зубчатая аденома толстой кишки на широком основании что это значит
Зубчатая аденома толстой кишки на широком основании что это значит
Веселов В. В.,
профессор, руководитель отдела эндоскопической диагностики и хирургии
Майновская О. А.,
к. м. н., научный руководитель патоморфологической лаборатории
Меркулова Е. С.,
м. н. с. отдела эндоскопической диагностики и хирургии
Веселов В. В.,
клинический ординатор отдела эндоскопической диагностики и хирургии
ФГБУ «ГНЦК им А. Н. Рыжих» Минздрава России
г. Москва
Введение:
Существуют различные полиповидные и неполиповидные образования толстой кишки. В зависимости от их морфологического строения, размеров, формы основания определяется тактика ведения.
Используемые в настоящее время классификации, в основном, делят эпителиальные новообразования толстой кишки на: гиперпластические, аденоматозные, с различной степенью выраженности дисплазии эпителия и рак. Первые, не несущие в себе или имеющие очень низкий злокачественный потенциал, подлежат динамическому наблюдению, остальные, имеющие высокий потенциал или уже злокачественные подлежат тем или иным способам эндоскопического или хирургического удаления.
Впервые описанные в 1970 году H. Goldman, S. Ming, и D. F. Hickock так называемые «зубчатые аденомы» длительное время, а в подавляющем большинстве регионов России и по сей день, морфологами ассоциируются как гиперпластические полипы, а потому удалению не подлежат.
Частота встречаемости зубчатых аденом в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 0,6 % до 1,8 %. Истинную частоту встречаемости зубчатых аденом оценить достаточно сложно, что связано с объективными трудностями эндоскопической и гистологической дифференциальной диагностики зубчатой аденомы, отделения последней от случаев гиперпластических полипов. Встречаемость дисплазии тяжелой степени или фокусов внутрислизистого рака в зубчатых аденомах колеблется, по данным разных исследователей, от 4 до 37 %. Зубчатые аденокарциномы составляют около 7,5 % из всех колоректальных раков и 17,5 % из раков, расположенных в проксимальных отделах толстой кишки (Mäkinen M. J., 2007).
Все выше изложенное изменило отношение к зубчатым аденомам, подлежащим не динамическому наблюдению, а удалению, и заставило эндоскопистов и морфологов выделять их из группы гиперпластических полипов в двух вариантах — «сидячая» зубчатая аденома (sessile serrated adenoma) и классическая зубчатая аденома (traditional serrated adenoma).
Макроскопически зубчатые образования чаще всего являются плоскими, локализуются в проксимальных отделах толстой кишки, имеют слизистую «шапочку», поэтому сложны для эндоскопической диагностики. Еще большие трудности зубчатые образования доставляют морфологам, так как имеют схожие морфологические характеристики с различными представителями своей группы, а значительное количество существующих и часто меняющихся классификаций, синонимов, используемых в литературе, ставит перед патологами трудные задачи. Поэтому, в диагностике зубчатых аденом приоритетная роль отведена колоноскопии. Использование современных видеоэндоскопов высокой четкости изображения с применением узкоспектральной эндоскопии и хромоэндоскопии, в сочетании с отличной подготовкой кишечника, способствует более частому выявлению зубчатых аденом.
Материал и методы:
В 2013 году в отделении эндоскопической диагностики и хирургии у 859 пациентов (464 мужчины и 395 женщин в возрасте от 24 до 82 лет) было выполнено 874 полипэктомии, во время которых удалено 2098 новообразований, диаметром от 0,3–0,5 см до 5–10 см, различной анатомической формы и морфологического строения. Из правых отделов ободочной кишки удалены 699 (33 %) полипов, из левых отделов — 932 (45 %) и из прямой кишки — 467 (22 %).
Для морфологического исследования было извлечено 631 новообразование, из которых 459 (73 %) имели строение аденоматозных полипов, 35 (5 %) — гиперпластических полипов, 55 (9 %)- зубчатых аденом и 82 (13 %) — прочих.
Таким образом, из всех извлеченных новообразований толстой кишки зубчатые аденомы составили 9 %, что свидетельствует о значительной частоте их выявления. На дооперационном этапе для диагностики зубчатых аденом использовались видеоэндоскопы с высокой четкостью изображения в обычном свете и в узком спектре света (режимы NBI и i‑SCAN), хромоэндоскопия и, в некоторых случаях, биопсия.
Сидячие зубчатые аденомы, как правило, плоские, слегка приподнятые образования, правильной или неправильной овальной формы, покрытые слизью с желтоватым оттенком, с окаймляющим венчиком кишечного содержимого, после отмывания которого прослеживается фестончатый край. Традиционные зубчатые аденомы — полиповидные образования на узких основаниях или на ножках, крупно-дольчатые, ветвящиеся, ярко-розового цвета, похожие на ювенильные полипы, но в отличие от них обильно покрыты светлой слизью.
Результаты:
В общей сложности у 57 больных была выявлена и морфологически подтверждена 71 зубчатая аденома толстой кишки (16 — по данным биопсии и 55 — по результатам гистологического исследования извлеченных новообразований), 39 из них были отнесены к неполиповидным образованиям (плоским или плоско-стелющимся), а 32 — к полиповидным, более чем на 3 мм возвышающимся над уровнем окружающей слизистой оболочки, имеющим широкое основание (20), узкое основание (9) или ножку (3).
В правых отделах ободочной кишки были выявлены 42 зубчатых образования (27 неполиповидных и 15 полиповидных), в левых отделах — 22 (11 и 11, соответственно), а в прямой кишке — 7 (1 и 6, соответственно). Таким образом, для правых отделов толстой кишки более характерны плоские зубчатые образования, а для левых — возвышающиеся.
21 зубчатое образование имело размеры менее 1,0 см (7 неполиповидных и 14 полиповидных), 33 — от 1,1 до 2,0 см (22 и 11, соответственно) и 17 — более 2,0 см (11 и 6, соответственно).
Из 71 зубчатого новообразования дисплазия тяжелой степени выявлена в 8 (11 %), в том числе в 5 — с фокусами внутрислизистого рака. При морфологическом исследовании 39 неполиповидных зубчатых аденом тяжелая дисплазия эпителия обнаружена лишь в 2 (5 %), тогда как из 32 полиповидных зубчатых аденом — в 6 (19 %) наблюдениях, причем, в 5 из них — в сочетании с «carcinoma in situ”. Ни в одной зубчатой аденоме толстой кишки размерами менее 1,0 см не выявлена тяжелая дисплазия эпителия, тогда как из 33 зубчатых аденом размерами от 1,1 до 2,0 см она выявлена в 2‑х (6 %) и из 17 более 2,0 см — в 6 (35 %) наблюдениях.
У 2‑х больных зубчатыми аденомами с тяжелой дисплазией эпителия выполнены лапароскопические резекции участка ободочной кишки, 7 — отказались от предложенной полипэктомии, а у 48 — через колоноскоп были удалены 62 зубчатых новообразования. Подавляющее большинство (60) зубчатых аденом были удалены единым блоком, либо методикой одномоментной петлевой электроэксцизии (14), либо одномоментной петлевой мукозэктомии с предварительным введением в подслизистый слой раствора Гелофузина, подкрашенного индигокармином или метиленовым синим (46). В одном случае для удаления мелкой зубчатой аденомы диаметром 0,5 см применена аргоно-плазменная коагуляция, а в другом — фрагментарная мукозэктомия при удалении возвышающейся зубчатой аденомы диаметром 4,0 см, имеющей узкое основание.
Из осложнений эндоскопической полипэктомии зубчатых аденом следует отметить 4 непосредственных и 2 отсроченных кровотечения, все они были остановлены эндоскопическими способами (клипирование и аргоно-плазменная коагуляция). Перфораций толстой кишки в этих наблюдениях не было.
Заключение:
1. Зубчатые аденомы толстой кишки представляют перспективное направление для изучения, так как имеют высокий риск злокачественной трансформации и требуют полного эндоскопического удаления.
2. Ведущая роль в диагностике и лечении зубчатых аденом принадлежит колоноскопии.
3. В наших наблюдениях частота выявления тяжелой дисплазии или внутрислизистого рака в зубчатых аденомах составляет 11 %, причем она значительно возрастает (до 35 %) в новообразованиях полиповидной формы диаметром более 2,0 см.
4. Основными способами эндоскопического удаления зубчатых аденом толстой кишки являются: одномоментная петлевая электроэксцизия или мукозэктомия единым блоком.
Зубчатая аденома толстой кишки на широком основании что это значит
До недавнего времени большинство полипов толстой кишки относились к одной из двух групп образований: гиперпластические или диспластические (аденомы тубулярные, тубуло-ворсинчатые, ворсинчатые). В 1984 году Urbanski S.J. с соавторами [1] описали полип со смешанной морфологией: зубчатая архитектура крипт, как в гиперпластическом полипе, в сочетании с дисплазией, как аденоме. В 2003 году Torlakovic E.E. с соавторами [2] пересмотрели морфологию гиперпластических полипов и выделили группу образований, характерной особенностью которой было выраженное расширение базальных отделов и горизонтальный рост крипт вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки («зубчатая аденома/полип на широком основании»). В 2005 году Goldstein N.S. с соавторами [3] описывает ряд случаев рака толстой кишки, предшественниками которого являлись образования, сходные по строению с гиперпластическими полипами и не имевшие признаков дисплазии эпителия, что послужило включением зубчатых образований в классификацию ВОЗ в группу предопухолевых поражений толстой кишки в 2010 году и активному поиску маркеров, отражающих их потенциал злокачественности.
Зубчатые образования толстой кишки в современной классификации [4] разделены на три основные категории: гиперпластический полип (НР), зубчатая аденома/полип на широком основании (SSA/P) и традиционная зубчатая аденома (TSA). В целом тип зубчатого образования определяется его цитологическими и архитектурными особенностями. Одной из основных проблем в дифференциальной диагностике зубчатых образований толстой кишки является дифференциальный диагноз между НР и SSA/P. Несмотря на существующие сложности, патологам рекомендуется прилагать все возможные усилия для выявления SSA/P, так как их потенциал малигнизации выше, чем у НР, и в ряде исследований схож с потенциалом малигнизации классических аденом [5].
Современная гипотеза о разности потенциала злокачественности и разной частоте малигнизации «зубчатых» образований побуждает к поиску дополнительных критериев отличия различных морфологических типов полипов друг от друга. Продолжается активный поиск прогностически значимых факторов – в литературе уже описаны иммуногистохимические профили экспрессии маркеров белков плотных контактов, молекул адгезии, маркеров опухолевых стволовых клеток, маркеров пролиферативной активности и других [6].
Клаудины – семейство трансмембранных белков, относящихся к белкам плотных контактов. В плотных контактах злокачественных клеток часто наблюдаются структурные и функциональные аномалии, проявляющиеся в изменении уровня экспрессии различных типов клаудинов.
В качестве источника колоректального рака обсуждаются cancer stem cells (CSC), которые способны к самоподдержанию и мультипотентной дифференцировке и могут образовываться из мутантных стволовых клеток или путем дедифференцировки эпителиальных клеток крипты. Маркер Musashi-1 (Msi-1) рассматривается некоторыми авторами как маркер CSC в раке толстой кишки и желудка [7]. Белок CD44, являющийся молекулой адгезии, также рассматривается в качестве маркера CSC. Изменение уровня CD44 ассоциировано с плохим прогнозом, увеличением количества метастазов у пациентов с колоректальным раком [8]. Возможно, изменение уровня или характера реакции этих маркеров может быть обнаружено и в зубчатых образованиях толстой кишки, обладающих большим потенциалом злокачественности.
Интенсивность реакции Msi-1 отдельно оценивалась в цитоплазме (0; «+», «++», «+++») и в ядре (0; «+», «++», «+++»; «++++»; «+++++»).
Производилась раздельная полуколичественная оценка мембранной и цитоплазматической реакции CD44 с использованием следующей шкалы: «–» – отрицательная, «+» – слабая, «++» – умеренная, «+++» – выраженная. Также обращали внимание на распределение метки по отделам крипты, разделенным на трети (нижняя, средняя и верхняя).
Нами была оценена интенсивность p53 (слабая, умеренная или выраженная), распределение маркера (нижняя часть крипты, поверхностная часть крипты или крипта целиком) и распределение позитивных клеток.
Маркер пролиферативной активности: Ki67
В HP индекс пролиферативной активности варьировал от 3% до 45% (среднее значение 24,1%), и отмечалось два типа распределения метки:
· реакция в базальных отделах полипа (нижней трети крипты) – наблюдалась в 69,2%;
· реакция в базальных отделах с распространением на среднюю треть полипа (рис. 1a) – наблюдалась в 30,8%.
d – мембранная реакция CD44 в зубчатой аденоме на широком основании в базальных отделах и средней трети крипты; в верхней трети крипты реакция отсутствует, х200
В SSA/P индекс пролиферативной активности варьировал от 10% до 40% (среднее значение – 22,1%). Отмечался только один вариант распределения метки: в базальных отделах полипа, то есть в нижней трети крипты (100%), без распространения на среднюю треть (рис. 1b).
По данным литературы, SSA/P характеризуется смещением пролиферативной зоны из «привычных» базальных отделов крипт, формированием эктопического очага пролиферации, что обусловливает формирование L-, T-образных крипт, а «зубчатость» в HP и SSA формируется за счет того, что зоны созревания располагаются по обе стороны от пролиферативной зоны [13]. В нашем исследовании обнаружить смещение зоны пролиферации в гиперпластических полипах и зубчатых аденомах на широком основании не удалось ни по экспрессии Ki67, ни по уровню формированию зубчатого просвета.
Принципиально иным был характер реакции Ki67 в TSA. Уровень Ki67 в TSA оказался выше, чем в HP и SSA: среднее значение составило 39,7%, иным было и распределение метки по высоте крипты:
· равномерно диффузно по всему полипу (76,5%);
· преимущественно в поверхностных отделах аденомы – (23,5%). Поверхностные отделы аденомы в обязательном порядке включали верхнюю треть крипты.
Маркеры опухолевых стволовых клеток: CD44 и Musashi-1
Во всех наблюдениях в HP и SSA реакция CD44 носила мембранный характер, что является типичной локализацией для данного маркера (рис. 1c), и выявлялась в базальных отделах крипт (нижняя треть) (рис. 1d). В чуть более чем в половине случаев гиперпластических полипов (53,9%) и лишь в 11,4% SSA реакция также обнаруживалась в средних отделах. Интенсивность реакции уменьшалась по направлению к просвету кишки, но последнего не достигала. По исследуемым маркерам Ki67 и CD44, а также маркерам, описанным в предыдущих исследованиях, выявить статистически значимых различий между HP и SSA не удалось (p>0,05). Эти результаты не кажутся нам противоречащими современной классификации, поскольку источник SSA не определен. По некоторым данным, SSA часто развивается из микровезикулярного HP [14], но существует мнение, что SSA развивается de novo. Возможно, данные разногласия связаны с противоречивыми критериями определения SSA. Так, согласно рекомендациям American Gastroenterology Association, наличие одной крипты с расширением базальных отделов достаточно для верификации SSA, а по классификации ВОЗ необходимо минимум три (или две соседние крипты) для подтверждения диагноза [15]. В зависимости от критериев варьирует и общая численность SSA, и их происхождение. Экспрессия CD44 характеризовалась точно такими же закономерностями распределения по полипам, как и Ki67, хотя CD44 не отражает пролиферативную активность. Такая коэкспрессия может быть объяснена участием молекул CD44 в передаче специфических сигналов через компоненты цитоскелета, что стимулирует увеличение митотической активности клеток.
Во всех TSA реакция CD44 наблюдалась в верхней и средней третях. В ряде случаев (64,7%) реакция также выявлялась в нижней трети. Примечательно, что даже если реакция наблюдалась диффузно по всей аденоме (то есть и в верхней, и в средней, и в нижней третях крипты), в 52,9% отмечалось наличие градиента: в апикальных отделах крипт, обращенных к просвету, реакция была значительно более выражена, чем в базальных, что свидетельствовало о распространении реакции «сверху вниз» по аденоме, а не наоборот, в отличие от HP и SSA.
Зубчатая аденома толстой кишки
Зубчатая аденома толстой кишки – это новообразование доброкачественного характера. Локализуется в местах, где присутствует ткань, состоящая из эпителиальных железистых клеток. Железистый эпителий – вид эпителиальных тканей, задача которых – выработка секретов. Поэтому аденома часто поражает различные отделы толстого кишечника.
Первое упоминание о зубчатых новообразованиях датируется 80-ми годами 20 века. Понятие «зубчатая аденома» предложено и введено в использование в 1990 году. Истинное клиническое значение новообразований оставалось неизвестным до 2003 года. Тогда появление образований в итоге связали с онкологическими процессами в толстой кишке.
В группу риска преимущественно включаются пожилые люди. Но развиваться болезнь может у любого человека, независимо от пола и возраста. Новообразование не несёт опасности для жизни человека, но игнорирование симптомов и отсутствие лечения приводит к серьёзным последствиям. Заболевание быстро прогрессирует и перетекает в тяжёлую форму. Начиная с 2010 года включено Всемирной организацией здравоохранения в классификатор предопухолевых поражений.
Разновидности заболевания
Вид полипов зависит от ряда признаков:
Традиционная аденома бывает одиночной, но может характеризоваться и множеством новообразований. Различают виды:
Сосочковый вид аденомы может развиваться в органах с железистым эпителием. Характеризуется сосочковыми разрастаниями.
Установить вид заболевания при диагностике важно. Так удастся предупредить возможные осложнения.
Причины появления зубчатой аденомы
Точная причина развития заболевания до сих пор неизвестна науке, несмотря на многочисленные исследования. Учёным удалось определить основные факторы развития болезни. Основная причина – инфекция в кишечнике и возникновение дальнейших воспалительных процессов.
К факторам возникновения зубчатой аденомы также относят:
Классификация зубчатых образований
В области медицины тип новообразований в толстой кишке определяют цитологические и архитектурные особенности. Выделяют 3 категории:
Особенности заболевания
Особенность зубчатой аденомы толстой кишки – отсутствие выраженной симптоматики на начальных этапах заболевания. Это осложняет диагностику, что влечёт развитие запущенных форм вплоть до онкологии.
Зубчатая аденома прогрессирует быстро. Клетки, которые деформировались в процессе развития болезни, попадают в глубокие слои ткани. Чтобы этого избежать, следует систематически посещать лечащего врача и сдавать необходимые анализы. Также нужно внимательно следить за изменениями в организме для диагностики заболевания и успешного лечения.
Симптомы зубчатой аденомы
Несмотря на то, что на начальных этапах симптомы могут не проявляться, изменения в самочувствии и организме игнорировать нельзя. Чаще они становятся ярко выраженными тогда, когда образование достигает не менее 2 см. Симптоматика заболевания включает:
Диагностика заболевания
На ранних этапах диагностировать аденому сложно ввиду отсутствия симптомов. Нередко наличие новообразований в толстой или слепой кишке выявляется в процессе медицинского обследования. Если есть хотя бы один признак аденомы, следует незамедлительно обратиться за консультацией к врачу и в дальнейшем пройти необходимые клинические исследования. Диагностика болезни возможна при помощи следующих методов:
Дополнительно проводят гистологические исследования. При подтверждении диагноза назначают соответствующее лечение.
Лечение зубчатой аденомы толстой кишки
Тип лечения исходит от разновидности образования. Метод терапии зависит от состояния пациента и особенностей физиологии. При лёгкой степени возможно применение комплексной терапии. Когда медикаменты не дают положительного результата, показано оперативное вмешательство. В большинстве случаев традиционная методика лечения не гарантирует положительный исход.
Оперативное хирургическое вмешательство возможно 2 способами:
Электрокоагуляция
Распространённый способ борьбы со злокачественными образованиями. Хирург удаляет опухоль с помощью теплового воздействия. Метод не травматичен.
Полное иссечение
Используется, когда образованию диагностирована злокачественность. Происходит удаление опухоли и прилегающего отдела толстой кишки. При больших размерах новообразования удаляется по частям.
Хирургическое вмешательство проводится с помощью эндоскопа или малоинвазивным методом.
Нахождение в стационаре зависит от способа лечения и занимает до 8 недель.
Независимо от выбора метода лечения, перед хирургическим вмешательством пациенту проводят специальную процедуру очищения кишечника. Для этого используются слабительные препараты либо клизма.
Осложнения при наличии зубчатой аденомы
Осложнение заболевания возможно в 2 случаях:
В первом случае ухудшение состояния пациента происходит из-за неправильно подобранной стратегии лечения. Во втором случае – возрастает риск возникновения кровотечения. Развитие внутреннего кровотечения возможно даже в случае, когда хирург провел операцию успешно. Опасность этого сохраняется в первые 10 дней.
Чтобы предупредить возможные осложнения, после удаления новообразований следует посещать лечащего врача в течение всего срока реабилитации. Лучше, если систематическое обследование происходит в первые 2 года после операции.
Прогноз лечения
При диагностике и правильно подобранной терапии прогноз излечения аденомы благоприятный. Он зависит от исхода операции и неукоснительного выполнения рекомендаций лечащего врача.
Профилактика заболевания
Предупредить аденому гораздо проще, чем лечить. Меры по предупреждению заболевания сводятся к выполнению общих рекомендаций, поскольку точная причина возникновения неизвестна. Сюда относится:
Аденома – опухоль с доброкачественным характером, способная приобрести злокачественность под воздействием различных факторов.
Зубчатая аденома толстой кишки на широком основании что это значит
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия
Зубчатые аденомы толстой кишки: диагностика и лечение
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(4): 3-14
Веселов В. В., Майновская О. А., Меркулова Е. С., Веселов Вл. В. Зубчатые аденомы толстой кишки: диагностика и лечение. Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(4):3-14.
Veselov V V, Mainovskaya O A, Merkulova E S, Veselov Vl V. Serrated adenomas of the colon: diagnostics and treatment. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2016;5(4):3-14.
https://doi.org/10.17116/dokgastro2016543-14
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва
Цель — улучшение диагностики и оптимизация выбора тактики клинического ведения пациентов с плоскими зубчатыми новообразованиями толстой кишки посредством комплекса современных эндоскопических уточняющих технологий. Материал и методы. В 2013—2014 гг. в отделении эндоскопической диагностики и хирургии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России было выполнено 1860 эндоскопических вмешательств по удалению эпителиальных новообразований (удалено 4696 новообразований различной формы и величины у 1815 пациентов) из разных отделов толстой кишки. На этапе эндоскопической диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки, предшествующем их удалению, использовались видеоэндоскопы с высокой четкостью изображения. Осмотр производился как в белом свете, так и в узком спектре света (режимы NBI и i-Scan), применялась хромоэндоскопия, а в отдельных случаях — щипцовая биопсия. В дальнейшем, после морфологического исследования удаленных образований, оценивалась диагностическая эффективность осмотра в белом свете и с использованием специальных визуализирующих технологий. Результаты. Было извлечено и направлено для морфологического исследования 1451 (31% от общего числа удаленных) новообразование: 77,5% имели строение аденоматозных, а 6% — гиперпластических полипов, 7,5% — зубчатых неоплазий, 9% были иного строения. Представительство зубчатых неоплазий составило 7,5%, что продемонстрировало значительную частоту существования таких опухолей толстой кишки в популяции. Заключение. Ведущая роль в обнаружении, уточняющей диагностике и лечении больных с плоскими новообразованиями толстой кишки принадлежит видеоколоноскопии с использованием современных визуализирующих технологий. Точность дифференциальной диагностики схожих по визуальной эндоскопической картине «сидячих» зубчатых неоплазий и гиперпластических полипов, влияющая на особенности тактики лечения, обеспечивается знанием характерной эндоскопической семиотики и опытом использования современных визуализирующих технологий.
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия
В структуре смертности от злокачественных опухолей колоректальный рак занимает третье место. В настоящее время рост заболеваемости отмечается в странах, где исторически смертность была ниже, например в Российской Федерации [1], а там, где заболеваемость была высокой, наоборот, отмечается ее стабилизация (Западная Европа) или снижение (США, Канада). Вероятно, это является следствием внедрения скрининговых программ, выявления и своевременного лечения предраковых состояний толстой кишки [2].
Различают два макроскопических типа эпителиальных новообразований толстой кишки — полиповидные и неполиповидные. Их морфологическое строение, размеры, форма основания определяют тактику клинического ведения пациентов. Актуальные классификации подразделяют эпителиальные новообразования толстой кишки на несколько морфологических типов: гиперпластические, аденоматозные с различной степенью выраженности диспластических изменений эпителия и рак. Первые, не несущие в себе или имеющие очень низкий злокачественный потенциал, подлежат динамическому наблюдению, остальные, характеризующиеся высокой склонностью к злокачественной трансформации или уже трансформировавшиеся в злокачественную опухоль, подлежат удалению тем или иным (эндоскопическим в разных вариантах или хирургическим) способом.
Впервые описанные в 1970 г. H. Goldman, S. Ming и D. Hickock так называемые «зубчатые аденомы» длительное время, а в подавляющем большинстве регионов России и по сей день, у морфологов ассоциируются с гиперпластическими полипами, вследствие чего удалению не подлежат [3].
Частота встречаемости зубчатых аденом в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 0,6 до 1,8% [4]. Истинную частоту встречаемости зубчатых аденом оценить достаточно сложно. Это связано с объективными трудностями эндоскопической и морфологической дифференциальной диагностики этих новообразований от гиперпластических полипов.
До обнаружения и описания феномена зубчатых неоплазий существовала единая концепция механизма развития колоректального рака путем трансформации аденомы: «аденома→карцинома». В 1983 г. J. Jass, не отвергая это устоявшееся представление, предложил революционную концепцию, обосновывающую иной механизм колоректального канцерогенеза путем трансформации гиперпластических полипов: «гиперплазия→карцинома» [5]. Изучение молекулярного механизма трансформации зубчатого полипа в рак позволило отойти от абсолютизации концепции «аденома→рак», сделав предположение, что зубчатый полип являет собой альтернативный «зубчатый механизм трансформации в рак» [6]. Встречаемость дисплазии тяжелой степени или фокусов внутрислизистого рака в зубчатых аденомах колеблется, по данным разных исследователей, от 4 до 37% [7]. Зубчатые аденокарциномы составляют около 7,5% из всех колоректальных раков и 17,5% от числа карцином, расположенных в проксимальных отделах толстой кишки [8].
Все вышеизложенное изменило отношение специалистов к зубчатым неоплазиям, подлежащим, в отличие от гиперпластических полипов, не динамическому наблюдению, а исключительно удалению, и заставило врачей эндоскопистов и морфологов выделять их из группы гиперпластических полипов. Зубчатые неоплазии представлены двумя разными типами: «сидячая» зубчатая аденома (sessile serrated adenoma) и традиционная зубчатая аденома (traditional serrated adenoma).
«Сидячая» зубчатая аденома (SSA), описанная E. Torlakovic и соавт. в 2003 г., — наиболее распространенный тип зубчатых новообразований [9]. С учетом особенностей морфологического строения она занимает промежуточное положение между «традиционной» зубчатой аденомой (TSA) и обычным гиперпластическим полипом. SSA признана в качестве прекурсора дисплазии в развитии аденокарциномы и считается наиболее агрессивным (в смысле злокачественных потенций) поражением среди всех зубчатых новообразований [10]. Традиционные зубчатые аденомы (TSA) тоже неоднородны по морфологическому строению и могут обладать как низкой, так и высокой склонностью к развитию эпителиальной дисплазии, но встречаются достаточно редко и составляют менее 1% всех полиповидных новообразований толстой кишки [11].
Макроскопически SSA чаще всего плоские, локализуются в правых отделах толстой кишки, по визуальным признакам имеют завидное сходство с гиперпластическими полипами, поэтому сложны для визуальной эндоскопической идентификации [12]. В отличие от SSA, «традиционные» зубчатые аденомы, как правило, обладают в разной степени выраженной ножкой, локализуются преимущественно в левых отделах толстой кишки, по визуальной эндоскопической картине напоминают аденоматозные полипы. Определенные диагностические затруднения зубчатые неоплазии доставляют морфологам, так как имеют схожие с «представителями» различных групп эпителиальных новообразований морфологические характеристики, тем не менее, существует устоявшееся мнение, что идентификация эпителиального образования как зубчатой неоплазии возможна исключительно на основании морфологической оценки колонобиоптатов или операционного материала [13].
Заболеваемость и смертность от колоректального рака до сих пор значительная. В какой-то степени это может быть связано с несовершенной диагностикой обладающих высоким злокачественным потенциалом плоских эпителиальных новообразований толстой и прямой кишок, каковыми в большинстве случаев являются сидячие зубчатые аденомы, недопониманием их клинико-эндоскопических и морфологических характеристик, а также отсутствием определенности в отношении рациональной тактики клинического ведения пациентов с данной патологией.
В диагностике зубчатых новообразований толстой кишки приоритетная роль отведена колоноскопии. Использование современных видеоэндоскопов высокой четкости изображения, применение технологий узкоспектральной, увеличительной и хромоэндоскопии в сочетании с надлежащей подготовкой кишечника к эндоскопическому исследованию должно способствовать повышению качества уточняющей диагностики различных патологических состояний толстой кишки в целом и зубчатых неоплазий в частности [14].
В 2013—2014 гг. в отделении эндоскопической диагностики и хирургии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (ныне отделение является 2-й клинической базой кафедры эндоскопии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России) было выполнено 1860 эндоскопических вмешательств по удалению эпителиальных новообразований толстой кишки у 1815 пациентов (917 мужчин и 898 женщин в возрасте от 23 до 82 лет). Во время этих вмешательств было удалено в общей сложности 4696 новообразований различной анатомической формы и величины (табл. 1). Большинство (n=3385; 78,1%) удаленных образований были небольшими (0,3—1,0 см), размеры 1311 (21,9%) превышали 1,0 см (394 из числа последних были больше 2,0 см). Из правых отделов ободочной кишки удалены 1459 (31%) полипов, из левых отделов — 2226 (47%), из прямой кишки — 1011 (22%).
Таблица 1. Локализация и размеры удаленных при колоноскопии новообразований толстой кишки
После удаления были извлечены и направлены для морфологического исследования 1451 новообразование (31% от общего числа удаленных): 1128 (77,5%) имели строение аденоматозных, 89 (6%) — гиперпластических полипов, 108 (7,5%) — зубчатых неоплазий, 126 (9%) образований имели иное строение (табл. 2).
Таблица 2. Морфологическое строение и локализация извлеченных полипов толстой кишки
Таким образом, представительство зубчатых неоплазий в нашем клиническом материале (7,5%) продемонстрировало значительную частоту существования подобных новообразований толстой кишки в популяции.
На предшествующем удалению новообразований этапе эндоскопической диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки использовались видеоэндоскопы с высокой четкостью изображения. Осмотр производился как в обычном режиме (в белом свете), так и в узком спектре света (режимы NBI и i-Scan), применялась хромоэндоскопия и, в отдельных случаях, щипцовая биопсия.
Предыдущий опыт уточняющей диагностики и эндоскопического лечения больных с плоскими новообразованиями толстой кишки позволил нам изменить свое отношение к ранее широко выполняемой щипцовой биопсии плоских новообразований: мы перестали быть сторонниками последней, особенно в тех случаях, когда обнаруженные плоские новообразования подлежат эндоскопическому удалению. Технология эндоскопического удаления неоплазий такого типа предполагает предварительное создание (путем инъекции) в подслизистом слое под новообразованием жидкостной «подушки», обеспечивающей безопасность выполнения резекционного вмешательства. После щипцовой биопсии плоских эпителиальных образований развивается распространяющийся на подслизистый слой стенки кишки и ограничивающий возможность их безопасного эндоскопического удаления фиброз тканей. В результате вновь образованная фиброзная ткань препятствует созданию защитной жидкостной «подушки» и приподниманию плоского образования над подлежащими тканями. Полное, а не фрагментарное (как при щипцовой биопсии), иссечение плоского новообразования в пределах неизмененных тканей рассматривается нами на этом этапе не как метод эндоскопического лечения, а как способ «тотальной» биопсии, по результату которой возможно планирование рациональной тактики лечения. Морфологическое исследование полностью удаленного новообразования позволяет морфологам выражать объективное суждение по результатам исследования всего объема ткани новообразования и оптимизировать диагностический вывод. В случаях же исследования образцов ткани, полученных путем щипцовой биопсии, результат морфологического исследования отображает лишь морфологические особенности исследованных фрагментов, а не новообразования в целом. Преимущества «тотальной» биопсии перед щипцовой заключаются в следующем.
1. Отсутствие морфологических признаков злокачественности и свидетельств принадлежности образования предраковому состоянию слизистой оболочки. Наличие «негативных» краев резекции позволяют рассматривать выполненное с целью тотальной биопсии удаление новообразования в качестве адекватного способа лечения пациента, а клинический случай — в качестве завершенного.
2. Наличие морфологических признаков предраковых изменений при исследовании всего объема ткани новообразования при «негативных» краях резекции слизистой свидетельствует об адекватно выполненном эндоскопическом удалении последнего, адекватно реализованном способе вторичной профилактики рака толстой кишки; в дальнейшем осуществляется динамическое наблюдение за больным.
3. В случаях «позитивных» краев резекции при морфологической картине рака или предраковых изменений в ткани удаленного плоского новообразования, выполненное эндоскопическое вмешательство продолжает рассматриваться лишь как способ тотальной биопсии, а тактика клинического ведения вырабатывается индивидуально с учетом особенностей конкретного клинического наблюдения.
Для того, чтобы мотивы невыполнения щипцовой биопсии были понятными и не вызывали двойного толкования у всех исполнителей лечебно-диагностического алгоритма, протокол эндоскопического исследования завершается соответствующим дополнением: «…щипцовая биопсия плоского новообразования не выполнялась намеренно, чтобы не усложнить условия для его последующего полного эндоскопического удаления с целью «тотальной» биопсии».
При эндоскопическом исследовании в белом свете сидячие зубчатые аденомы как правило представляют собой плоские или слегка приподнятые образования, правильной или неправильной овальной формы, зачастую покрытые слизью желтоватого цвета, окаймленные венчиком кишечного содержимого, после отмывания которого обнаруживается ровный либо фестончатый край неоплазии (рис. 1).
Рис. 1. «Сидячие» зубчатые образования слепой кишки (а) и восходящей кишки (б).
Важным условием качественной эндоскопической диагностики новообразований толстой кишки является хорошая подготовка кишечника к исследованию, так как любое плотное или жидкое содержимое, находящееся на поверхности слизистой оболочки толстой кишки, может скрывать мелкие неполиповидные поражения. Надежным способом контроля подобных артефактов во время колоноскопии является струйное отмывание поверхности слизистой оболочки водой с помощью специальной помпы и последующая тщательная аспирация промывной жидкости (рис. 2).
Рис. 2. «Сидячее» зубчатое образование правого изгиба ободочной кишки, выявленное после отмывания пятна слизи. а — до отмывания; б — в процессе отмывания; в — после отмывания.
Главной целью, позволяющей распознавать плоские, в том числе и сидячие, зубчатые новообразования в условиях стандартной эндоскопической визуализации (исследование в белом свете без использования специальных технологий обработки эндоскопического изображения и без хромоскопии), является выявление участков слизистой оболочки толстой кишки с аномальным строением поверхности по наличию любого из перечисленных элементов, либо их сочетаний: явной приподнятости или депрессии, изменения цвета слизистой оболочки, обрыва сети поверхностных капилляров, слизи на поверхности и окаймляющего измененный участок венчика кишечного содержимого. Любое небольшое «пятно» с обрывом сети капилляров, замеченное на расстоянии, при ближайшем рассмотрении может оказаться сидячей зубчатой аденомой (рис. 3).
Рис. 3. Плоские «сидячие» зубчатые аденомы, выявленные по обрыву сети капилляров. а — диаметром 0,8 см; б — диаметром 2,5 см.
«Традиционные» зубчатые аденомы (TSA), в отличие от «сидячих» (SSA), не плоские, а полиповидные образования на узких основаниях или на ножке, с крупно-дольчатой структурой поверхности, ветвящиеся, ярко-розового цвета, обладающие внешним сходством с аденоматозными или ювенильными полипами, но, в отличие от последних (не покрытых слизью) и от покрытых вязкой желтой слизью SSA, обильно покрыты светлой слизью (рис. 4).
Рис. 4. Традиционные зубчатые аденомы сигмовидной кишки. а — похожая на ювенильный полип; б — похожая на аденоматозный полип.
В общей сложности в течение 2-летнего исследования у 123 (6,8%) пациентов были выявлены и получили морфологическое подтверждение 142 зубчатые аденомы. Принадлежность каждого из этих новообразований зубчатым аденомам была подтверждена данными щипцовой биопсии — в 34 (23,9%) из 142; результатами гистологического исследования удаленных и извлеченных новообразований — в 108 (76,1%) наблюдениях. К неполиповидным (плоским или уплощенным) образованиям было отнесено 95 (67%) из 142 неоплазий, 47 (33%) — к полиповидным, более чем на 4 мм возвышающимся над уровнем окружающей слизистой оболочки, имеющим широкое основание (n=29), узкое основание (n=12) или ножку (n=6).
В правых отделах ободочной кишки были выявлены 87 (61,2%) из 142, в том числе 67 плоских и 20 полиповидных зубчатых новообразований, в левых отделах — 43 (30,3%), в том числе 24 и 19 плоских и полиповидных новообразований соответственно, в прямой кишке — 12 (8,5%), в том числе 4 и 8 соответственно.
Таким образом, для зубчатых аденом наиболее характерны уплощенная форма, преимущественная локализация в правых отделах толстой кишки (табл. 3).
Таблица 3. Анатомическая форма и локализация зубчатых аденом
Большинство зубчатых 117 (82,4%) аденом имели небольшие размеры:
а) менее 1,0 см — 61 (43%) новообразование (в том числе 40 уплощенных и 21 полиповидное);
б) от 1,1 до 2,0 см — 56 (39,4%) новообразований (в том числе 43 и 13 соответственно).
Размеры лишь 25 (17,6%) зубчатых аденом превышали 2,0 см (13 уплощенных и 12 полиповидных) (табл. 4).
Таблица 4. Анатомическая форма и размеры зубчатых аденом
При морфологическом исследовании биоптатов, полученных путем щипцовой биопсии, и ткани полностью удаленных с целью тотальной биопсии образований, 6 (4,2%) из 144 новообразований трактовались как «традиционные зубчатые аденомы», 136 (95,8%) — как «сидячие зубчатые аденомы» без- или с дисплазией эпителия желез, которая в подавляющем числе наблюдений была небольшой или умеренной. Дисплазия тяжелой степени выявлена только в 9 (6,5%) образованиях, в том числе в 5 из них — с фокусами внутрислизистого рака.
При морфологическом исследовании 95 уплощенных зубчатых аденом тяжелая дисплазия эпителия обнаружена лишь в 2 (2%) новообразованиях, тогда как среди 47 возвышающихся — в 7 (15%). При этом в 5 из 7 возвышающихся зубчатых аденом с тяжелой дисплазией эпителия были обнаружены фокусы «carcinoma in situ» (табл. 5).
Таблица 5. Анатомическая форма зубчатых аденом и эпителиальная дисплазия
Тяжелая дисплазия эпителия:
1) не выявлена ни в одной из 61 зубчатой аденомы размерами менее 1,0 см;
2) выявлена в 2 (3,5%) из 56 зубчатых аденом размерами 1,1—2,0 см и в 7 (28%) из 25 зубчатых аденом размерами более 2,0 см (табл. 6).
Таблица 6. Размеры зубчатых аденом и эпителиальная дисплазия
Таким образом, частота выявления тяжелой дисплазии или внутрислизистого рака в зубчатых аденомах, по нашим данным, составила 6,5%, значительно возрастая (до 28%) в новообразованиях возвышающейся формы, размеры которых превышают 2,0 см.
У 2 больных с тяжелой дисплазией эпителия зубчатых аденом выполнены лапароскопические резекции соответствующего сегмента ободочной кишки с новообразованием, 24 пациента отказались от предложенной им полипэктомии, еще у 97 больных — при колоноскопии были удалены 116 зубчатых новообразования. Подавляющее большинство — 107 (75,4%) из 142 зубчатых аденом — были удалены единым блоком, в том числе 26 — с использованием методики одномоментной петлевой электроэксцизии (рис. 5, 6), 81 — с использованием методики одномоментной петлевой мукозэктомии после предварительного введения в подслизистый слой раствора Гелофузина, подкрашенного индигокармином или метиленовым синим (рис. 7). Путем фрагментарной мукозэктомии полностью удалены посредством колоноскопа 8 возвышающихся зубчатых образований, 7 из которых были диаметром более 2,0 см и на широком основании. В одном случае для удаления мелкой зубчатой аденомы диаметром 0,5 см была применена аргоно-плазменная коагуляция.
Рис. 5. Удаление «сидячей» зубчатой аденомы уплощенной формы диаметром 1,0 см методикой одномоментной петлевой электроэксцизии. а — до удаления; б — после подслизистой инъекции; в — петлевая электроэксцизия; г — раневая поверхность после удаления.
Рис. 6. Удаление традиционной зубчатой аденомы на короткой ножке методикой одномоментной петлевой электроэксцизии. а — после подслизистой инъекции; б — петлевая электроэксцизия; в — раневая поверхность после удаления; г — клипирование раневой поверхности.
Рис. 7. Удаление плоской «сидячей» зубчатой аденомы диаметром 1,5 см методикой одномоментной петлевой мукозэктомии. а — до удаления; б — после подслизистой инъекции; в — петлевая мукозэктомия; г — удаленное образование; д — раневая поверхность после удаления.
После удаления образований по методике одномоментной или фрагментарной мукозэктомии размеры образующейся раневой поверхности могут превышать площадь основания неоплазий, так как резецируемый участок включает в себя краевой ободок визуально неизмененной слизистой оболочки вокруг удаляемого новообразования для гарантированного обеспечения радикализма оперативного вмешательства. В большинстве случаев эндоскопическое резекционное вмешательство удается завершить сведением краев раневой поверхности путем их клипирования.
Эндоскопическое удаление зубчатых аденом осложнилось развитием кровотечений непосредственно в ходе операции у 4 больных, а в отдаленном периоде (отсроченные кровотечения) — у 2 пациентов. Все кровотечения были своевременно выявлены и успешно остановлены эндоскопическим способом: клипированием или аргоно-плазменной коагуляцией (рис. 8). Перфораций толстой кишки в этих наблюдениях не было.
Рис. 8. Отсроченное кровотечение; остановка клипированием. a — раневая поверхность с признаками кровотечения; б — отмывание раневой поверхности; в — клипирование раневой поверхности.
Заключение
1. Зубчатые аденомы, составившие в нашем клиническом материале 7,5% от числа выявленных плоских и полиповидных новообразований толстой кишки, представляются перспективным объектом для дальнейшего изучения, так как в отличие от схожих с ними и трудно отличимых от них гиперпластических полипов подлежат эндоскопическому удалению из-за риска злокачественной трансформации.
2. Частота выявления тяжелой дисплазии или внутрислизистого рака в зубчатых аденомах толстой кишки прямо коррелирует с размерами и формой новообразований: обнаруживаясь, по нашим данным, в 6,5% зубчатых новообразований, она значительно (до 28%) возрастает в опухолях возвышающейся полиповидной формы размерами более 2,0 см.
3. Ведущая роль в обнаружении, уточняющей диагностике и лечении больных с плоскими новообразованиями толстой кишки принадлежит видеоколоноскопии с использованием современных визуализирующих технологий. Точность дифференциальной диагностики схожих по визуальной эндоскопической картине «сидячих» зубчатых неоплазий и гиперпластических полипов, влияющая на особенности тактики лечения, обеспечивается знанием характерной эндоскопической семиотики и опытом использования современных визуализирующих технологий.
4. Основными, характеризующимися невысокой частотой осложнений, способами эндоскопического удаления зубчатых аденом толстой кишки являются одномоментная петлевая электроэксцизия и мукозэктомия единым блоком.