дисгидротическая форма грибка стоп чем лечить
Что такое микоз стоп? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Янец О. Е., дерматолога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Микоз стоп (дерматофития, Tinea pedis ) — заболевание кожи стоп, которое вызвано патогенными или условно-патогенными грибами. Изменения кожи на стопах характеризуются шелушением, которое сопровождается зудом. При тяжёлых поражениях на фоне красной и отёчной кожи появляются эрозии, глубокие трещины на подошвах и в межпальцевых промежутках, которые сопровождаются болью и затрудняют ходьбу.
Шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — В35.3.
Факторы риска микоза стоп:
Заражение при микозе стоп может происходить непосредственно от больного человека, а также возможна передача контактно-бытовым путём (в бассейне, бане, в спортивном зале, через обувь, полотенца, коврики и т. д.).
Симптомы микоза стоп
Основные симптомы микоза стоп:
Первые признаки микоза стоп проявляются в виде зуда и жжения в межпальцевых складках стоп, кожа начинает шелушиться, трескаться, краснеть, появляются признаки отёка и воспаления. Могут развиваться осложнения в виде опрелости и экземы кожи.
Разновидности микоза стоп:
Патогенез микоза стоп
Кожа — самый большой орган в организме человека, составляющий 15 % от общей массы тела. Она выполняет множество функций, прежде всего защищает организм от воздействия внешних факторов физической, химической и биологической природы, от потери воды, а также участвует в терморегуляции. Кожа состоит из трёх слоёв: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки.
Эпидермис (наружный слой кожи) — главный барьер на пути проникновения грибов в кожу. Он представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий, который, в свою очередь, состоит из пяти слоёв и осуществляет функцию барьера. Кератиноциты — это основные клетки эпидермиса. Они содержат белок кератин, который создаёт наружный слой кожи и придаёт ей упругость и прочность. Ороговевшие клетки эпидермиса постоянно отшелушиваются.
Классификация и стадии развития микоза стоп
Классификация в зависимости от возбудителя:
Классификация по МКБ-10
Классификация по локализации:
Классификация по клинике:
Классификация по клинике очень удобна с практической точки зрения для определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения за пациентом.
Осложнения микоза стоп
Диагностика микоза стоп
При назначении системной противогрибковой терапии рекомендуется провести биохимическое исследование крови для определения уровня билирубина, АСТ и АЛТ в связи с необходимостью контроля функции печени и желчевыводящих путей, а также для профилактики возможных осложнений.
Дифференциальная диагностика микоза стоп:
Лечение микоза стоп
Лечение должно проводиться под контролем врача-дерматолога.
Перед тем, как приступить к терапии заболевания, дерматолог выбирает между возможными вариантами лечения. В большинстве случаев назначаются препараты для местного использования. В основу лечения входит использование антимикотических средств, имеющих разноплановое воздействие. Также используются средства, стимулирующие циркуляцию крови, и медикаменты, позволяющие устранить основные симптомы [5] :
Наличие грибка говорит о снижении иммунитета, а повреждённая микозом кожа практически не выполняет защитную функцию. Таким образом, создаются все условия для присоединения сопутствующей бактериальной инфекции.
Благоприятной средой для развития грибковой инфекции на коже стоп является влажная среда, поэтому нужно стараться, чтобы кожа ног всегда оставалась сухой. Для этого каждый вечер необходимо мыть стопы с мылом и вытирать кожу одноразовым бумажным полотенцем, обращая особое внимание на пространство между пальцами.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при кожных микозах во многом зависит от того, на какой стадии заболевания было начато лечения. Поэтому, заметив изменения на коже, нужно не откладывать визит к врачу. При своевременном и правильном лечении микоза стоп прогноз благоприятный: происходит полное излечение от грибковой инфекции, пациент выздоравливает.
При отсутствии лечения грибок может привести к осложнениям, которые не только деформируют форму ногтей, но и влияют на состояние организма в целом.
Профилактика грибковой инфекции:
1. Общественная профилактика подразумевает обработку мест общественного пользования: бань, саун, бассейнов, душевых. Дезинфекции должны подвергаться полы, инвентарь, а также предметы обихода. Персонал и лица, часто посещающие общественные бани, сауны и т. д. должны проходить регулярные профилактические осмотры.
2. Первичная личная профилактика:
3. Вторичная личная профилактика:
Дисгидротический грибок стопы
Дисгидротический или везикулярный грибок является крайне опасным и заразным заболеванием. Уже начальные стадии заражения сопровождаются заметным дискомфортом, а дальнейшее его развитие влечет за собой полное покрытие стопы грибковым вирусом. Каковы причины возникновения грибка стопы и что представляет собой его лечение, читайте дальше.
Причины дисгидротического грибка стопы
Причиной заражения дисгидротическим грибком стопы является проникновение под верхний слой кожи возбудителя грибка. Именно там во влажной среде и происходит активное размножение бактерий и поражение стопы. Каким же образом возбудитель может попасть под кожу? Таких возможностей в жизни человека создается масса, вот только некоторые примеры:
Однако при соблюдении правил гигиены все эти моменты могут пройти без осложнений. Если же они сопровождаются еще рядом нарушений, то можно с высокой степенью уверенности сказать, что заражение произойдет. К этим нарушениям можно отнести следующие:
Еще одним значительным фактором, способствующим заражению, является сниженный иммунитет. Здоровый организм еще может сопротивляться атаке возбудителя, но ослабленный он сделать этого не сможет. В свою очередь иммунитет снизить могут несколько факторов:
Иными словами ослабление собственной защиты организма в совокупности с воздействием возбудителя являются идеальными условиями для заражения.
Симптомы дисгидротического грибка стоп
Грибок стопы проявляется мелкими пузырьками, наполненными жидкостью и расположенными на стопе. На ранних стадиях они практически не заметны. Они не ощущаются и не мешают при ходьбе. Эти пузырьки постепенно увеличиваются в размерах и размножаются по всей стопе, доходя до межпальцевого пространства. Диаметр волдырей может достигать 8 мм. Позже пузырьки начинают объединяться между собой и лопаться. На их месте кожа начинает шелушиться и отслаиваться. Здесь же возникает гноение.
Помимо этого могут проявляться и другие симптомы:
Эти симптомы проявляются не у всех, поэтому являются второстепенными при дисгидротической форме грибка стопы.
Важно понимать, что дисгидротический грибок стопы или микоз проходит довольно болезненно. Именно поэтому после выздоровления кожу стоп следует защищать от любых химических или механических воздействий до тех пор, пока она не вернется к своей естественной форме.
Еще один момент следует учитывать при обнаружении волдырей на коже стопы – существует несколько видов микоза стопы. Симптоматику других форм микоза можно найти в статьях на эти темы. Дисгидротический грибок отличается такими показателями:
Ноготь, зараженный дисгидротическим грибком, также как и кожа начинает отслаиваться. Вокруг ногтя появляется токсико-аллергическая сыпь.
Интересно, что дисгидротический микоз стопы может поражать одну стопу и при этом не касаться второй.
Диагностика дисгидротического микоза
Диагностировать дисгидротический грибок стопы не так сложно. Его симптомы своеобразны. Однако пройти обследование у специалистов просто необходимо, т.к. Это позволит определить природу возбудителя, причину заражения, методы лечения. В свою очередь диагностика состоит из нескольких этапов:
На более поздних стадиях дополнительно могут назначаться анализ мочи и крови для определения степени заражения всего организма грибком.
Лечение дисгидротического грибка стопы
Дисгидротический грибок стопы легко поддается лечению, т.к. поражает преимущественно мягкие ткани человека, в которые проникают лекарственные препараты. Однако это только на ранних и средних стадиях. После поражения ногтя лечение становится более сложным, т.к. Устранить грибок из костных структур и при этом защитить кожу стопы от повторного заражения – задача не из легких.
Врачебное лечение состоит из нескольких этапов:
Первый этап является одним из основных этапов лечения. Дело в том, что при естественном созревании и прорыве волдырей происходит гноение кожи под ними. Искусственное же вскрытие позволяет устранить грибковую жидкость до этого момента. Однако проводить процедуру следует специалистам, т.к. здесь необходимо соблюдение правил дезинфекции. 
Обработка после искусственного вскрытия подразумевает собой покрытие одним из обеззараживающих средств. Таких средств существует несколько, вот наиболее популярные и действенные среди них:
Эти препараты выпускаются в форме мазей и наносятся на всю поверхность стопы, включая места между пальцами. Курс лечения наружными средствами может составлять 7-10 дней в зависимости от степени поражения. Иногда наружное лечение включает в себя марганцовые ванночки, дополнительные обработки бетаметазоновой и/или клотримазоловой мазями.
Медикаментозное лечение назначается для устранения и профилактики попадания инфекции в организм. К сожалению, такое случается довольно часто. Через открытые раны стоп бактерии и вирусы попадают в кровь и переходят к внутренним органам. В качестве противогрибковых препаратов могут быть применены:
Последние два препарата используются при запущенных стадиях грибковой инфекции.
Дополнительно к этим препаратам назначаются лекарственные средства, направленные на повышение собственного иммунитета, восстановления обмена веществ и витамины. Длительность медикаментозного лечения гораздо выше наружного и заканчивается только после полного выздоровления.
Опасность заболевания
Дисгидротический микоз – заболевание довольно непредсказуемое. В некоторых случаях больные могут годами не замечать заражения, а иногда он становится выраженным уже через несколько недель после инфицирования. При этом первый больной может продолжать вести обычный образ жизни, не подозревая о том, что он несет в себе угрозу заражения окружающих. Заражение происходит только контактным путем, поэтому при грибке стоп риск не настолько велик, насколько при поражении кожи ладоней и головы.
Народная медицина против дисгидротического микоза
Народные методы лечения в случае с дисгидротическим грибком стопы должны быть согласованы с лечащим врачом. Существует огромное количество народных рецептов, которые позволят ускорить заживление и выздоровление. Однако они применяются в определенных ситуациях и на определенных стадиях заболевания. Вот некоторые из них.
Ванночки с чистотелом. Этот рецепт применяется на ранних стадиях и при отсутствии ран на коже стопы. Растение чистотела довольно ядовитое, поэтому проникновение под кожу может привести к неприятным последствиям. Приготавливается раствор просто:1,5 литра воды и 4 столовые ложки травы прокипятить, слегка остудить и вылить в небольшой тазик. Поставить в него ноги и держать на протяжении получаса.
Перекись водорода. Это средство используют по-разному. Одни делают примочки с применением ватных дисков, которые пропитывают перекисью и накладывают на пораженные участки. Более интересный вариант этого рецепта – это пропитывание стерильных носочков перекисью водорода. Носочки надеваются на вымытые ноги, поверх надевается полиэтиленовый пакет. Такой подход позволяет не только дезинфицировать пораженные участки, но и проводить профилактику здоровой кожи. Длительность этих процедур может составлять 10-20 минут.
Масло чистотела. Это средство можно приобрести в готовом виде в аптеке, а можно изготовить самостоятельно из высушенных листьев растения. Для этого листья перемалываются в порошок. В миске нагревается смесь оливкового масла и воды в пропорции 2:1 и добавляется туда порошок чистотела в количестве равном количество масла. Состав необходимо прокипятить на протяжении 10 минут, после чего снять с огня и настаивать неделю. По истечении этого срока смесь процеживают через мелкое сито. Масло готово. Им необходимо обрабатывать пораженные участки стоп 2-3 раза в день до полного выздоровления.
Морская соль. Соль давно известна своим противогрибковым свойством. В борьбе с микозом стоп она используется тоже довольно часто и эффективно. Для приготовления раствора необходимо взять столовую ложку морской соли и два литра теплой воды. Соль тщательно размешать в воде до растворения и поместить в воду ноги. Длительность процедуры может составлять от 30 минут до 1 часа.
Пищевая сода. Для приготовления этого рецепта необходимо соединить соду и воду в равных количествах. Должна получиться кашеобразная смесь, которой необходимо промазывать пораженные участки стопы. Продолжительность этой процедуры составляет 20-30 минут. Можно усилить это рецепт, если смешать с содой и водой соль. В этом случае количество воды можно немного увеличить, а количество соли взять равное объему соды.
Яблочный уксус. Примочки с яблочным уксусом также помогут ускорить выздоровление. Но здесь есть свои нюансы. Не рекомендуется использовать это средство при наличии ран и трещин на коже стопы. В этом случае следует обрабатывать их йодом 2-3 раза в день.
Хозяйственное мыло. Этот рецепт состоит из нескольких этапов и включает в себя дополнительные средства.
Как правило, уже после второй процедуры заболевание начинает отступать, но останавливаться на этом нельзя.
Это основные методы народной медицины, которые уже доказали свою эффективность. Некоторые из них можно совмещать, но на это должен дать разрешение специалист.
Профилактика дисгидротического микоза стопы
Профилактика грибка стопы не представляет собой ничего сложного и включает исключительно стандартные меры гигиены:
Дерматологи рекомендуют делать педикюр у профессионалов в салонах красоты. Ведь именно там специалисты тщательно очищают и дезинфицируют кожу стоп и используют для этого стерильные инструменты.
Как и любое другое заболевание дисгидротический грибок стопы легче предотвратить или вылечить на ранних стадиях. Если же запустить заболевание и дождаться, когда оно покроет всю стопу и ногти, то можно потратить на лечение не один месяц.
Дисгидротический микоз
Одна из форм грибкового поражения ног – дисгидротический микоз. Это тяжелый вариант эпидермофитии стоп. Процесс воспаления поражает верхний слой кожи, вызывая отслойку эпидермиса и образование пузырьков. Инфекция часто начинается в межпальцевых складках, откуда распространяется на всю поверхность стопы.
Дисгидротический микоз стоп очень заразен:
Заболевание вызывают грибки рода Трихофитон. Оно имеет хроническое течение и с трудом поддается лечению. Дисгидротический микоз гораздо легче предотвратить, используя профилактическое средство Микоспрей, который можно купить в Москве и других городах на нашем сайте. Он доступен по цене и удобен в применении.
Хотя дисгидротическая форма микоза заразна для всех людей, некоторые имеют к ее возбудителям повышенную чувствительность. Причина этого неизвестна. Если пациент уже перенес заболевание, вероятность повторного заражения у него выше.
После контакта с грибком человек переносит его частицы и споры и становится источником заражения даже в том случае, если у него заболевание не возникает.
Виды заболевания
Эпидермофития кожи имеет разнообразные проявления. Дисгидротический микоз стоп сопровождается такими признаками:
Дисгидротическая форма встречается редко. Обычно она начинается с внезапного появления под кожей наполненных жидкостью пузырьков. Они обычно появляются на боковой части, но могут развиваться между пальцами, на пятках, подошвах или тыле стопы.
При переносе грибка с ног может вторично развиться дисгидротический микоз рук, поражаются конечности или туловище. Патология имеет хроническое течение. Между обострениями образуются сухие участки, покрытые крупными чешуйками.
Такая форма микоза часто сопровождается присоединением бактериальной инфекции и нагноением пузырьков. В этом случае необходимо применение противогрибковых и антимикробных препаратов длительным курсом, что увеличивает стоимость лечения.
Даже после исчезновения симптомов может возникнуть рецидив патологии. Чтобы его избежать, необходимо в течение курса терапии и после его завершения регулярно обрабатывать обувь аэрозолем Микоспрей, уничтожающим грибок на предметах быта.
Терапия дисгидротического микоза
Лечение начинается с применения наружных противогрибковых средств. Такие мази или кремы нередко отпускаются без рецепта. Один из эффективных препаратов – лосьон Клотримазол для ногтей и кожи. Он помогает избавиться от симптомов дисгидротического микоза и предотвращает поражение ногтевых пластин на стопе. Этот раствор также можно применять для обработки рук с целью профилактики переноса возбудителя на кисти.
При этой форме патологии нередко возникает необходимость принимать противогрибковые медикаменты внутрь. Однако они имеют высокую стоимость, требуют периодического исследования для исключения опасных побочных эффектов и не гарантируют излечения.
При лечении микоза важно пройти полный курс терапии. Применение лекарств по рекомендованной врачом схеме даже после того, как симптомы исчезнут, увеличивает вероятность избавления от грибка и предупреждения рецидивов. Длительность лечения составляет 4 недели, системные антифунгальные препараты необходимо принимать до 2 месяцев.
Если больной начал лечение самостоятельно, без посещения дерматолога, и через 2 недели его состояние не улучшилось, необходимо обратиться к врачу.
Профилактика
Способы профилактики дисгидротического микоза:
Чтобы предотвратить распространение грибка на руки или в паховую область, следует вытирать ноги после купания в последнюю очередь. Кроме того, сначала нужно надевать носки, а затем нижнее белье.
Рекомендации по профилактике рецидивов болезни:
Члены семьи больного должны особое внимание уделять личной гигиене, использовать профилактические средства (Микоспрей), при появлении первых признаков заболевания сразу начинать лечение.
Дисгидротическая форма микоза стоп
Общее лечение
Включает назначение в течение 10-14 дней одного из антигистаминных препаратов:
Антигистаминные препараты 1-го поколения:
| Международное непатентованне наименование | Торговое наименование | Пероральное применение |
| Хлоропирамин | в/м 20 мг (1 мл) 1–2 раза в сутки в течение или внутрь 25 мг 1–2 раза в сутки | |
| Мебгидролин | внутрь 100 мг 2 раза в сутки | |
| Ципрогептадин | внутрь 4 мг 2 раза в сутки |
Антигистаминные препараты 2-го поколения:
| Международное непатентованне наименование | Торговое наименование | Пероральное применение |
| Дезлоратадин | Внутрь по 5 мг 1 раз в сутки | |
| Лоратадин | Внутрь по 10 мг 1 раз в сутки | |
| Фексофенадин | Внутрь по 120-180 мг 1 раз в сутки | |
| Цетиризин | Внутрь по 120-180 мг 1 раз в сутки | |
| Эбастин | Внутрь по 120-180 мг 1 раз в сутки |
Для проведения десенсибилизирующей и детоксицирующей терапии используют кальция глюконат по 10 мл 10% раствора в/в или в/м по 5–10 мл 1 р./сут ежедневно или через день на курс 10-14 инъекций, нередко чередуя с тиосульфатом натрия (по 10 мл 10 % раствора в/в через день, на курс 10-14 инъекций).
Наружное лечение
Покрышки невскрывшихся пузырей прокалывают иглой или срезают, а обрывки рогового слоя на месте вскрывшихся пузырей тщательно срезают ножницами.
На первом этапе терапии микоза с острыми воспалительными явлениями применяют примочки с противовоспалительными и дезинфицирующими средствами:
На втором этапе переходят на пасты и мази:
При присоединении бактериальной флоры:
При неэффективности наружной терапии назначают антимикотики системного действия:
При поражении ногтевых пластинок назначают противогрибковые антибиотики (тербинафин, итраконазол) внутрь в стандартных дозировках в течение 12 недель.
Критерии эффективности лечения
Показания для госпитализации
Длительное неэффективное амбулаторное лечение.
Современные методы лечения больных микозами стоп
С чем связан рост заболеваемости микозами стоп? Коковы возможные последствия микозов стоп? Рисунок 1. Интертригиозно- дисгидротический микоз стоп Микозы стоп (МС) — грибковые заболевания (дерматофитные, дрожжевые, плесневые), поражающ
С чем связан рост заболеваемости микозами стоп?
Коковы возможные последствия микозов стоп?
 |
| Рисунок 1. Интертригиозно- дисгидротический микоз стоп |
Микозы стоп (МС) — грибковые заболевания (дерматофитные, дрожжевые, плесневые), поражающие преимущественно кожу и ногти стоп (кистей), сходные в клинико-эпидемиологическом, патогенетическом и терапевтическом отношениях.
Их лечение представляет собой актуальную проблему медицины прежде всего вследствие их широкого распространения.
Не менее чем у 20-30% больных, страдающих наиболее распространенными дерматозами (экзема, нейродермит, псориаз), и почти у каждого второго больного с соматической и нейроэндокринной патологией имеются МС. В общей популяции их частота колеблется от 5-10 до 15-20%.
Рост заболеваемости МС в настоящее время обусловлен неблагоприятными социально-экономическими и экологическими условиями жизни, ростом иммунодефицитных состояний, недостаточностью медицинской помощи, ухудшением эпидемиологического контроля.
Острые формы МС с гиперемией, отеком, везикуло-пустулами, трещинами и эрозиями (рис. 1) отличаются болезненностью, затрудняют ношение обуви и передвижение, а при осложнении лимфангитами, лимфаденитами, микидами — плохим общим самочувствием, лихорадкой, адинамией.
 |
| Рисунок 2. Гипертрофический тип поражения ногтей. Ногти утолщены, крошатся, имеют вид изъеденного жучками дерева |
Хронические МС вызывают обезображивающие изменения ногтей по гипер-, нормо- и атрофическому (онихолитическому) типам (рис. 2, 3, 4). У 15-25% больных МС грибковый процесс распространяется прежде всего на крупные кожные складки (рис. 5, 6), затем на другие участки кожного покрова (рис. 7 а, б).
Наряду с достаточно поверхностными микотическими высыпаниями могут формироваться глубокие кожно-подкожные узлы. Они локализуются чаще на коже голеней (рис. 8), реже — на лице (рис. 9), еще реже — на волосистой части головы. У таких больных нередко поражаются пушковые или длинные волосы по типу эктотрикс или эндо-эктотрикс.
Последствия МС, особенно длительно существующих, довольно серьезны.
Во-первых, под действием грибов и продуктов их жизнедеятельности (ферментов, антибиотиков, пигментов, токсинов) формируется поливалентная сенсибилизация. Это сказывается на увеличении частоты аллергических изменений кожи, слизистых оболочек и сосудов: втрое учащаются профессиональные аллергические и экзематозные осложнения, лекарственная непереносимость, особенно антибиотиков пенициллинового ряда; становятся более выраженными васкулиты и полинозы. Суперинфицирование и микогенная сенсибилизация утяжеляют течение, провоцируют более частые рецидивы себорейного и атопического дерматита, экземы и псориаза, гемодермий и дерматозов с нарушением процессов кератинизации.
 |
| Рисунок 3. Нормотрофический тип поражения ногтей. Полосы и пятна в ногтях. Сохраняется нормальная форма и консистенция ногтей |
Во-вторых, через эрозии и трещины в мацерированном разрыхленном роговом слое пациентов с МС («ворота инфекции») легко проникают вездесущие бактерии. Почти в три раза чаще у больных МС возникают бактериальные осложнения — от пиодермитов до рецидивирующей рожи голеней с тяжелыми осложнениями — лимфостазом и элефантиазом у 40% из них. Бактериальные осложнения отличаются резистентностью к терапии, так как бактерии под действием антибиотических веществ, вырабатываемых грибами, приобретают повышенную устойчивость к антибиотикам.
 |
| Рисунок 4. Атрофический (онихолитический) тип поражения ногтей. Ногти отделяются от ногтевого ложа |
В-третьих, при МС вчетверо по сравнению с общей популяцией повышается частота подошвенных бородавок (с 0,6 до 2,4%). Почти всегда на участках расположения микотических высыпаний, особенно на местах давления, образуются омозолелости, гиперкератоз. Этому способствуют афлатоксиноподобные вещества самих грибов, а также усиление ими роста и развития папилломавирусов — возбудителей ладонно-подошвенных и аногенитальных бородавок.
Лечение больных МС должно быть комплексным и включать противогрибковые препараты общего (системные) и наружного назначения, а также патогенетические средства.
Назначение больным МС с онихомикозом системных антимикотиков втрое повышает результативность лечения.
 |
| Рисунок 5. Ирисовидные очаги микоза |
В настоящее время в распоряжении практической микологии есть три эффективных системных антимикотика — азольные соединения: итраконазол (орунгал) и флуконазол (дифлукан), а также аллиламиновое производное — тербинафин (ламизил). Суточные и курсовые дозы каждого из препаратов приведены в табл 1. Чаще всего при лечении больных МС используют ламизил и орунгал. Оба препарата обладают фунгицидной и фунгистатической активностью в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов. Применение обоих препаратов позволяет добиться успеха в 80-94% случаев при лечении больных МС с множественным онихомикозом в амбулаторных условиях и не подвергать пациентов болезненной процедуре удаления ногтей. Оба препарата обладают кератинотропностью, липофильностью, достаточно быстро поступают в роговой слой кожи и ногтей и длительно в них сохраняются, позволяя проводить сравнительно короткие курсы терапии.
Предпочтение, особенно при лечении больных дерматофитными МС с онихомикозом, следует отдавать ламизилу в силу большей избирательности его действия в отношении грибов и меньшего количества побочных реакций и осложнений.
 |
| Рисунок 6. Гирляндообразные очаги микоза в подмышечной области |
Различия связаны с механизмами действия медикаментов. Хотя оба они вмешиваются в процессы синтеза эргостерола цитоплазматических мембран грибковых клеток, это происходит на разных уровнях стерольного метаболизма.
Ламизил действует рано, на уровне скваленового эпоксидазного цикла, подавляя фермент — скваленовую эпоксидазу грибов, которая в 10 тысяч раз чувствительнее аналогичного фермента человека. Орунгал действует на более поздних стадиях стерольного метаболизма, ингибируя фермент 14-a-диметилазу, принимающую участие не только в синтезе эргостерола грибов, но и холестерина, стероидогенных гормонов, ферментов, некоторых витаминов. В связи с этим даже при щадящем режиме применения орунгала у 0,2% пациентов возможно снижение либидо, у 0,2% — потенции. У ламизила не выявлено отрицательного действия на эндокринные органы.
Оба препарата метаболизируются в печени с помощью цитохрома P-450, но орунгал, кроме того, взаимодействует с этим ферментом, нарушая метаболизм многих медикаментозных средств, на которые он так или иначе влияет (табл. 2). Печеночные осложнения от повышения уровня печеночных ферментов до возможности развития гепатита выше у орунгала, чем у ламизила (0,3-5% против 0,1% соответственно).
Таблица 1. Противогрибковые средства общего назначения при микозах стоп
Нельзя не учитывать разные возможности всасывания антимикотиков в желудочно-кишечном тракте. Если ламизил не требует каких-либо особых условий для этого, то для оптимального всасывания орунгала необходима кислая pH желудочного сока.
Липофильность ламизила, его выделение сальными железами, выраженные антибактериальные и противовоспалительные свойства, наряду с противогрибковыми, а также связь с хиломикронами и лимфатический транспорт обусловливают его особую действенность у больных осложненными формами дерматофитий — инфильтративно-нагноительными, фолликулярно-узловатыми с формированием микотических гранулем, нейтрофильных абсцессов.
Таблица 2. Возможное взаимодействие противогрибковых и других медикаментозных средств
Терапия ламизилом в суточной дозе 250 мг излечивает больных МС с поражением кожи за две недели в 100% случаев, микозов с поражением ногтей кистей за 6-8 недель в 94% случаев. При поражении ногтей стоп результаты лечения зависят от характера, выраженности, площади поражения, длительности терапии. Если изменены единичные ногти с дистального и/или боковых краев, излечение наступает после 9-12-недельной терапии у 94-100% больных. Замечен рост процента излечившихся с 88% после 12 недель лечения до 94% при дальнейшем их наблюдении в течение 48 недель после завершения лечения. Тотальное поражение многих ногтей по гипертрофическому типу требует для излечения 80-94% больных более длительного курса терапии, до 22-24 недель.
Мы предложили несколько иной режим применения ламизила с учетом его длительного поступления в ногти, стабильности концентрации в них, несмотря на продолжение приема свыше 8-12 недель, необходимости санации глубоких тканей матрицы и ногтевого ложа. Целесообразно, по нашему мнению, принимать ламизил до отрастания полностью здоровых ногтей. При неизменной суточной дозе 250 мг ламизил принимают ежедневно только в первый месяц, в следующий месяц — через день, во все последующие месяцы один раз в неделю. Одновременно проводится санация ногтей разнообразными фунгицидно-кератолитическими средствами. Эффективность терапии по такой методике мы исследовали в течение двух лет на примере 36 соматически отягощенных больных с множественным тотальным поражением ногтей. Излечение наступило у 80,6% из них. Каких-либо побочных явлений не отмечено, если не считать жалоб на слабость и сонливость у некоторых пациентов. Перенос приема ламизила на вечерние часы нивелировал эти явления. Предложенная схема использования ламизила заслуживает дальнейшего изучения, так как позволяет при сниженной курсовой дозе получать высокий процент излечения, избегать побочных реакций и осложнений.
 |
| Рисунок 7. Распространенные очаги микоза у одного и того же больного |
Орунгал в настоящее время назначают в пульсовом режиме — в течение недели каждого месяца по две капсулы (200 мг) утром и вечером с последующим трехнедельным перерывом.
После 3-6 циклов терапии в таком режиме излечение наблюдается у 70-85,6% больных МС, в том числе с множественным онихомикозом, вызванным комбинированной дерматофитно-дрожжевой флорой.
Побочные реакции от терапии ламизилом возникают в первые недели приема и мало зависят от суточной дозы. Они составляюют 10,4% при 250 мг в сутки и 11% при 500 мг в сутки. Побочные реакции и осложнения от орунгала колеблются от 7 до 12,5% в зависимости от дозы и длительности приема.
Чаще всего оба препарата вызывают диспепсические явления, боли в животе, дискомфорт, тошноту, редко рвоту. Некоторые больные, принимающие ламизил, отмечают нарушения вкусовой чувствительности.
Второе по частоте место занимают кожный зуд и кожные высыпания (эритемато-сквамозные, уртикарные, экземоподобные, акнеиформные, чрезвычайно редко синдром Стивенс-Джонсона).
 |
| Рисунок 9. Инфильтративно- нагноительный очаг поражения |
Некоторых пациентов при приеме того и другого препарата беспокоят незначительные головные боли, головокружения, недомогание, снижение внимания, слабость, сонливость.
Кроме вышеназванных противогрибковых средств для лечения больных МС с онихомикозом используют бистриазольный препарат флуконазол (дифлукан). Его назначают по 150 мг один раз в неделю в течение 8 — 24 недель при онихомикозе кистей, 20-36 недель при онихомикозе стоп. Препарат отличается хорошей переносимостью и высокой эффективностью, он обеспечивает излечение в 83-92% случаев.
Терапию системными антимикотиками следует дополнять наружными фунгицидно-кератолитическими средствами, особенно при поражении ногтей.
При противопоказаниях к назначению системных антимикотиков, а также при поражении только кожи и единичных ногтей с дистального или боковых краев можно ограничиться одними наружными противогрибковыми препаратами.
Для излечения пораженных ногтей обычно чередуют кератолитические и фунгицидные средства. Например, чистят ногти после их размягчения с помощью 20% пластыря с мочевиной (уреапласта), а затем пропитывают их фунгицидными растворами (5%-ная настойка йода, йодуксун № 1-3, 1%-ный раствор экзодерила или клотримазола, фитекс, нитрофунгин).
Заслуживают внимания противогрибковые лаки: батрафен (8%-ный циклопироксаломин) и лоцерил (5%-ный оморолфин). Противогрибковое действие в них сочетается с пенетрирующими свойствами. Это важно, так как возбудители онихомикоза не только пронизывают весь ноготь, но и проникают в глубокие участки ногтевого ложа. Применение лаков в течение 3-6 месяцев обеспечивает излечение 53-66,7% больных МС с онихомикозом. Форма выпуска и режим применения медикаментов для лечения ногтей приведены в табл. 3.
Таблица 3. Препараты для лечения грибковых поражений ногтей
Для лечения кожи больных МС широко используют как старые, хорошо себя зарекомендовавшие средства (йод, сера, деготь, хинозол, ундециленовая, салициловая, молочная, бензойная кислоты), так и новые препараты азольного, аллиламинового, морфолинового ряда. Их применяют в виде растворов, примочек, пудр, аэрозолей, кремов, мазей, коллодийных композиций. В отечественные многокомпонентные составы нередко включают пенетрант диметилсульфоксид (димексид).
У больных сквамозными проявлениями МС, а также по стихании острых воспалительных явлений применяют разнообразные фунгицидные средства. Наряду с вышеперечисленными широко используют медикаменты на основе клотримазола (канестен, клотримазол, кандид, фунгицид, канизон), эконазола (певарил, экодакс, экалин), миконазола (дактарин, микотар), кетоконазола (низорал), изоконазола (травоген).
Высокой оценки заслуживают аллиламиновые производные — пудра, 1%-ный раствор и крем нафтифина (экзодерил), а также 1%-ный крем и аэрозоль тербинафина (ламизил).
Из активных антимикотиков других групп, обладающих к тому же пенетрирующими свойствами, можно назвать пудру, 1%-ный раствор и крем толнафтата, 1%-ный раствор и крем батрафена, 0,5%-ный крем оморолфина.
У больных МС нередко формируются подошвенные бородавки. Для их разрушения используют электро-лазеро-криодеструкцию, прижигание перманганатом калия и трихлоруксусной кислотой, производят двух-шестикратную обработку 30%-ным раствором перекиси водорода через один-два дня, 25%-ным раствором подофиллина один раз в день, три дня подряд, пяти-десятиминутную обработку (до равномерного желтого окрашивания) ампулированным препаратом солкодерм. Можно воспользоваться млечным соком чистотела или одуванчика, которые наносят на бородавку (защитив окружающую кожу) до 20 раз в течение дня.
Патогенетические средства терапии, с одной стороны, повышают эффективность лечения системными и наружными антимикотиками больных МС, с другой — снижают побочные реакции и осложнения. Эти средства так же разнообразны, как и та патология, на фоне которой возникают МС.
Для коррекции иммунологических нарушений у больных МС используют пятидневные курсы терапии метилурацилом по 0,5 г три раза в день; диуцифоном по 0,2 г два раза в день; трехдневные циклы терапии левамизолом по 150 мг с недельными перерывами; 10-дневные курсы тактивина по 1 мл 0,1%-ного раствора ежедневно, подкожно; тималина по 5 мг или тимогена по 100 мг в 0,25%-ном растворе новокаина внутримышечно через день; полиоксидония по 6 мг в 0,25%-ном растворе новокаина два раза в неделю, на курс 10 инъекций. Целесообразна комбинация иммунокорректоров с адаптогенами и антиоксидантами: женьшень, элеутерококк, заманиха, дибазол, облепиховое масло, линетол, витамин Е, эссенциале. Полезны пищевые добавки: стимулин с пантокрином, женьшенем, радиолой розовой, левзеей; апилактин с маточным молочком и цветочной пыльцой; проповит с прополисом и лимонной кислотой; мумивит с очищенным мумие.
Больным с экссудативными формами МС назначают гипосенсибилизаторы: препараты кальция, 30%-ный раствор гипосульфита натрия по 1 ст. ложке три раза в день; 10-дневные курсы инъекций гистоглобулина с 0,25 до 2 мл через день. Эффективно введение небольших доз (не более 1 мл) аутокрови внутримышечно через день, пятидневными циклами с трехдневными интервалами, на курс 2-3 цикла.
С учетом частой сосудистой патологии больным МС показаны ангиопротекторы и препараты, улучшающие трофику тканей: препараты никотиновой кислоты, в том числе пролонгированные (эндурацин), андекалин, трентал, троксевазин; физиотерапевтические процедуры: индуктотермия симпатических ганглиев, электро- и йонофорез с препаратами йода, ультразвук на область регионарных лимфоузлов. Полезны самомассаж нижних конечностей, «растягивающая» гимнастика позвоночника.
Для устранения дистрофических изменений ногтей показаны месячные курсы терапии окисью цинка по 50 мг три раза в день или 1%-ной сернокислой медью по 8 капель три раза в день в сочетании с витаминно-микроэлементными комплексами типа компливита, витрума, юникапа, дуовита, мультитабса, эндура.
Недостаток серы и серосодержащих аминокислот восполняют с помощью продуктов питания, богатых этими веществами (яйца, творог, зелень, а также минеральные воды, их содержащие).
Недостаток желатина и пектина, вызывающий ломкость и расщепление ногтей, восполняют рыбными и мясными заливными, фруктовыми и ягодными желе, мармеладом, витаминизированными напитками с пектином.
При сухости, ихтиотичности кожи показано назначение витаминов А в виде ретинола ацетата, ретинола пальмитата, аевита, или бетакаротинов в виде 2%-ного водорастворимого веторона по 10-15 капель в день, или карината по 1 табл. два раза в день. Полезны пищевые добавки типа риалам, сплат-кламин, спирулина ВЭЛ.
Более полную информацию по различным аспектам микозов стоп можно почерпнуть из книги кандидата медицинских наук В. М. Рукавишниковой.
В монографии рассмотрены эпидемиология микозов стоп в современных условиях, механизмы их развития; подробно описаны типичные и, что наиболее важно, атипичные их варианты. Много внимания уделено поражению кожи и ногтей при экземе, псориазе, красном плоском лишае, пиококковых инфекциях, чесотке, сифилисе и их отличиям от грибковых.
В книге подробно рассказано о действенных противогрибковых средствах и новых лекарственных формах в виде лаков и шампуней с рассмотрением их свойств, механизма действия, переносимости, совместимости с другими медикаментами, побочных реакциях и осложнениях.
Изложены данные об эффективных способах профилактики микозов стоп с перечислением новых дезинфицирующих средств, противогрибковых тканей, косметических и гигиенических препаратов и приспособлений, витаминно-микроэлементных комплексов и пищевых добавок.
Книга иллюстрирована фотографиями микозов и дерматозов в ладонно-подошвенной локализации, микроскопических гистологических и ультраструктурных препаратов грибов, схемами и таблицами, снабжена рецептурой лечебно-профилактических средств, обычно применяемых для лечения и профилактики микозов стоп.
Полную информацию об издании можно получить по адресу: Москва, ул. Пятницкая, 50/2, тел: (095) 956-8221, ЗАО «МСД».