инкубационная трубка для чего
Интубация трахеи
Интубация трахеи может понадобиться при оказании неотложной помощи, интенсивной терапии, проведении искусственной вентиляции легких. Главное назначение процедуры ー обеспечение проходимости дыхательных путей. В работе врачи используют специальные наборы для интубации трахеи. В состав последних входит ларингоскоп с клинками, эндорахеальная трубка, фиксатор-загубник и другие медицинские приспособления.
Показания, противопоказания и подготовительные мероприятия
Показаниями к интубации трахеи у взрослых и детей являются:
Процедура не проводится при повреждениях шейного отдела позвоночника, серьезных травмах шеи и лица. К противопоказаниям относится также резкий отек гортани и наличие опухолей в органах дыхания.
Подготовка врача
Перед интубацией специалист проверяет состояние оборудования (осматривает эндотрахеальную трубку, тестирует манжету и электроотсос). Врач оценивает качество соединения клинка и рукояти интубационного ларингоскопа, яркость лампы. На случай непредвиденной ситуации подготавливается дополнительный комплект для процедуры.
Подготовка пациента
Сначала врач выбирает вид интубации: ортотрахеальную или назотрахеальную. Первая проводится чаще второй. Перед ортотрахеальной процедурой выполняется следующее:
Больного располагают в положении Джексона или Тренделенбурга. Рассмотрим, чем они отличаются.
Положение Джексона
Пациент лежит на горизонтальной плоскости. Затылок касается операционного стола или располагается на небольшой подушечке (высота не более 5 см). Такое положение обеспечивает совмещение осей гортани и глотки. Ось полости рта располагается под прямым углом.
Положение Тренделенбурга
Больной лежит на спине с приподнятыми ногами. Нижние конечности по отношению к голове подняты под углом 45 градусов. Такое положение оптимально при гинекологических и урологических операциях. Оно обеспечивает улучшение кровоснабжения мозга в случае острой анемии, коллапса, шока.
Выбор трубки
Большинству взрослых пациентов вводят трубки диаметром более 8 мм. Они имеют низкое сопротивление воздушному потоку, а также облегчают аспирацию секрета. Такие изделия, в отличие от узких, позволяют в случае необходимости ввести бронхоскоп.
При работе с младенцами и детьми старше 1 года используют трубки меньшего размера. Диаметр выбирают на основании специального расчета: (возраст больного + 16):4. Например, для 4-летнего ребенка подойдет эндотрахеальная трубка диаметром 5 мм. Показатель получен следующим образом: (4+16):4=5 мм.
В некоторых случаях трубку оснащают жестким стилетом, благодаря чему она становится ровной до дистального края манжеты. В месте его расположения трубку сгибают под углом 35 градусов, что облегчает введение. В результате она по форме напоминает хоккейную клюшку.
Техника использования ларингоскопа
Ларингоскопия должна быть успешной с первой попытки. Повторные применения ларингоскопа у взрослых и детей (более 3 раз подряд) повышают темпы гипоксемии, могут привести к асфиксии, остановке сердца.
Прежде чем ввести прибор, врач визуализирует надгортанник и голосовые связки. При этом ларингоскоп находится в левой руке. Его лезвие используется для смещения языка, что позволяет открыть заднюю стенку глотки. При поднятии надгортанника применяются как прямые, так и изогнутые клинки.
После определения структур гортани врач вводит в трахею пациента эндотрахеальную трубку. Если движение изделия затруднено, специалист поворачивает его по часовой стрелке на 90 градусов.
Альтернативные устройства
Помимо ларингоскопа для интубации трахеи используются следующие приборы:
При интубации трахеи часто используются светодиодные ларингоскопы KaWe (КаВе). Они комплектуются сменными металлическими клинками различных форм и размеров, поэтому подходят для работы с детьми и взрослыми пациентами.
Интубация трахеи: суть, когда показана, подготовка и проведение, осложнения и экстубация
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Интубация трахеи представляет собой манипуляцию по установке специальной трубки в трахею с целью восстановления ее проходимости и процесса дыхания посредством искусственной легочной вентиляции. Она проводится врачами анестезиологами-реаниматологами при хирургических вмешательствах, а также тем пациентам, которые по разным причинам утратили возможность самостоятельного дыхания.
Интубация с предшествующей ей ларингоскопией успешно применяются в практике анестезиологов-реаниматологов уже более столетия, помогая спасать жизни миллионам людей ежегодно. Эта процедура — одна из основных и наиболее распространенных манипуляций, совершаемых в реанимации ежедневно.
Показания и противопоказания к интубации трахеи
При наличии противопоказаний к проведению прямой ларингоскопии с последующей интубацией, анестезиолог-реаниматолог рассматривает другие варианты обеспечения дыхания — фиброоптическая интубация, создание трахеостомического отверстия.
инструменты для интубации трахеи
Подготовка и техника проведения интубации трахеи
Алгоритм проведения интубации трахеи включает подготовку пациента и правильную его укладку на столе, обеспечение проходимости дыхательной системы, подготовку нужного оборудования и препаратов, вдыхание чистого кислорода, введение ларингоскопа и интубационной трубки.
Поскольку интубация часто используется у пациентов в тяжелом состоянии, с сопутствующей патологией и т. д., анестезиолог-реаниматолог должен быть готов к непредвиденным ситуациям, когда дыхание в случае неудачной интубации придется обеспечивать другими путями — специальные маски, мешки Амбу, через носовые ходы, оперативно созданные отверстия.
Для взрослых обычно выбирают интубационные трубки от 8 миллиметров диаметром, так как сквозь них при необходимости можно ввести бронхоскоп, произвести удаление секрета бронхов. Для детей диаметр трубки рассчитывается исходя из возраста.
Чрезвычайно важно успешно установить интубационную трубку в трахею с первой попытки, так как повторение ларингоскопии 3 и более раз увеличивает риск тяжелой гипоксии и остановки дыхания и сердцебиения. Успех интубации обеспечивают видимость надгортанника и голосовых связок, а также введение трубки при четкой уверенности, что она движется по дыхательному пути.
интубация трахеи: а — введение ларингоскопа в ротовую полость; б — смещение надгортанника кпереди и введение интубационной трубки через гортань и трахею
Введение ларингоскопа слишком глубоко или, наоборот, близко сильно затрудняет идентификацию надгортанника и других образований верхних дыхательных путей, что может повлечь ошибочную установку интубационной трубки в просвет пищевода. Такое серьезное нарушение техники процедуры может привести к гибели пациента, поэтому в случае, если врач не уверен, что трубка точно попала в трахею, интубация не проводится.
После того, как интубационная трубка, наконец, установлена в просвет трахеи, проводник удаляется, а в манжету трубки нагнетается воздух для обеспечения фиксации ее в просвете трахеи. После этого этапа врач снова проверяет адекватность расположения трубки в дыхательных путях, проводя осмотр, выслушивание легких, контроль содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе и кислорода в крови. О том, что трубка не попала в пищевод, говорит отсутствие булькающего звука в эпигастральной области, а о ее нахождении в трахее — правильные движения грудной клетки, соответствующие вдоху и выдоху, дыхательные шумы при выслушивании легких.
Завершается интубация трахеи фиксацией наружного конца трубки пластырем, соединением трубки с аппаратом для легочной вентиляции, который подает кислород и удаляет углекислый газ. До момента извлечения трубки реаниматолог еще не раз проверит правильность ее установки. Особенно часто нужно контролировать вентиляцию в тех ситуациях, когда помощь оказывается в хаотических условиях (экстренно, военно-полевые условия и т. д.).
Тяжелые случаи, когда нет никакой возможности интубировать трахею через рот, а самостоятельное дыхание нарушено, либо пациент нуждается в хирургическом лечении, реаниматологи прибегают к назотрахеальной технике — интубации трахеи через носовые ходы. Показаниями к ней могут стать тяжелые повреждения шеи, ее отек, невозможность движений, травмы органов ротовой полости, при которых ларингоскоп ввести не получится.
При интубации трахеи через носовые ходы используют сосудосуживающие средства и местные анестетики для облегчения введения инструментария, снижения чувствительности слизистой и рефлексов кашля, чихания при контакте с ней. После подготовки слизистой в носовой ход вводят эластичную трубку, сквозь которую будут поданы анестетики и сосудосуживающие средства в глотку и гортань.
Назотрахеальную трубку вводят на расстояние до 14 сантиметров, где она оказывается у голосовых связок. При вдохе, в момент раскрытия связок, реаниматолог должен постараться установить ее в трахею, иначе неудача обернется кашлем, во время которого придется совершить повторную попытку интубации.
Видео: методика интубации трахеи
Трудности и осложнения во время интубации трахеи
Интубация трахеи — сложная процедура, требующая внимательности, аккуратности, мастерства со стороны анестезиолога-реаниматолога, однако и эти условия не всегда обеспечивают гладкое ее течение. Случается, что даже опытный врач встречается с затруднениями при вентиляции легких маской или установке трубки в трахею. Так называемая трудная интубация — как раз такая ситуация, и чревата она развитием критически тяжелой гипоксии.
Интубация трахеи в ряде случаев может представлять опасность возможными осложнениями. Наиболее частыми из них считаются травмирование слизистой дыхательных путей, хрящей гортани, голосовых связок, а также попадание трубки в просвет пищевода вместо трахеи. Реже происходит эрозирование и сужение просвета трахеи, кровотечение, образование свищей.
В ходе введения ларингоскопа неаккуратные движения инструментом могут нанести травму губам, сломать зубы, повредить язык, хрящи гортани и зону под связками. Вовремя не диагностированная интубация пищевода грозит не только необратимым повреждением мозга вследствие гипоксии, но и гибелью пациента.
Вентиляция легких через интубационную трубку может проводиться длительно, если пациент находится в коме и не может дышать самостоятельно. Необходимые условия для прекращения вентиляции легких — стабильное состояние пациента, самостоятельное устойчивое дыхание, восстановление сознания и защитных рефлексов.
На всякий случай под рукой должны быть кислород, ингалятор и мешок Амбу. Если произошло случайное смещение трубки из трахеи (при движениях ребенка, психозах у взрослых, неаккуратной транспортировке), нужно принять все меры для обеспечения вентиляции легких: извлечь трубку из трахеи полностью, очистить верхние дыхательные пути и приступить к ручной вентиляции легких специальным мешком. Как только состояние пациента станет стабильным, врач будет решать, стоит ли интубировать его повторно.
При смещении трубки до двух сантиметров и эффективной ручной вентиляции, когда пациент становится розовым, а в легких выслушивается дыхание, можно попробовать ввести трубку обратно на необходимую глубину. Если же применение мешка Амбу не приносит эффекта, трубку извлекают полностью.
Проводить повторную интубацию сразу же после извлечения трубки категорически запрещено. Для обеспечения дыхания легкие нужно вентилировать мешком на протяжении нескольких минут, а затем уже при необходимости начинать готовиться к повторной интубации, обеспечив пациента достаточным количеством кислорода.
Видео: альтернативные способы интубации трахеи
Видео: интубация через нос Portex
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Интубация трахеи — установка эндотрахеальной трубки с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции легких.
«Золотым стандартом» в работе анестезиолога-реаниматолога является оротрахеальная интубация при помощи ларингоскопа.
Показания и противопоказания
Ларингоскопия с последующей интубацией трахеи используется в анестезиологии более 100 лет. Показания, противопоказания и оборудование при данной манипуляции являются базовыми аспектами в анестезиологии-реаниматологии.
Показания
Оборудование
Внимание! Проверьте заранее, что все оборудование работает.
Показания к видеоларингоскопии
Трудная интубация трахеи и трудные дыхательные пути в анестезиологии
Трудная интубация трахеи и трудные дыхательные пути — клиническая ситуация, в которой анестезиолог испытывает трудности с вентиляцией маской или с интубацией трахеи, что может привести к риску возникновения критической гипоксии.
Предикторы трудной интубации трахеи
К предикторам трудной интубации трахеи относятся: морбидное ожирение, ограниченная подвижность шеи и в височно-нижнечелюстном суставе, скошенный подбородок, тироментальное расстояние, грудино-ментальная дистанция
Прогнозирование трудных дыхательных путей
При прогнозировании трудных дыхательных путей следует ожидать несколько ситуаций:
Для предупреждения непредвиденной трудной интубации рекомендуется использовать прогностическую шкалу интубации трахеи: Маллампати и/или Эль-Ганзури.
Алгоритм при трудной интубации трахеи
Алгоритм при трудной интубации трахеи разработан Американским и Британским обществом анестезиологов:
Калькулятор шкалы Эль-Ганзури
Шкала Эль-Ганзури используется для прогнозирования трудной интубации. Рекомендуемый способ обеспечения проходимости дыхательных путей: 0–3 балла интубация трахеи при обычной ларингоскопии; 4–7 интубация трахеи при видеоларингоскопии; 8–12 интубация трахеи в сознании при бронхоскопии.
Шкала MACOCHA
Шкала MACOCHA
Шкала MACOCHA — прогностическая шкала интубации трахеи у тяжелых больных в отделении реанимации.
Предложена в 2013 году Одри Де Йонг чтобы предотвратить и ограничить частоту опасных для жизни осложнений после сложной интубации. Используется система подсчёта баллов, где 0 баллов – лёгкая интубация, а 12 баллов – очень сложная интубация трахеи.
Международные рекомендации при интубации трахеи
Рекомендации при интубации трахеи разработаны Американским обществом анестезиологов (ASA, 2013 год), Британским обществом трудных дыхательных путей (DAS, 2015 год), Британским обществом специалистов по ожирению и бариатрической анестезии (SOBA, 2016 год) и Российской федерацией анестезиологов (ФАР, 2018 год).
Рекомендации ASA
Рекомендации DAS
Стратегия VORTEX
Vortex (в переводе с англ. вихрь) — алгоритм действий анестезиолога при возникновении критической ситуации. Стратегия Vortex — это «вихревой» подход к проблеме трудных дыхательных путей. Рекомендован Обществом анестезиологов Австралии и Новой Зеландии.
Рекомендации SOBA
Рекомендации ФАР
Скачать рекомендации ФАР по обеспечению проходимости дыхательных путей можно здесь
Прямая ларингоскопия
Эффективность прямой ларингоскопии зависит от достижения оптической оси от зубов верхней челюсти до гортани. Язык и надгортанник являются анатомическими структурами, закрывающими оптическую ось. Поэтому манипуляции на языке и надгортаннике являются решающими для успешного выполнения ларингоскопии. Плохое положение пациента — самая частая причина неудач при интубации трахеи. Неспособность в сгибании шейного отдела позвоночника и разгибании в атланто-затылочном сочленении препятствует выравниванию осей гортани, глотки и рта.
Улучшенное положение Джексона при ларингоскопии достигается путём размещения под головой несжимаемой подушки толщиной 10–15 см (или валика под затылком), подробнее здесь
В 2004 году Collins et al. продемонстрировали новую позицию для ларингоскопии, названную как «HELP» (Head-Elevated Laryngoscopy Position), т.е. ларингоскопия с приподнятой головой, которая улучшает визуализацию гортани у пациентов с морбидным ожирением по сравнению с классической позицией, подробнее здесь
Ларингоскоп используется для смещения языка и надгортанника с оптической оси. Язык смещается с оптической оси горизонтально (как правило, влево), подъязычная кость и прилегающие к ней ткани сдвигаются кпереди, а надгортанник напрямую или не напрямую поднимается, чтобы открыть гортань. Сила, приложенная к ручке ларингоскопа, должна поднимать подъязычную кость и прилегающие к ней ткани параллельно оптической оси. Соответствующая подъемная сила, которая может стать причиной большого растяжения ткани, является ключевым фактором эффективной прямой ларингоскопии. Важно достичь возможно наилучшего обзора гортани без повреждения тканей. Вывести оптическую ось при прямой ларингоскопии не всегда возможно. Разгибание головы облегчает введение ларингоскопа, уменьшает контакт ларингоскопа с верхними зубами, улучшает обзор гортани и облегчает открывание рта. Разгибание головы следует использовать при отсутствии противопоказаний.
Техника BURP: backward, upward, and rightward pressure on the larynx
Когда трахея находится в переднем анатомическом положении, применяется маневр BURP (backward, upward, and rightward pressure on the larynx: давление назад, вверх и вправо), что значительно облегчает обзор гортани при ларингоскопии: 1) приложите пальцы к щитовидной железе 2) приложите обратное давление и подтолкните щитовидный хрящ к подбородку 3) переместите его вправо от пациента. Данная техника может улучшить визуализацию входа в гортань.
Оротрахеальная интубация и л арингоскоп Macintosh
Изогнутый ларингоскоп Macintosh радикально отличается от предшествовавших ему прямых ларингоскопов Miller. В частности, длинная ось клинка изогнута, поперечное сечение выглядит как повернутая вправо буква «Z», ребро и кромка массивные, кончик атравматичен, а лампочка защищена ребром. Однако главной инновацией Macintosh была его новая техника непрямого поднимания надгортанника, достигаемая натяжением подъязычно-надгортанной связки вслед за кончиком ларингоскопа, расположенным в валекуле. Эта техника — ключ к успеху в применении ларингоскопа Macintosh и его фундаментальный недостаток. Когда все идет хорошо, надгортанник поднимается полностью, лежит позади и параллельно задней поверхности клинка ларингоскопа. Однако у некоторых пациентов корректно расположить ларингоскоп Macintosh невозможно. Малейшее затруднение приводит к частичному приподниманию надгортанника, ошибочно описываемому как «пролабирующий надгортанник». Большие трудности приводят к полной невозможности поднять надгортанник, и, как следствие, голосовые связки не визуализируются. Интубация трахеи производится, как правило, при помощи быстрой последовательности манипуляций, в которой все компоненты сложной техники переходят один в другой. И лучше всего техника интубации получается тогда, когда отработаны все компоненты.
Техника оротрахеальной интубации
ЛАРИНГОСКОПИЧЕСКИЕ КЛИНКИ FLEXTIP+ HEINE — ЭТО ЛАРИНГОСКОПИЧЕСКИЕ КЛИНКИ MACINTOSH С ЗАГИБАЕМЫМ (ДО 70°) КОНЦОМ КЛИНКА
Контроль уровня наклона конца клинка HEINE при интубации обеспечивает удобный просмотр голосовых связок. Контакт с верхним рядом зубов и излишнее давление на язык и мягкие ткани исключены, подробнее здесь. Скачать каталог, инструкцию и презентацию ларингоскопов HEINE можно здесь
Тремя последовательными компонентами прямой ларингоскопии являются: введение ларингоскопа, коррекция его положения и подъемной силы и применение других приемов для оптимизации обзора голосовой щели. Полное открывание рта облегчает введение ларингоскопа. Он вводится с правой стороны рта и справа от языка, одновременно с этим необходимо следить за тем, чтобы не защемить губы между клинком ларингоскопа и зубами. Ларингоскоп устанавливается и одновременно сдвигается к срединной линии, чтобы сдвинуть язык влево. Прогрессирующая визуализация анатомических структур снижает риск травмы. Надгортанник является первым ключевым анатомическим ориентиром. Кончик ларингоскопа устанавливается в валекуле, и надгортанник опосредованно поднимается под силой, натягивающей подъязычно-надгортанную связку. Когда обеспечено достаточное поднимание надгортанника, дальнейшая подъемная сила прикладывается к ларингоскопу, чтобы достичь наилучшего обзора гортани. Крайне важно не упираться в верхние зубы, поскольку это может привести к их повреждению и ухудшить визуализацию гортани. Если визуализацию гортани невозможно осуществить без давления на зубы, следует отказаться от применения такого ларингоскопа и применить другой способ интубации трахеи.
Когда достигается хорошая визуализация гортани, идентифицируются голосовые связки, черпаловидно-надгортанные складки, задние хрящи гортани и межчерпаловидные ямки. Обзор следует оптимизировать, чтобы облегчить прохождение эндотрахеальной трубки. Если визуализация гортани плохая, важно убедиться в том, что базовая техника была выполнена оптимальным образом и были применены другие приемы. Наружная манипуляция с гортанью (лучше описываемая как «бимануальная ларингоскопия», которая подразумевает внутреннее движение ларингоскопа при внешнем воздействии на гортань, маневр BURP), выполняемая анестезиологом, который дает указания помощнику, всегда улучшает обзор гортани. Это ключевой прием.
Проведение эндотрахеальной трубки при эффективной ларингоскопии
Визуализация голосовых связок поддерживается, пока анестезиолог заводит трубку между голосовыми связками под контролем зрения. Прохождение трубки в гортань из заднелатерального положения облегчает наблюдение за проведением трубки к голосовым связкам и между ними. Управление трубкой и проведение ее под контролем зрения проще осуществлять, когда она имеет оптимальную форму «хоккейной клюшки», обычно придаваемую вставляемым в трубку стилетом. Эндотрахеальную трубку продвигают до тех пор, пока манжета не окажется на 2 см дистальнее голосовых связок. Важно оставить трубку в таком положении, поскольку более проксимальная позиция может привести к утечкам через манжету и давлению на возвратный гортанный нерв. Манжету раздувают до давления чуть выше «исключительно герметизирующего» и подтверждают правильное положение трубки. Затем давление в манжете фиксируют на уровне между 25 и 30 см вод. ст.
Сложности при интубации трахеи возникают преимущественно вследствие невозможности увидеть гортань. Эффективность прямой ларингоскопии оценивают с точки зрения достигнутого наилучшего ракурса гортани. Наиболее широко используемой шкалой является описанная Cormack и Lehane.