зидовудин сироп для новорожденных для чего назначают

Зидовудин-АЗТ (Zidovudine-AZT) инструкция по применению

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Зидовудин-АЗТ

Раствор для инфузий от бесцветного до светло-желтого цвета, прозрачный или слегка опалесцирующий, без видимых механических включений.

* используется при необходимости для корректировки значения pH от 4.0 до 7.0 раствора препарата в технологический процесс.

Показания препарата Зидовудин-АЗТ

Режим дозирования

Лечение препаратом Зидовудин-АЗТ раствор для инфузий должен проводить врач, имеющий опыт лечения ВИЧ-инфекции.

Препарат Зидовудин-АЗТ раствор для инфузий следует вводить в разведенном виде путем медленной в/в инфузии в течение 1 ч.

Препарат НЕЛЬЗЯ вводить в/м.

Препарат Зидовудин-АЗТ раствор для инфузий необходимо применять только до тех пор. пока пациенты не смогут принимать лекарственные формы для приема внутрь (капсулы, таблетки, раствор для приема внутрь).

Препарат Зидовудин-АЗТ раствор для инфузий необходимо развести перед введением. Необходимую дозу раствора зидовудина добавляют в 5% раствор декстрозы для в/в введения, чтобы конечная концентрация зидовудина была равной 2 мг/мл или 4 мг/мл. Полученный раствор перемешивают. Раствор остается химически и физически стабильным в течение 48 ч при температуре от 5 до 25°С.

Поскольку в препарате Зидовудин-АЗТ раствор для инфузий отсутствует антимикробный консервант, разведение следует проводить в условиях полной асептики, непосредственно перед введением, неиспользованную часть раствора во флаконе следует уничтожить. При помутнении раствора до, во время или после разведения его следует уничтожить.

Взрослые и подростки с массой тела не менее 30 кг

Зидовудин назначают в дозе 1 мг/кг или 2 мг/кг каждые 4 ч. Эта доза при в/в введении зидовудина обеспечивает такую же AUC препарата, как при приеме препарата Зидовудин-АЗТ внутрь в дозе 1.5 мг/кг или 3 мг/кг каждые 4 ч (600 или 1200 мг/сут у пациента с массой тела 70 кг).

Особые группы пациентов

Дети в возрасте от 3 мес до 12 лет

Сведений о применении препарата Зидовудин-АЗТ раствор для инфузий в/в у детей недостаточно. Рекомендуемый диапазон доз составляет от 80 до 160 мг/м 2 каждые 6 ч (320-640 мг/м 2 /сут). Суточная доза зидовудина, составляющая 240-320 мг/м 2 /сут за 3-4 введения, сопоставима с рекомендованной к применению дозой от 360 мг/м 2 до 480 мг/м 2 /сут в 3-4 приема внутрь. Однако в настоящее время нет данных об эффективности применения препарата Зидовудин-АЗТ для в/в введения в таких низких дозах.

Дети в возрасте до 3 мес

Доступные данные не позволяют сформулировать четкие рекомендации по режиму дозирования препарата.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду

Доказана эффективность двух режимов дозирования препарата Зидовудин-АЗТ:

1. Беременным, начиная со срока 14 недель, рекомендуется назначать препарат Зидовудин-АЗТ в форме капсул в дозе 500 мг (по 1 капс. 100 мг 5 раз/сут) до начала родов. Во время родов и родоразрешения препарат Зидовудин-АЗТ раствор для инфузий вводится в/в в дозе 2 мг/кг в течение 1 ч с последующей продолжительной в/в инфузией в дозе 1 мг/кг/ч до пережатия пуповины.

Далее новорожденным препарат Зидовудин-АЗТ раствор для приема внутрь вводится в дозе 2 мг/кг каждые 6 ч, начиная не позднее 12 ч с момента рождения и до 6-недельного возраста. Детям, которые не способны принимать пероральные формы, препарат Зидовудин-АЗТ раствор для инфузий вводится в/в в дозе 1.5 мг/кг массы тела в течение 30 мин каждые 6 ч.

2. Беременным начиная с 36-й недели беременности рекомендуется назначать препарат Зидовудин-АЗТ в форме капсул по 300 мг (3 капс. по 100 мг) 2 раза/сут до начала родов и 300 мг (3 капс. по 100 мг) каждые 3 ч с момента начала родов до родоразрешения.

Пациенты с нарушениями функции почек

При тяжелой степени почечной недостаточности рекомендуемая доза препарата Зидовудин-АЗТ раствор для инфузий составляет 1 мг/кг 3-4 раза/сут, что соответствует рекомендованной суточной дозе 300-400 мг при приеме внутрь для пациентов данной группы. В зависимости от реакции со стороны периферической крови и клинического эффекта может потребоваться дальнейшая коррекция дозы. Гемодиализ и перитонеальный диализ не оказывают значимого влияния на выведение зидовудина, однако ускоряют выведение глюкуронидного метаболита.

Для пациентов в терминальной стадии почечной недостаточности, находящихся па гемодиализе или перитонеальном диализе, рекомендуемая доза препарата Зидовудин-АЗТ составляет 100 мг каждые 6-8 ч.

Пациенты с нарушением функции печени

Данные, полученные у пациентов с циррозом печени, свидетельствуют о том, что у пациентов с печеночной недостаточностью может происходить кумуляция зидовудииа из-за пониженной ппокуронизации, в связи с этим может потребоваться коррекция дозы, но имеющиеся данные ограниченны и рекомендации не могут быть даны. Если мониторирование концентрации зидовудииа в плазме невозможно, то врачу следует обращать особое внимание на клинические признаки непереносимости препарата и при необходимости провести коррекцию дозы и/или увеличить интервал между введениями препарата.

Коррекция дозы при нежелательных реакциях со стороны системы кроветворения

Пациенты пожилого возраста

Фармакокинетика зидовудииа у пациентов в возрасте старше 65 лет не изучалась. Однако, учитывая возрастное снижение функции почек и возможные изменения показателей периферической крови, у таких пациентов необходимо соблюдать особую осторожность при назначении зидовудииа и осуществлять соответствующее наблюдение до и во время лечения зидовудином.

Побочное действие

Нежелательные реакции, возникающие при лечении зидовудином, одинаковые у детей и взрослых.

Противопоказания к применению

Условия хранения препарата Зидовудин-АЗТ

Препарат следует хранить в защищенном от света и недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С.

Срок годности препарата Зидовудин-АЗТ

Не использовать по истечении срока годности.

Источник

Ретровир® (10 мг/мл)

Инструкция

Торговое название

Ретровир®

Международное непатентованное название

Лекарственная форма

Раствор для приема внутрь 10 мг/мл, 200 мл

Состав

5 мл раствора содержат

активное вещество – зидовудин 50 мг,

вспомогательные вещества: сироп глюкозы гидрогенизированный, глицерин, кислота лимонная безводная1, натрия бензоат, натрия сахарин, ароматизатор клубничный, ароматизатор «белый сахар», вода очищенная.

1 – вместо кислоты лимонной безводной может использоваться кислоты лимонной моногидрат

Описание

Прозрачный бледно-желтый раствор с характерным клубничным запахом.

Фармакотерапевтическая группа

Противовирусные препараты для системного применения. Нуклеозиды – ингибиторы обратной транскриптазы. Зидовудин.

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Фармакокинетика у взрослых

Зидовудин хорошо всасывается из кишечника. Биодоступность составляет 60-70 %. Средняя равновесная максимальная Css max и Css min после приема внутрь раствора зидовудина в дозе 5мг/кг каждые 4 часа составляют 7.1 и 0.4 мкМ (или 1.9 и 0.1 мкг/мл), соответственно.

Зидовудин фосфорилируется в пораженных и непораженных вирусом клетках до монофосфатных (МФ) производных при помощи клеточной тимидинкиназы.

Через 2-4 ч после перорального приема у взрослых среднее соотношение концентрации зидовудина в спинномозговой жидкости и в плазме крови составляет 0,5, а у детей через 0,5-4 часа этот показатель равен 0,52-0,85. Зидовудин проникает через плаценту и определяется в амниотической жидкости и в крови плода. Зидовудин также был обнаружен в сперме и в грудном молоке. Связывание препарата с белками плазмы крови составляет 34 – 38 %, соответственно, конкурентное связывание с другими препаратами по механизму замещения не предполагается.

5′-глюкуронид является основным метаболитом зидовудина, определяется и в плазме и в моче и составляет примерно 50-80 % от дозы препарата, которая выводится через почки.

Средний период полувыведения, средний общий клиренс и объем распределения составляют 1.1 часа, 27.1 мл/мин/кг и 1.6 л/кг, соответственно.

Почечный клиренс зидовудина намного превышает клиренс креатинина, что указывает на его преимущественное выведение с помощью канальцевой секреции.

Фармакокинетика у детей

У детей в возрасте старше 5-6 месяцев фармакокинетические показатели сходны с таковыми у взрослых.

Зидовудин хорошо всасывается из кишечника, биодоступность составляет 60-74 % со средним значением 65 %.

После приема внутрь раствора зидовудина в дозе 120 мг /м2 поверхности тела и 180 мг/ м2 уровень Css max составляет 1.19 мкг/ мл (4.45 мкМ) и 2.06 мкг/мл (7.7мкМ), соответственно.

Основным метаболитом является 5′-глюкуронид. Почечный клиренс зидовудина намного превышает клиренс креатинина, что указывает на его значительное выведение с помощью канальцевой секреции. У новорожденных в возрасте младше 14 дней жизни наблюдается снижение глюкуронизации зидовудина с последующим повышением его биодоступности, снижением клиренса и удлинением периода полувыведения. У детей старше 14 дней жизни фармакокинетика зидовудина сходна с таковой у взрослых.

Исследований по изучению фармакокинетики у пациентов старше 65 лет не проводилось.

Нарушение функции почек

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью максимальная концентрация зидовудина в плазме крови повышена на 50 % по сравнению с его концентрацией у пациентов без нарушения функции почек. Системная экспозиция препарата (определяется как площадь под кривой соотношения концентрация-время) повышена на 100 %, период полувыведения препарата значительно не меняется. При почечной недостаточности наблюдается существенная кумуляция основного метаболита глюкуронида, но признаков токсического действия при этом не выявляется. Гемодиализ и перитонеальный диализ не влияют на элиминацию зидовудина, в то же время выведение глюкуронида усиливается.

Нарушение функции печени

При печеночной недостаточности может наблюдаться кумуляция зидовудина вследствие снижения его глюкуронизации, что может потребовать корректировки дозы препарата, но в связи с ограниченными данными отсутствуют конкретные рекомендации для данной категории пациентов.

Имеются данные по фармакокинетике зидовудина у женщин в последнем триместре беременности. При прогрессировании беременности не наблюдалось эффекта кумуляции зидовудина. Фармакокинетика зидовудина была идентична данным небеременных женщин. В связи с пассивным механизмом прохождения зидовудина через плаценту, его концентрация в плазме плода была идентична концентрации в плазме матери.

Фармакодинамика

Дальнейшее фосфорилирование зидовудина-монофосфата до зидовудина ди- и трифосфата (ТФ) катализируется клеточной тимидинкиназой и неспецифическими киназами, соответственно.

Зидовудина трифосфат (ТФ) действует как ингибитор и субстрат для вирусной обратной транскриптазы. Образование вирусной ДНК блокируется внедрением зидовудина-ТФ в ее цепь, что приводит к обрыву цепи. Конкуренция зидовудина-ТФ за обратную транскриптазу ВИЧ примерно в 100 раз сильнее, чем за α-полимеразу клеточной ДНК человека. Ретровир® не обладает антагонизмом в отношении других противовирусных препаратов (ламивудин, диданозин, интерферон-альфа, абакавир).

Постконтактная профилактика ВИЧ

Международные руководства по профилактике передачи ВИЧ-инфекции при случайном воздействии ВИЧ-инфицированной крови, например, при уколе иглой, рекомендуют начать комбинированную терапию зидовудином и ламивудином (Эпивир™) в течение 1-2 часов после воздействия. В случае более высокого риска заражения в режим лечения следует включить ингибиторы протеаз. Рекомендуется продолжать антиретровирусную профилактику в течение четырех недель. Контролируемые клинические исследования в поддержку данных рекомендаций ограничены. Сероконверсия может иметь место, несмотря на соответствующее лечение антиретровирусными препаратами.

Показания к применению

— лечение ВИЧ-инфекции в составе комбинированной антиретровирусной терапии у детей и взрослых

— снижение частоты трансплацентарной передачи ВИЧ от ВИЧ-позитивных беременных женщин к плоду

Способ применения и дозы

Лечение препаратом Ретровир® должен проводить врач, имеющий опыт ведения ВИЧ-инфицированных пациентов.

Взрослые и подростки весом более 30 кг

Рекомендуемая доза препарата составляет 250-300 мг дважды в сутки в комбинации с другими антиретровирусными препаратами.

Дети весом от 9 кг до 30 кг

Рекомендуемая доза препарата составляет 9 мг/кг дважды в сутки в комбинации с другими антиретровирусными препаратами. Максимальная доза не должна превышать 300 мг дважды в сутки.

Дети весом от 4 кг до 9 кг

Рекомендуемая доза препарата Ретровир® составляет 12 мг/кг дважды в сутки в комбинации с другими антиретровирусными препаратами.

Отсутствуют рекомендации для детей весом менее 4 кг.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду

Эффективны 2 схемы профилактики.

Беременным женщинам, начиная с 14 недель беременности, рекомендуется назначать препарат Ретровир® внутрь до начала родов в дозе 500 мг/сутки (по 100 мг 5 раз в сутки). Во время родов препарат Ретровир® назначается внутривенно в дозе 2 мг/кг массы тела в течение 1 часа, затем необходимо продолжить внутривенную инфузию в дозе 1 мг/кг/час до момента наложения зажима на пуповину. Новорожденным назначается Ретровир® внутрь в виде раствора в первые 12 часов после рождения вплоть до 6 недели из расчета 2 мг/кг каждые 6 часов.

Необходимо использовать подходящий размер дозирующего шприца для точного определения дозы. Если новорожденные не могут получать препарат Ретровир® внутрь, им необходимо назначать Ретровир® в виде 30-минутных внутривенных инфузий в дозе 1.5 мг/кг массы тела каждые 6 часов.

С 36 недель беременности рекомендуется применение препарата Ретровир® внутрь в дозе 300 мг 2 раза в сутки до начала родов, а затем 300 мг каждые 3 часа до окончания родов.

Инструкция по применению

Используйте вложенный в упаковку шприц-дозатор для более точного дозирования.

Откройте флакон и отложите крышку

Закрепите пластиковый адаптер у горлышка флакона, крепко удерживая флакон

Плотно вставьте дозирующий шприц в адаптер

Оттяните поршень шприца и наберите первую часть рекомендованной Вам дозы

Переверните флакон и отсоедините шприц от адаптера

Введите все количество препарата в ротовую полость непосредственно из шприца по направлению к внутренней поверхности щеки, медленно продвигая поршень шприца к его основанию. Данная манипуляция позволит Вам проглотить раствор, не вызывая затруднений с глотанием. Не нажимайте на поршень слишком сильно и не вводите препарат слишком быстро по направлению к задней стенке глотки, так как это может привести к возникновению кашлевого рефлекса.

Повторите шаги 3 – 7 до момента, пока вся рекомендованная доза не будет принята

Не оставляйте шприц во флаконе. Выньте адаптер и шприц из флакона и тщательно промойте их в чистой воде. Убедитесь, что шприц и адаптер высохли до момента их повторного использования.

Тщательно закройте флакон крышкой

При тяжелой почечной недостаточности рекомендуемая доза препарата составляет 300-400 мг в сутки. В зависимости от реакции со стороны периферической крови и клинического эффекта, может потребоваться дальнейшая корректировка дозы. Гемодиализ и перитонеальный диализ не влияют на элиминацию зидовудина, в то же время выведение глюкуронида усиливается. Для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе, рекомендуемая доза препарата Ретровир® составляет 100 мг каждые 6-8 часов.

Данные, полученные у пациентов с циррозом печени, предполагают возможную кумуляцию зидовудина вследствие снижения глюкуронизации, что может потребовать корректировки дозы препарата, но в связи с ограниченными данными отсутствуют конкретные рекомендации для данной категории пациентов. Если контроль уровня зидовудина в плазме невозможен, то врачу следует обращать особое внимание на клинические признаки непереносимости препарата и при необходимости провести корректировку дозы и/или увеличить интервал между введением доз.

Побочные реакции со стороны органов кроветворения

Изменение в дозировании или отмена препарата Ретровир® может потребоваться у пациентов с неблагоприятными реакциям со стороны органов кроветворения, у которых содержание гемоглобина уменьшается до 7.5-9.0 г/дл (4.65-5.59 ммоль/л) или количество нейтрофилов снижается до 0.75-1.0 х 109/л.

Пациенты пожилого возраста

Фармакокинетика зидовудина у пациентов в возрасте старше 65 лет не изучалась. Однако, учитывая возрастное снижение функции почек и возможные изменения в показателях периферической крови, у таких пациентов необходимо соблюдать особую осторожность при назначении препарата Ретровир® и осуществлять соответствующее наблюдение перед началом и во время лечения препаратом.

Побочные действия

Профиль побочных эффектов схож у взрослых и детей.

Очень часто (>1/10), часто (>1/100, 1/1,000, 1/10,000,

Источник

Зидовудин (Zidovudine)

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Зидовудин

Раствор для приема внутрь прозрачный, бесцветный или светло-желтый, с характерным запахом.

Фармакологическое действие

Противовирусное средство, нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, аналог тимидина. Активен в отношении ВИЧ. После проникновения в клетку зидовудин последовательно метаболизируется до зидовудина трифосфата, который конкурирует с природным субстратом тимидинтрифосфатом за встраивание в цепи вирусной РНК-зависимой ДНК-полимеразы (обратная транскриптаза), подавляя тем самым репликацию и рост вирусной ДНК. Способность зидовудина ингибировать обратную транскриптазу ВИЧ в 100-300 раз выше, чем способность подавлять ДНК-полимеразу человека.

Фармакокинетика

Показания активных веществ препарата Зидовудин

ВИЧ-инфекция (у взрослых и детей старше 3 мес): первичные проявления (стадия 2Б, 2В по классификации В.И. Покровского) при снижении содержания CD4 лимфоцитов ниже 400-500/мкл, стадия инкубации (стадия 1), стадия вторичных заболеваний (3А, 3Б, 3В), стадия острой инфекции (2А), дети без симптомов болезни, имеющие значительное снижение иммунного статуса. Профилактика профессионального заражения лиц, получивших уколы и порезы при работе с загрязненным ВИЧ материалом, и трансплацентарного ВИЧ-инфицирования плода.

Режим дозирования

Устанавливается индивидуально и зависит от стадии заболевания, степени сохранности резервов костного мозга, массы тела больного, реакции на лечение.

Побочное действие

Со стороны системы кроветворения: миелосупрессия, анемия, нейтропения, лейкопения, лимфаденопатия, тромбоцитопения, панцитопения с гипоплазией костного мозга, апластическая или гемолитическая анемия.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, парестезии, бессонница, сонливость, слабость, вялость, снижение умственной работоспособности, тремор, судороги; тревога, депрессия, спутанность сознания, мания.

Со стороны органов чувств: макулярный отек, амблиопия, фотофобия, вертиго, потеря слуха.

Со стороны дыхательной системы: одышка, кашель, ринит, синусит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: кардиомиопатия, обморок.

Со стороны мочевыделительной системы: учащенное или затрудненное мочеиспускание, гиперкреатининемия.

Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: лактацидоз, гинекомастия.

Со стороны костно-мышечной системы: миалгия, миопатия, спазм мышц, миозит, рабдомиолиз, повышение активности КФК, ЛДГ.

Дерматологические реакции: пигментация ногтей и кожи, повышенное потоотделение, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, ангионевротический отек, васкулит, анафилактические реакции.

Прочие: недомогание, боль в спине и груди, лихорадка, гриппоподобный синдром, болевой синдром различной локализации, озноб, развитие вторичной инфекции, перераспределение жировой ткани.

Противопоказания к применению

Нейтропения (число нейтрофилов менее 750/мкл), уровень гемоглобина ниже 7.5 г/дл, повышенная чувствительность к зидовудину, одновременный прием со ставудином, доксорубицином, другими лекарственными средствами, снижающими противовирусную активность зидовудина.

Применение при беременности и кормлении грудью

Установлено, что зидовудин проникает через плацентарный барьер.

Неизвестно, выделяется ли зидовудин с грудным молоком, поэтому при необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у пожилых пациентов

Особые указания

С особой осторожностью применяют при почечной и печеночной недостаточности, а также у пациентов пожилого возраста, в этих случаях рекомендуется коррекция режима дозирования в зависимости от динамики концентрации зидовудина в крови.

Следует прервать лечение при нарастающей гепатомегалии, быстром увеличении активности печеночных трансаминаз и развитии лактацидоза.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с дапсоном, пентамидином, амфотерицином, флуцитозином, ганцикловиром, интерфероном, винкристином, винбластином, доксорубицином увеличивается риск развития токсического действия

При одновременном применении с рибавирином установлен антагонизм в отношении противовирусного действия.

Источник

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку

По данным ВОЗ, число лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, во всем мире составляет более 40 млн. Ежегодно выявляется более 2 млн новых случаев ВИЧ-инфекции [23]. Актуальность проблемы ВИЧ-инфекции в России не вызывает сомнений.

По данным ВОЗ, число лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, во всем мире составляет более 40 млн. Ежегодно выявляется более 2 млн новых случаев ВИЧ-инфекции [23].

Актуальность проблемы ВИЧ-инфекции в России не вызывает сомнений. Огромный рост количества ВИЧ-инфицированных обусловлен по большей части неосведомленностью потребителей наркотиков о риске совместного использования инъекционного оборудования; второй ведущей причиной развития эпидемии в последнее время стал половой путь передачи ВИЧ-инфекции — через «незащищенные» сексуальные контакты.

На январь 2005 г. в России за все годы наблюдения, начиная с 1987 г., было выявлено 309 410 случаев ВИЧ-инфекции, из которых 13 291 — у детей.

По состоянию на 7 сентября 2005 г. зарегистрировано 328 978 случаев ВИЧ-инфекции, что подтверждает неконтролируемый характер эпидемии ВИЧ/СПИДа. По оценкам многих экспертов, включая Федеральный научно-методический центр МЗиСР РФ по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ ПБ СПИД) и ВОЗ, реальное число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС), может превышать официальные показатели в 3–5 раз, что позволяет предположить, что на сегодняшний день в РФ насчитывается более 1 млн ВИЧ-инфицированных. По прогнозам академика РАМН В. В. Покровского, прирост может составить 10–15% — по сравнению с 2004 г. [13]. ВИЧ-инфекция угрожает молодому, работоспособному населению страны, а значит, ее будущему.

Повсеместная, доступная, постоянная информация о ВИЧ/СПИДе нужна: чтобы не заразиться этой инфекцией; чтобы научиться жить в новой ситуации, когда среди знакомых, соседей, коллег по работе становится все больше ВИЧ-позитивных; чтобы не стать изгоем, если заражение по какой-либо причине произошло.

Прошло уже более 20 лет с тех пор, как была установлена этиологическая роль ВИЧ в развитии СПИДа. ВИЧ относится к группе РНК-содержащих ретровирусов. Мишенью вируса являются все клетки человека, несущие на своей поверхности рецептор СД4 – в основном это СД4 — положительные Т-лимфоциты (хелперы), а также все клетки моноцитарно-макрофагальной системы, например Купферовские клетки печени, олигодендроциты головного мозга и т. п. (именно с этим связано то, что клинические проявления при ВИЧ-инфекции объясняются не только иммунодефицитом, но также и прямым действием вируса на различные ткани).

Одним из важных свойств вируса, с которым связана невозможность элиминации ВИЧ из организма, является способность вирусной ДНК (построенной на матрице РНК с помощью обратной транскриптазы) становиться частью генетического материала клетки хозяина. Это значит, что инфицированные клетки остаются такими до конца своего существования.

Выделено два типа вируса с различными структурой генома, серологическими характеристиками и патогенностью — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1, обладающий большей вирулентностью, распространен в Европе, Восточной и Южной Африке, Азии, а ВИЧ-2 встречается преимущественно в Западной Африке. ВИЧ передается от человека человеку на всех стадиях заболевания. Зараженный человек остается источником инфекции пожизненно [2, 17].

На цепочке вирусной РНК с помощью фермента ревертазы (обратной транскриптазы) синтезируется ДНК, которая встраивается в генетический аппарат клетки человека, где может сохраняться в виде провируса пожизненно. При активизации провируса в зараженной клетке происходит интенсивное накопление новых вирусных частиц, что ведет к разрушению клеток и поражению новых. Содержащие вирус Т4-клетки не могут выполнять хелперную функцию. Происходит постепенная деструкция иммунной системы [1, 2, 17].

ВИЧ присутствует в крови, спинномозговой жидкости, сперме и вагинальных выделениях инфицированных людей; передаваться другим людям может только в результате попадания этих жидкостей в их организмы [7, 10]. Таким образом, основными путями передачи ВИЧ являются половой, парентеральный и вертикальный.

Хотя слизистая влагалища, покрытая многослойным эпителием, толще слизистой кишечника и менее подвержена травмированию при половом акте, гетеросексуальный контакт может привести к заражению как женщины, так и мужчины (длительный контакт эндометрия со спермой, инфекции половых органов, герпес, цервициты повышают риск инфицирования).

При оральных половых сношениях риск инфицирования значительно ниже, чем при анальных, в связи с чем бытует мнение, что они безопасны. Однако такая точка зрения ошибочна: описаны достоверные случаи инфицирования орального партнера [17].

Парентеральный путь чаще всего реализуется при многоразовом использовании инструментов для инъекций наркотиков, при переливании инфицированной крови или ее компонентов (эритроцитарная, тромбоцитарная или лейкоцитарная массы, свежезамороженная плазма). Введение иммуноглобулинов (в том числе против гепатита В) в этом отношении безопасно, поскольку эти препараты прогревают для инактивации вируса или удаляют из них вирус другим способом.

До введения обязательной проверки на ВИЧ доноров спермы, а также доноров органов и тканей регистрировались случаи заражения женщин при искусственном оплодотворении и инфицирования больных, перенесших трансплантацию.

За более чем пятнадцатилетнюю историю изучения ВИЧ-инфекции не зарегистрирована передача ВИЧ-инфекции контактно-бытовым путем, при поцелуях, рукопожатиях, коллективных занятиях спортом, пользовании общей посудой, столовыми приборами, полотенцами, а также при укусах насекомых. В слюне, слезной жидкости и моче концентрация вируса невысока, поэтому заражение через эти биологические жидкости маловероятно [7, 8, 21, 22, 17].

Вертикальный путь — передача ВИЧ от инфицированной матери ее новорожденному ребенку — является основным в развитии детской ВИЧ-инфекции.

В последние годы наблюдается постоянное увеличение доли женщин среди зарегистрированных с ВИЧ-инфекцией. Подавляющее большинство ВИЧ-позитивных женщин находятся в фертильном возрасте [13].

С увеличением числа женщин, живущих с ВИЧ/ СПИДом, возрастает количество рожденных ими детей.

По оценкам ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу), по состоянию на конец 2004 г. в мире с ВИЧ/СПИДом живет 2,2 млн детей. В Российской Федерации от ВИЧ-инфицированных матерей родились 11422 детей, что составляет 3,7% от общего количества заболевших [21, 22]. Перинатальная передача ВИЧ от матери ребенку возможна во время беременности, родов или кормления грудью. Источником при ВИЧ-инфекции новорожденных являются, как правило, инфицированные матери.

Риск вертикальной трансмиссии (рис.) без профилактических мероприятий колеблется от 10 до 40%, причем из них 15–30% приходятся на трансплацентарный путь передачи вируса (т. е. внутриутробное заражение), 50–75% случаев заражения имеют место во время родов и 10–20% — при грудном вскармливании [1, 6, 11, 16].

Рисунок. Структура вертикальной передачи ВИЧ

При многоплодной беременности близнец, родившийся первым, имеет более высокий риск заражения от ВИЧ-инфицированной матери, чем ребенок, появившийся на свет вторым. Риск инфицирования плода повышен также при затяжных родах, длительном безводном периоде и контакте плода с большим количеством материнской крови (эпизиотомии, разрывах влагалища и шейки матки, наложении электродов на головку плода). Четко установлена возможность заражения детей при кормлении грудью. Вирус обнаружен как в молозиве, так и в грудном молоке ВИЧ-инфицированной матери.

Риск заражения от ВИЧ-инфицированной матери при кесаревом сечении ниже, чем при родоразрешении через естественные родовые пути [1, 4].

Вероятность рождения инфицированного ребенка от ВИЧ-позитивной матери колеблется в зависимости от страны, культуры, экономических условий. В экономически развитых странах и странах со средним достатком благодаря превентивным мероприятиям (профилактика в период беременности, в период родов и новорожденному) удалось снизить процент вертикальной трансмиссии ВИЧ до 2% и менее [8, 18].

В первые годы после выявления эпидемии СПИДа лечение ВИЧ-инфицированных людей осуществляла лишь небольшая группа врачей в нескольких клиниках, в основном расположенных в крупных городах. Сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что каждый врач должен уметь распознавать ВИЧ-инфекцию, иметь представление о принципах обследования и ведения таких больных. Семейным врачам, терапевтам, акушерам, гинекологам, педиатрам, хирургам и врачам других специальностей все чаще приходиться сталкиваться с ВИЧ-позитивными пациентами, которые нуждаются в лечении заболеваний, как связанных, так и не связанных с ВИЧ-инфекцией.

Для предотвращения инфицирования ребенка при грудном вскармливании рекомендуется детей, родившихся от ВИЧ-инфицированной женщины, не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком.

Применение антиретровирусных препаратов для профилактики передачи ВИЧ от инфицированной женщины ее ребенку во время беременности и родов (при отказе от последующего грудного вскармливания молоком инфицированной женщины) значительно снижает риск заражения ребенка (с 30–40% до 0,5–3%). Столь высокая эффективность при достаточной безопасности для матери и плода доказана лишь для схем с применением азидотимидина, которые приводятся в общепринятых рекомендациях [15, 16].

Mayaux M. И. и соавторы, Cao U. и соавторы отмечают, что основное внимание при назначении антиретровирусной терапии (АРТ) беременной женщине должно уделяться степени репликативной активности ВИЧ; при обсуждении вопроса о кесаревом сечении следует учитывать уровень «вирусной нагрузки» [15, 16, 18, 19].

Профилактика перинатального заражения ВИЧ включает применение антиретровирусных препаратов в период беременности, родов, а также у новорожденного.

Наиболее успешные результаты получаются при проведении всего комплекса терапевтических мероприятий (три ступени), однако если какой-либо из этапов осуществить не удается (например, вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не является основанием для отказа от следующего.

Перед назначением АРТ врач проводит беседу с женщиной (консультирование), в ходе которой информирует беременную о целях применения АРТ, разъясняет вероятность рождения ВИЧ-инфицированного ребенка при проведении профилактики или отказе от нее, дает информацию о возможных побочных эффектах от применяемых препаратов. Пациентке предлагается дать письменное информированное согласие на проведение химиопрофилактики [9, 12, 14].

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку в антенатальном периоде

Если при обследовании женщины во время беременности установлено наличие ВИЧ-инфекции, ведение беременной проводят специалисты территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом и акушер-гинеколог по месту жительства в женской консультации.

Рекомендуется избегать при наблюдении во время беременности проведения любых инвазивных процедур, в ходе которых нарушается целостность кожных покровов, слизистых и возможен контакт плода с кровью матери (амниоцентез и др.).

Если в период беременности ВИЧ-инфицированная женщина находится на диспансерном наблюдении по беременности, химиопрофилактику ей назначает врач-инфекционист центра профилактики и борьбы со СПИДом или врач-инфекционист ЛПУ (в зависимости от условий), которые дают рекомендации по проведению химиопрофилактики во время родов (ее проводит врач акушер-гинеколог, ведущий роды) и новорожденному (ее назначает врач неонатолог или педиатр) [3]. Если ВИЧ-инфицирование выявлено в период родов, химиопрофилактику роженице назначает и проводит врач акушер-гинеколог, ведущий роды, а новорожденному ребенку — врач-неонатолог или педиатр.

Профилактическое лечение (профилактика) назначается не ранее 14 нед беременности после консультирования женщины и при наличии информированного письменного согласия. На более поздних сроках беременности — с момента диагностики ВИЧ-инфицирования.

В соответствии с протоколом ACTG 076 (MMWR, 1994, 43, RR-1:1-20), для профилактики передачи ВИЧ противовирусная терапия назначается до родов: перорально азидотимидин (азидотимидин, ретровир) 300 мг 2 раза или начиная с 28-й недели беременности на протяжении всего периода, продолжая вплоть до родов.

Согласно приказу № 606 МЗ РФ рекомендуемые схемы химиопрофилактики в период с 14-й до 28-й недели следующие:

ВОЗ [15] рекомендует химиопрофилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку по разным клиническим сценариям в зависимости от того, нуждается женщина в лечении ВИЧ-инфекции или нет. Схема химиопрофилактики в случаях, когда женщина не нуждается в лечении ВИЧ-инфекции, приведена в таблице.

Назначение зидовудина матери во время беременности и родов и ребенку после рождения снижает вероятность передачи ВИЧ на 67% (при условии искусственного вскармливания). В исследовании NIVNET 012 была доказана эффективность однократного применения невирапина, назначаемого матери во время родов и ее новорожденному ребенку при условии грудного вскармливания. Частота передачи ВИЧ составила 11,8 и 20% в контрольной группе, получавшей зидовудин, и 15,7 и 25,8% в группе, однократно получавшей невирапин (в сроки 6 и 18 мес после родов соответственно) [8].

Простота, дешевизна и эффективность этой схемы послужили стимулом для внедрения перинатальной профилактики в странах с ограниченными ресурсами [8]. Однако свидетельства развития лекарственной устойчивости ВИЧ после однократного приема невирапина положили начало дискуссии об эффективности данной стратегии, поскольку лекарственная устойчивость к невирапину осложняет последующее воздействие на мать и/или ребенка препаратов высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) схем первого ряда (невирапин — основной (и недорогой) препарат в стандартной схеме ВААРТ первого ряда).

В случае, когда женщина нуждается в лечении ВИЧ-инфекции и тройная АРТ недоступна, используются те же рекомендации, что и при первом сценарии. Профилактическое лечение необходимо начинать как можно раньше. Плановое кесарево сечение следует проводить с 38-й недели при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл.

В тех же случаях, когда женщина нуждается в лечении ВИЧ-инфекции и тройная АРТ доступна, применяется следующая схема. Для матери: зидовудин 300 мг внутрь (при непереносимости или анемии — ставудин) + ламивудин 150 мг + невирапин 200 мг (при уровне CD4 менее 250 мкл увеличивается риск гепатотоксичности невирапина в 12 раз. Рекомендуется строго следить за показателями функции печени в течение первых 18 нед лечения); после родов продолжать терапию по той же схеме. Для ребенка: сироп зидовудина 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 дней и/или невирапин 2 мг/кг однократно и/или оба препарата.

Химиопрофилактику следует начинать со II триместра, если речь не идет о тяжелобольных. Плановое кесарево сечение необходимо проводить с 38-й нед при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл.

К вопросам о профилактическом лечении матери необходимо подходить в зависимости от схемы обычной АРТ, которую женщина получает, и от стандартных схем профилактического лечения. Например, для женщин, получающих обычную АРТ по схеме с невирапином, лишняя доза препарата во время родов, скорее всего, не принесет никакого вреда. В этом случае проще и безопаснее следовать стандартным схемам профилактики, подразумевающим однократное применение невирапина, независимо от того, получала беременная обычную АРТ или нет. Однако женщинам, у которых проводится обычная АРТ по схеме без невирапина (схема может содержать абакавир или нелфинавир), профилактику в виде однократного назначения невирапина проводить не рекомендуется [8]. В этом случае риск возникновения лекарственной устойчивости ВИЧ после одной дозы невирапина превышает возможную пользу от данного вмешательства.

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку в интранатальном периоде

Основная доля случаев передачи инфекции приходится на период родов, случаи инфицирования в раннем периоде беременности встречаются реже [4]. Следовательно, ведение родов у ВИЧ-инфицированной женщины имеет свои особенности. Тактика родоразрешения для ВИЧ-инфицированных [1]:

Как новый метод родоразрешения предложена техника гемостатического кесарева сечения М. Песареси и соавторов (2000 г.) [6]. Во время операции благодаря сохранению целостности плодного пузыря и бескровному рассечению матки удается полностью изолировать новорожденного от организма матери, тем самым избежав контаминации кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного инфицированной кровью матери [4].

Согласно рекомендациям ВОЗ [15], плановое кесарево сечение проводят в сроке беременности 38 и более недель, однако по возможности необходимо определять вирусную нагрузку. При показателе вирусной нагрузки менее чем 1000 копий/мл роды можно вести консервативно (оценить риск оперативного вмешательства). Операцию рекомендуется выполнить до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек.

По протоколу ACTG 076 (MMWR, 1994, 43, RR-1:1-20) в период родов назначается азидотимидин (азидотимидин, ретровир) внутривенно в дозе 2 мг/кг веса в первый час, инфузия продолжается в дозе 1 мг/кг веса тела в час вплоть до конца родов.

Рекомендации МЗ РФ (приказ № 606 от 19.12.2003 г.) в основном совпадают с рекомендациями ВОЗ.

Если ВИЧ-инфицирование установлено до или во время беременности, при поступлении женщины в родильный дом профилактическое лечение с применением азидотимидина, начатое во время беременности, продолжается по прежней схеме с добавлением невирапина (вирамуна) — 1 таблетка (0,2 г) перорально с началом родовой деятельности.

Если ВИЧ-инфицирование выявлено во время родов, химиопрофилактику роженице назначает и проводит акушер-гинеколог по основным схемам:

С целью исключения возможного развития лактоацидоза и летального исхода не рекомендуется использовать комбинацию ставудина с диданозином.

Если женщина не получала дозу невирапина или приняла его менее чем за 2 ч до рождения ребенка, новорожденному назначают две дозы невирапина: первую сразу после рождения, вторую — через 72 ч.

Роды при таком клиническом сценарии рекомендовано проводить через естественные родовые пути, избегая проведения инвазивных процедур (взятие крови из плода, эпизиотомии и др.) [15].

В случае, если беременная женщина больна туберкулезом и получала АРТ, необходимо следовать рекомендациям по лечению ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом. Плановое кесарево сечение нужно проводить с 38-й недели при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл [15].

Профилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного

Профилактика у новорожденного, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери, проводится независимо от того, получала ли мать во время беременности и родов профилактическое лечение. Антиретровирусные препараты новорожденному назначает врач-неонатолог или педиатр с 8-го часа жизни, но не позднее 72 ч жизни. Эффективность профилактического действия препарата существенно снижается в случае более позднего назначения (после 72 ч жизни), так как вирус внедряется в ДНК клеток организма ребенка.

Рекомендуемые схемы химиопрофилактики новорожденному:

В заключение хотелось бы отметить, что при невозможности проведения обследования профилактика женщине и новорожденному назначается по эпидемиологическим показаниям. Каждый родильный дом должен быть обеспечен экспресс-тестами на ВИЧ и противовирусными препаратами для проведения профилактического лечения.

Применение данных схем лечения и разумное назначение антиретровирусных препаратов во время беременности могут принести существенную пользу матери и снизить риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 2% и менее. В то же время проведение АРТ во время беременности сопряжено со многими специфическими проблемами, среди которых необходимость согласованной работы женских консультаций, родильных домов и центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

Многие женщины, желая иметь здоровых детей, обращаются в медицинские учреждения для дородового наблюдения. Внедрение именно в этом первичном звене (в континууме оказания помощи беременным женщинам) добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ-инфекцию позволило многим женщинам узнать свой ВИЧ-статус, а программы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку открыли им доступ к лечению, снижающему риск инфицирования плода. Кроме того, выявление ВИЧ-инфекции именно на этом этапе ведения беременных женщин даст возможность медицинским работникам назначить терапию самой ВИЧ-позитивной пациентке.

Увеличение доступа к дородовой и послеродовой помощи ВИЧ-позитивным женщинам является ключевым элементом в обеспечении профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

В то же время проведение трехэтапной, трехкомпонентной химиопрофилактики сопряжено со многими сложностями. Нехватка препаратов для химиопрофилактики, пробелы в организации закупок и распределении препаратов, в том числе и недостаточное финансирование, приводят к низкому охвату женщин перинатальной химиопрофилактикой и недостаточному обеспечению заменителями грудного молока.

Все сотрудники служб родовспоможения должны быть информированы о методах профилактики профессионального заражения ВИЧ ввиду возможного контакта с кровью и другими биологическими жидкостями организма. Наряду с этим медицинским работникам следует руководствоваться общепринятыми мерами предосторожности (нормативные акты МЗ РФ), направленными на снижение риска передачи ВИЧ и других инфекций не только при контакте с лицами, у которых выявлена положительная реакция на ВИЧ.

Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что для улучшения качества социально-психологического сопровождения и патронажа беременной женщины, матери, ребенка и, как следствие, реализации механизмов профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ на всех трех этапах (до, во время и после родов) необходимо слаженное взаимодействие некоммерческих, негосударственных СПИД-сервисных организаций и государственных лечебно-профилактических учреждений родовспоможения.

Литература

Т. Х. Мирзоев, кандидат медицинских наук
«СПИД Фонд Восток–Запад», Москва

Источник