для определения формы лица пациента используются индексы

Для определения формы лица пациента используются индексы

Введение.

При протезировании врачи стоматологи часто встречаются с необходимостью измерить высоту нижнего отдела лица. Ее завышение или занижение ведет к нарушению эстетики, внешнего вида пациента, также приводит к изменению речи и процесса глотания. Выделяют механические и физиологические методы. Использование многих методов при приеме пациента приводит к удачному результату лечения. [4,7]

Цель исследования.

Обеспечение физиологических или максимально приближенных к ним окклюзионных и артиукляционных взаимоотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей. [3]

Обзор литературы.

Существуют различные методы, определяющие высоту нижней трети лица, их делят на две группы: статические и функциональные. Из статистических методов выделяют: определение высоты окклюзии, измерение старых зубных протезов, телерентгенография, анатомический метод, антропометрический метод, соотношение беззубых альвеолярных отростков. А к функциональным относят: определение высоты при физиологическом покое, фонетический метод, определение порога глотания, исследование тонуса жевательных мышц и силы жевательного давления, использование тактильных ощущений пациента, определение высоты покоя при открытом рте. [7]

Измерение старых зубных протезов поможет более точно определить высоту окклюзии в случае неправильно подобранной высоты на старых протезах.[7]

Телерентгенография дополнительный метод диагностики. Эта процедура еще является и рентгеном, а также представляет собой снимок черепа пациента сбоку или прямо. Он позволяет индивидуально подойти к изготовлению ортопедических конструкций, также необходимым является определение проекции протетической плоскости для реконструкции окклюзионной. Следует отметить, что необходимость рентгенологического исследования и сложность проведения, являются недостатками этого метода. Поэтому его использование ограничено в широкой клинической практике. [1]

Анатомический метод. Потеря фиксированной межальвеолярной высоты приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, подбородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица. Для того чтобы восстановить нормальную конфигурацию лица, нарушенную утратой фиксированного прикуса, и создать тем самым эстетический оптимум, нужно иметь в виду, что при правильно определенной межальвеолярной высоте губы должны лежать свободно, без напряжения, касаясь друг друга на всем протяжении. Углы рта при этом слегка приподняты, носогубные складки ясно выражены. Данный метод крайне субъективен, поэтому не используется изолированно, а лишь как дополнение к другим. [2]

Герингер предложил использовать циркуль, который помогает определить высоту нижней трети лица. Циркуль Герингера имеет 3 ножки. При любом положении наружных ножек средняя ножка всегда делит расстояние между крайними ножками поровну. Пациента просят широко открыть рот и ставят крайние ножки циркуля на кончик носа и на самую нижнюю точку подбородка. Высота нижнего отдела лица в этом случае определяется расстоянием между средней и нижней ножками. К этому размеру и подбирают высоту прикусных валиков.

Основываясь на том же принципе пропропорциональности, Уордсворт Уайт делит лицо на 2 равные части: расстояние между волосистой частью головы и зрачковой линией и основанием носовой перегородки и нижней точкой подбородка. Часто у пациента отсутствуют волосы, вследствие этого описанные методы применяют крайне редко и в случае крайней необходимости, когда нет возможности использовать другие, более точные способы определения высоты нижнего отдела лица.

Фотографический метод, предложенный Э. С. Каливражияном, основан на пропорциональности высоты нижнего отдела лица к расстоянию между зрачками. описано большое количество антропометрических закономерностей на лице, но все они не имеют абсолютной точности. Поэтому антропометрический метод может служить лишь в качестве дополнительного критерия в комплексной оценке высоты нижней трети лица. [3,7]

Соотношение беззубых альвеолярных отростков. Этот метод используют только при беззубом протезировании. Окклюзионные валики устанавливаю так, чтобы: средняя линия проходили между центральными резцами. Правильное расположение ее является одним из условий для создания внешней красивой постановки передних зубов. Для нанесения этой линии точных ориентиров нет. Более удобно наносить ее как продолжение мысленной линии, делящей лицо и верхнюю губу на две разные половины. Линия, проходящая по дистальной поверхности клыков, соответствует углу рта. Линию шеек передних зубов проводят по границе с красной каймой верхней и нижней губ при улыбке. Средняя линия является ориентиром для постановки центральных резцов. Линия клыков определяет ширину передних шести зубов, линия шеек – высоту передних зубов. [2,4,7]

Определение высоты при физиологическом покое. У человека с полным отсутствием зубов при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены. В состоянии покоя нижней челюсти жевательные мышцы находятся в состоянии минимальной активности. Высота нижней трети лица от точки «subnasale» до точки «gnation» при нахождении нижней челюсти в положении физиологического покоя называется «высотой покоя». В положении покоя жевательные поверхности зубов верхней и нижней челюстей разъединены.

Расстояние между фронтальными зубами в этом положении называют межокклюзионным пространством или «окклюзионным полем». Состояние относительного физиологического покоя характеризуется следующими признаками: 1) между зубными рядами имеется щель шириной 2-4 мм. Она индивидуально различна; 2) в жевательных мышцах попеременно сокращаются группы волокон, что обеспечивает им покой и позволяет быть готовыми к новому сокращению. [5]

Фонетический метод. Произношение звуков непосредственно связано с взаимоотношениями между зубами, губами и языком и может в значительной степени нарушаться в результате создания реставраций недостаточного качества. Для определения некоторых функциональных и эстетических параметров, необходимо при планировании лечения, использовать фонетические пробы с произнесением звуков «м», «и», «ф», «в» и «с».

При необходимости увеличения межальвеолярной высоты в центральной окклюзии следует уделять особое внимание тому, чтобы ортопедические конструкции не полностью заполняли весь зазор между зубными рядами в состоянии покоя. Правильное произношение звука «с» происходит при равномерном прохождении широкой, плоской струи воздуха между твердыми поверхностями передних зубов верхней и нижней челюсти.

Наряду со звуком «с» звук «м» является одним из диагностически значимых параметров, наиболее часто используемых для проверки изменений высоты окклюзии в результате ортопедического лечения. Межзубный зазор 2-3 мм при произношении звука «м» необходим для нормальной дикции. Наблюдая за тем, как пациент произносит этот звук, можно увидеть промежуток между верхней и нижней губами, который, в свою очередь, частично заполняют верхние резцы.

Размер этого промежутка отличается у разных пациентов и зависит от возраста. У молодых людей при произнесении звука «и» промежуток между верхними и нижними губами, как правило, почти полностью, заполнен резцами верхней челюсти, поэтому режущий край находится очень близко к нижней губе. Если верхние зубы занимают менее 50% этого пространства, их можно удалить с помощью реставраций до заполнения ими 80% пространства между губами.

Правильное произношение звуков «ф» и «в» происходит при легком касании верхних центральных резцов с границей красной каймы нижней губы. [10]

Определение порога глотания. При работе с этим методом зубы (восковые конусы) обеих челюстей, должны слегка касаться друг друга. Отсутствие контакта при глотании говорит о занижении высоты нижней трети лица. [7]

Исследование тонуса жевательных мышц и силы жевательного давления. Состояние жевательной мускулатуры может помочь в определении вертикальных взаимоотношений челюстей. По минимальному тонусу жевательной мускулатуры при электромиографии находят положение физиологического покоя нижней челюсти. К сожалению, большинство методик, связанных с оценкой мышечного комплекса, не точны и чаще всего завышают высоту окклюзии. [6,7]

Определение высоты покоя при открытом рте. Пациент находиться в расслабленном положении, с полуоткрытым ртом (ротовое дыхание). Окклюзионные валики накладывают таким образом, чтобы на верхней челюсти в области премоляров они располагались на 3 мм выше угла рта, а на нижней челюсти – на 2 мм ниже угла рта. [7]

Результаты.

Таким образом, измерение высоты нижней трети лица, необходимо для улучшения эстетики, формы лица и улыбки, улучшения контакта зубов друг с другом в условиях нормальных функции, а также для создания места в вертикальной плоскости.

Вывод.

В заключении можно сказать, что измерение высоты нижней трети лица, должно быть максимально приближено к физиологическим взаимоотношениям зубных рядов обеих челюстей.

Источник

13.5.2. Антропометрические исследования лица и головы пациента

Рис. 13.12. Измерение ширины головы (eu—eu), морфологичес-кой ширины лица (zy—zy), гениальной ширины лица (go—go).

Точки костной основы обозначают заглав­ными буквами, а точки мягких тканей — строчными.

Антропометрическое исследование основано на закономерностях стро­ения лицевого и мозгового отделов черепа, пропорциональности соот­ношения разных отделов головы и отношений их к определенным плоскостям. Изучение лица паци­ента проводят по фотографиям и телерентгенограммам (ТРГ). Для характеристики размеров головы и лица пациента определяют следую­щие их параметры: ширину, высо­ту, длину и глубину. Ширину голо­вы и лица изучают в верхней, сред­ней и нижней ее частях (рис. 13.12):

• ширину головы (eu—eu) — между латерально выступающими точка­ми (eu) на боковой поверхности головы слева и справа;

• морфологическую ширину лица (zy—zy) — между наиболее высту­пающими кнаружи точками (zy) скуловой дуги слева и справа;

• ширину лица (go—go) — между нижними и кзади расположенны­ми точками (go) углов нижней че­люсти справа и слева. Также из­меряют ширину нижней челюсти.

Измерение длины головы (gl—op) проводят между наиболее выступа­ющей точкой (gl) на нижней части лба по срединно-сагиттальной плоскости выше корня носа, между бровями и наиболее выступающей кзади точкой (ор) затылка на сре­динно-сагиттальной плоскости (рис. 13.13).

Рис. 13.13. Измерение длины (gl—ор) и высоты (t—v) головы.

Высоту головы (t—v) определяют от точки (t), расположенной на ко­зелке уха, по перпендикуляру к ли­нии gl—ор до наиболее выступаю­щей точки (v) на окружности головы.

Изучают наряду с определением высоты головы высоту лица: мор­фологическую (верхняя, нижняя и полная) и физиономическую.

Верхнюю морфологическую вы­соту лица (n—рr) измеряют между точкой (n), находящейся на пересе­чении медианной (срединной) плос­кости с носолобным швом, и самой передней точкой (рr) альвеолярного гребня верхней челюсти в средин­ном сечении при ориентации черепа по франкфуртской плоскости.

Нижнюю морфологическую вы­соту лица (рr—gn) определяют меж­ду точками рr и gn соединения кон­тура нижнего края нижней челюсти и наружного контура симфиза.

Полную морфологическую высо­ту лица (n—gn) измеряют между точкой п и точкой gn. Физиономи­ческую высоту лица (tr—gn) опреде­ляют между точкой (tr), располо­женной на сагиттальной плоскости на границе между лбом и волоси­стой частью головы, и точкой gn.

Глубину лица оценивают по 4 размерам, которые определяют от точки t до точек: n — накожной, sn — наиболее заднерасположенной точки на месте перехода нижнего контура носа в верхнюю губу, pg — самой передней точки подбородоч­ного выступа в срединном сечении при ориентации головы по франк­фуртской плоскости, gn.

Для характеристики формы голо­вы и лица применяются индексы, представляющие собой процентное соотношение размеров головы и лица.

Форму головы определяют по поперечно-продольному, высотно-продольному и высотно-поперечному индексам. Наибольшее значе­ние имеет и чаще всех используется в практической работе поперечно-продольный (черепной, головной) индекс — процентное соотношение ширины и длины головы. Эта вели­чина при долихоцефалической фор­ме головы менее 75,9, при мезоцефалической — 76—80,9, при брахицефалической — 81—85,4, при гипербрахицефалической — 85,5 и выше.

Рис. 13.14. Определение лицевого ин­декса Izard.

Форму лица можно определить с помощью различных лицевых индексов. Лицевой индекс по Garson определяют по процентному соот­ношению морфологической высоты лица (n—gn) и ширины лица в об­ласти скуловых дуг (zy—zy). По ве­личине этого индекса выделяют следующие типы лица: очень широ­кое, широкое, среднее, узкое, очень узкое.

Морфологический лицевой ин­декс (IFM) Izard равен процентно­му отношению расстояния от точки пересечения средней линии лица (oph) и касательной к надбровным дугам до точки gn к ширине лица в области скуловых дуг (zy—zy). Ве­личина индекса 104 и более харак­теризует узкое лицо, от 97 до 103 — среднее, от 96 и меньше — широкое (рис. 13.14).

Лицо пациента изучают в фас и профиль. В фас оценивают симмет­ричность левой и правой половин лица, а также соразмерность верх­ней, средней и нижней трети лица (рис. 13.15). Профиль лица оцени­вают по его виду, который бывает вогнутым, прямым и выпуклым в зависимости от соотношения поло­жения точек n, sn и pg. При оценке профиля лица учитывают положе­ние верхней (UL) и нижней губ (LL) по отношению к эстетической плоскости (название предложено Ricketts), проходящей через точку (EN) на кончике носа и точку (DT), соответствующую точке pg. Выступание нижней губы соответствует выпуклому профилю лица. Вогну­тым профиль лица считают при от­стоянии нижней губы назад от эс­тетической плоскости более чем на 2 мм.

Рис. 13.15. Изучение лица в фас (по Poch).

Между формой лица и шириной, длиной зубных рядов, их апикаль­ными базисами установлена устой­чивая взаимосвязь, поэтому при определении индивидуальной сред­ней нормы размера зубных рядов обязательно учитывают форму лица.

Источник

Оценка нутритивного статуса пациента

Для оценки нутритивного статуса пациента в повседневной клинической практике принято использование целого комплекса соматометрических и клинико-лабораторных параметров. Эти параметры условно подразделяются на обязательные (первого уровня) и дополнительные (второго уровня). Обязательные параметры включают в себя данные антропометрических, клинических и лабораторных исследований. Данные параметры могут и должны быть использованы врачом любой специальности для определения текущего нутритивного статуса. Дополнительные параметры необходимы для более детального анализа трофологического состояния пациента и обычно используются специалистами по искусственному питанию. Данные параметры позволяют определить отдельные конституциональные показатели, такие как, например, жировая масса тела, мышечная масса тела и их соотношение.

К антропометрическим (соматометрическим) параметрам, чье измерение формально является обязательным при физикальном обследовании больного, относятся: росто-весовые показатели и их производные (масса тела, рост, идеальная масса тела и величина ее отклонения, индекс массы тела), окружность плеча и толщина кожно-жировой складки.

Идеальная масса тела рассчитывается по следующим формулам:

ИдМТ для мужчин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 2.

ИдМТ для женщин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 4.

ИдМТ измеряется в килограммах, рост — в сантиметрах.

Отклонение фактической массы тела (ФМТ) от идеальной массы рассчитывают по формуле:

Снижение массы от идеальной (%) = 100 х (1 – ФМТ/ИдМТ).

Кроме того, для определения нормальной массы тела теоретически может быть применён целый ряд индексов: индекс Брока, индекс Брейтмана, индекс Бернгарда, индекс Давенпорта, индекс Одера, индекс Ноордена, индекс Татоня. Однако наиболее часто в клинической практике для ориентировочной оценки нутритивного статуса используется индекс массы тела. Данный показатель был разработан Adolphe Quetelet в 1869 г. и рассчитывается по формуле:

ИМТ = m/h2, где m – вес в кг, h – рост в метрах

В соответствии с рекомендациями ВОЗ показатели Индекса Массы Тела (ИМТ, индекс Кетле) с учетом возраста интерпретируются следующим образом:

Источник

Для определения формы лица пациента используются индексы

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Шкалы и тесты для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов со спастичностью нижней конечности

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(5): 120-128

Коваленко А. П., Камаева О. В., Мисиков В. К., Полещук Ю. Р., Кошкарев М. А. Шкалы и тесты для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов со спастичностью нижней конечности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(5):120-128.
Kovalenko A P, Kamaeva O V, Misikov V K, Poleshchuk Yu R, Koshkarev M A. Scales and tests in the rehabilitation and treatment of patients with spasticity of the lower limbs. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(5):120-128.
https://doi.org/10.17116/jnevro201811851120

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

Проблемно-ориентированный подход при реабилитации пациентов со спастическим парезом требует тщательного изучения ситуации в концепции Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья, а именно — оценки нарушения структуры, функции и ограничения активности и участия с учетом средовых факторов. Применение стандартизированных инструментов при оценке мышечного тонуса позволяет получить объективные данные о состоянии мышц и выраженности двигательных нарушений. Обсуждены особенности применения модифицированных шкал Эшворта и Тардье. Важное место в оценке эффективности проведенного лечения занимают стандартизированные инструменты оценки самостоятельного перемещения пациента. Конечная цель вмешательства, включая применение ботулинотерапии в случае спастичности, заключается в поддержке повседневной деятельности пациента. В статье приведены шкалы и тесты, позволяющие оценить подвижность: индекс ходьбы Хаузера, индекс мобильности Ривермид и функциональные тесты оценки ходьбы. Представлен клинический случай лечения спастичности мышц нижней конечности абоботулотоксином А и его оценка с помощью представленных шкал.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Правильный и обоснованный выбор методов оценки функционального состояния пациента является обязательным условием адекватной реабилитации. Особое место этот аспект занимает в российской системе реабилитации пациентов с повреждениями ЦНС, поскольку число нуждающихся в реабилитации достигает 1,5 млн, при этом методология и возможности проведения реабилитационных мероприятий отстают от потребностей.

Реабилитация — многонаправленный процесс. Осмыслить и структурировать его помогает Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья — МКФ (International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF) [1]. Заложенный в МКФ принцип рассмотрения любого нарушения жизнедеятельности через систематизацию имеющихся проблем по трем основным позициям (нарушение структуры, функции, активности и участия с учетом средовых факторов) позволяет охватить все аспекты деятельности конкретного пациента и, соответственно, все аспекты ограничения этой деятельности.

Ведение пациентов со спастическим парезом требует тщательного изучения состояния больного с точки зрения всех компонентов, входящих в МКФ: оценки изменений структуры тела (наличие контрактур, деформаций суставов и изменений кожи в местах сдавлений и др.), функций мышечно-связочного аппарата (растяжимость мышц, возможность активного сокращения, степень изменения мышечного тонуса, наличие клонуса, болезненности в мышцах и окружающих тканях), активности и участия (т.е. ограничение необходимых пациенту видов деятельности), а также изменений социальных ролей, присущих данному индивидууму. Для верификации каждого из этих направлений, описанных с помощью МКФ, существуют свои оценочные шкалы.

Серьезные проблемы для успешной реабилитации пациентов с повреждением первого (центрального, верхнего) мотонейрона создает повышенный тонус мышц паретичных конечностей. К настоящему времени лечение фокальной и сегментарной спастичности инъекциями ботулинического нейротоксина (БоНТ) стало неотъемлемым компонентом процессов реабилитации пациентов с синдромом первого мотонейрона различной этиологии [2, 3]. Правильная диагностика спастичности у пациента до проведения инъекции БоНТ и оценка эффективности лечения после развития действия БоНТ являются актуальными вопросами ботулинотерапии, а решение проблемы спастичности, в свою очередь, является одной из основных целей в реабилитации пациентов с повреждением головного и спинного мозга.

Основная задача реабилитации — восстановление деятельности больного (ходьба, активность в быту, сложные двигательные бытовые навыки), а не функции его мышц, как зачастую полагают. Понятия деятельности и функции движения конечности (объем активного движения в суставе) не тождественны, и восстановление функции не всегда приводит к восстановлению деятельности. Поэтому необходимо использовать шкалы, которые позволяют оценить проблемы спастичности через призму жизнедеятельности и одновременно являются основным показателем для оценки результата реабилитации в целом.

Выбрать из множества предложенных мировой практикой инструментов оценки наиболее адекватный (валидный и чувствительный) имеющейся проблеме вариант довольно сложно. Для этого необходимы: 1) стандартизированная оценка состояния мышц и их реактивности; 2) оценка двигательной активности и самообслуживания пациента.

В настоящей статье представлены оригинальный перевод и методическая разработка некоторых шкал.

Шкалы оценки состояния и функции мышц

Основными шкалами, позволяющими оценить состояние мышц, являются: шкала силы мышечного сокращения и объема произвольных движений (Medical Research Council Scale — MRСS), модифицированная шкала Эшворта (Modified Ashworth Scale — MAS) и шкала Тардье (Modified Tardieu Scale — MTS).

MRCS (табл. 1) Таблица 1. Шкала MRCS Примечание. Мышечное сокращение оценивается в 4 балла, если движение сегмента конечности преодолело сопротивление, которое создал исследователь, препятствуя движению двумя прямыми пальцами; мышечное сокращение оценивается в 5 баллов, если оно соответствует силе мышц того же сегмента тела у здорового такого же возраста и пола, что и исследуемый. Для оценки силы пациента с гемипарезом допускается сравнение с движением в стороне, противоположной гемипарезу. позволяет оценить силу мышечного сокращения и амплитуду активных движений в конечности [4].

MAS (табл. 2) Таблица 2. Шкала MAS служит для оценки мышечного тонуса и является наиболее широко используемой при обследовании и лечении спастичности БоНТ [5]. Шкала позволяет, не прибегая к специальным измерительным приборам и расчетам, оценить степень подвижности сустава, сопряженную с повышенным тонусом мышц при выполнении пассивного движения. При этом с помощью MAS нельзя выявить нюансы спастичности, такие как реактивность мышцы, зависимость ее сокращения от скорости растяжения сухожилия, а также спастическую коконтракцию.

MTS (табл. 3) Таблица 3. Шкала MTS наиболее полно оценивает все проявления спастичности: тонус, стретч-рефлекс (реакция на растяжение сухожилия) и спастическую коконтракцию (включение мышц-антагонистов в ответ на сокращение спастичных мышц) [6]. Оценка основывается на двух параметрах, полученных при разных скоростях пассивного движения в суставе: степень мышечной реакции в баллах (Y) и угол мышечной реакции в градусах (Х). Оценка всегда должна выполняться в одно и то же время суток, а тестируемая конечность должна быть помещена в одно и то же положение для повторного тестирования [7]. Верхняя конечность тестируется в сидячем положении, нижняя — в положении лежа на спине.

Скорости выбираются согласно следующим характеристикам: как можно медленнее (V1); скорость, равная скорости опускаемой конечности, движущейся под действием силы тяжести (V2); как можно быстрее (V3) (быстрее, чем скорость естественного падения сегмента конечности под действием силы тяжести).

В последние годы наблюдается тенденция к упрощению использования и интерпретации данных MTS. В частности, считается достаточным измерить Х_V1 — угол диапазона пассивного движения конечности на медленной скорости (angle arrest) и X_V3 — угол остановки движения конечности на высокой скорости (angle catch), чтобы вычислить X — угол спастичности [8—10]:

Для балльной оценки степени мышечной реакции (Y) используется таблица баллов и их интерпретации (см. табл. 3).

Еще одним количественным параметром оценки является индекс Тардье (ИТ) — отношение типа мышечной реакции в баллах к величине угла сгибания/разгибания в суставе, выраженной в градусах, при котором достигается реакция:

Таким образом, если угол, на котором возникает реакция и/или балльная оценка меняются в зависимости от скорости, получаются три результата. Например:

ИТ_V1 характеризует повышенный мышечные тонус вне реакции на стретч-рефлекс. Результаты, полученные на скорости V2 и V3, характеризуют степень реакции мышцы на скорость растяжения сухожилия и являются разной степенью провокации стретч-рефлекса. Значительная разница между ИТ_V1—V3 (в 2,5 раза и более) может свидетельствовать о степени динамичности мышечно-сухожильной контрактуры или ее отсутствии, что позволяет рассчитывать на хороший результат при применении БоНТ. Незначительная разница в значениях ИТ (в 1,5—2 раза и менее) указывает на худший прогноз.

Таким образом, шкалу MTS можно использовать для регистрации следующих показателей: угла спастичности (Х, градусы), угла диапазона движения в суставе при разных скоростях (X_V1, X_V2, X_V3, градусы), степень мышечной реакции (Y, баллы), И.Т. Относительным недостатком этой шкалы является необходимость фиксации данных, расчета и наличия гониометра.

Шкалы оценки активности и участия

Спастичность крайне негативно влияет на повседневную и профессиональную деятельность, резко ограничивает самостоятельное передвижение, самообслуживание, снижает роль больного в семье и обществе. Терапевтическое воздействие на спастичность ставит конечной целью нормализацию жизни и деятельности пациента, а при благоприятном исходе — возврат к нормальному жизненному уровню.

Для верификации нарушений в области самостоятельного передвижения и самообслуживания используются: индекс ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index — HAI), индекс мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index — RMI) и шкала оценки равновесия и ходьбы Тинетти (TBAT). Поскольку данные шкалы недостаточно чувствительны к небольшим изменениям в подвижности, их можно сочетать с одним из количественных тестов для оценки ходьбы: на расстояние, на время и на независимость.

Понятие самообслуживание включает в себя не только перемещение, его оценка должна быть дополнена анализом степени влияния спастичности в руке на повседневную деятельность. Наиболее удобными и информативными инструментами для проведения этого анализа являются: шкала влияния спастичности руки на деятельность Лидс (Leeds arm spasticity impact scale — LASIS), шкала уровня активности руки (ArMA), индекс активности руки Френчай (Frenchay).

Тесты для оценки передвижения

HAI включает ранжирование пациентов по 10 градациям в зависимости от необходимости внешней помощи, использования приспособлений для передвижения и времени прохождения тестового расстояния (табл. 4) Таблица 4. Тест HAI [11, 12].

RMI (табл. 5) Таблица 5. Тест RMI был разработан в Ривермидском центре Кембриджского университета, его значение складывается из суммы баллов: по 1 баллу за каждый положительный ответ [13, 14]. Диапазон значений шкалы индекса может варьировать от 0 (невозможность самостоятельно выполнить ни одно из перечисленных действий) до 15 баллов (возможность пробежать 10 м), что соответствует нормальной мобильности человека. Тест RMI приобретает особую ценность для оценки степени влияния спастичности на жизнедеятельность пациента, поскольку он включает в себя задания, схожие с теми, которые выполняются в повседневной практике (т.е. имеет высокую «экологичность»). Также данный тест может быть использован для оценки эффективности применения БоНТ для улучшения передвижения.

Тесты оценки ходьбы

Тест «ходьба 10 метров» оценивает возможность без помощи посторонних лиц пройти небольшое расстояние, например дойти до кухни или туалета. Пациенту предлагают пройти в удобном для него темпе заранее отмеченную дистанцию 10 м. Пациент может идти с подобранным для него дополнительным средством ходьбы, но наблюдателю не разрешается давать ему словесные инструкции при движении.

Тест «10 самостоятельных шагов» оценивает возможность сделать 10 шагов без опоры руками. Во время ходьбы допускаются словесные инструкции, но пациент не должен пользоваться дополнительными опорами.

С помощью теста 10-метровой комфортной ходьбы (КХ) оценивают скорость ходьбы. Такая ходьба, например, важна при переходе дороги при ограниченном времени на регулируемом светофором перекрестке. Пациент должен пройти расстояние 10 м босиком или в комфортной обуви, с максимальной скоростью, с/или без вспомогательных средств для ходьбы. Тест выполняется с визуальной поддержкой в условиях ходьбы без препятствий и необходимости разворота на 180°. Длительность ходьбы оценивается с помощью секундомера. Отсчет времени начинается, когда первая нога пересекает стартовую отметку, и завершается, когда эта же нога пересекает финальную отметку [15]. Ограничением применения этого теста является достижение пациентом нормальной скорости ходьбы. В таком случае более уместен будет тест на выносливость.

Тест 6-минутной ходьбы оценивает выносливость. При его применении учитывается суммарная дистанция, преодоленная за 6 мин. Дистанция ходьбы по прямой должна составлять не менее 50 м. Использование бегущей дорожки невозможно, так как пациент сам должен выбирать удобный для него темп и иметь возможность сделать остановку, если это потребуется.

Общим для этих тестов является отсутствие оценки качества ходьбы. К сожалению, качество ходьбы не может быть оценено надежно без использования лабораторных методов анализа походки. Но нужно иметь в виду, что для пациента всегда будет более важно иметь возможность дойти до необходимого ему объекта безопасно и быстро, чем дойти «красиво». Поэтому приведенные выше шкалы и тесты не теряют своей актуальности в клинической практике, несмотря на развитие инструментальных методов диагностики нарушений ходьбы.

Опыт применения шкал в клинической практике

При оценке двигательной функции в рутинной клинической практике, как правило, пользуются шкалой оценки силы MRCS. В тех случаях, когда пациенту предполагается назначить инъекцию ботулинического токсина, специалист по ботулинотерапии может также применить шкалу MAS. Иногда используются шкалы оценки самообслуживания Рэнкина или Бартел. Активное участие пациента в тестировании может быть важным мотивационным моментом, структурировать для пациента время реабилитационных мероприятий, помочь определиться с целью реабилитации. Фактически полноценная оценка и выявление в результате проблем у пациента помогают сформировать список реабилитационных целей ближайшего времени (рис. 1). Рис. 1. Алгоритм реабилитационного подхода к пациенту со спастичностью. SMART — методология постановки цели; GAS — шкала оценки достижения результата.

Клиническое наблюдение

Пациент Ц., 61 год, перенес в ноябре 2016 г. острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с развитием левостороннего гемипареза. К моменту исследования (апрель 2017 г.) у пациента наблюдалась сформированная спастичность левых конечностей. В верхней конечности — паттерн 1-го типа по Hefter [16], в ноге — эквиварусная деформация стопы (статический паттерн) со сгибанием пальцев. Больной периодически проходил лечение в неврологических и реабилитационных стационарах. Терапию спастичности инъекциями БоНТ не получал. Рентгенологическое исследование суставов и ультразвуковое исследование мышц не выявили суставных контрактур и/или выраженного диффузного мышечного перерождения.

Пациент был протестирован с использованием шкал MAS, MTS, Бартел, Рэнкина, RMI, HAI, теста КХ и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для определения степени удовлетворенности лечением.

Трудность передвижения при выходе на улицу являлась основной в списке проблем пациента, что определило лечение спастичности в нижней конечности в качестве первоочередной задачи. При мануальном тестировании было выявлено повышение тонуса mm. qastrocnemius, soleus, flexor digitorum longus. Тестирование мышц голени было проведено по следующей методике:

1. Для дифференцировки повышения тонуса m. soleus и головок m. qastrocnemius применяли тест Silfverskiold [17]. Для дифференцированного выявления спастичности в головках m. qastrocnemius тест был модифицирован и дополнен следующим приемом — супинация стопы в последней фазе движения при медленном выпрямлении конечности расценивалась как повышение тонуса медиальной головки. В качестве дополнительного тестирования при выпрямленной нижней конечности было произведено пассивное тыльное сгибание стопы с одновременной резкой ее пронацией. Визуально и пальпаторно зафиксированное сокращение медиальной головки m. qastrocnemius подтверждало повышение тонуса мышцы.

2. Повышение тонуса в m. flexor digitorum longus подтверждалось сгибанием пальцев при тыльном сгибании голеностопного сустава.

В качестве лечебного средства был применен абоботулотоксин, А (диспорт), введение которого осуществлялось с использованием ультразвуковой навигации [18]. Суммарная доза препарата на мышцы нижней конечности (620 ЕД) была распределена следующим образом: медиальная головка m. qastrocnemius — 300 ЕД, m. soleus — 200 ЕД, m. flexor digitorum longus — 120 ЕД.. Нежелательных явлений при введении препарата и в дальнейшем не наблюдалось.

Обследование и оценка результатов были проведены при 5 визитах: 1-й визит — исходный (апрель 2017 г.), обследование перед введением препарата; 2-й — через 25±3 сут после 1-й инъекционной сессии БоНТ; 3-й — через 100±10 сут после 1-й инъекционной сессии; 4-й — через 25±3 сут после 2-й инъекционной сессии БоНТ (125±3 сут от начала наблюдения); 5-й — через 100±10 сут после 2-й инъекционной сессии (200±10 сут от начала наблюдения). Подбор упражнений и обучение самостоятельным занятиям лечебной физкультурой (ЛФК) было проведено при 1-м и 3-м визитах.

Кроме того, при 1-м и 2-м визитах обследовали состояние пациента и определяли эффективность БоНТ без постановки реабилитационной цели и объяснения пациенту смысла тестирования. Это было сделано для независимости оценок действия препарата и мотивации к занятиям ЛФК. В последующем, при 3-м и 4-м визитах, пациенту и его родственникам были объяснены методология и задачи тестирования, а также принципы постановки цели, было предложено самостоятельно использовать шкалы и производные от них в качестве реабилитационных целей и оценки динамики. Например, оценка мобильности по RMI 9 баллов при 3-м визите могла предполагать в качестве ближайшей реабилитационной цели возможность пройти 10 м без использования вспомогательных средств ходьбы (10-й пункт RMI) или возможность ходить самостоятельно с дополнительной опорой за пределами квартиры по неровной поверхности (12-й пункт RMI). Поскольку цели ставятся с учетом важности нового навыка (активности) для пациента в тех условиях, в которых он живет, цель была сформулирована следующим образом: «Через месяц я буду самостоятельно гулять в сквере и сам схожу на почту». Таким образом, была выбрана цель возможности ходьбы по неровной поверхности вне дома.

При применении шкалы MTS для оценки спастичности голеностопного сустава использовали методику, изложенную M. Delgado и соавт. (рис. 2) Рис. 2. Оценка угла спастичности по MTS для голеностопного сустава. [19]. Дифференцировка реактивности m. qastrocnemius и m. soleus по шкале MTS осуществлялась в форме теста Silfverskiold. В результате обследования определили, что для оценки спастичности m. flexor digitorum longus применение MTS невозможно.

Анализ динамики изменений показателей MAS и ИТ выявил прогрессивное снижение тонуса мышц на протяжении 28 нед, что отражает общую реабилитационную динамику. Введение абоботулотоксина, А (диспорт) при 1-м и 3-м визитах позволило снизить тонус на 1—2 балла по MAS и на 0,003—0,013 и 0,003—0,014 по ИТ_V1 и ИТ_V3, соответственно (табл. 6). Таблица 6. Показатели оценки состояния и функции мышц по шкале MAS и ИТ

Опрос при 3-м визите пациента и его родственников показал, что обучение занятиям ЛФК, проведенное при 1-м визите, не привело к практике системных регулярных занятий. При этом опрос, проведенный при 5-м визите, дал совсем иную картину. Было выяснено, что в период с 3-го по 5-й визитах пациент занимался не менее 1 ч в день 6 дней в неделю.

Показательно, что после 1-й инъекции (3-й визит) показатели ИТ и MAS имели тенденцию возвращения к прежнему уровню, а после 2-й инъекции (5-й визит) устойчиво снизились на 50—70% от исходного уровня. Разница между показателями MAS и ИТ при 3-м и 5-м визите свидетельствует о влиянии занятий ЛФК на спастичность, в том числе через уменьшение сухожильно-мышечной контрактуры, которая выросла в отсутствие занятий к 3-му визиту и стала менее выраженной к 5-му визиту. Кроме того, обращает на себя внимание уменьшение при 3-м визите разницы между показателями ИТ_V1 и ИТ_V3 при одновременном обоюдном увеличении угла разгибания в суставе, что можно расценить как нарастание степени сухожильно-мышечной контрактуры при относительном снижении мышечного тонуса.

При дифференцированном тестировании m. qastrocnemius и m. soleus клонусы были получены только в m. soleus, при том что снижение тонуса в этой мышце в ответ на введение БоНТ было более выраженным и устойчивым (+1, 0, 1 балл для m. soleus и 3, 2, 3 балла для m. qastrocnemius по MAS при 1, 2 и 3-м визитах соответственно).

В процессе использования шкал были выявлены следующие недостатки: так в шкале MAS не предусмотрена возможность четкой остановки под определенным углом (catch) и не оговаривается возможность возникновения клонусов. Анализ оценки активности и участия по шкалам показал, что значения шкал Бартел и Рэнкина в процессе лечения пациента изменяются в малой степени и не отражают существующую прогрессивную динамику (табл. 7). Таблица 7. Показатели шкал активности и участия

Динамика изменении показателей RMI, HAI и КХ была сходна с динамикой данных по MAS и ИТ — эти шкалы достаточно чутко отреагировали на уменьшение спастичности и последующие изменения жизнедеятельности (рис. 3). Рис. 3. Динамика результатов оценки по шкалам активности, участия и удовлетворенности лечением (изменение шкалы Бартел масштабировано согласно динамике изменений прочих шкал). По оси ординат — показатели шкал (баллы); по оси абсцисс — визиты пациентов. Следует отметить, что использование абоботулотоксина, А сопровождалось прогрессивным увеличением скорости ходьбы, что свидетельствовало в целом о положительной динамике. Эпизод ухудшения показателей к 3-му визиту объяснялся завершением лечебного действия абоботулотоксина А, возвращением спастичности и нарастанием элементов сухожильно-мышечной контрактуры, на фоне отсутствия активных занятий лечебной физкультурой. В дальнейшем наблюдалось устойчивое улучшение ситуации к 5-му визиту на фоне повторного введения БоНТ и систематических занятий ЛФК.

Разъяснения, данные при 3-м и 4-м визитах пациенту и его родственникам по методологии тестов RMI, HAI, КХ, позволили им осознать стоящие перед ними цели и использовать тестирование самостоятельно для получения данных о динамике состояния больного, что, в свою очередь, явилось важным мотивирующим фактором. В результате занятия ЛФК стали более систематическими и целенаправленными. Описания интерпретации баллов по шкалам Бартел и Рэнкин не удалось сформулировать в качестве реабилитационных задач. Было признано, что шкалы недостаточно чутко оценивают изменение движения, сопряженное со снижением спастичности и мало пригодны для мотивации пациента.

Особого внимания заслуживает оценка динамики показателей ВАШ, которые при 4-м и 5-м визитах заметно отличались (6 и 8 баллов) от показателей при 2-м и 3-м визитах (5 и 4 балла) и отражали изменение отношения пациента к лечению в положительную сторону. Следует отметить, что к 3-му визиту здесь также наблюдалась отрицательная динамика, которая была обусловлена отсутствием понимания пациентом сути процесса лечения и реабилитации, низким уровнем вовлеченности в него, отсутствием критериев и инструментов для понимания динамики своего состояния. Эта ситуация изменилась после активного вовлечения пациента в реабилитационный процесс, произошедшее после 3-го визита.

Заключение

Таким образом, при анализе полученных результатов можно сделать следующие выводы:

1. Использование препарата диспорт для лечения спастичности мышц нижних конечностей у больных с последствиями церебрального инсульта является целесообразным, эффективным и безопасным, улучшает качество жизни и расширяет возможности реабилитации пациентов. Применение абоботулотоксина, А (диспорт) в суммарной дозе 620 Ед эффективно для лечения варианта спастичности в голени со сгибанием пальцев стопы. Последовательность проведения инъекционных сессий БоНТ 1 раз в 12—14 нед (на фоне занятий ЛФК) устойчиво улучшает показатели самостоятельного передвижения и активности.

2. Шкалы MAS и MTS информативны для оценки спастичности. Шкала MTS позволяет выявить нюансы спастичности и признаки нарастания сухожильно-мышечной контрактуры.

3. Шкалы Бартел и Рэнкина фиксируют состояние, не предлагая пациенту понятных для него ориентиров динамики реабилитационного процесса, не позволяют доступно сформулировать реабилитационные цели и мотивировать пациента. Таким образом, эти шкалы целесообразно использовать для скрининговой оценки общего процесса реабилитации.

4. RMI, HAI и тест КХ признаны информативными методиками, чутко реагирующими на изменения состояния пациента как в отношении функции мышц, так и жизнедеятельности. Четкость задач и градация оценки позволяют формулировать реабилитационные цели в доступном для пациента формате, что повышает его мотивацию и удовлетворенность лечением.

5. Снижение скорости ходьбы к 3-му визиту говорит о необходимости активного участия пациента в реабилитационных мероприятиях, в частности занятиях ЛФК. Разъяснение пациенту сути применение специализированных методик оценки ходьбы на фоне введения абоботулотоксина, А (диспорт) привело к пониманию этапов и ориентированности занятий ЛФК, дало возможность пациенту и его родственникам самостоятельно ставить конкретные задачи и определять этапы их достижения. Результатом стали систематические занятия, которые привели к регрессу сухожильно-мышечной контрактуры, улучшению динамики ходьбы и пластичности шага, более спокойному и уверенному передвижению, что позволило проходить большее расстояние и улучшило качество жизни пациента. Таким образом, шкалы и тесты в реабилитации могут являться не только способом оценки, но инструментом реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник