дневник по практике хирургия образец
Дневник Производственной практики по хирургии на базе ГГКБ № 4 г.п. Костюковка
Страницы работы
Содержание работы
Производственной практики по хирургии
Студентка XXX “X” группы 5 курса
Место производственной практики ГГКБ №4.
Время производственной практики
27 июня – 10 июля – работа в стационаре
11 – 15 июня – работа в поликлинике
Руководитель производственной практики
от института Гугешашвили Т.В.
Руководитель производственной практики
Содержание выполненной работы
Работа в стационаре.
8.30-8.45 – Осмотр больных, больных после операции и идущих на операцию.
9.15-12.00 – Курация больных палаты №9.
Дудова Н.В., 1960г, суставной панариций первого пальца правой кисти.
Морозова В.Г., 1939г, закрытый компрессионный перелом тела L-2 2 степени.
Подгорная С.А., 1924г, артрозоартрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
Нечаева Е.М., 1937г, острый посттравматический артрит левого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.
Лукьяненко Е.Ф., 1944г, ушибленная скальпированная рана правого голеностопного сустава.
12.00-12.30 – Работа в перевязочной.
12.30-13.00 – Работа в процедурном кабинете.
13.00-14.30 – Заполнение медицинской документации.
Работа в стационаре.
8.30-8.45 – Осмотр больных.
9.15-12.00 – Курация больных палаты №9.
Дудова Н.В., 1960г, суставной панариций первого пальца правой кисти.
Морозова В.Г., 1939г, закрытый компрессионный перелом тела L-2 2 степени.
Подгорная С.А., 1924г, артрозоартрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
Нечаева Е.М., 1937г, острый посттравматический артрит левого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.
Лукьяненко Е.Ф., 1944г, ушибленная скальпированная рана правого голеностопного сустава.
12.00-12.30 – Работа в перевязочной.
12.30-13.00 – Работа в процедурном кабинете.
13.00-14.30 – Заполнение медицинской документации.
С 15:00 до 8:30 – Ночное дежурство в стационаре.
Работа в стационаре.
8.30-8.45 – Осмотр больных, подготовка к выписке (Лукьяненко Е.Ф.)
9.15-12.00 – Курация больных палаты №9.
Дудова Н.В., 1960г, суставной панариций первого пальца правой кисти.
Морозова В.Г., 1939г, закрытый компрессионный перелом тела L-2 2 степени.
Подгорная С.А., 1924г, артрозоартрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
Нечаева Е.М., 1937г, острый посттравматический артрит левого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.
Лукьяненко Е.Ф., 1944г, ушибленная скальпированная рана правого голеностопного сустава.
12:00-13:10 – Ассистенция на операции – холецистэктомия. Срединная лапаротомия. После ревизии органов брюшной полости и печеночно-12-перстной связки выделено место впадения пузырного протока в общий желчный проток и пузырная артерия, последня перевязана. Пузырный проток перевязан, желчный пузырь удален от шейки. Перитонизация ложа пузыря. Дренирование подпеченочного пространства трубчатым дренажом из дополнительного разреза в правом подреберье. Брюшная полость осушена, рана послойно ушита. В удаленном желчном пузыре множество мелких камней. Оксамп 0,5 3 р/д, Промедол 1мл 2 р/д.
13:10-13:20 – Работа в процедурном кабинете.
13.20-14.30 – Заполнение медицинской документации.
Работа в стационаре.
8.30-8.45 – Осмотр больных.
9.15-12.00 – Курация больных палаты №9.
Дудова Н.В., 1960г, суставной панариций первого пальца правой кисти.
Морозова В.Г., 1939г, закрытый компрессионный перелом тела L-2 2 степени.
Подгорная С.А., 1924г, артрозоартрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
Нечаева Е.М., 1937г, острый посттравматический артрит левого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.
12.00-12.30 – Работа в перевязочной.
12.30-14.30 – Заполнение медицинской документации.
Работа в стационаре.
8.30-8.45 – Осмотр больных.
9.15-12.00 – Курация больных палаты №9.
Дудова Н.В., 1960г, суставной панариций первого пальца правой кисти.
Морозова В.Г., 1939г, закрытый компрессионный перелом тела L-2 2 степени.
Подгорная С.А., 1924г, артрозоартрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
Нечаева Е.М., 1937г, острый посттравматический артрит левого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.
12.00-12.30 – Участие в эндоскопической операции по поводу удаления полипа толстой кишки.
12.30-14.30 – Заполнение медицинской документации.
Работа в стационаре.
8.30-8.45 – Осмотр больных, в том числе вновь поступивших.
9.15-12.00 – Курация больных палаты №9.
Сазонова Г.И., 1946г, острый посттравматический артрит левого коленного сустава с выраженным болевым синдромом
Дудова Н.В., 1960г, суставной панариций первого пальца правой кисти.
Морозова В.Г., 1939г, закрытый компрессионный перелом тела L-2 2 степени.
Подгорная С.А., 1924г, артрозоартрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
Нечаева Е.М., 1937г, острый посттравматический артрит левого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.
12.00-12.30 – Участие в проведении УЗИ органов брюшной полоти.
12:30-13:30 – Участие в обследовании призывников.
13:30-14:00 – Работа в процедурном кабинете.
14.00-14.30 – Заполнение медицинской документации.
Работа в стационаре.
8.30-8.45 – Осмотр больных.
9.15-12.00 – Курация больных палаты №9.
Сазонова Г.И., 1946г, острый посттравматический артрит левого коленного сустава с выраженным болевым синдромом
Дудова Н.В., 1960г, суставной панариций первого пальца правой кисти.
Морозова В.Г., 1939г, закрытый компрессионный перелом тела L-2 2 степени.
Подгорная С.А., 1924г, артрозоартрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
Нечаева Е.М., 1937г, острый посттравматический артрит левого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.
12.00-13.00 – Участие в проведении УЗИ органов брюшной полоти.
13.00-13.20 – Работа в перевязочной.
13.20-13.50 – Работа в процедурном кабинете.
13.50-14.30 – Заполнение медицинской документации.
Работа в стационаре.
8.30-8.45 – Осмотр больных.
9.15-12.00 – Курация больных палаты №9.
Сазонова Г.И., 1946г, острый посттравматический артрит левого коленного сустава с выраженным болевым синдромом
Дудова Н.В., 1960г, суставной панариций первого пальца правой кисти.
Морозова В.Г., 1939г, закрытый компрессионный перелом тела L-2 2 степени.
Подгорная С.А., 1924г, артрозоартрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
Нечаева Е.М., 1937г, острый посттравматический артрит левого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.
12.00-13.00 – Участие в проведении УЗИ органов брюшной полоти.
13:00-13:30 – Работа в процедурном кабинете.
13.00-14.30 – Заполнение медицинской документации.
Работа в стационаре.
8.30-9.15 – Участие в общем обходе с заведующим отделения.
9.15-12.00 – Курация больных палаты №9.
Сазонова Г.И., 1946г, острый посттравматический артрит левого коленного сустава с выраженным болевым синдромом
Дудова Н.В., 1960г, суставной панариций первого пальца правой кисти.
Морозова В.Г., 1939г, закрытый компрессионный перелом тела L-2 2 степени.
Подгорная С.А., 1924г, артрозоартрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
Нечаева Е.М., 1937г, острый посттравматический артрит левого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.
12.00-13.00 – Участие в проведении УЗИ органов брюшной полоти.
13:00-13:30 – Работа в процедурном кабинете.
13.00-14.30 – Заполнение медицинской документации.
Работа в стационаре.
8.30-9.15 – Осмотр больных, подготовка к выписке (Нечаева Е.М).
9.15-12.00 – Курация больных палаты №9.
Сазонова Г.И., 1946г, острый посттравматический артрит левого коленного сустава с выраженным болевым синдромом
Дудова Н.В., 1960г, суставной панариций первого пальца правой кисти.
Морозова В.Г., 1939г, закрытый компрессионный перелом тела L-2 2 степени.
Подгорная С.А., 1924г, артрозоартрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
Нечаева Е.М., 1937г, острый посттравматический артрит левого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.
12.00-13.00 – Участие в проведении УЗИ органов брюшной полоти.
13:00-13:30 – Работа в процедурном кабинете.
13.00-14.30 – Заполнение медицинской документации.
Работа в стационаре.
8.30-9.00 – Осмотр больных.
9.00-9.15 – Проведена санитарно-просветительская работа на тему: «Вред курения».
9.15-11.00 – Курация больных палаты №9.
Сазонова Г.И., 1946г, острый посттравматический артрит левого коленного сустава с выраженным болевым синдромом
Дудова Н.В., 1960г, суставной панариций первого пальца правой кисти.
Морозова В.Г., 1939г, закрытый компрессионный перелом тела L-2 2 степени.
Подгорная С.А., 1924г, артрозоартрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
11.00-12.05 – Участие в проведении грыжесечения больному Трефилов З.П., 1939г Операция проведена в три этапа: Доступ к грыжевому мешку, выделение грыжевого мешка и его иссечение, герниопластика. Рана послойно ушита. Оксамп 0,5 3 р/д, Промедол 1мл 2 р/д.
12:05-13:00 – Работа в процедурном кабинете.
13.00-13.30 – Работа в перевязочной.
13.30-14.30 – Заполнение медицинской документации.
С 15:00 до 8:30 – ночное дежурство. Поступивших больных не было.
Работа в стационаре.
8.30-9.15 – Осмотр больных.
9.15-12.00 – Курация больных палаты №9.
Сазонова Г.И., 1946г, острый посттравматический артрит левого коленного сустава с выраженным болевым синдромом
Дудова Н.В., 1960г, суставной панариций первого пальца правой кисти.
Морозова В.Г., 1939г, закрытый компрессионный перелом тела L-2 2 степени.
Подгорная С.А., 1924г, артрозоартрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
Нечаева Е.М., 1937г, острый посттравматический артрит левого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.
12.00-13.00 – Участие в проведении УЗИ органов брюшной полоти.
13:00-13:30 – Работа в процедурном кабинете.
13.00-14.30 – Заполнение медицинской документации.
Работа в поликлинике.
8.30-12.30 – Приняла 6 больных:
Кончиц П.И., 1997г, ушибленная рана правой голени. Проведена первичная хирургическая обработка раны. Наложена асептическая повязка.
Сивухо Ф.И., 1929г, трофическая язва левой голени. Плановая перевязка.
Дубец Т.А., 1964г, ожог правой кисти 2 степени. Пузыри вскрыты, наложена асептическая повязка.
Емельянчик Д.Д., 1979г, фурункул в области правой лопатки. Наложение асептической повязки.
Федоренко Н.А., 1968г, закрытый перелом лучевой кости, снятие гипса.
Жуковец У.Г., 1972г, резаная рана левой кисти, снятие швов.
12.30-13.00 – Больной Попович Н.М., 22 лет. Диагноз: подкожный панариций 3 пальца правой кисти. Операция: вскрытие гнойника. Ход операции: под местной анестезией по Лукашевичу боковыми разрезами вскрыл подкожный панариций 3-го пальца правой кисти, рана дренирована резиновой полоской. Назначены обезболивающие, антибиотики.
13.00-14.30 – Заполнение медицинской документации.
Работа в поликлинике.
8.30-12.30 – Приняла 4 больных:
Фишкин Д.Р., 1947г, ушиб грудной клетки. Направлен на рентгенологическое исследование грудной клетки.
Горцуев И.И., 1970г, перелом медиальной лодыжки правой стопы. Направлен в стационар.
Говоркова Н.И., 1972г, вывих плечевой кости. Вправление вывиха, наложение повязки Дезо.
Зайцев Г.Н., 1998г, перелом правой ключицы. Наложена повязка Дезо, направлен в стационар.
12.30-13.00 – Больная Сузайло В.Г., 22 лет. Диагноз: абсцесс 2-го пальца левой кисти. Операция: вскрытие абсцесса. Ход операции: под местной анестезией по Лукашевичу боковыми разрезами вскрыл подкожный абсцесс 2-го пальца левой кисти. Рана ушита. Назначены антибиотики.
13.00-14.30 – Заполнение медицинской документации.
Работа в поликлинике.
8.30-12.30 – Приняла 4 больных:
Ананьева О.В., 1981г, ушиб связочного аппарата левого голеностопного сустава. Наложена тугая повязка.
Павловец Л.Л., 1957г, ожог левого бедра 2 степени. Пузыри вскрыты, наложена асептическая повязка.
Ветошкин С.И., 1973г, передний вывих нижней челюсти. Вправление вывиха. Наложение иммобилизирующей повязки.
Науменко О.О., 1939г, геморрой. Проведено ректальное исследование. Направлен на консультацию к проктологу.
12.30-14.30 – Заполнение медицинской документации
Работа в поликлинике.
8.30-12.30 – Приняла 3 больных:
Солонец Р.Л., 1931г, трофическая язва правой голени. Наложена асептическая повязка.
Грибов З.В., 1927г, посттравматическая контрактура 2-го пальца правой кисти. Направлен на рентгенологическое исследование.
Волков К.К., 1964г, правосторонняя паховая грыжа. Направлен в стационар.
12.30-14.30 – Заполнение медицинской документации
ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПО ХИРУРГИИ
Факультет __________________ курс ____________ группа______________
(фамилия, имя, отчество)
Место производственной практики __________________________________
на __________________ коек
город _______________________ район _______________________________
Время производственной практики:
с “_____” ________________ 20___г
по”_____” ________________ 20___г
ФОРМА ВЕДЕНИЯ ДНЕВНИКА.
( примерная схема заполнения дневника по хирургии)
Работа в стационаре (ежедневно с 8.30 до 14.30, включая субботу)
Первый день ведения дневника.
10 июня 2001г.
8.30-8.45 – Осмотр тяжелых больных, больных после операции и идущих на операцию.
8.45-9.15 – Утренняя клиническая конференция.
9.15-12.00 – Курация больных с указанием Ф.И.О., возраста и диагноза. Даны назначения. Работа в перевязочной: снял швы 1 больному, перевязал 6 больных, удалил дренаж из брюшной полости у 1 больного. Произвел переливание крови больному. Указать Ф.И.О., диагноз, показания к гемотрансфузии.
12.00-13.30 – Участие в плановой операции в качестве второго ассистента. Ф.И.О. больного, диагноз. Операция: холецистэктомия.Срединная лапаротомия. После ревизии органов брюшной полости и печеночно-12-перстной связки выделено место впадения пузырного протока в общий желчный проток и пузырная артерия, последня перевязана. В пузырный проток после его рассечения введен полиэтиленовый катетер. Произведена холангиография. Камней и сужений в холедохе нет, контраст свободно поступает в 12-перстную кишку. Катетер удален, пузырный проток перевязан, желчный пузырь удален от шейки. Перитонизация ложа пузыря. Дренирование подпеченочного пространства трубчатым дренажом из дополнительного разреза в правом подреберье. Брюшная полость осушена, рана послойно ушита. В удаленном желчном пузыре множество мелких камней. Перечислить послеоперационные назначения.
13.30-14.30 – Заполнял медицинскую документацию (дневники, выписки, операционный журнал), проконтролировал состояние больного после переливания крови ( измерил АД, проконтролировал температурную реакцию, общий анализ крови и мочи).
Подпись руководителя практики (ежедневно) ________________
Работа в поликлинике
Июля 2001 г.
8.30-12.30 – Принял 9 больных (указать Ф.И.О., диагнозы, выполненные манипуляции, назначения).
12.30-13.00 – Больной К., 45 лет. Диагноз: подкожный панариций 2 пальца левой кисти. Операция: вскрытие гнойника. Ход операции (кратко): под местной анестезией по Лукашевичу боковыми разрезами вскрыл подкожный панариций 2-го пальца левой кисти, рана дренирована резиновой полоской. Назначены обезболивающие, антибиотики.
13.00-14.30 – Совместно с хирургом посетил двух больных на дому (Ф.И.О., возраст, точный адрес, диагноз, выполненные манипуляции, назначения). Изучил нормативные документы.
Подпись руководителя практики ________________
Ночное дежурство (с 15.00 до 8.30)
Дата. Указать Ф.И.О., диагнозы принятых больных, выполненные манипуляции, операции, назначения.
Подпись дежурного хирурга ________________________
ФОРМА ОТЧЕТА О ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ
ПО ХИРУРГИИ.
студента (Ф.И.О.)_______________________V курса ___________группы,
работавшего в _______________________больнице и в ________________
поликлинике города ______________________________________________
в период с «___» ______________ 200_ по «___» ______________200_ года
ДНЕВНИК Производственной практики студентки курса по ХИРУРГИИ
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетской хирургии
ДНЕВНИК
Производственной практики студентки курса по ХИРУРГИИ группы
Место производственной практики Городская больница №1, 2-ое хирургическое отделение на 72 койки
Время производственной практики:
С 3 июля 2009 года
По 13 июля 2009 года
Оценка за практику
Место работы. Частный предприниматель.
Основной клинический диагноз: Косая паховая грыжа слева.
Сопутствующих заболеваний: нет
ЖАЛОБЫ
На момент курации:
Предъявляет жалобы на боль и наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области; боль ноющего характера, никуда не иррадиирует, усиливается при физических нагрузках (подъем тяжелых вещей; резкое напряжение живота). Грыжевое выпячивание появляется при смене положения, перенапряжении, мешает при ходьбе.
ANAMNESIS MORBI
Больной страдает грыжей около 15 лет, когда во время прохождения армейской службы на фоне тяжелого физического труда появилось грыжевое выпячивание в левой паховой области, которое больного никак не беспокоило. Образование менялось в зависимости от положения тела: стоя опускалось в мошонку, а лежа подтягивалось вверх. Постепенно грыжевое выпячивание увеличивалось в размерах, стало беспокоить болями, провоцирующимися ходьбой и физической нагрузкой.
STATUS LOCALIS
На момент курации:
Язык бледно розового цвета, влажный, без налета. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не обнаруживается. Венозные коллатерали не выражены. в левой паховой области заметно выпячивание грушевидной формы, размером 6/4/2 см. спускающееся в полость мошонки в положении стоя. Видимой перистальтики в грыжевом содержимом нет. При пальпации содержимое выпячивания мягкой эластической консистенции, подвижное. Величина пахового кольца 2/2 см. Аускультативно ничего услышать не удалось. Стул регулярный, оформленный, без патологической примеси, мочеиспускание безболезненное 4-5 раз в день.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие выпячивания в левой паховой области меняющее свою локализацию в зависимости от положения тела (стоя опускается в мошонку, а лежа подтягивается вверх), учитывая что появилось на фоне тяжелого физического труда, можно сказать, что это косая паховая грыжа слева.
ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренные боли в области шва. Более интенсивные боли возникают при: смене положения тела. Температура тела 36,7. PS 76 уд. в мин. АД 120/80. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 16 в мин.
Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул регулярный, без патологических примесей, диурез 4-5 раз в день.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренные боли в области шва. Более интенсивные боли возникают при: смене положения тела. Температура тела 36,9. PS 72 уд. в мин. АД 110/70. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 16 в мин. Стул, диурез в норме.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Жалобы больной не предъявляет. Температура тела 36,9. PS 76 уд. в мин. АД 115/70. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 18 в мин. Стул, диурез в норме.
Состояние удовлетворительное. Жалобы больной не предъявляет. Температура тела 36,7. PS 74 уд. в мин. АД 115/70. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 16 в мин. Стул, диурез в норме.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Жалобы больной не предъявляет. Температура тела 36,7. PS 76 уд. в мин. АД 115/70. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 18 в мин. Стул, диурез в норме.
Швы с раны сняты, рана обработана спиртовым раствором брильянтовой зелени.
2. Перевязка раны, снятие швов и обработка их спиртовым раствором брильянтовой зелени.
ЭПИКРИЗ
Больной Н., 37 лет, находился во 2 ом хирургическом отделении городской больницы № 1 с 1.07.09 по 10.07.09 года. Поступил со следующими жалобами: боль и наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области. Боль ноющего характера, никуда не иррадиирует, усиливается при физических нагрузках (подъем тяжелых вещей; резкое напряжение живота). Грыжевое выпячивание появляется при смене положения, перенапряжении, мешает при ходьбе.
Из анамнеза известно, что грыжевое выпячивание появилось в армии на фоне тяжелого физического труда 15 лет назад.
На основании предъявленных жалоб, анамнестических данных, результатов объективного обследования был поставлен клинический диагноз: косая паховая грыжа слева.
Лечение оперативное: грыжесечение в плановом порядке, по методу Бассини под местной анестезией.
Больному после выписки рекомендовано в течение 6-8 недель воздерживаться от: тяжелого физического труда, занятием спортом (легкой и тяжелой атлетикой) и другими упражнениями вызывающие напряжение брюшной стенки.
Ф.И. О.: К.
Возраст: 21 год
Профессия: студент АГАУ
Поступил: по скорой помощи 3.07.09
Диагноз при поступлении: острый аппендицит.
Основные:
На момент курации предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивности, умеренную тошноту и слабость.
Дополнительные жалобы:
Со стороны других систем больной жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
Боль появилась около 16 часов, когда появились боли в эпигастральной области, сопровождающиеся умеренной тошнотой и слабостью. Боль была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная. Помимо боли и тошноты у больного появилось отвращение к еде, в связи с чем он не пожелал совершить утренний прием пищи. Боль не проходила и со временем (к 23часам) переместилась в правую подвздошную область. К 3 часам ночи больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, умеренная тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб. В связи с ухудшением состояния в 8.00 больной вызвал скорую помощь.
STATUS LOCALIS
На момент осмотра: состояние больного удовлетворительное, дыхание свободное, ЧД 18 в минуту, пульс 78, температура тела 37,9*С. Язык влажный, розовый, обложен белым налетом. Акт глотания не нарушен. Кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания. Пальпаторно местная гипертермия и гиперестезия в правой подвздошной области. Отмечается умеренный гипертонус и болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, положительные Образцова, Воскресенского, Ровзинга. Аускультативно шум перистальтики кишечника.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие признака Мондора (локальная болезненность и умеренный гипертонус в правой подвздошной области), наличие стадии Кохера-Волковича, соматический болевой синдром, а также лейкоцитоз 14*10 9 /л (со сдвигом лейкоцитарной формулы в лево) все это указывает на острый деструктивный аппендицит.
ВВОДНЫЙ ЭПИКРИЗ
ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО.
Состояние больного удовлетворительное. Предъявляет жалобы на слабые боли под повязкой, явления перитонизма. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7. Пульс нормальный, частота пульса 76 уд. в мин. АД 120/80. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 16 в мин.
Status localis: язык влажный, розовый, без налета; кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области имеется три операционные раны, которые прикрыты повязками; температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Гипертонуса в правой подвздошной области не отмечается, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи. Стул оформленный, один раз в день.
1. Режим: свободный с ограничением физической активности
Перевязка раны, снятие дренажей.
Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,5. Пульс нормальный, частота пульса 70 уд. в мин. АД 120/80. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 17 в мин.
1. Режим: свободный с ограничением физической активности
Перевязка раны, физиолечение.
Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,8. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. АД 115/80. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 17 в мин.
1. Режим: свободный с ограничением физической активности
Перевязка раны, физиолечение
Status localis: язык влажный, розовый, без налета, кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания. Произвелось снятие швов с послеоперационных раны и обработка их спиртовым раствором брильянтовой зелени. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Патологических отклонений со стороны органов мочевыделения нет. Количество лейкоцитов в пределах нормы (7,4 *10).
1. Режим: свободный с ограничением физической активности
Снятие швов с раны, обработка брильянтовой зеленью, физиолечение.
Ф.И. О.: К.
Возраст: 29 лет
Профессия: шофер
Поступил: по скорой помощи 3.07.09
Диагноз при поступлении: ОКН
Жалобы на момент курации:
Больной жалуется на резкие тянущие боли в правой половине живота, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, усиливающиеся при пальпации живота. Так же предъявляет жалобы на длительные запоры.
ANAMNESIS MORBI
Болен в течении пяти дней, когда вечером внезапно возникли боли, охватывающие правую часть передней брюшной стенки. По характеру боли резкие, продолжительные, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, усиливающиеся при нагрузке. Отмечалось урчание. Задержку стула больной отмечает в течении 7дней. Ранее у больного также отмечались запоры после перенесенной аппендэктомии, полтора года назад, но с помощью слабительных, проблема разрешалась. Запоры появлялись, примерно, каждые две недели и длились 2-4 дня, но болей при этом не было.
3.07.09 больной поступил в 3-е хирургическое отделение, т.к боль со временем усиливалась и не проходила от приема обезболивающих препаратов.
STATUS PRAESENS
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение вынужденное. АД=13585 мм рт ст, пульс 76 уд в мин. t=36,6 С. Дыхание свободное, не затруднено, ЧД 16 в мин.
Температура тела 36,6*С. В правой паховой области имеется рубец после аппендэктомии. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.
Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой пахово-подвздошной области.
Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. В правой подвздошной области определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Газы не отходят. Дефекация отсутствует. Симптом Кера положительный (болезненность при надавливании области правого подреберья при вдохе).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие запоров в течении недели на момент поступления, а также наличие их в анамнезе, интенсивных тянущих болей справа, связывая их с перенесенной аппендэктомией 1,5 года назад, все это указывает на рецидивирующую спаечную кишечную непроходимость.
ВВОДНЫЙ ЭПИКРИЗ
По обзорной Rg-мме органов брюшной полости выявлено:
В левой половине брюшной полости тонкокишечные уровни по типу арок, газ в правой половине толстой кишки. Назначено консервативное лечение.
ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
Жалобы на резкие боли в правой половине живота, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер,
длительные запоры. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, газы не отходят. Имеется напряжение передних мышц живота. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Стула нет. АД=13585 мм рт ст, пульс 76 уд в мин., t=36,9 С. Продолжена интенсивная терапия. Дыхание свободное, не затруднено, ЧД 18в мин.
3. Sol. Aminasini
4. Прозерин
Жалобы на умеренную боль в правой подвздошной области. Состояние удовлетворительное. Живот умеренно вздут, газы отходят плохо, болезненность в правой подвздошной области при пальпации. После постановки клизмы был стул. АД= 12585 мм рт ст, пульс 76 уд в мин., t=36,7 С. Дыхание свободное, не затруднено, ЧД 16в мин
3. Sol. Aminasini
4. Прозерин
Жалобы на незначительную болезненность в правой
подвздошной области. Живот умеренно вздут, газы отходят, был однократный самостоятельный стул. АД=13585 мм рт ст, пульс 76 уд в мин. t=36,6 С.
Дыхание свободное, не затруднено, ЧД 17в мин
3. Sol. Aminasini
4. Прозерин
Жалоб больной не предъявляет. Стул стал регулярным, оформленным, без патологических примесей, газы отходят.д.ыхание свободное, не затруднено, ЧД 16в мин. АД=13585 мм рт ст, пульс 76 уд в мин. t=36,6 С.
Возраст 28 лет (14.10 72 г.)
Место работы хлебзавод №3
Дата и час поступления 23.06.09
Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка осложненная кровотечением
ЖАЛОБЫ
На слабость, головокружение, боли в собственно эпигастральной области ноющего характера, кал черного цвета.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
За 2 дня до госпитализации, на работе, почувствовала сильную слабость, отмечалась потеря сознания. Вечером следующего дня обратила внимание на кал черного цвета. Слаботь усиливалась, имелась повторная потеря сознания, после чего вызвала СМП. Болеет в течение 5 лет, когда впервые появились слабость, головокружение, ноющие «голодные» боли в собственно эпигастральной области, которые носили сезонный характер, и исчезали после еды, а также частая кислая отрыжка. При обследовании был поставлен диагноз язвенная болезнь желудка. Ранее не лечилась.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ
Общее состояние больной средней степени тяжести. Дыхание свободное, ЧД 18 в минуту, пульс 78, температура тела 36,7*С. Сознание ясное. Положение больной пассивное. Отмечается бледность кожных покровов. Мочеиспускание не нарушено.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык влажный, слегка обложенный беловатым налетом. Акт глотания не нарушен. Живот напряжен, не участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастрии. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Стул кашицеобразный черного цвета, около двух раз в день.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Наличие жалоб на сильную слабость, потерю сознания, наличие дегтеобразного стула, болей в области эпигастрия и наличие язвы желудка в анамнезе, можно сказать, что у больной язвенная болезнь желудка осложненная кровотечением.
ВВОДНЫЙ ЭПИКРИЗ
Проведено консервативное лечение в течении 10 дней, сделано повторное ФГДС, выявлено продолжающееся кровотечение, после проведенной гемостатической терапии, показано оперативное вмешательство, с целью остановки кровотечения и прошивания язвы. ЭКГ, УЗИ брюшной полости без особенностей. Rg желудка, выявлена язва средней трети тела желудка. ФГДС от 2.07.09 хроническая язва средней трети желудка, осложненная кровотечением, неустойчивый гемостаз. ОАК гемоглобин 87гл, эритроциты 3.4х10 12 г/ л от 2.07.09г наблюдаются признаки анемии (пониженное содержание гемоглобина, эритроцитов). Кал на скрытую кровь +++.
Оперативное лечение: Лапаратомия. Гастротомия. Прошивание язвы. Под эндотрахеальным наркозом.
Протокол операции от 3.07.09 г.
Верхняя срединная лапаратомия, стенки визуально не изменены. Пальпаторно язва не определяется. В средней трети тела желудка подозрение на наличие инфильтрата. Поперечная гастротомия, по малой кривизне: обнаружена язва диаметром 0,3х0,4 см с глубоким дном, покрытая фибрином, на дне язвы сосуд диаметром 1 мм, околоязвенного инфильтрата нет. Находка расценена как острая язва. Показаний к резекции нет. Язва прошита. Гастротомное отведение ушито 2-ух рядными швами, сторожевой дренаж к Винслову отверстию. Послойное ушивание раны.
Жалобы: на боли в области постоперционной раны.
Объективно: температура 37.2, состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом.
Жалобы: не изменились.
Объективно: температура 36.6, состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом.
Жалобы: не изменились.
Объективно: температура 36.6, состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.д.ыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом.
Объективно: температура 36.6, состояние удовлетворительное. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.д.ыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом.
Заключение: Показания к выписке из стационара.
ОТЧЕТ
О производственной практике по факультетской хирургии.
Студентки 417 группы проходящей производственную практику во втором хирургическом отделении городской больницы № 1, с 3 июля по 13 июля 2009 года.
Присутствовала на перевязках. Сделала 3 перевязки.
Присутствовал на приеме больных в приемном покое. Принимал участие в опросе и обследовании больных.
Курировал больных палаты № 1, заполняла истории болезней.
Помогала производить промывание желудка.
Присутствовала на перевязках, выполнила 4 перевязки.
Курировала больных палаты № 1, заполняла истории болезней.
Присутствовала на перевязках и на постановке подключичного катетера.
Присутствовала на приеме больных в приемном покое. Принимала участие в опросе и обследовании больных. Видела классическую клинику острого аппендицита.
Курировала больных палаты № 1, заполняла истории болезней.
Присутствовала на перевязках. Выполнила 2 перевязки самостоятельно
Курировала больных палаты № 1, заполняла истории болезней.
Присутствовала на перевязках. Выполнила 3 перевязки самостоятельно.
Присутствовала на приеме больных в приемном покое. Принимала участие в опросе и обследовании больных.
Курировала больных палаты №1, заполняла истории болезней.
Помогала врачу в проведении сифонной клизмы.
Присутствовала на перевязках и на постановке подключичного катетера.
Присутствовала на приеме больных в приемном покое. Принимала участие в опросе и обследовании больных.
Курировала больных палаты № 1, заполняла истории болезней.
Присутствовала на перевязках. Выполнила 3 перевязки самостоятельно.
Курировала больных палаты № 1, заполняла истории болезней.
Ассистенция на операциях.
Присутствие на постановке подключичного катетера