дисгидротическая форма грибка стопы лечение

Дисгидротическая форма микоза стоп

Общее лечение

Включает назначение в течение 10-14 дней одного из антигистаминных препаратов:

Антигистаминные препараты 1-го поколения:

Антигистаминные препараты 2-го поколения:

Для проведения десенсибилизирующей и детоксицирующей терапии используют кальция глюконат по 10 мл 10% раствора в/в или в/м по 5–10 мл 1 р./сут ежедневно или через день на курс 10-14 инъекций, нередко чередуя с тиосульфатом натрия (по 10 мл 10 % раствора в/в через день, на курс 10-14 инъекций).

Наружное лечение

Покрышки невскрывшихся пузырей прокалывают иглой или срезают, а обрывки рогового слоя на месте вскрывшихся пузырей тщательно срезают ножницами.

На первом этапе терапии микоза с острыми воспалительными явлениями применяют примочки с противовоспалительными и дезинфицирующими средствами:

На втором этапе переходят на пасты и мази:

При присоединении бактериальной флоры:

При неэффективности наружной терапии назначают антимикотики системного действия:

При поражении ногтевых пластинок назначают противогрибковые антибиотики (тербинафин, итраконазол) внутрь в стандартных дозировках в течение 12 недель.

Критерии эффективности лечения

Показания для госпитализации

Длительное неэффективное амбулаторное лечение.

Источник

Микоз стоп, онихомикоз: оптимальная программа лечения

Под термином «микоз стоп» понимают микотическое поражение кожи и ногтей стоп любой природы. Как правило, микоз стоп вызывается дерматофитами: трихофитоном красным (Tr. rubrum), трихофитоном интердигитальным (Tr. interdigitale), эпидермофитоном паховым (E. floccosum). Частота поражения стоп, обусловленная различными дерматофитами, широко варьирует: 70—95% случаев приходится на Tr. rubrum, от 7 до 34% — на Tr. interdigitale и лишь 0,5—1,5% — на E. floccosum [1].

Клинически поражения протекают однотипно. Местом первичной локализации патогенного гриба служат, за редким исключением, межпальцевые складки; при прогрессировании микотического процесса поражение выходит за их пределы. Различают несколько клинических форм микоза стоп.

Стертая форма (выделена Л.Н.Машкиллейсоном) почти всегда служит началом микоза стоп. Клиническая картина скудная: отмечаются небольшое шелушение в межпальцевых складках (нередко — в одной), иногда мелкие поверхностные трещины. Ни шелушение, ни трещины не доставляют больному никаких беспокойств, поэтому стертая форма чаще выявляется при осмотре пациента врачом.

Сквамозная форма проявляется шелушением, преимущественно в межпальцевых складках и на боковых поверхностях подошв. Признаки воспаления обычно отсутствуют. Изредка присоединяется гиперемия кожи, сопровождающаяся зудом. Кожа подошв застойно гиперемирована и лихенифицирована; диффузно утолщенный роговой слой придает ей лаковый блеск; кожный рисунок усилен; поверхность сухая, покрыта (особенно в области кожных борозд) мелкими пластинчатыми чешуйками (рис. 1). Поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые и тыльные поверхности стопы; закономерно вовлечение в микотический процесс ногтей. Субъективно больной каких-либо беспокойств не испытывает. Данную форму предложено [2] обозначать как классическую форму руброфитии стоп.

Гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными нуммулярными бляшками синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпаний (особенно в центре), покрыта различной толщины наслоениями чешуек серовато-белого цвета; границы их резкие; по периферии — бордюр отслаивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки. Высыпания, сливаясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву, боковые и тыльные поверхности стоп (рис. 2). При локализации на межпальцевых складках эфлоресценции могут занимать боковые и сгибательные поверхности пальцев, покрывающий их эпидермис приобретает белесоватый цвет. Наряду с такими шелушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета с трещинами на поверхности. Клиническая картина сходна с таковой при псориазе, тилотической экземе и роговых сифилидах. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность. Сквамозная и гиперкератотическая формы часто сочетаются (сквамозно-гиперкератотическая форма).

Рис. 1. Сквамозная форма микоза стоп	Рис. 2. Гиперкератотическая форма микоза стоп

Интертригинозная форма микоза стоп клинически сходна с банальной опрелостью (лат. intertrigo — «опрелость»). Чаще поражаются межпальцевые складки между III и IV, IV и V пальцами. Кожа складок насыщенно-красная, отечная, присоединяются мокнутие и мацерация, нередко — эрозии и довольно глубокие и болезненные трещины (рис. 3). От банальной опрелости интертригинозный микоз отличают округлые очертания, резкие границы и белесая бахромка по периферии отслаивающегося эпидермиса. Обнаружение мицелия при микроскопическом исследовании патологического материала помогает поставить окончательный диагноз. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность.

Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация — своды стоп. Высыпания могут захватывать обширные участки подошв, а также межпальцевые складки и кожу пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета. Обычно пузырьки располагаются на неизмененной коже; при нарастании воспалительных явлений присоединяются гиперемия и отечность кожи, придавая этой разновидности микоза стоп сходство с острой дисгидротической экземой. При угасании воспаления в крупном очаге дисгидротического микоза на своде стопы формируются 3 зоны: центральная представлена гладкой кожей розово-красного цвета с синюшным оттенком и немногочисленными тонкими чешуйками, в средней зоне на гиперемированном и слегка отечном фоне превалируют многочисленные эрозии с отделением скудной серозной жидкости, а по периферии преобладают везикулы и многокамерные пузыри. Субъективно отмечается зуд.

Рис. 3. Интертригинозная форма микоза стоп	Рис. 4. Атрофическая форма онихомикоза

Непременный спутник микоза стоп — поражение ногтей (онихомикоз). В отечественной микологии различают 3 типа онихомикоза: нормо-, гипер- и атрофический (онихолитический). В 1-м случае изменяется лишь окраска ногтей (в их латеральных отделах появляются пятна и полосы от белого до охряно-желтого цвета, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя блеск и неизмененную толщину), во 2-м присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз (ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза, частично разрушается, особенно с боков; нередко больные испытывают боль при ходьбе). Для онихолитического типа заболевания характерны тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; проксимальная часть ногтя долго остается без существенных изменений (рис. 4).

В основу принятой за рубежом классификации онихомикоза положен топический критерий — локализация микотического процесса в ногте: дистальный онихомикоз с пахионихией или онихолизисом; латеральный с онихолизисом, гипертрофией или формированием поперечных борозд; проксимальный; тотальный. Кроме того, выделяют белый поверхностный онихомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово-белыми пятнами у заднего валика ногтя, а затем — по всей его поверхности. Подобный онихомикоз типичен для ВИЧ-инфицированных. Поражение ногтей происходит не одновременно; у одного и того же больного возможны различные варианты онихомикоза (рис. 5, 6).

Рис. 5. Дистально-латеральная форма онихомикоза	Рис. 6. Проксимальная форма онихомикоза

Обострение экссудативного интертригинозного или дисгидротического микоза стоп способно привести (в зависимости от вида гриба) к острой эпидермофитии или острой руброфитии, которые можно рассматривать как проявления высокой сенсибилизации к грибам-возбудителям [3] и трактовать как острый микоз стоп. Заболевание начинается со стремительного прогрессирования экссудативного микоза, сочетающегося с гипертрофическим онихомикозом. Кожа стоп и голеней становится насыщенно гиперемированной и резко отечной; появляются обильные везикулы и пузыри с серозным и серозно-гнойным содержимым, вскрытие которых приводит к многочисленным эрозиям и эрозивным поверхностям; мацерация выходит за пределы межпальцевых складок, осложняется эрозиями и трещинами (рис. 7). Эритематозно-сквамозные пятна и папуловезикулезные высыпания распространяются по всему кожному покрову. Отмечаются высокая температура тела, двусторонний пахово-бедренный лимфаденит, лимфангиит, ульцерация; развиваются общая слабость, головная боль, недомогание, затруднение при ходьбе.

Рис. 7. Острая форма микоза стоп

Течение микоза стоп

Для микоза стоп характерно хроническое течение с частыми обострениями. Обострения и экссудативные клинические проявления присущи больным молодого и зрелого возраста, монотонное течение по «сухому типу» — пациентам пожилого и старческого возраста.

Микоз стоп у пожилых — обычно многолетний микотический процесс (заболевание, приобретенное еще в молодые годы, продолжается всю жизнь). Поражаются преимущественно подошвы и межпальцевые складки; их кожа розовато-синюшного цвета, сухая, покрыта мелкими чешуйками, особенно по бороздам. Поражение захватывает кожу пальцев, боковые (нередко — тыльные) поверхности стоп. На местах давления и трения при плохо пригнанной обуви значительно чаще, чем в молодом возрасте, возникают очаги гиперкератоза с трещинами (порой глубокими и болезненными, особенно в области пятки и ахиллова сухожилия). При микозе стоп у пожилых, особенно при руброфитии, наблюдаются множественные поражения ногтей, чаще протекающие по типу тотальной дистрофии. Этим обусловлен тот факт, что 40% больных онихомикозом — лица старше 65% лет [4].

При руброфитии (возбудитель — Tr. rubrum) поражение не всегда ограничивается пределами стоп.

Лечение микоза стоп нередко проводится в 2 этапа. Цель подготовительного этапа — регресс острого воспаления при интертригинозной и дисгидротической формах и удаление роговых наслоений при сквамозно-гиперкератотической. При обширной мацерации, обильном мокнутии и сплошных эрозивных поверхностях показаны теплые ножные ванны из слабого раствора перманганата калия и примочки из 2% раствора борной кислоты. Во время ванны следует осторожно (лучше пальцами) удалить мацерированный эпидермис и корки. Затем, осушив кожу стоп, на пораженные участки наносят крем (но не мазь!), содержащий кортикостероидные гормоны и антибиотики (экссудативный микоз богат кокковой флорой). Показаны в первую очередь кремы «Тридерм» (бетаметазона дипропионат, клотримазол, гентамицин), «Дипрогент» (бетаметазона дипропионат, гентамицин), «Целестодерм В с гарамицином» (бетаметазона валерат, гентамицин). При угасании острого воспаления (отторжение мацерированного эпидермиса, прекращение мокнутия, эпителизация эрозий) заканчивают прием ножных ванн, а перечисленные выше кремы заменяют мазями, содержащими те же компоненты и имеющими те же торговые названия. При тяжелом воспалении с обширными экссудативными проявлениями, включающими диффузную отечность стоп, назначают кортикостероидные гормоны внутрь [4]. Особенно это целесообразно, по нашему мнению, при наличии многочисленных и распространенных дерматофитидов. Наиболее эффективен дипроспан, оказывающий пролонгированное действие (бетаметазона дипропионат и бетаметазона динатрия фосфат; внутримышечно в дозе 1 мл — 1 ампула). При массе тела больного более 80 кг предпочтительно вводить двойную дозу (2 мл). Обычно остроту воспаления удается купировать 1—2 инъекциями.

При умеренном воспалении (скудное мокнутие, ограниченное эрозирование) необходимость в ножных ваннах отпадает; лечение можно начинать с применения кремов, а затем мазей. В пожилом и старческом возрасте подготовительный этап сводится к удалению роговых наслоений различными кератолитическими средствами. Так, 5—15% салициловый вазелин наносят на подошвы 1—2 раза в сутки (на ночь можно под вощаной бумагой) до полного удаления роговых масс. Более эффективна отслойка по Ариевичу (при необходимости — повторная): на подошвы (в стационаре — на 2 сут, а амбулаторно — на ночь в течение 4—5 сут) под компресс наносят мазь, содержащую салициловую (12,0), молочную (6,0) кислоту и вазелин (82,0). Хороший эффект дает молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислоты — по 10,0, коллодия — 80,0), которым смазывают подошвы утром и вечером в течение 6—8 дней, затем на ночь под компресс наносят 5% салициловый вазелин, после чего назначают ножные мыльно-содовые ванны; отслаивающийся эпидермис удаляют поскабливанием пемзой. Размягчение утолщенного (особенно при руброфитии) рогового слоя эпидермиса способствует проникновению в пораженные ткани наружных противогрибковых средств.

Лечение онихомикоза сопряжено с определенными трудностями, особенно у пожилых и престарелых больных, обремененных нередко различными заболеваниями. С этих позиций в первую очередь показан Ламизил®, обладающий очень высокой активностью против дерматофитов, хорошей переносимостью и минимальным риском развития побочных действий.

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕПАРАТА ЛАМИЗИЛ ®

Помимо противогрибкового эффекта, местные формы Ламизила® оказывают антибактериальное и противовосполительное действие.

Особое внимание следует обратить на две формы препарата: Ламизил® Дермгель, который быстро впитывается в кожу, не оставляет жирных пятен, обладает охлаждающим и эпителизирующим эффектом, и Ламизил® спрей, наносить который можно, не касаясь пораженных грибковой инфекцией участков кожи.

При онихомикозе стоп и кистей Ламизил® применяют по 250 мг/сут в течение соответственно 12 и 6 нед. В ногтях и плазме крови препарат долгое время сохраняется в терапевтической концентрации после окончания его приема. Микологическое излечение наступает раньше, чем клиническое, так как Ламизил® диффундирует в ноготь из ногтевого ложа, вызывая гибель гриба; для клинического излечения при тотальном и проксимальном онихомикозе необходима полная смена ногтевой пластины, что занимает 12—18 мес на ногах и до 6 мес — на руках. Микологическое излечение непосредственно по окончании курса Ламизила® отмечается в 80% случаев, а через 6 мес эффект, постепенно нарастая, достигает 94% [6].

При лечении дерматофитий кожных покровов (ограниченные варианты) без поражения ногтей Ламизил® принимают по 1 таблетке в сутки в течение 2 нед. Препараты Ламизил® для наружного применения (крем, Дермгель, спрей) наносят на очаги поражения 1 раз в сутки в течение 7 дней, что обеспечивает терапевтический эффект. При генерализации дерматофитий кожи и поражении длинных волос (что, впрочем, при отсутствии поражения ногтей встречается редко) необходим пероральный прием Ламизила® по 250 мг/сут в течение не менее 4 нед. Стремясь добиться 100% излечения онихомикоза, мы составили терапевтическую программу, в основу которой легли результаты исследований, опубликованных в последние годы, а также нашего собственного многолетнего опыта лечения дерматофитий и, в частности, онихомикоза. Предлагаемая тактика включает следующие положения:

Подобная тактика позволяет усилить терапевтический эффект Ламизила®, сократить его побочные действия, своевременно выявить возможные отклонения в состоянии пациента и во всех случаях добиться успеха.

Источник

Что такое микоз стоп? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Янец О. Е., дерматолога со стажем в 15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Микоз стоп (дерматофития, Tinea pedis ) — заболевание кожи стоп, которое вызвано патогенными или условно-патогенными грибами. Изменения кожи на стопах характеризуются шелушением, которое сопровождается зудом. При тяжёлых поражениях на фоне красной и отёчной кожи появляются эрозии, глубокие трещины на подошвах и в межпальцевых промежутках, которые сопровождаются болью и затрудняют ходьбу.

Шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — В35.3.

Факторы риска микоза стоп:

Заражение при микозе стоп может происходить непосредственно от больного человека, а также возможна передача контактно-бытовым путём (в бассейне, бане, в спортивном зале, через обувь, полотенца, коврики и т. д.).

Симптомы микоза стоп

Основные симптомы микоза стоп:

Первые признаки микоза стоп проявляются в виде зуда и жжения в межпальцевых складках стоп, кожа начинает шелушиться, трескаться, краснеть, появляются признаки отёка и воспаления. Могут развиваться осложнения в виде опрелости и экземы кожи.

Разновидности микоза стоп:

Патогенез микоза стоп

Кожа — самый большой орган в организме человека, составляющий 15 % от общей массы тела. Она выполняет множество функций, прежде всего защищает организм от воздействия внешних факторов физической, химической и биологической природы, от потери воды, а также участвует в терморегуляции. Кожа состоит из трёх слоёв: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки.

Эпидермис (наружный слой кожи) — главный барьер на пути проникновения грибов в кожу. Он представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий, который, в свою очередь, состоит из пяти слоёв и осуществляет функцию барьера. Кератиноциты — это основные клетки эпидермиса. Они содержат белок кератин, который создаёт наружный слой кожи и придаёт ей упругость и прочность. Ороговевшие клетки эпидермиса постоянно отшелушиваются.

Классификация и стадии развития микоза стоп

Классификация в зависимости от возбудителя:

Классификация по МКБ-10

Классификация по локализации:

Классификация по клинике:

Классификация по клинике очень удобна с практической точки зрения для определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения за пациентом.

Осложнения микоза стоп

Диагностика микоза стоп

При назначении системной противогрибковой терапии рекомендуется провести биохимическое исследование крови для определения уровня билирубина, АСТ и АЛТ в связи с необходимостью контроля функции печени и желчевыводящих путей, а также для профилактики возможных осложнений.

Дифференциальная диагностика микоза стоп:

Лечение микоза стоп

Лечение должно проводиться под контролем врача-дерматолога.

Перед тем, как приступить к терапии заболевания, дерматолог выбирает между возможными вариантами лечения. В большинстве случаев назначаются препараты для местного использования. В основу лечения входит использование антимикотических средств, имеющих разноплановое воздействие. Также используются средства, стимулирующие циркуляцию крови, и медикаменты, позволяющие устранить основные симптомы [5] :

Наличие грибка говорит о снижении иммунитета, а повреждённая микозом кожа практически не выполняет защитную функцию. Таким образом, создаются все условия для присоединения сопутствующей бактериальной инфекции.

Благоприятной средой для развития грибковой инфекции на коже стоп является влажная среда, поэтому нужно стараться, чтобы кожа ног всегда оставалась сухой. Для этого каждый вечер необходимо мыть стопы с мылом и вытирать кожу одноразовым бумажным полотенцем, обращая особое внимание на пространство между пальцами.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при кожных микозах во многом зависит от того, на какой стадии заболевания было начато лечения. Поэтому, заметив изменения на коже, нужно не откладывать визит к врачу. При своевременном и правильном лечении микоза стоп прогноз благоприятный: происходит полное излечение от грибковой инфекции, пациент выздоравливает.

При отсутствии лечения грибок может привести к осложнениям, которые не только деформируют форму ногтей, но и влияют на состояние организма в целом.

Профилактика грибковой инфекции:

1. Общественная профилактика подразумевает обработку мест общественного пользования: бань, саун, бассейнов, душевых. Дезинфекции должны подвергаться полы, инвентарь, а также предметы обихода. Персонал и лица, часто посещающие общественные бани, сауны и т. д. должны проходить регулярные профилактические осмотры.

2. Первичная личная профилактика:

3. Вторичная личная профилактика:

Источник

Дисгидротическая форма грибка стопы лечение

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления Делами Президента РФ, Москва, Россия, 121359

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

Дисгидроз и дисгидрозиформные дерматозы: особенности клиники, диагностики и лечения

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(4): 72-78

Яковлев А. Б., Круглова Л. С. Дисгидроз и дисгидрозиформные дерматозы: особенности клиники, диагностики и лечения. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(4):72-78.
Yakovlev A B, Kruglova L S. Dyshydrosis and dyshydrotic dermatoses: characteristics of clinical presentation, diagnosis, and treatment. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2018;17(4):72-78.
https://doi.org/10.17116/klinderma20181704172

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления Делами Президента РФ, Москва, Россия, 121359

Цель исследования — изучить клиническую эффективность комбинированного крема мометазона фуроат + гентамицин + эконазол + декспантпенол в лечении дисгидротического микоза стоп и дисгидротической экземы. Материал и методы. Под наблюдением находились 47 пациентов. Все пациенты были распределены в две группы: в 1-ю вошли 27 больных с дисгидротическим микозом стоп; во 2-ю — 20 пациентов с дисгидротической экземой ладоней и подошв. Поражение только подошв диагностировано у 13 пациентов, ладонно-подошвенный процесс — у 7. Наружное лечение всем пациентам обеих групп проводили по единой методике: с 3-го дня назначали исследуемый крем на области высыпаний 3 раза в день. Результаты. В 1-й группе зуд уменьшался к 4-му дню лечения и полностью разрешался к 8—10-му дню; полное разрешение кожного процесса наблюдалось к 20-му дню лечения. Во 2-й группе везикулезный процесс имел более упорное течение, зуд продолжался до 10—12-го дня от начала лечения. Срок исчезновения зуда совпадал с моментом прекращения лечения, на 12—14-й день. Везикулезные поражения кистей и стоп у 7 пациентов этой группы начинали регрессировать одновременно. Полное разрешение кожного процесса было получено не у всех пациентов: из 20 больных у 4 (20%) к 20-му дню лечения сохранялись эритематозно-сквамозные очаги при отсутствии везикуляции. Обсуждение. Изучаемый крем обеспечивает выраженный противовоспалительный, антимикробный, противогрибковый эффект, а также стимулирует репарацию кожи. Выводы. Назначение наружных комбинированных противовоспалительных и репаративных средств необходимо независимо от характера системной терапии.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления Делами Президента РФ, Москва, Россия, 121359

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

Под термином дисгидроз (греч. dyshidrosis) понимают два вида состояний:

1) это общее название расстройств потоотделения;

2) как синоним «водяницы» — экземоподобное состояние, сопровождающееся закупоркой протоков потовых желез с образованием мелких везикул (пузырьки); типичная локализация высыпаний — ладони и подошвы, боковые поверхности пальцев кистей и стоп; заболевание сопровождается зудом в 2/3 случаев [1, 2].

В медицинской литературе отдельно описывается сухой пластинчатый дисгидроз (dyshidrosis lamellaris sicca) — абортивная форма дисгидроза, характерная для сухого климата и проявляющаяся небольшими очагами мелкопластинчатого шелушения при отсутствии зуда.

Этиология и патогенез дисгидроза и дисгидротической экземы (ДЭ) до настоящего времени изучены недостаточно.

О ДЭ говорят при хроническом рецидивирующем процессе, представленном описанными выше высыпаниями (везикулы с плотной покрышкой размером от 1 до 5 мм).

ДЭ может возникать на фоне эмоциональных стрессов, во влажном и жарком климате, при наличии грибково-бактериальной сенсибилизации, патологии вегетососудистой нервной системы, наследственных дисгидротических состояниях [3]. Ухудшает течение этой формы экземы гипергидроз [4].

При гистологическом исследовании обнаруживают экзематозную реакцию вокруг потовых протоков, которая не связана с аномалиями потовых протоков. Для дисгидротических процессов характерна баллонирующая дистрофия клеток эпидермиса, в результате чего возникают полости, заполненные серозным содержимым. Большое количество таких полостей напоминает пенистую структуру в эпидермисе и носит название «спонгиоз». В дерме имеются периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью эозинофилов [2].

Недавно был предложен термин «острый и рецидивирующий везикулярный дерматит кисти», отражающий клинические особенности ДЭ.

Хотя этиология ДЭ остается неизвестной, с учетом наличия аллергии на металлические изделия у пациентов с ДЭ и улучшения симптомов после удаления металла-аллергена аллергию на металл можно рассматривать как один из важных потенциальных этиологических факторов ДЭ [2, 5].

Клиника дисгидроза

Пузырьки располагаются в толще эпидермиса. При тяжелом течении могут образовываться многокамерные пузырьки путем слияния отдельных везикул. Для этого состояния характерен сильный зуд [1, 2].

ДЭ составляет 20—25% всех случаев экземы ладоней. Пик заболеваемости ДЭ приходится у женщин на 15—25 лет, у мужчин — на 30—40 лет [4].

Воспалительные очаги склонны к периферическому распространению с переходом на тыльные поверхности кистей, стоп и другие зоны конечностей. Часто при прогрессировании процесса на месте вскрывшихся везикул образуется очаги мокнутия [1].

Поскольку для ДЭ характерен сильный зуд, то при расчесывании больной невольно срывает покрышку везикул, и тогда возникает феномен «серозных колодцев» — это углубления, заполненные серозным отделяемым [6, 7].

Везикулы, как правило, появляются внезапно и располагаются симметрично на ладонях и подошвах [8]. Расположение везикул по краю пальцев кистей или стоп характерно для рецидивирующей ДЭ; если везикулы располагаются преимущественно на самóй поверхности ладоней или подошв, то такое состояние можно охарактеризовать как неосложненный дисгидроз (рис. 2). Рис. 2. ДЭ кожи стоп.

При частых рецидивах, сопровождающихся интенсивным зудом, возникает лихенификация (лихенизация). Феномен лихенификации характерен для любого участка кожи, кроме ладоней и подошв [9].

Когда острый процесс претерпевает обратное развитие, то часть везикул, особенно расположенных более поверхностно, ссыхается, в результате чего на месте пузырьков образуются коричневатые корочки, при пальпации ощущается уплотнение, напоминающее мозоль, иногда с западением в центре.

Обычно в ходе регресса патологического процесса везикулы разрешаются в течение 1—3 нед, вслед за этим часто следуют рецидив, повторное появление высыпаний [4]. Количество элементов при повторных спонтанных рецидивах, согласно нашим наблюдениям, может быть любым, даже бóльшим, чем при первичной манифестации. Однако рецидивы, возникающие в ходе успешного лечения, как правило, характеризуются постепенным уменьшением количества высыпаний с каждым рецидивом [8].

Дифференциальный диагноз дисгидроза следует проводить с микозом кожи ладоней или подошв, ладонно-подошвенным пустулезом, бактеридом Эндрюса, атопической экземой (атопический дерматит), точечным кератозом, острой фазой аллергического контактного дерматита, буллезным пемфигоидом, в редких случаях — с Т-клеточной лимфомой и саркомой Капоши [10].

Ладонно-подошвенный пустулез характеризуется мономорфной сыпью, состоящей из пустул на фоне эритематозной бляшки с четко очерченными границами; нередко на коже других областей имеются типичные проявления псориаза [11].

Нозологическая принадлежность бактерида Эндрюса (рис. 3) Рис. 3. Бактерид Эндрюса. а — пустулезные высыпания на ладонях без тенденции к слиянию; б — пустулы на ладонной поверхности пальцев кистей. до настоящего времени не определена. Заболевание проявляется множественными мелкими пустулами, обычно округлой формы, высыпающими обычно в центральной части ладоней или подошв. Зуд не является постоянным симптомом при этом заболевании, он может быть как средней интенсивности, так и полностью отсутствовать. В отдельных случаях для установления диагноза требуется выполнение патоморфологического исследования. При бактериде Эндрюса типичных псориатических высыпаний нет, а гистологическая картина в типичном варианте характеризуется крупной спонгиоформной пустулой без значительных изменений вокруг нее. Четко установлена корреляция высыпаний с обострением хронических инфекций, преимущественно ЛОР-органов [12].

Атопическая экзема может проявляться везикулезными высыпаниями на коже ладоней и подошв в периоды обострения. Высыпания, как правило, сопровождаются очень интенсивным зудом. Обычно они сочетаются с явлениями нейроциркуляторной (вегетососудистой) дистонии: холодные конечности, легкая синюшность, особенно пальцев стоп, плохая переносимость холодной погоды (ниже 0 °С) [7, 11].

Дисгидротические высыпания при идиопатической экземе ладоней и подошв клинически почти не отличаются от таковых при атопической, с той лишь разницей, что проявляются они обычно у взрослых или даже пожилых людей, сопровождаются клиническими проявлениями дерматоза на других участках кожи; пусковым механизмом является стресс, эндокринные заболевания, интоксикации [6, 8].

Буллезный пемфигоид — кожные проявления при этом дерматозе почти никогда не ограничиваются областью ладоней и подошв. Более того, в большинстве случаев высыпания начинаются на туловище, лишь затем распространяются на конечности; представлены буллезными элементами. Буллезный пемфигоид относится к группе неакантолитической пузырчатки, и антитела класса IgG и фрагмента комплемента С3 располагаются на дермо-эпидермальной границе, вдоль базальной мембраны; последнее приводит к отслоению эпидермиса от дермы [11].

Микотическое поражение кожи подошв (а в отдельных случаях и ладоней), как правило, сопровождается везикуляцией. Везикуляция характерна как для острой фазы первичного грибкового заболевания, так и для обострения такового. Классическая форма микоза подошв представляет собой комбинацию дисгидротической и интертригинозной форм, когда высыпания локализуются как в центре подошвы, так и по ее краю, по краю пальцев и в межпальцевых промежутках. При локализации в области свода стопы и по краю подошвы везикулы группируются, мацерируются, образуют мокнущие поверхности, окруженные обрывками эпидермиса [7]. От других форм дисгидроза микотическое поражение отличается остротой процесса, отсутствием волнообразного течения, быстрым присоединением вторичной бактериальной инфекции [9].

Изолированное грибковое поражение межпальцевых промежутков III—IV и IV—V пальцев стоп следует дифференцировать от своеобразного эпидермита, вызванного синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa) — мелкоточечного кератолиза; он характеризуется выраженными явлениями мацерации с отслойкой рогового слоя межпальцевой складки, иногда со светло-желтым или зеленоватым оттенком чешуек (рис. 4). Рис. 4. Дисгидротическая форма микоза кожи стоп. Мицелий патогенного гриба в таких случаях не обнаруживают.

Диагноз дисгидротической формы микоза стоп обязательно должен быть подтвержден лабораторными исследованиями — обнаружением мицелия патогенного гриба (обнаружение спор не является диагностически значимой находкой). Трудность лабораторной диагностики таких состояний заключается в явлении лизиса патогенного гриба на участках мокнутия, и бывает трудно обнаружить мицелий гриба при взятии соскоба с таких участков. Гриб легче обнаруживается в соскобе с сухой шелушащейся поверхности, обычно недалеко от участка мокнутия.

Обратное развитие высыпаний при дисгидротической форме микоза подошв характеризуется выраженным ссыханием очагов, быстрым уменьшением инфильтрации и, вследствие этого, множественными трещинами различной глубины и протяженности, иногда весьма болезненными. Особенно часто такие трещины возникают при нерациональной терапии дисгидротического микоза, чрезмерном увлечении подсушивающими средствами и аэрозолями.

Лечение дисгидроза кожи подошв (ладони) должно строго соответствовать фазе процесса [13].

Системная терапия дисгидроза и ДЭ

Преднизолон назначают внутрь в дозе 0,5—1 мг/кг в сутки с постепенным снижением дозы в течение 7—14 дней; дексаметазон в таблетках по 0,0005 г назначают в стартовой дозе 3—4 таблетки в сутки с последующим постепенным снижением дозы после получения стойкого клинического эффекта [4].

Если состояние пациента остается тяжелым, дисгидроз принимает буллезный характер (помфоликс), формируется упорное течение процесса, то возможно еженедельное применение небольших доз метротрексата (по 10—15 мг внутримышечно 1 раз в неделю) либо азатиоприна (в стартовой дозе 100—150 мг/сут взрослому, до достижения клинического эффекта, с последующим снижением дозы до 50 мг/сут); эта доза будет считаться поддерживающей, и пациент будет принимать препарат в течение 3—5 мес [13].

Системная терапия синтетическими ретиноидами эффективна при дисгидрозе и ДЭ [6, 11].

Если состояние пациента позволяет обойтись без системных глюкокортикостероидов (ГКС), то назначают системные антигистаминные препараты, предпочтительно комбинированного действия (одновременно блокирующие Н₁-рецепторы и стабилизирующие мембраны тучных клеток — цетиризин, фексофенадин).

Наружная терапия. В остром периоде применяют примочки танина, жидкость Бурова, отвар дубовой коры с дальнейшим переходом на стероидные кремы (клобетазола пропионат), затем переход на мазь такролимуса 0,1% либо на кортикостероидный крем средней силы (адвантан). Данный этап продолжается 3—4 нед [4].

В фазе хронического воспаления наружные ГКС применять не следует.

Сроки применения очень сильных топических ГКС (клобетазола пропионат) не превышают 2 нед (из-за выраженной местной иммуносупрессии с последующим присоединением вторичной бактериальной инфекции). Клобетазол накапливается в эпидермисе, создавая депо уже после первого применения в течение 4 дней, а к концу 2-й недели вся область применения оказывается колонизирована золотистым стафилококком [14].

При упорном течении ДЭ возможно применение фотохимиотерапии — псорален в дозе 0,6 мг/кг принимают внутрь в таблетках за 2 ч до облучения УФ-А; всего на курс проводят 20—30 сеансов фотохимиотерапии с облучением ладоней и подошв.

Dupilumab — это новейший биологический препарат, недавно одобренный FDA для лечения умеренной и тяжелой форм атопического дерматита у взрослых, которые не достигли адекватного контроля с существующими стандартными методиками. G. Weston и соавт. [15] сообщили о двух случаях упорного течения ДЭ, успешно леченных дупилумабом в стандартной дозировке.

Если определен профессиональный характер дисгидротических высыпаний, и оказалось, что они вызваны поступлением в организм солей никеля, то может помочь прием дисульфирама: его назначают по 200 мг/сут в течение 8 нед [16].

Если дисгидротический процесс обусловлен грибковой инфекцией, то выставляют диагноз дисгидротической формы микоза подошв или ладоней. Наличие большого количества везикул указывает на острый характер процесса, что является показанием к назначению комбинированной терапии. Комбинированным называется лечение микоза с одновременным применением системных и наружных препаратов [6].

Системные антимикотики назначаются в следующих дозировках:

— тербинафин — взрослому по 250 мг 1 раз сутки;

— итраконазол — по 200 мг 2 раза в сутки 7 дней.

Продолжительность лечения системным препаратом определяется наличием или отсутствием микоза ногтей. При изолированном поражении кожи подошв/ладоней и отсутствии онихомикоза продолжительность лечения тербинафином составляет 20—30 дней; при наличии онихомикоза — в среднем до 160 дней.

Если в качестве системного препарата выбран итраконазол, то продолжительность лечения определяется количеством недельных циклов, проводимых в соответствии с описанной выше схемой: если дисгидротическая форма микоза ладоней или подошв протекает изолированно без поражения ногтей, то для эрадикации возбудителя бывает достаточно 1—2 циклов итраконазола (интервал между циклами 21 день); если одновременно с кожным поражением имеется онихомикоз, то продолжительность курса лечения может составить 4—5 циклов с интервалом 21 день; при изолированном онихомикозе кистей обычно проводят 3 цикла итраконазола с интервалом в 21 день [9].

При выборе наружной терапии в соответствии с современными правилами лечения инфекции кожи предпочтительно, чтобы системный и наружный препараты совпадали по химической группе, а еще лучше, если это будет одна и та же молекула.

Таким образом, при комбинированном лечении микоза стоп тербинафином рекомендуется одновременно назначать препараты с этим действующим веществом наружно и системно; при лечении микоза стоп итраконазолом (у которого нет наружной лекарственной формы) рекомендуется применять любой наружный препарат азолового ряда в виде крема.

Если в результате обследования пациента удалось выяснить, что дисгидротический процесс обусловлен стрессовыми факторами, то следует иметь в виду, что обычно в таких случаях кожный процесс протекает с самого начала как хроническая ДЭ и сопровождается в 2/3 случаев нейроциркуляторной (вегетососудистой дистонией). Таким пациентам рекомендуется консультация невролога или психиатра [13].

При упорном течении нейроциркуляторной дистонии и соответственно упорном дисгидрозе, особенно, когда высыпания пузырьков не сопровождаются выраженным зудом, возможно применение препаратов ботулинического токсина: препарат вводится внутрикожно в дозе 100—160 М.Е. Токсин способен не только блокировать мимические мышцы лица, но и при применении в соответствующей анатомической области в виде обкалываний резко снижать потоотделение (в подмышечной впадине, стопе). Последнее обстоятельство может быть использовано для лечения дисгидроза. Известно, что количество везикул (на фоне нейроциркуляторной дистонии) прямо коррелирует с активностью потоотделения [4].

Наружное лечение дисгидротических поражений представляет непростую задачу. И связано это прежде всего с выраженной стадийностью процесса. Приступая к лечению в острой фазе воспалительного процесса, мы выделяем период острейших проявлений, когда слияние вскрывшихся везикул образует очаг мокнутия. В этих случаях рекомендуется применение анилиновых красителей — 1% водного раствора метиленовой сини, фукорцина с целью недопущения инфицирования. В этом периоде оправдано применение аэрозолей вида «кортикостероид + антибиотик» (даже при микотическом процессе) с целью быстрого, в течение нескольких часов, купирования острейших явлений.

В следующей фазе острого процесса, когда мокнутие уже отсутствует, рекомендуется назначать наружно комбинированный препарат кортикостероид + антимикотик + антибиотик на 4—7 дней, и лишь после купирования острых явлений переходить на активную наружную противогрибковую терапию.

При переводе кожного процесса из острой в подострую, а затем в хроническую фазу воспаления, возможно появление большого количества трещин, вне зависимости от этиологии дисгидроза. И как раз в подострой фазе процесса осуществляется переход от противовоспалительной антифунгальной терапии (когда применяются комбинированные кремы кортикостероид + антимикотик + антибиотик) к собственно противогрибковой терапии.

При наличии большого количества трещин показаны кремы, содержащие эпителизирующие компоненты — метилурацил, препараты мочевины, масло Ши, декспантенол и т. д. [3].

Цель исследования — изучить клиническую эффективность крема Тетрадерм в лечении дисгидротической формы микоза стоп и ДЭ.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 47 пациентов (17 мужчин и 30 женщин) с дисгидротическим проявлением на коже ладоней и подошв. Все пациенты были распределены в две группы.

1-ю группу составили 27 больных с дисгидротической формой микоза кожи стоп; поражения кистей в этой группе отсутствовали.

2-ю — 20 пациентов с ДЭ ладоней и подошв. Поражение только подошв диагностировано у 13 пациентов, ладонно-подошвенный процесс — у 7; изолированные поражения кистей отсутствовали.

Критерии включения в 1-ю группу: везикулезный процесс на коже подошв без мокнутия; обнаружение мицелия патогенных грибов в очагах поражения, наличие онихомикоза.

Критерии включения во 2-ю группу: установленный диагноз хронической экземы, по поводу которой пациент наблюдается у дерматолога в течение не менее 2 лет, наличие сезонности в обострениях кожного процесса, волнообразное течение.

Критерии исключения из 2-й группы: обнаружение мицелия патогенных грибов в очагах поражения, наличие онихомикоза; наличие острейшего процесса с мокнутием.

Всем пациентам 1-й группы проводилось лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных с микозом кожи стоп: системная терапия состояла в назначении тербинафина внутрь по 250 мг 1 раз в сутки, не менее 16 дней; цетиризин по 10 мг 1 раз в сутки курсом 20 дней.

Всем пациентам 2-й группы назначалось лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных с хронической экземой: системная терапия — цетиризин по 1 таблетке 1 раз в день курсом 20 дней; инъекции раствора дексаметазона по 1 мл (4 мг) ежедневно, не более 5 инъекций на курс.

Наружное лечение всем пациентам обеих групп проводилось по сходной программе: в 1-й и 2-й дни назначались комбинированные аэрозоли кортикостероид + антибиотик с целью достижения подсушивающего и противовоспалительного эффекта; с 3-го дня пациентам обеих групп назначался крем Тетрадерм, который наносили на области высыпаний 3 раза в день. С целью получения минимального окклюзионного эффекта и недопущения при этом развития мацерации область нанесения крема накрывалась марлевой или бумажной салфеткой в один слой. Повязка на области поражения выдерживалась не менее 2 ч.

Результаты лечения оценивались по динамике следующих клинических симптомов: зуд, динамика высыпаний, наличие вторичных элементов (шелушение, трещины), наличие побочных явлений.

Результаты

Выраженная положительная динамика кожного процесса была получена у всех пациентов обеих групп. У пациентов 1-й группы зуд существенно уменьшался к 4-му дню лечения и полностью разрешался к 8—10-му дню. Свежие везикулезные высыпания прекращали появляться также к 10-му дню проводимой терапии. Тем не менее 7 (25,9%) пациентам потребовалось дополнительное назначение анилиновых красителей с целью профилактики вторичного инфицирования мелких трещин, образующихся на месте разрешившихся везикул. Полное разрешение кожного процесса наблюдалось к 20-му дню лечения.

У больных 2-й группы везикулезный процесс в целом характеризовался более упорным течением, и зуд продолжал беспокоить пациентов до 10—12-го дня от начала лечения. Однако исчезновение зуда было более резким, чем у пациентов 1-й группы, и практически совпадало с моментом прекращения появления везикул; этот феномен имел место на 12—14-й день от начала лечения. Везикулезные поражения кистей и стоп у 7 пациентов этой группы начинали регрессировать одновременно. Назначение анилиновых красителей потребовалось всего 3 пациентам. Полное разрешение кожного процесса было получено не у всех пациентов: из 20 больных у 4 (20%) к 20-му дню лечения сохранялись эритематозно-сквамозные очаги при отсутствии везикуляции.

В ходе наблюдения нежелательные явления в обеих группах отсутствовали.

Обсуждение

Крем Тетрадерм представляет собой комбинированный препарат следующего состава: мометазона фуроат 0,05%, гентамицина сульфат 0,1%, эконазола нитрат 1%, декспантенол 5%.

Легкая кремовая текстура препарата достигается с помощью уникального соотношения вспомогательных веществ, входящих в состав фармацевтической основы: в 1 г препарата содержится жидкого парафина 120 мг, цетостеарилового спирта 70 мг, пропиленгликоля 50 мг, макрогола 6 цетостеарилового эфира 20 мг, макрогола 25 цетостеарилового эфира 20 мг, натрия дигидрофосфата дигидрата 2 мг, воды очищенной до 1 г [17].

Данный препарат при нанесении на кожу обеспечивает выраженный противовоспалительный, антимикробный, противогрибковый эффект, а также стимулирует репаративные процессы в коже [17].

Выводы

В ходе комбинированной терапии дисгидротических процессов назначение наружных комбинированных противовоспалительно-репаративных средств необходимо независимо от характера системной терапии: при дисгидротическом микозе показано назначение системного антимикотика, при хронической экземе патогенетическим средством является системная кортикостероидная терапия. Но в обоих случаях обосновано применение наружных противовоспалительных репарантов.

Крем Тетрадерм является уникальным препаратом, обеспечивающим полный комплекс положительных воздействий в очаге поражения. Постепенное развитие противовоспалительного эффекта в ходе лечения дополняется стимулированием регенерации; последнее обстоятельство особенно важно при быстром купировании воспалительного процесса.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста — А.Б. Яковлев.

Концепция и дизайн исследования, редактирование — Л.С. Круглова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Collecting and interpreting the data, statistical analysis, drafting the manuscript — A.B. Yakovlev

The concept and design of the study, revising the manuscript — L.S. Kruglova

The authors declare no conflict of interest.

Источник