зонограмма внчс что это такое
Зонограмма внчс что это такое
Следует отметить, что положение головок суставов при зонографии нельзя назвать абсолютно достоверным в связи с особенностями выполнения исследования. Лаборант после выполнения первого снимка ждет, пока томограф займет стартовое положение перед вторым исследованием, и в этот момент отводит пациента от аппарата. После этого пациента снова подводят к томографу, но положение головы уже будет незначительно отличаться по сравнению с первым, следовательно, возможны изменения размеров суставной щели и головки сустава. Этот факт необходимо учитывать при диагностике. Кроме того, несмотря на то что при зонографии есть возможность оценить положение сустава в медиально-дистальном направлении, так же как и при ОПТГ, размеры верхней суставной щели не визуализируются на снимке из-за наложения скуловой кости в закрытом положении.
Компьютерная томография наиболее информативна среди всех рентгенологических методов визуализации ВНЧС. Это связано с тем, что КТ не искажает изображение даже при некорректном позиционировании пациента, так как для метода положение пациента не играет первостепенной роли в отличие от предыдущих. Кроме того, компьютерная томография позволяет по срезам оценить состояние ВНЧС, исключив при этом суммационные эффекты, свойственные другим методам. Благодаря достоверности взаимоотношений суставной головки с суставной ямкой положение и состояние костных структур ВНЧС зависит только от умения стоматолога работать с программным обеспечением компьютерного томографа.
Алгоритм визуализации ВНЧС
Прежде чем начать оценивать ВНЧС, необходимо выровнять положение осей координат относительно суставной головки. В окне аксиального вида центр системы координат устанавливают по центру изображения головки. Ось коронарной плоскости выставляется по медиолатеральной, а ось сагиттальной плоскости — по мезиодистальной плоскости сечения мыщелка. В окне коронарного вида ось аксиальной плоскости — по медиолатеральному диаметру, ось сагиттальной плоскости — вдоль шейки н/ч. В окне сагиттального вида коронарная ось устанавливается в соответствии с наклоном мыщелка к шейке параллельно ее дистальной поверхности
Далее приступают к диагностике состояния суставной головки. В норме она имеет форму горизонтально расположенного эллипса, который смещен медиально относительно шейки нижней челюсти. Любое изменение формы головки говорит о воспалительном процессе в суставе, течение которого обычно длительное, и пациент часто об этом может не подозревать. Появление болей в области сустава обычно говорит о серьезных деструктивных изменениях суставной поверхности мыщелка. При ремоделировании головки ее форма может меняться и становиться булавовидной, грибовидной, крючковидной, трапециевидной или неправильной с наличием экзофитов. Размеры суставной головки определяются на аксиальном срезе продольно и поперечно. Параметры мыщелка значительно вариабельны и связаны с конституционными особенностями пациента. Замыкательная пластинка мыщелка должна быть ровной, гомогенной плотности. Уплотнение, истончение или исчезновение кортикальной пластинки свидетельствует о деформирующих процессах. Иногда под кортикальной выстилкой визуализируются полые округлые просветления — субхондральные кисты, возникающие на фоне перегрузки сустава.
После анализа формы и размеров суставной головки переходят к оценке суставной щели. Суставная щель является рентгенологическим понятием, характеризующим положение суставного диска между мыщелком и ямкой. Суставной диск рентгенологически прозрачен. На кососагиттальном срезе суставная щель оценивается в трех положениях: до заднего ската суставного бугорка (передняя суставная щель), до дна суставной ямки (верхняя суставная щель, верхний полюс), до задней поверхности ямки (задняя суставная поверхность).
Для правильного измерения отдельных участков суставной щели необходимо воспользоваться правилом:
В зависимости от размеров суставной щели определяется положение суставной головки:
Завершающим этапом диагностики ВНЧС в закрытом положении является оценка состояния суставной ямки и бугорка. Кортикальная выстилка обеих структур должна быть ровной и равномерной, без признаков эрозии. Длина суставной ямки имеет довольно непостоянный размер, она может варьироваться в широких пределах, в отличие от глубины, которая чаще всего симметрична и постоянна.
При открытом рте суставная головка мыщелкового отростка не должна выходить за верхушку суставного бугорка. Если она смещена в медиальном направлении, это говорит о дисфункции ВНЧС — вывихе или подвывихе. Если головка не доходит до верхушки бугорка и располагается по заднему скату, это признак ограничения экскурсии сустава, что говорит о завороте суставного диска или наличии воспаления диска
Медицинские интернет-конференции
Языки
Методика анализа зонограммы височно-нижнечелюстных суставов
Арушанян А.Р., Климов А.В.
Резюме
Вопросам разработки методов диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава уделяется значительное внимание, что связано со сложной и разнообразной клинической картиной данной патологии.
Ключевые слова
Статья
Актуальность темы: Дефекты зубов и зубных рядов являются достаточно распространенной патологией челюстно-лицевой области и встречаются у 80-90% взрослого населения. При отсутствии своевременного лечения они осложняются деформациями окклюзионных взаимоотношений, морфофункциональными изменениями височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц. В настоящее время вопросам эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами зубов и зубных рядов, осложненными патологией со стороны височно-нижнечелюстных суставов, уделяется большое внимание.
Цель: Повысить качество диагностики патологии височно-нижнечелюстных суставов.
Задачи: Усовершенствовать методику анализа зонограмм височно-нижнечелюстных суставов.
Материалы и методы исследования:
Анатомо-топографические особенности височно-нижнечелюстного сустава изучаются при помощи зонограмм, получаемых на универсальной рентгенологической установке «Orthophos 3». Она дает представление о топографии костных элементов сустава в положении привычной или центральной окклюзии, а также при открывании рта на заданную величину.
Степень смещения головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке кзади в сагиттальной плоскости определяли по критериям, предложенным А.В. Лепилиным. и В.В. Конновым (2008): первая степень – до 2 мм., вторая степень – от 2 до 4 мм. Величину и степень смещения головки нижней челюсти кзади на зонограмме рассчитывали по разнице показателей ширины переднего участка суставной щели. Этот показатель определяли в положении привычной окклюзии (когда имелся дистальный сдвиг нижней челюсти) и в положении центрального соотношения челюстей (на этапе формирования конструктивного прикуса). Для этого перед рентгенологическим исследованием определяли центральное соотношение челюстей и при помощи различных ортопедических конструкций фиксировали конструктивный прикус. Их пациенты брали с собой на рентгенологическое исследование. В результате рентгенологического исследования получали зонограммы в положении привычной окклюзии и в конструктивном прикусе. Далее проводили их анализ по разработанной методике. Ее суть заключается в следующем:
1. Через вершину суставного бугорка и нижний край наружного слухового прохода проводили линию «А».
2. На линии «А» отмечали места ее пересечения: с вершиной суставного бугорка – точкой «А1», с передней поверхностью головки нижней челюсти – точкой «А2», с задней поверхностью головки нижней челюсти – точкой «А3», с задним отделом свода нижнечелюстной ямки – точкой «А4».
3. Через наиболее глубокое место свода нижнечелюстной ямки, перпендикулярно линии «А», проводили линию «Б».
3. На линии «Б» отмечали места ее пересечения: со сводом нижнечелюстной ямки – точкой «Б1», с верхней поверхностью головки нижней челюсти – точкой «Б2», с линией «А» – точкой «Б3».
4. На передней поверхности головки нижней челюсти находили наиболее выступающее место и обозначаем его точкой «П1».
5. Точку «П1» соединяли с наиболее близкой точкой заднего ската суставного бугорка и обозначали ее точкой «П2».
6. На верхней поверхности головки нижней челюсти находили наиболее выступающее место и обозначали его точкой «В1».
7. Точку «В1» соединяли с наиболее близкой точкой свода нижнечелюстной ямки и обозначали ее точкой «В2».
8. На задней поверхности головки нижней челюсти находили наиболее выступающее место и обозначали его точкой «З1».
9. Точку «З1» соединяли с наиболее близкой точкой заднего отдела свода нижнечелюстной ямки и обозначали ее точкой «З2».
Анализ боковых зонограмм позволяла измерять следующие параметры:
o ширину нижнечелюстной ямки – «А1-А4»,
o ширину головки нижней челюсти – «А2-А3»,
o ширину переднего участка суставной щели на уровне линии «А» – «А1-А2»,
o ширину заднего участка суставной щели на уровне линии «А» – «А3-А4»,
o ширину верхнего участка суставной щели по линии «Б» – «Б1-Б2»,
o высоту суставного бугорка – «Б1-Б3»,
o глубину погружения головки нижней челюсти в нижнечелюстную ямку относительно линии «А» – «Б2-Б3»,
o глубину нижнечелюстной ямки – «Б1-Б3»,
o ширину переднего участка суставной щели – «П1-П2»,
o ширину верхнего участка суставной щели – «В1-В2»,
o ширину заднего участка суставной щели – «З1-З2».
После изучения сдвига головок нижней челюсти кзади оценивается симметричность или асимметричность их смещения с одной или с двух сторон (справа и слева). Далее в зависимости от этого определяется вариант топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава. Схема предложенной методики показана на рис. 1.
Вывод: Предложенный нами метод позволяет более детально изучить топографию костных элементов височно-нижнечелюстных суставов и оценить степень смещения головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке кзади в сагиттальной плоскости, что позволяет в последующем выбрать самый эффективный план лечения с учетом их топографии.
Литература
1. Сидоренко А.Н., Кулаков А.А., Еричев В.В. Сравнительный анализ биометрических показателей амплитуды открывания рта при лечении больных с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов сопровождающейся привычным вывихом и подвывихом нижней челюсти // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7-3. – С. 642-645.
2. Тимачева Т.Б., Шемонаев В.И. Методы клинической диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2012. – № 2. – С. 114.
3. Факторы риска в возникновении дисфункции в височно-нижнечелюстном суставе / Ю.А. Петросов, Р.Б. Ермошенко, Н.Ю. Сеферян и др. // Современная ортопедическая стоматология. – 2007. – № 8. – С. 100-101.
4. Хайрутдинова А.Ф. Оптимизация диагностики мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Пермь, 2007. – 24 с.
5. Хватова В.А. // Клиническая гнатология. – М.: Медицина, 2005. – 296 c.
6. Fujii T., Torisu T., Nakamura S. A change of occlusal conditions after splint therapy for bruxers with and without pain in the masticatory muscles // Cranio. – 2005. – Vol. 23 – № 2. – P. 113-118.
7. Garino F. The role of mandibular repositioning splint in the orthodontic treatment of patients with TMJ dysfunction // Prog Orthod. – 2004. – Vol. 5 – № 1. – P. 44-53.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР
«ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО–ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО–ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ»
ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России
понедельник-пятница: с 8:00 до 20:00
суббота: с 9:00 до 15:00
воскресенье: выходной
Общие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицевого черепа
Быстрый рост хирургической активности при дефектах и деформациях лицевого черепа, который можно констатировать за последние годы, обусловлен тем, что вне зависимости от происхождения, изменения целости и формы лицевых отделов черепа грубо нарушают жизненно важные функции – дыхание, зрение, речеобразование, чреваты психологической дезадаптацией пациентов и изменениями их социального статуса. Это тем более существенно, что подавляющее большинство этих пациентов являются детьми, подростками или лицами молодого трудоспособного возраста.
Важнейшую роль при организации лечения больных с лицевыми дефектами и деформациями играет правильная и количественно точная диагностика, среди различных способов которой основным является рентгенологическое исследование.
Настоящее сообщение основано на большом личном опыте авторов, и касается вопросов рентгенодиагностики более чем у 2000 пациентов с врождёнными и приобретёнными деформациями лицевого черепа.
Все рентгенодиагностические процедуры при дефектах и деформациях можно разделить на 2 вида: чисто диагностические, направленные на получение исчерпывающих данных о состоянии лицевого черепа, и те, которые направлены на оказание помощи челюстно-лицевым хирургам в планировании и осуществлении костно-реконструктивных операций.
При приобретённых дефектах и деформациях различного происхождения основной диагностической методикой является панорамная зонография. В этих случаях необходимы, как правило, 3 зонограммы: ортопантомограмма при изменениях в нижней трети лицевого черепа, зонография средней и верхней третей лицевого черепа и зонография височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) при деформациях других суставов (Рис. 1,2,3).
Наиболее ценные данные дают панорамные зонограммы, полученные на аппарате ОП-6 «Зонарк». Обзорная рентгенография используется далеко не всегда и со специальными целями, например, рентгенография в полуаксиальной проекции при деформациях или дефектах в области скуловых дуг. За последние годы всё большая часть необходимых диагностических сведений получается при использовании спиральной компьютерной томографии (СКТ).
На зонограммах выявляются величина и происхождение костных дефектов и деформаций различных отделов лицевого черепа, состояние их контуров, окружающей костной ткани, функция нижней челюсти (Рис. 4). Поскольку повреждения костей лицевого черепа заживают с образованием соединительных или хрящевых мозолей, можно видеть ход всех старых линий перелома, наличие осколков, смещений. Определяется состояние околоносовых синусов, анатомическое состояние и функция ВНЧС.
Костно-реконструктивные вмешательства устранений деформаций и дефектов сложны, проводятся с использованием аутотрансплантатов, как правило, с микрососудистой техникой и требуют предоперационного моделирования. Использование СКТ помогает решить эти проблемы. Это исследование позволяет уточнить все детали костных изменений, точно определить размеры дефектов или зон деформации, спланировать последовательность оперативных манипуляций, получить на базе компьютерных данных стереолитографические модели. При использовании костных аутотрансплантатов СКТ исследованию подвергаются реципиентные зоны (подвздошные кости, малоберцовая кость, рёбра и т.д.) для точного определения размеров аутотрансплантатов, локализации отверстия питающих сосудов. В дальнейшем по данным СКТ осуществляется моделирование замещение костных дефектов, определяется локализация остеотомий, углы соединения фрагментов трансплантата. Это существенно облегчает хирургу осуществление оперативного вмешательства, ускоряет его, позволяет прогнозировать и оптимизировать результаты (Рис 5а,б).
При посттравматических деформациях носо-скулоорбитальной зоны использование СКТ обязательно. Эти деформации очень часто сопровождаются повреждением дна орбиты и пролабированием окологлазных тканей или глазного яблока в верхнечелюстную пазуху, в результате которых возникают энофтальм и диплопия. Только по данным СКТ можно рассчитать те пластические мероприятия, которые необходимо предпринять для устранения этих симптомов. Восстановление целости орбитального дна и устранение смещения глазного яблока осуществляется с помощью одно или многослойных костных трансплантатов, которые выкраиваются из наружной костной пластинки теменной кости (Рис. 6 а,б,в). СКТ необходима также для оценки состояния глазного нерва и глазодвигательных мышц.
Алгоритм рентгенологического исследования пациентов с посттравматическими деформациями должен быть индивидуальным по сочетанию различных рентгенологических методик. Обработка результатов СКТ также должна осуществляться по индивидуальной схеме, в которой комбинируется анализ реформатированных изображений и трёхмерного объёмного изображения. Для получения стереолитографических моделей (Рис. 7) методом быстрого прототипирования необходимы сканы в аксиальной проекции.
Восстановление обширных дефектов альвеолярных отростков костными аутотрансплантатами обычно сопровождается и восстановлением функции зубных рядов путём протезирования с использованием металлических имплантатов, вживляемых во вновь созданные аналоги альвеолярных отростков. В этих случаях перед имплантацией необходимо СКТ исследование для точного определения высоты, ширины и «плотности» костной ткани.
Обязательно использование СКТ при дефектах и деформациях лицевых и покровных костей черепа, которые устраняются с помощью костных аутотрансплантатов или с использованием заменяющих кость материалов – углепластика, силастоэластомеров. СКТ с анализом реформатированных и трёхмерных изображений позволяет дать точное определение формы и размера дефекта или зоны деформации, подлежащей устранению, использовать математическое моделирование трансплантата. И в этих случаях по данным СКТ осуществляют получение стереолитографических моделей.
При врождённых деформациях используется другая схема рентгенологического исследования. Поскольку основную массу пациентов в этой группе составляют лица, с нарушениями прикуса, имеющими не только зубо-альвеолярную, но и скелетную основу при их лечении широко используются современные способы ортодонтических мероприятий. Алгоритм рентгенологического исследования в этих случаях обязательно включает рентгенограммы черепа в прямой и боковой проекции, выполняемые по принципу телерентгенографии с КФР 1,5 м (Рис. 8 а,б). Снимки служат объектом для краниометрии с определением линейных и условных размеров различных отделов лицевого черепа по результатам которой, наряду с оценкой слепков, антропометрических и клинических данных определяется вид, длительность и особенность ортодонтического лечения.
Постоянным компонентом рентгенологического исследования являются зонограмма нижней трети лицевого черепа, зонограммы или СКТ ВНЧС, а в ряде случаев и зонограммы верхней и средней третей костей лицевого черепа. Зонография ВНЧС должна обязательно выполняться как функциональное исследование в положении привычной окклюзии и при широком открывании рта. Только в этих случаях можно своевременно диагностировать бессимптомные или малосимптомные дисфункции ВНЧС, связанные с изменениями прикуса, которые врач-ортодонт должен учитывать при составлении плана лечебных мероприятий (Рис. 9).
Телерентгенограммы лицевого черепа у больных с врождёнными деформациями и аномалиями прикуса должны выполняться таким образом, чтобы на них были видны «мягкие» ткани лица в профиль, что также необходимо лечащим врачам. Краниостаты, комплектующие многие типы ортопантомографов, снабжены с этой целью специальным фильтром, экранирующим «мягкие» ткани во время съёмки. Если краниостат отсутствует перед снимком черепа в боковой проекции «мягкие» ткани обмазываются густой бариевой взвесью. В использовании СКТ в подавляющем большинстве случаев необходимости нет. Но если таковая по какой-либо причине возникает, наиболее эффективен при врожденных деформациях анализ трёхмерных изображений.
При грубых дискраниях, составляющих более редкую, но существенно более тяжелую форму врождённых нарушений формирования, захватывающих многие отделы лицевого черепа (Рис. 10), а часто и его основание и мозговой череп, обзорные краниограммы выполняются минимально в прямой и боковой проекциях (по типу телерентгенограмм), дополняются панорамными зонограммами, а нередко и СК томограммами, т.к. основным видом лечения в этих случаях является костно-реконструктивная операция в сочетании с ортодонтскими мероприятиями и необходима не только точная количественная оценка дефектов и деформаций, но и получение стереолитографических моделей и моделирование трансплантатов.
Деформации лицевого черепа могут быть вызваны и системными поражениями костной ткани, из которых на первом месте стоят фиброзные остео или остеоцементодисплазия или нейрофиброматоз. В большинстве этих случаев рентгенологическое исследование, состоящее из обзорных снимков и зонограмм в наиболее информативных проекциях бывает достаточно для диагностики (Рис. 11).
Необходимо подчеркнуть, что качество оперативного лечения пациентов с различными видами дефектов и деформаций тесно связано с объёмом и точностью рентгенологических показателей. Поэтому обсуждающаяся проблема должна привлекать внимание рентгенологов любых клинических учреждений, куда могут обратиться взрослые пациенты, подростки или дети с дефектами и деформациями лицевого черепа.
Рис.1. Ортопантомограмма (зонограмма нижней трети лицевого черепа) с деформацией в результате неправильно сросшегося перелома нижней челюсти.
Рис. 2. Зонограмма средней зоны пациента с грубой деформацией лицевого черепа: гипертелоризмом, пороком формирования полости носа.
Рис. 3. Зонограмма височно- нижнечелюстных суставов. Анкилоз справа.
Рис. 4. Зонограмма среднего и верхнего отделов лицевого черепа. Посттравматический дефект чешуи лобной кости, дефект дна правой орбиты, неправильно сросшийся перелом крыши правой орбиты. Посттравматическая деформация нижней стенки правой верхнечелюстной пазухи, перелом перегородки носа.
Рис 5 а,б. СК томограмма пациента с дефектом нижней челюсти после огнестрельного ранения (а), моделирование замещения дефекта аутотрансплантатом из малоберцовой кости по данным СКТ (б)
Рис. 6 а,б,в. СКТ пациента с посттравматической деформацией средней зоны справа. Реформатированное изображение во фронтальной плоскости. Перелом на границе верхней челюсти и скуловой кости, дефект дна орбиты, пролобирование окологлазных тканей в верхнечелюстную пазуху, разрыв скулолобного шва, энофтальм (а). СТК того же пациента после операции. Реформатированное изображение в боковой проекции. Устранение энофтальма с помощью костного трансплантата замещающего дно орбиты. Видны деформация зрительного нерва и нижней глазодвигательной мышцы (б). СКТ того же больного. Объемное изображение (в)
Рис. 7. Стереолитографическая модель лицевого черепа.
Рис. 8. Телерентгеннограмма в прямой и боковой проекциях. Сочетанная деформация лицевого черепа, синдром «длинного лица».
Рис 9. Зонограммы ВНЧС с открытым ртом. Дисфункция сустава мышечного генеза.
Рис 10. Телерентгеннограмма черепа в боковой проекции больного с синдромом Крузона.