ингибиторы протонной помпы не помогают при изжоге что делать
Резистентные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
— Профессор Шептулин Аркадий Александрович. Его тоже ждали наши гастроэнтерологи. Сейчас есть возможность, во-первых, прослушать лекцию Аркадия Александровича. Во-вторых, задать ему вопросы. «Резистентные формы ГЭРБ».
Шептулин Аркадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор:
— Спасибо большое, Оксана Михайловна. Добрый день, глубокоуважаемые коллеги.
Сегодняшняя 20-тиминутная лекция будет посвящена проблеме резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. После того как была выявлена связь между частотой заживления эрозии пищевода и продолжительностью повышения pH в его просвете выше 4-х (так называемое правило Белла), нам казалось, что все проблемы, связанные с лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, решены.
Было показано, что блокаторы протонной помпы позволяют полностью выполнить условия этого правила. Они поддерживали рН выше 4-х в течение суток более 16-ти часов. Первоначально полагали, что у подавляющего большинства больных это приводит к исчезновению клинических симптомов и заживлению эрозии.
В свое время были разработаны схемы по назначению ингибиторов протонной помпы при неэрозивных формах, при эрозивных формах, при пищеводе Баррета. Была определена продолжительность основного поддерживающего курса.
Но прошло какое-то время. Видный голландский гастроэнтеролог, один из лидеров работ в области гастроэзофагеальной рефлюксной болезни произнес такую знаменательную фразу. «Волна первоначального энтузиазма, связанная с применением ингибиторов протонной помпы при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, несколько стихла.»
Что имел в виду Титгат своей фразой? Возросла частота резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Когда ингибиторы протонной помпы оказываются недостаточно эффективными.
Мы рассмотрим три блока вопросов. Какова частота резистентных форм ГЭРБ? Каковы причины их формирования? Наконец, самое важное – какова современная терапевтическая тактика при резистентных формах ГЭРБ?
Какова частота резистентных форм ГЭРБ? Данные в литературе достаточно расходятся. По разным данным общая частота клинической неэффективности лечения ГЭРБ колеблется от 10% до 50%.
На прошлой американской гастроэнтерологической неделе был представлен мета-анализ 18-ти исследований, который включал в себя почти 19 тысяч больных ГЭРБ. Этот мета-анализ показал, что рефрактерность к ингибиторам протонной помпы в среднем встречается в 30% случаев.
Оказалось совершенно неожиданным для гастроэнтерологов, что частота резистентных форм при неэрозивных формах заболевания оказалась выше, чем при эрозивных. Мы всегда считали, что эрозивные формы ГЭРБ требуют большей продолжительности лечения, более высоких доз и хуже поддается терапии. В действительности все оказалось с точностью наоборот.
Каковы причины формирования резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Их можно подразделить на субъективные и объективные.
К субъективным можно отнести недостаточную приверженность больных ГЭРБ к лечению. Оказалось, что только четверть пациентов принимает ингибиторы протонной помпы за 30 – 60 минут до еды и только 7% – утром, когда эти препараты наиболее эффективны.
Только третья часть врачей общей практики в США дают больным ГЭРБ рекомендации по правильному приему ИПП.
Немаловажный аспект неэффективности этой терапии – это высокая стоимость лечения. По данным фармакоэкономических исследований приемлемой для больных ГЭРБ (то есть той суммой, которую они готовы тратить на лекарственные препараты) является сумма, эквивалентная 182 долларам в месяц. Это примерно 5000 рублей. Понятно, что в нашей стране больные ГЭРБ будут готовы тратить значительно меньше этой суммы.
Это приводит к тому, что больные не принимают рекомендованные препараты ежедневно. При рекомендации ежедневного приема (мы-то думаем, что больные их принимают каждый день) больные их принимают меньше 12-ти дней в месяц. Не ежедневно, а через 2 дня на третий. Естественно, это сказывается на эффективности лечения.
Но есть и объективные причины неэффективности. Прежде всего, это так называемые «ночные кислотные прорывы». Это периоды снижения рН в пищеводе ниже 4-х в ночное время продолжительностью более одного часа. Оказалось, что «ночные кислотные прорывы» сохраняются у 10% больных ГЭРБ даже на фоне приема ингибиторов протонной помпы 2 раза в сутки (это наиболее эффективный метод назначения данных препаратов).
Оказалось также, что больные с неэрозивной формой ГЭРБ являются неоднородными. В их число входят пациенты с так называемым микроскопическим эзофагитом, когда при микроскопическом исследовании выявляются признаки воспаления. Но в эту группу входят и пациенты с так называемым гиперсенситивным пищеводом. У этих больных абсолютно нормальные показатели внутрипищеводного рН в течение суток. Однако у них имеется корреляция между эпизодами физиологического рефлюкса, который бывает в норме, и появлением клинических симптомов.
Обследование показало, что такие больные отличаются повышенной чувствительностью к вводимой соляной кислоте и растяжению пищевода при рефлюксе. Они хуже поддаются лечению.
Еще одна немаловажная причина – это наличие некислотных рефлюксов. Наиболее характерный пример некислотных рефлюксов – это рефлюкс желчи, который возникает после операции гастрэктомии, когда вообще теряется функция нижнего пищеводного сфинктра. Эти рефлюксы можно выявить только при сочетанном применении рН-метрии и импедансометрии (это измерение электрического сопротивления в слизистой оболочке пищевода).
Некислотные рефлюксы являются причиной неэффективности терапии у значительной части пациентов, у которых на фоне приема ингибиторов протонной помпы 2 раза в сутки сохраняется изжога.
Еще одна причина неэффективности кислотосупрессивной терапии – это наличие у больных функциональной изжоги. Что мы понимаем под функциональной изжогой? Это состояние, при котором характерные для больных ГЭРБ жалобы вообще не связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса.
Функциональную изжогу вообще нельзя относить к ГЭРБ. Куда ее можно относить. По современным представлениям она включается в рамки функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта – Римских критериев III.
Мы занимаемся в клинике достаточно глубоко функциональными расстройствами. Функциональная изжога представляет собой наименее изученную форму функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. Почему? Дело в том, что диагноз функциональной изжоги можно поставить после проведения не только суточного мониторирования рН, которое исключает кислотные рефлюксы, но и импедансометрии, которая исключает некислотные рефлюксы.
В реальной клинической практике подобные методы, да еще сочетанно, не проводятся больным ГЭРБ, поэтому практически всем пациентам с функциональной изжогой ставится диагноз неэрозивной формы ГЭРБ.
Данные о распространенности пациентов с функциональной изжогой явно завышены. 10% среди всех пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу, получены только по результатам проведения суточного мониторирования рН. Импедансометрия им не проводилась. Мы не знаем, сколько из этих 10% больных с изжогой были пациентами с некислотными рефлюксами.
Соответственно, рекомендации по лечению спорны. Предлагается «Баклофен» – это прокинетик. Зачем назначать прокинетик, если изжога не связана с нарушениями моторики. Антидепрессанты – возможно. Но антидепрессанты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Мы можем функциональную изжогу перевести в органическую.
Еще интересная возможная причина, которая была озвучена только на последней неделе американской гастроэнтерологии. Бельгийская группа Яна Пака, очень известного специалиста по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, показала, что клинические симптомы ГЭРБ коррелируют не с параметрами гастроэзофагеального рефлюкса, а с наличием тревожных расстройств и степенью соматизации. Иногда больных устойчивой изжогой целесообразно проконсультировать с психотерапевтом.
Еще одна причина неэффективности кислотосупрессивной терапии – это ошибочная трактовка других форм эзофагита как проявление гастроэзофагиальной рефлюксной болезни. Другие формы эзофагита тоже могут протекать с изжогой как ведущим клиническим синдромом.
Что относится к другим формам эзофагита? Это, прежде всего, грибковый (кандидозный) эзофагит. Это вирусный (цитомегаловирусный). Эти формы эзофагита обычно возникают у иммуно-компроментированных больных. Это больные пожилого возраста. Больные, которые получали курсы химиотерапии по поводу онкологических заболеваний или получали длительные курсы антибиотиков.
Понятно, что они резистентны к применению ингибиторов протонной помпы. Их нужно лечить соответствующими противогрибковыми либо противовирусными препаратами.
Это пример кандидозного эзофагита. Налеты кремового цвета, после снятия которых остаются достаточно глубокие смывные эрозии.
Цитомегаловирусный эзофагит тоже с характерными налетами.
Опасность лучевого эзофагита заключается в том, что в поздний период спустя много лет после проведения облучения происходит разрастание соединительной ткани. Лучевой эзофагит осложняется формированием рубцовой стриктуры пищевода.
Эзофагит, вызванный приемом «Аспирина» (две поверхностные язвы).
Одной из форм эзофагита, который можно смешать с резистентной формой, является эозинофильный эзофагит. О нем достаточно много пишут последние несколько лет. Эта форма эзофагита характеризуется повышением содержания эозинофилов в биоптатах слизистой оболочки пищевода до 15 в поле зрения.
Это аллергическое заболевание. Очень часто оно сочетается с такими нозологическими формами, как бронхиальная астма, аллергический ринит, экзема, пищевая аллергия.
Очень характерной может быть эндоскопическая картина или гистологические данные. «White on endoscopy, red on microscopy». Эндоскопические данные представляются очень бледными, а при морфологическом исследовании, наоборот, выраженная гиперемия за счет большого скопления эозинофилов.
В лечении таких форм эзофагита применяются не ингибиторы протонной помпы, а «Флутиказон» и «Будеcонид».
Какова современная терапевтическая тактика при резистентных формах ГЭРБ? Что мы можем сделать? Прежде всего, повысить суточную дозу ингибиторов протонной помпы. Перевести больного с одноразового приема ингибиторов протонной помпы утром на двухразовый прием утром и вечером. Даже эта мера позволяет снизить частоту резистентных форм ГЭРБ примерно в два раза. Хотя надо помнить, что увеличение дозы может сопровождаться и повышением частоты побочных эффектов ингибиторов протонной помпы.
В чем здесь вопрос? Правилен ли выбор ингибиторов протонной помпы. Все ли ингибиторы протонной помпы одинаковы. В какой-то мере, да, они одинаковы по механизмам действия. Но они не одинаковы по началу действия, по длительности антисекреторного эффекта.
Одна из работ, которая подтверждает сказанное. Частота рецидивов ГЭРБ при лечении «Лансопразолом» и «Рабепразолом». Если речь идет о медленных метаболизаторах – и там и там нет рецидивов. Если речь идет о быстрых метаболизаторах, то при терапии «Рабепразолом» очень низкая частота, при терапии «Лансопразолом» значительно возрастает частота рецидивов.
Среди гастроэнтерологов существует такая рекомендация. При неэффективности применения «Омепразола», «Лансопразола» и «Пантопразола», которые характеризуются медленным началом действия и меньшей антисекреторной активностью, целесообразно перейти на прием ингибиторов протонной помпы (в частности, «Рабепразола»), обладающих более выраженным эффектом.
Еще одна возможность – это комбинация ингибиторов протонной помпы с Н2-блокатором. В 1990-х годах, когда появились ингибиторы протонной помпы, было показано, что они обладают большей антисекреторной активностью, чем Н2-блокаторы.
Получила распространение такая фраза. «Время Н2-блокаторов проходит, но еще не прошло». Сейчас уже 2011-й год. Мало того, что Н2-блокторы не исчезли, были даже синтезированы два новых препарата: «Эбротидин» и «Лафутидин». Если «Эбротидин» не вошел в клиническую практику из-за побочных эффектов, то эффективность «Лафутидина» оказалась сопоставима с таковой у ингибиторов протонной помпы.
Комбинация ингибиторов протонной помпы с Н2-блокаторами – это наиболее эффективная схема лечения больных с резистентными формами ГЭРБ, у которых заболевание протекает с ночными кислотными прорывами.
Одна из возможностей – это применение ингибиторов протонной помпы в комбинации с прокинетиками. Режим «add-on medication» – это режим вспомогательный, дополнительная терапия. Естественно, прокинетики приобретают самостоятельную роль, если речь идет о форме заболевания с некислотными или желчными ПТФ.
Тем не менее, ингибиторы протонной помпы остаются основными препаратами в лечении ГЭРБ, в том числе и его резистентных форм. Я уже приводил в начале своей лекции мнение ведущего гастроэнтеролога Г. Титгата и заканчиваю им.
Титгат пишет: «Я по-прежнему убежден, что лечение ГЭРБ ингибиторами протонной помпы является наиболее эффективным, но только в том случае, если эти препараты назначаются в необходимых дозах и в соответствующее время. Правильное применение ингибиторов протонной помпы позволяет перевести многих пациентов из группы резистентных ИПП в группу отвечающих за эти препараты».
Частота резистентных к ИПП форм ГЭРБ в среднем составляет около 30%. Факторы, которые способствуют развитию этой формы заболевания, являются многообразными. В лечении таких форм заболеваний большое значение имеет правильный выбор ИПП, правильное определение его дозы, продолжительности лечения. Возможность комбинации с ингибиторами протонной помпы и прокинетиками.
Препараты от изжоги
Изжога неприятный симптом, от которого хочется быстрее избавиться. Ведь прием пищи и чувство сытости должны приносить удовольствие и расслабление, а не мучения. Узнаем какие препараты могут помочь от изжоги.
Изжога возникает при попадании кислого содержимого желудка в пищевод. Слизистая пищевода не приспособлена к такой среде и возникает неприятное чувство жжения. В процессе жизни такое состояние может случиться с каждым при переедании, сильном наклоне после еды, у женщин во время беременности. При длительных симптомах может страдать пищевод, развиваться эрозии, язвы, образовываться рубцовая ткань, что приведет к сужению просвета. Может происходить перерождение клеток и развитие новообразований.
Причины изжоги
Самая частая причина изжоги — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Она встречается у 83% пациентов с этой проблемой. Помимо изжоги, могут беспокоить такие симптомы, как:
Кроме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни изжога может быть тесно связана с :
Многие лекарственные препараты обладают свойством снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера, что может приводить к забросу содержимого в пищевод или сами явиться причиной воспаления. Таким побочным действием могут обладать гормональные, антигипертензивные, противовоспалительные средства. Поэтому нужно внимательно читать инструкцию.
Многие лекарственные препараты могут приводить к изжоге.
Причиной изжоги может быть повышенное внутрибрюшное давление и состояния, приводящие к этому:
Без лечения основного заболевания прием средств от изжоги не только не поможет в дальнейшем, но и будет маскировать симптомы основной проблемы.
Спутать с изжогой можно боли при ишемической болезни сердца.
Препараты от изжоги
Антациды
Эта группа препаратов нейтрализует соляную кислоту, вырабатываемую клетками слизистой оболочки желудка. Снижение кислотности в желудке способствует повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
К современным комбинированным препаратам, которые дополнительно оказывают обволакивающее, иногда успокаивающее действие относят:
Главное, что эти лекарства не имеют синдрома рикошета, как обычная сода. При её применении сначала происходит снижение кислотности, а через несколько часов повторный рост.
Альгинаты
Препараты из группы альгинатов образуют на поверхности гелевую пленку, которая защищает слизистую оболочку от действия кислоты и пепсина. Некоторые препараты обладают двойным действием, так как в их составе есть антацидный компонент.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
Они уменьшают выработку соляной кислоты париетальными клетками желудка. Преимущество их действия в том, что секреция, связанная с приемом пищи, подавляется в меньшей степени, а значит процессы пищеварения будут затронуты в меньшей степени. При первых симптомах изжоги возможен прием уменьшенных в 2 раз доз блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Эффект может продолжаться до 12 часов, при этом отсутствует необходимость дополнительного приема антацидных препаратов.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов уменьшают выработку соляной кислоты париетальными клетками желудка.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Ингибиторы протонной помпы тормозят окончательный этап образования соляной кислоты в париетальных клетках желудка. Максимальный эффект от приема развивается на 5-7 день приема. Секреция соляной кислоты восстанавливается на 2 день после прекращения приема. При длительном приеме препаратов в течении несколько лет и выраженного недостатка соляной кислоты в желудке может развиваться патогенная флора. Препараты этой группы не обладают мгновенным эффектом и могут назначаться только врачом после диагностики.
Прокинетики
Если симптомы изжоги идут вместе с нарушением моторной функции желудка, орган чувствителен к растяжению, прокинетики помогают ускорять эвакуацию пищи в тонкий кишечник. Усиливается пропульсивная моторика желудка.
Препараты УДХК
Иногда в пищевод забрасывается не только содержимое желудка, но и тонкого кишечника, например, желчь. Такая ситуация может возникнуть при болезнях печени, когда препараты, снижающие кислотность в желудке, уже использованы, заброса кислой части нет, а раздражение и изжога в пищеводе есть. В таком случае рекомендуются препараты урсодезоксихоевой кислоты (УДХК). Они помогают печени восстановить свою работу, нормализуют образование и отток желчи, могут снизить симптомы изжоги. Курс применения от 2 недель до 6 месяцев.
Профилактика повторной изжоги
Для профилактики возникновения изжоги нужно соблюдать простые правила, которые помогут снизить нагрузку на желудок и сделать реже неприятные симптомы:
Вывод
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: что делать, когда неэффективны ингибиторы протонной помпы?
Опыт лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) свидетельствует о том, что именно ингибиторам протонной помпы (ИПП) принадлежит ключевая роль в лечении тяжелых форм рефлюкс-эзофагита. Однако наличие больных, у которых назначение наиболее сильных блокаторов желудочной секреции не приводит к желаемому результату, подтверждает постулат об отсутствии в медицинской практике препарата, обладающего абсолютной эффективностью.
Указанная стандартная терапия оказывается неэффективной у 5-10% пациентов. С учетом широкого распространения ГЭРБ к этой частоте следует относиться серьезно.
| омепразол = 35-65% значительная индивидуальная вариабельность возрастает в первые 5 дней мало зависит от приема других препаратов | лансопразол = 85% незначительная вариабельность стабильна с первого дня приема снижается при приеме пищи или антацидов |
Приведенные в таблице особенности фармакокинетики представителей группы ИПП следует учитывать при анализе причин неэффективности терапии, меняя режим приема или заменяя один препарат другим.
Гиперсекреторный статус в классическом варианте обусловлен синдромом Золлингера-Эллисона. О возможном наличии гастринпродуцирующей опухоли, безусловно, необходимо помнить, хотя эта ситуация достаточно редкая.
Значительно чаще наблюдается ночной кислотный рефлюкс, который представляет большую опасность возможного развития ГЭРБ вследствие снижения пищеводного клиренса и уменьшения нейтрализации кислоты слюной во время сна. Данный синдром диагностируется на основании результатов суточной желудочной рН-метрии. Несмотря на прием стандартной дозы ИПП, при ночном рефлюксе рН опускается ниже 4 на протяжении более часа в течение ночи. При этом в слизистой оболочке желудка выявляется повышенная концентрация гистамина, который, очевидно, приводит к дополнительной активации функции протонных насосов.
Наиболее широкое использование из ИПП именно омепразола определило появление в современной гастроэнтерологии термина «омепразоловая резистентность». Под резистентностью к омепразолу понимают поддержание рН в теле желудка ниже 4 на протяжении более 12 ч при суточном рН-мониторировании на фоне двукратного приема стандартной дозы препарата.
Причины развития омепразоловой резистентности до настоящего времени не известны. Предполагается аномальное строение у отдельных лиц протонного насоса, не позволяющее связывать молекулы омепразола (Hattlebak J., 1999).
В качестве химических веществ, повреждающих слизистую оболочку пищевода при ДГЭР, могут быть нормальные компоненты дуоденального содержимого: лизолецитин, образующийся вследствие гидролиза лецитина фосфолипазой А, желчные кислоты, а также панкреатический фермент трипсин. Воздействие перечисленных веществ может приводить к развитию эзофагита, пищевода Баррета и даже аденокарциномы пищевода, что имеет экспериментальное и клиническое подтверждение.
Для диагностики ДГЭР мало подходят такие распространенные методы, как эзофагоскопия и пищеводная рН-метрия. Первая только фиксирует наличие желчи в пищеводе, не давая информации о времени ее экспозиции, а вторая нередко дает ложноотрицательные результаты вследствие взаимно нейтрализующего действия желчи и соляной кислоты.
Диагностическим методом выбора служит недавно предложенный метод суточного пищеводного мониторирования билирубина с помощью волоконно-оптического спектрофотометра «Bilitec 2000». Патологическим желчным рефлюксом считается присутствие билирубина в пищеводе на протяжении не менее 0,14% от общего времени регистрации (Vaezi M.F., Richter J.E., 1999).
Другие причины неэффективности ИПП при ГЭРБ включают:
При рассмотрении влияния ятрогенных факторов необходимо помнить, что лекарственные препараты могут стать причиной снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, нитраты, блокаторы кальциевых каналов) и непосредственно повреждать слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, хинидин, доксициклин).
Диагностическая программа у больных с резистентностью к ИПП предусматривает следующие исследования:
Как уже отмечалось, важнейшим звеном диагностической программы у рассматриваемой категории больных является суточная рН-метрия. Соответственно подходы к оптимизации терапии во многом зависят от ее результатов.
Если, несмотря на прием адекватной дозы ИПП, рН остается низким на протяжении суток, первым шагом должно быть увеличение дозы препарата. В том случае, когда желаемый эффект достигнут, можно сделать вывод о наличии у больного (при использовании омепразола) относительной «омепразоловой резистентности». Если же повышение дозы не ведет к успеху, то имеются основания думать об абсолютной резистентности, служащей показанием к смене препарата.
Хотелось бы еще раз напомнить, что речь идет о полностью обследованном больном при исключении других причин неэффективности лечения.
Если же все попытки модификации терапии больных ГЭРБ не увенчались успехом, а также при развитии терапевтически инкурабельных осложнений, следует ставить вопрос о необходимости хирургического вмешательства. При этом следует признать целесообразной концепцию американского гастроэнтеролога J. Hattlebak, которая предусматривает контакт «избранных», то есть тщательно отобранных пациентов, с «избранными», то есть высокоспециализированными хирургами.
Изжога и рефлюксная болезнь. Суть проблемы.
На сайте GastroScan.ru в разделе Литература имеется подраздел «Популярная гастроэнтерология», содержащий публикации для пациентов по различным аспектам гастроэнтерологии.
Изжога и рефлюксная болезнь. Суть проблемы.
Главное про изжогу
Между пищеводом и желудком расположен образованный мышцами нижний пищеводный сфинктер. Когда происходит глоток, этот сфинктер открывается, что позволяет пище проходить в желудок. После глотка, чтобы предотвратить возвращения пищевых комков и затекание желудочного сока в пищевод, этот сфинктер быстро закрывается.
Когда нижний пищеводный сфинктер расслабляется нескоординированно или очень слабо, кислое содержимое желудка может забрасываться обратно в пищевод. Этот заброс называется гастроэзофагеальным (желудочно-пищеводным) рефлюксом и часто вызывает изжогу, то есть жжение за грудиной, за тем местом, где сходятся ребра. В дополнение к изжоге симптомы ГЭРБ могут включать: постоянную боль в горле, охриплость голоса, хронический кашель, приступы удушья, похожие на происходящие от сердца боли в груди, ощущение комка в горле. Если кислое содержимое из желудка регулярно попадает в пищевод, ГЭРБ может перейти в хроническую форму.
Симптомы
Как часто встречается изжога?
Хотя изжога встречается часто, она редко бывает опасной для жизни. Тем не менее, изжога может серьезно ограничить повседневную деятельность и эффективность труда. При правильном понимании причин изжоги и целенаправленном ее лечении, большинство пациентов достигают улучшения.
Является ли грыжа пищеводного отверстия диафрагмы причиной изжоги?
 |
| Нижний пищеводный сфинктер (НПС) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы |
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы позволяет желудку смещаться в грудную полость через отверстие в диафрагме. Хотя грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не является причиной изжоги, она предрасполагает к появлению изжоги. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может привести к укорочению пищевода, из-за чего может развиться хроническая изжога. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы грыжа может возникнуть у людей любого возраста и часто встречается у здоровых в других отношениях людей в возрасте 50 лет и старше.
Примечание: любая боль в груди или затрудненное глотание требует незамедлительного медицинского обследования. Должны быть проанализированы все возможные причины такой боли.
Как избавиться от изжоги?
Если изжога не проходит
 |
 |
| Прибор и зонд для импеданс-рН-метрии «Гастроскан-ИАМ» |
 |
Для облегчения не частой изжоги могут быть полезны безрецептурные лекарства, прием которых производится строго по инструкции. Если становится необходимым длительное и частое использование безрецептурных лекарств, или если они не полностью облегчают состояние пациента, следует обратиться к гастроэнтерологу.
Пациентам с сильной изжогой или изжогой, которая, несмотря на принятые описанные выше меры, не ослабляется, возможно потребуется более полное обследование. Для выяснения причин изжоги и принятия решения в отношении дальнейшего лечения в настоящее время используются различные тесты и диагностические процедуры.
Эндоскопия — процедура, в ходе которой в пищевод пациента вводят тонкую гибкую трубку с видеокамерой и осветителем на конце. Через эту трубку (эндоскоп) врач может увидеть и оценить состояние слизистой оболочки пищевода.
Биопсия — взятие для исследования небольшого кусочка слизистой оболочки пищевода.
Манометрия пищевода — процедура измерения давления в пищеводе, необходимая для определения критически низкого давления в нижнем пищеводном сфинктере и обнаружения других нарушений при функционировании мышц пищевода.
Импедансометрия — процедура, при которой измеряется скорость движения жидкости в различных частях пищевода. При использовании в сочетании с рН-мониторингом импедансометрия предоставляет лечащему врачу более полную картину рефлюксов в пищеводе, выявляя как кислые, так и некислые эпизоды рефлюксов. Комбинированное исследование (рН + импедансометрия) также рекомендуется пациентам, не восприимчивым к терапии ингибиторами протонной помпы, с устойчивыми типичными симптомами ГЭРБ, хроническим кашлем, необъяснимой чрезмерной отрыжкой и срыгиванием.
Мониторинг кислотности (рН) — для сложных для диагностики пациентов врачи могут выбрать один из двух методов измерения кислотности (рН) в пищеводе. В первом варианте пациенту вводят в пищевод через нос тонкую трубку — рН-зонд, другим концом подключаемый к небольшому устройству записи, которое пациент носит на ремне. С их помощью в течении 24-х часов осуществляется запись рефлюксов при нормальной повседневной деятельности и обычном режиме питания пациента.
Во втором методе вместо трубки (рН-зонда) используется небольшой беспроводной рН-датчик, прикрепляемый на слизистую пищевода. Он передает собранные данные на приемник, носимый пациентом на поясе от 24 до 48 часов. Здесь также пациент ведет нормальную повседневную деятельность. Через некоторое время одноразовый датчик отцепляется от слизистой пищевода и выходит естественным путем из пищеварительного тракта.
Хирургия. Небольшому числу пациентов с изжогой, возможно, из-за тяжелых рефлюксов и плохих результатов терапевтического лечения потребуется операция. Для уменьшения числа рефлюксов выполняют операцию фундопликации. Пациенты, не желающие принимать необходимые для избавления от изжоги лекарства, также являются кандидатами на операцию.
Лекарства для облегчения изжоги
 | |
| Различные антацидные препараты |
и Н2-блокатор
Квамател (фамотидин)
и безрецептурный в США
Prilosec OTC (оба ИПП омепразол)
Мотилиум (домперидон)
Имеется целый ряд безрецептурных и рецептурных лекарств, предназначенных для избавления от изжоги. Эти препараты тормозят кислотопродукцию или помогают мышцам желудка очистить его. Многие из этих препаратов могут быть эффективны в сочетании друг с другом, благодаря разным механизмам их функционирования. Для выяснения, какое лекарство (или лекарства) лучше всего принимать конкретному пациенту, необходима консультация гастроэнтеролога.
| Антациды. Часто первые препараты, которые рекомендуются для облегчения изжоги и других симптомов ГЭРБ — это антациды, нейтрализацующие кислоту в желудке. Они продаются без рецепта. У пациентов, принимающих антациды, могут возникнуть различные побочные эффекты, в том числе диарея и запоры. Некоторые антациды могут быть дополнительным источником кальция. |
| Пенообразователи. Эти безрецептурные лекарства работают за счет создания в верхней части желудка пенного барьера, не пропускающего рефлюкс. |
| Н2-блокаторы. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов существуют как в безрецептурном, так и в рецептурном вариантах, они уменьшают секрецию кислоты в желудке и обеспечить краткосрочное облегчение симптомов. H2-блокаторы эффективны примерно у половины пациентов с симптомами ГЭРБ. |
| Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Эти лекарства (раньше они все были рецептурные, а сейчас некоторые из них доступны без рецепта) более эффективны, чем Н2-блокаторы и может облегчить симптомы и вылечить слизистую пищевода почти у всех пациентов с ГЭРБ. |
| Прокинетики. Эти отпускаемые по рецепту лекарства помогают укрепить нижний пищеводный сфинктер и увеличить скорость опорожнения желудка. Однако их побочных эффекты, включая усталость, сонливость, депрессии, беспокойство и проблемы с физической активностью, могут ограничить их применение. |
Лечение ГЭРБ не улучшает функцию нижнего пищеводного сфинктера. Если лечение кислотоподавления остановлено, симптомы ГЭРБ, скорее всего, возвратятся. Даже если этого не произойдет, могут возникнуть перечисленные выше осложнения бессимптомно, что делает крайне важной до остановки любого рода лечения консультацию с гастроэнтерологом.
Примечания переводчика.
1. В России список рецептурных или безрецептурных препаратов иной, чем в США. Однако, на момент перевода этой брошюры (2012 год) купить официально рецептурное лекарство из перечисленных выше лекарств без рецепта в России не составляло проблемы.
2. В США и некоторых других странах имеется целый ряд препаратов, продающихся по рецепту и одновременно без рецепта (Over-the-Counter; OTC). При этом безрецептурный вариант отличается от рецептурного только пониженным содержанием действующего вещества.
3. Иллюстрации добавлены при переводе.