гиперадренергическая форма мерцательной аритмии возникает

Персонифицированный подход к диагностике и лечению фибрилляции предсердий. Этап диагностики

В статье проведен обзор механизмов, диагностики и возможных предикторов рецидивирования фибрилляции предсердий, представлен анализ имеющихся научно обоснованных терапевтических подходов лечения пациентов с данной аритмией. Рассматривается роль антикоагуля

The article presents a review of mechanisms, diagnostics and possible predictors of atrial fibrillation recurrence, as well as the analysis of available scientifically proved therapeutic approaches to the treatment of patients with this arrhythmia. The role of anticoagulant therapy both in the context of the strategy of «rate control» and in the use of the strategy of «rhythm control» is examined.

Фибрилляция предсердий (ФП), или «мерцательная аритмия», представляет собой наджелудочковую тахиаритмию, наиболее распространенную в клинической практике. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении, ФП остается одной из основных причин возникновения инсульта, сердечной недостаточности (СН), внезапной сердечной смерти, преждевременной деменции. Число пациентов с ФП растет ежегодно, что связано не только с улучшением выявления скрытых форм аритмии, увеличением средней продолжительности жизни, но и с распространением ассоциированных состояний, таких как артериальная гипертензия (АГ), СН, ишемическая болезнь сердца (ИБС), ожирение, сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек (ХБП). Таким образом, ФП является серьезной проблемой для современной медицины, которая вносит свой значительный вклад в снижение качества жизни, инвалидизацию и смертность населения. Часто скрытое течение аритмии, особенно у пожилых лиц, приводит к поздней постановке диагноза. Тогда диагноз ФП ставится уже на фоне случившихся осложнений: инсульта, транзиторной ишемической атаки, массивных тромбоэмболий. Своевременная диагностика позволила бы вовремя начать лечение заболевания. Это не только предотвратило бы развитие осложнений, но и прогрессирование ФП от стадии, легко поддающейся лечению, к состоянию, рефрактерному к терапии. Ранняя диагностика ФП и выбор правильной тактики лечения пациентов остаются наиболее актуальными проблемами на сегодняшний день [1, 2].

Эпидемиология и прогноз ФП

Частота ФП в популяции достигает 1–2%. У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин. Распространенность ФП увеличивается с возрастом — от

* ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва
** ГБУЗ ДЦ № 5 ДЗМ, Москва

Персонифицированный подход к диагностике и лечению фибрилляции предсердий. Этап диагностики (часть 1)/ Е. А. Праскурничий, О. И. Морозова
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2019; Номера страниц в выпуске: 40-43
Теги: сердце, антикоагулянтная терапия, наджелудочковая тахиаритмия

Источник

Что такое мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Меркушин Д. Е., онколога со стажем в 11 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) — нарушение ритма работы сердца, при котором отсутствует механическая систола предсердий и имеет место хаотичная электрическая активность их миокарда, состояние сопровождается нерегулярными сокращениями желудочков и гемодинамическими расстройствами.

Признаки фибрилляции предсердий на ЭКГ:

Распространенность фибрилляции предсердий в общей популяции населения составляет от 1 до 2%.

В большинстве случаев развитие фибрилляции ассоциировано с органической патологией органов сердечно-сосудистой системы, создающих субстрат для сохранения фибрилляции, однако появление данного симптомокомплекса не всегда укладывается в какую-либо нозологическую категорию, в такой ситуации говорят об изолированной фибрилляции предсердий.

Строение и физиология сердца:

Заболевания, способствующие возникновению мерцательной аритмии

Среди ассоциированных с данной патологией заболеваний выделяют:

Факторы образа жизни, способствующие возникновению мерцательной аритмии

Чем опасна фибрилляция предсердий

Нарушение может приводить к развитию хронической сердечной недостаточности. Непоследовательное сокращение камер сердца способно значимо влиять на гемодинамику. Отсутствие скоординированного сокращения предсердий может снижать сердечный выброс примерно на 10 %. Такое снижение обычно хорошо переносится, кроме случаев с повышением частоты сокращений желудочков, когда ритм становится слишком частым (например, более 140 ударов/минуту) или когда у пациентов исходно имеется пограничный или сниженный сердечный выброс. В таких случаях может развиться сердечная недостаточность.

Развитие острого нарушения мозгового кровообращения. Риск развития ишемического инсульта составляет 1,5 % у лиц 50—59 лет и 23,5 % у лиц 80—89 лет. Особенно опасной является пароксизмальная фибрилляция предсердий с частыми срывами синусового ритма. Риск развития тромбоза церебральных сосудов особенно увеличивается в период срыва и восстановления синусового ритма. Выделяют т. н. атеротромботический подтип острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Симптомы мерцательной аритмии

При фибрилляции предсердий отсутствует их эффективная механическая систола. При этом желудочки наполняются преимущественно пассивно за счет градиента давления между полостями сердца в период диастолы. В условиях увеличенной частоты сердечных сокращений не происходит достаточного наполнения желудочков, что приводит к гемодинамическим расстройствам различной степени выраженности.

Пациенты предъявляют жалобы на сердцебиение, чувство перебоя в ритме работы сердца, снижение работоспособности, повышенную утомляемость, одышку и сердцебиение при привычной ранее нагрузке. Кроме того, могут усугубляться симптомы уже существующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Патогенез мерцательной аритмии

Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, а также состояния, характеризующиеся повышенной активностью РААС, вызывают структурное ремоделирование стенок предсердий и желудочков —пролиферацию и дифференцировку фибробластов в миофибробласты, синтез волокон соединительной ткани и развитие фиброза. Процессы ремоделирования камер сердца приводят к неоднородности проведения потенциала действия и к диссоциации сокращения мышечных пучков. При этом нарушается механическая систола предсердий и создаются условия для персистенции этого патологического состояния. [1]

Желудочки производят ненеритмичные сокращения, в итоге кровь задерживается в предсердиях, их объем увеличивается. Уменьшение наполнения желудочков, их частое сокращение, а также отсутствие эффективного сокращения предсердий могут приводить к снижению сердечного выброса и выраженным гемодинамическим расстройствам.

Из-за того, что кровоток в предсердиях замедляется из-за нарушения их механической систолы, а также из-за турбулентного перемешивания крови образуются тромбы, преимущественно в ушке левого предсердия.

Классификация и стадии развития мерцательной аритмии

Клинически различают несколько форм мерцательной аритмии, в зависимости от которых определяется тактика ведения пациента:

В зависимости от присутствия искусственного клапана и поражений клапанного аппарата выделяют клапанную и неклапанную форму мерцательной аритмии.

Осложнения мерцательной аритмии

Чем опасна фибрилляция предсердий:

Таким образом, наблюдается тесная связь мерцательной аритмией с инсультом и сердечной недостаточностью.

Диагностика мерцательной аритмии

Обязательный минимум диагностики включает:

Могут применяться дополнительные методы обследования:

Лечение мерцательной аритмии

Экстренная помощь пациентам с острым приступом мерцательной аритмии

При впервые возникшем эпизоде фибрилляции предсердций каждому пациенту показана госпитализация в стационар круглосуточного пребывания. Госпитализация также показана пациентам с длительностью приступа более 24 часов.

Некоторой части пациентов с нечастыми пароксизмами фибрилляции предсердий допустимо самостоятельно принимать от 450 до 600 мг. Пропафенона однократно (терапия “таблетка в кармане”). Стоит отметить, что такой подход допустим лишь в случае эффективности и безопасности, проверенной при госпитализации.

Как вести себя в случае эпизода нарушения ритма

При возникновении одышки, головокружения, потере сознания, давящей боли за грудиной на фоне приступа самому пациенту или сопровождающему обязательно необходимо вызвать бригаду неотложной помощи.

Целями лечения мерцательной аритмии является:

Профилактика рисков формирования тромбов

Первостепенной задачей терапии фибрилляции предсердий является профилактика тромбососудистых осложнений.

При наличии патологии со стороны венозной системы нижних конечностей пациент должен быть проконсультирован сосудистым хирургом.

Чтобы снизить готовность тромбов к тромбообразованию, применяются прямые и непрямые антикоагулянты.

Показания для антикоагулянтной терапии и выбор препарата определяются риском тромбоэмболии, который рассчитывают по шкале CHADS₂. Если сумма баллов по шкале CHADS₂ ≥ 2, то при отсутствии противопоказаний показана длительная терапия пероральными антикоагулянтами. Однако антикоагулянтная терапия опасна кровотечениями. Для оценки риска данного осложнения разработана шкала HAS-BLED. Сумма баллов ≥ 3 указывает на высокий риск кровотечения, и применение любого антитромботического препарата требует особой осторожности.

К антикоагулянтам непрямого действия относится антагонист витамина К варфарин. Препарат относится к группе антиметаболитов и нарушает синтез в печени X фактора свертывания.

К прямым антикоагулянтам относят гепарин и низкомолекулярные препараты гепарина (фраксипарин, эноксапарин и др.). Перевод пациентов с непрямого антикоагулянта на прямой рекомендован при необходимости хирургического лечения в связи с удобством коррекции терапевтического диапазона дозы.

К новым непрямым антикоагулянтам относят препараты прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы Xа фактора свертывания крови (препараты из группы ксабанов — апиксабан, ривароксабан, эдоксабан). Препараты обладают эффективностью, сопоставимой с приемом варфарина при минимуме гемморагических осложнений. Доказательная база у препаратов существует на данный момент только по проблеме неклапанной фибрилляции предсердий. Эффективность препаратов относительно клапанной фибрилляции предсердий в настоящее время является предметом клинических исследований. Поэтому при наличии врожденной и приобретенной патологии клапанного аппарата и наличии искусственного клапана сердца единственным препаратом из группы антикоагулянтов по-прежнему остается варфарин.

Восстанавливать или не восстанавливать синусовый ритм

Выбор стратегии ведения проводится индивидуально. Учитывается возраст пациента, выраженность симптомов фибрилляции предсердий, наличие структурной патологии миокарда, физическая активность.

Удержание стабильного сердечного ритма

Длительная терапия фибрилляции предсердий предполагает выбор стратегии — поддержания синусового ритма или контроля частоты сокращений сердца.

При пароксизмальной фибрилляции возможно рассмотреть тактику поддержания синусового ритма.

При персистирующей и постоянной форме, пожилом возрасте, низкой физической активности и удовлетворительной субъективной переносимости фибрилляции большинство специалистов склоняются к тактике контроля ЧСС, т. к. восстановление синусового ритма и его последующий срыв сопровождаются изменениями реологических свойств крови и повышенным риском внутрисосудистого тромбообразования, а тактика поддержания синусового ритма не улучшает отдаленный прогноз у пациентов.

Контроль ЧСС

Стратегия контроля частоты сердечных сокращений предполагает регулярный прием частотоурежающих препаратов из группы сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов, блокаторов Са++ каналов и антиаритмиков III класса (амиодарон, дронедарон), а также используются их комбинации.

При подборе препаратов важно знать, есть ли у пациента трепетание предсердий. Это нарушение часто сочетается с фибрилляцией. Если доктор не учтёт это сочетание при подборе терапии, препараты будут воздействовать только на фибрилляцию, а трепетание сохранится. Это чревато развитием сердечной недостаточности: трепетание приводит к нему быстрее, чем фибрилляция.

Сегодня не существует точного ответа на вопрос о целевом уровне ЧСС при фибрилляции предсердий. Клинические и методические рекомендации основаны на мнении экспертов в области кардиологии.

Первоначально рекомендуется снизить частоту сокращения желудочков до уровня менее 110 ударов в покое и при физической нагрузке. Если урежение частоты сокращения желудочков не приводит к исчезновению ограничений физической активности, то целесообразно снизить частоту их сокращений до 60-80 в покое и 90-115 в минуту при физической нагрузке.

Из бета-адреноблокаторов применяются:

Среди недигидроперидиновых антагонистов Са++ назначают:

Из антиаритмиков III класса используют:

Имеются клинические данные об эффективности омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии фибрилляции предсердий, в частности эйкозапентаеновой и докозагексаеновой. По данным многоцентровых плацебо-контролируемых клинических исследований FORWARD и OPERA, доказано влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на снижение риска внезапной смерти и общую летальность пациентов, имеющих хроническую сердечную недостаточность, и пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. [3]

По данным исследования GISSI-Prevenzione, назначение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот позволяет снизить рецидивы фибрилляции предсердий уже через 3 недели от старта терапии. Максимальный эффект наблюдается через год непрерывного приема препарата. [4]

Стратегия контроля синусового ритма не исключает стратегию контроля частоты сердечных сокращений. Уменьшение частоты желудочковых сокращений до целевого уровня позволяет уменьшить клиническую симптоматику фибрилляции предсердий во время неизбежных срывов ритма работы предсердий.

Тактика контроля ритма не имеет существенного преимущества перед тактикой контроля частоты сокращений сердца в плане прогноза сердечно-сосудистой смертности, однако значительно уменьшает выраженность клинической симптоматики, возникающей при данном заболевании.

Препараты для восстановления синусового ритма

Для поддержания синусового ритма при фибрилляции предсердий рекомендуется применение следующих препаратов:

При развившемся пароксизме фибрилляции предсердий синусовый ритм восстанавливается спонтанно самостоятельно в течение нескольких часов или суток (до 7 суток).

При выраженной клинической симптоматике заболевания, а также если в дальнейшем будет выбрана стратегия поддержания синусового ритма, необходима медикаментозная кардиоверсия.

Для профилактики тромбососудистых осложнений пациенту предлагается прием 500 мг. ацетилсалициловой кислоты (кишечнорастворимую таблетку необходимо разжевать перед приемом) или 2 тб. (150 мг) клопидогрела.

Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия постоянным током быстро и эффективно переводит фибрилляцию предсердий в синусовый ритм. Предпочтение данному виду восстановления синусового ритма отдается при нестабильной гемодинамике (нарастающим симптомам хронической сердечной недостаточности) и появлению ишемии миокарда по ЭКГ/ЭХО-КС.

Радиочастотная катетерная абляция

Данные о выполнении радиочастотной абляции в терапии первой линии у пациентов с фибрилляцией предсердий остаются противоречивыми, в то время как у пациентов с рецидивирующей фибрилляцией эта процедура является максимально оправданной и эффективной.

Выявлены неблагоприятные факторы, увеличивающие частоту рецидивов после проведения данной процедуры : дилатация левого предсердия, возраст старше 65 лет, длительность заболевания, количество ранее проведенных процедур, а также недостаточность аортального и митрального клапанов.

Виды оперативного вмешательства при мерцательной аритмии

При мерцательной аритмии применяются хирургические методы лечения. Одним из вариантов является операция типа «лабиринта» Кокса. Суть операции заключается в изоляции задней стенки левого предсердия, каватрикуспидального и кавакавального перешейка и исключение из кровотока устья левого предсердия. Таким образом, операция создает электрический лабиринт ходов для распространения возбуждения, через которые импульс из синоатриального узла находит путь к предсердножелудочковому узлу, предотвращая формирование волн «re-entry». Операции типа “лабиринт” Кокса в основном использовались у пациентов, подвергающихся другим открытым операциям на сердце. Выполнение подобных сочетанных операций при мерцательной аритмии приводит к уменьшению рецидивов фибрилляции, трепетания предсердий и предсердных тахикардий, однако не влияет на общую смертность. Отбор пациентов на подобные методы хирургического лечения должен осуществляться на мультидисциплинарном консилиуме специалистов.

Хирургическая изоляция ушка левого предсердия выполнялась кардиоторакальными хирургами в течение нескольких десятилетий, однако проспективные рандомизированные исследования влиянии на частоту развития ишемического инсульта у пациентов после хирургического лечения в настоящее время отсутствуют.

Прогноз. Профилактика

Пароксизмальная и персистирующая формы фибрилляции предсердий могут оказаться, поводом для освобождения от труда с выдачей листка нетрудоспособности. Ориентировочный срок для освобождения от труда с целью купирования приступа — 7-10 дней; для подбора противорецидивной терапии требуется в среднем от 7 до 18 дней. [6] Критериями закрытия листка временной нетрудоспособности являются:

Источник

Физиология и патофизиология мерцательной аритмии

Фибрилляция предсердий представляет собой наджелудочковую тахиаритмию, характеризующуюся, хаотическим, нескоординированным сокращением отдельных мышечных волокон предсердий с частотой от 350 до 700 в минуту, которое сопровождается снижением сократительной способности предсердий и приводит к неправильному и, как правило, учащённому ритму сокращения желудочков (при условии отсутствия полной АВ-блокады).

1. Фибрилляция предсердий (рис. 1)

Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без четкой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков. Последний признак не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (при т. н. феномене Фредерика). (рис. 2)

В отличие от ФП, при которой нет эффективного сокращения, ТП сопровождается регулярным и координированным возбуждением миокарда предсердий и их активной систолой. Трепетание предсердий относится к предсердным тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны возбуждения по топографически обширному контуру (т. н. «макро-реэнтри»), как правило, вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии. По ЭКГ ТП представляет собой правильный высокоамплитудный предсердный ритм с высокой частотой (обычно от 250 до 400 в минуту) и отсутствием четкой изоэлектрической линии между предсердными комплексами (волнами F) хотя бы в одном отведении ЭКГ. Волны F при ТП чаще всего имеют т. н. пилообразный характер хотя бы в одном отведении ЭКГ.

2. Трепетание предсердий (рис. 3)

Впервые описания фибрилляции предсердий у человека, в т. ч. диагностированной с помощью ЭКГ, относят к началу 20-го века (A. Gushny, C. Edmunds, 1906 г. ; C. Rothberder, H. Winterberg, 1909 г. ). Электрокардиографическая характеристика ТП и его дифференциальная диагностика с ФП впервые описаны в 1911 г. Jolly W. и Ritchie W., а Lewis T. с коллегами в 1913 г. первыми выдвинули предположение, что механизм развития данной аритмии связан с циркуляцией волны возбуждения в правом предсердии.
Фибрилляции предсердий является самой распространенной тахиаритмией, выявляемость которой в общей популяции составляет 1-2% и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет. Фибрилляции предсердий может долгое время оставаться не диагностированной (бессимптомная фибрилляции предсердий), а многие больные с фибрилляции предсердий никогда не госпитализируются в стационар. Распространенность фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом – от

Читайте также

Ограничения в связи с профилактикой распространения коронавирусной инфекции COVID-19

Источник

Мерцательная аритмия

Специалисты ЦМРТ проводят высокоточную диагностику сердечно-сосудистых заболеваний. Прием ведет опытный и квалифицированный врач-кардиолог.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) связана с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями — сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, клапанными пороками, сахарным диабетом и гипертонией. Патологию характеризует нерегулярное и преимущественно (у 80%) учащенное сердцебиение, до 160-170 сокращений в минуту. Признаки вариативны: от полного отсутствия симптомов до появления жалоб на одышку, слабость, головокружение, боли в грудине, нарушение сознания. Лечение направлено на минимизацию риска тромбоэмболического инсульта и восстановление сердечного ритма.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 02 Августа 2021 года

Дата проверки: 02 Августа 2021 года

Содержание статьи

Причины мерцательной аритмии

Состояние инициирует утрата нормального автоматизма клеток миокарда, при которой синусовый узел перестает быть основным источником, задающим ритм. Множество патологических нервных импульсов приводят к дискоординации сократительной деятельности предсердий и желудочков.

Распространенность мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, поражая около 10% населения к 80 годам. К основным факторам риска относят:

Нарушения сердечного ритма могут развиваться на фоне респираторной патологии (эмболии легочной артерии, пневмонии, раке легкого), эндокринологических расстройств (гипертиреоза, феохромоцитомы, сахарного диабета), интоксикации наркотическими препаратами, алкоголем, при нерациональном приеме адреномиметиков, сердечных гликозидов, электролитных нарушениях, как осложнение кардиохирургии, инсультах и пр.

Потенциально избыток катехоламинов, нарушение гемодинамики, ишемия предсердий, метаболический стресс и активация нейрогуморальных реакций приводит к фибрилляции предсердий или отдельному подергиванию групп мышц.

Симптомы мерцательной аритмии

Клинические проявления фибрилляции предсердий связаны с формой аритмии — бради-, и тахисистолической, пароксизмальной или постоянной. На выраженность признаков влияет состояние сердечной мышцы, клапанной системы, индивидуальные психические особенности человека.

Наиболее яркие симптомы у пациента с тахисистолической формой мерцательной аритмии, типичны:

Болезнь может носить приступообразный характер: продолжительность и частота возникновения пароксизмов индивидуальны — несколько в сутки или один эпизод в течение жизни.

Классификация мерцательной аритмии

По механизму возникновения аритмия бывает:

Как диагностировать

Частота сердечных сокращений и дыхательных экскурсий, артериальное давление, насыщение кислородом — особенно важны для оценки гемодинамической стабильности при фибрилляции предсердий. У пациентов обнаруживают нерегулярный пульс и тахикардию с частотой сердечных сокращений в диапазоне от 110 до 140, реже выше 160-170/мин.

Диагноз подтверждают инструментально: мерцательная аритмия на ЭКГ проявляется:

Эхокардиографию назначают для оценки пороков сердца, размеров предсердий, гипертрофии и функций левого желудочка, заболеваний перикарда.

У пациентов с фибрилляцией предсердий и положительным результатом анализа на D-димер может потребоваться компьютерная ангиография для исключения легочной эмболии. МРТ сердца с контрастированием показывает степень поражения предсердий, что важно для выбора тактики и прогнозирования результатов лечения.

Иногда требуется холтеровское мониторирование, электрофизиологические исследования. Лабораторные тесты выполняют для обнаружения сопутствующих заболеваний, определяют:

К какому врачу обратиться

Пациентов с подобными проблемами лечит кардиолог. Мерцательная аритмия сердца — многофакторное заболевание, поэтому могут быть полезны консультации эндокринолога, пульмонолога и других специалистов.

Как лечить мерцательную аритмию

Подход к терапии индивидуальный: вид помощи определяют с учетом:

Лечение может быть медикаментозным, назначают:

Последствия

При игнорировании медицинской помощи ожидаемы:

Фибрилляция предсердий связана с повышением риска смерти в 1,5–1,9 раза из-за тромбоэмболических осложнений.

Профилактика

Для предотвращения нарушений сердечного ритма актуальны:

Лечение мерцательной аритмии в клиниках ЦМРТ

В центрах ЦМРТ доступны все виды инструментальных кардиологических исследований, лабораторные тесты, консультации специалистов. Пациенты с мерцательной аритмией, в том числе, после РЧА, имплантации искусственного водителя ритма могут заниматься лечебной физкультурой под руководством инструктора ЛФК, планово наблюдаться у кардиолога-аритмолога.

Источники

Это что такое с сердцем: то забьется. то замрет? Памятка для пациентов с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий). Авторы: Поздняков Юрий Михайлович, Заслуженный врач России,, руководитель Московского областного кардиологического центра, президент Клуба аритмологов России, д.м.н., профессор Сыров Андрей Валентинович, заведующий кардиологическим отделением ГБУЗ «Консультативно-диагностический центр № 6» г. Москвы, к.м.н.

Синусовая аритмия. Авторы Майкл П. Сус, Дэвид МакКомб, 2020 г.

Источник