрывов, предразрывов и дистрофии. При диабетической ретинопатии выполняется панретинальная коагуляция сетчатки по всей её поверхности, за исключением центральной области, что позволяет избежать развития пролиферативной диабетической ретинопатии и тракционной отслойки сетчатки в будущем.
Также в группу риска входят беременные женщины с миопией — в некоторых случаях после родов может возникнуть отслойка сетчатки. Им при необходимости назначается профилактическая лазерная коагуляция сетчатки.
Люди с высоким риском развития отслойки сетчатки должны придерживаться основных правил:
Особое внимание заслуживает профилактика отслойки сетчатки у недоношенных детей с малым весом. Риск развития ретинопатии недоношенных возрастает при асфиксии в родах. К предупреждающим мерам относятся: