интервенционная эндоскопия что это
Интервенционная эндоскопия что это
Интервенционная эндоскопия при опухолях трахеи и бронхов
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(6): 23-26
Дробязгин Е. А., Чикинев Ю. В., Судовых И. Е., Пешкова И. В. Интервенционная эндоскопия при опухолях трахеи и бронхов. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(6):23-26.
Drobyazgin E A, Chikinev Yu V, Sudovykh I E, Peshkova I V. Interventional endoscopy for tracheal and bronchial tumors. Endoscopic Surgery. 2016;22(6):23-26.
https://doi.org/10.17116/endoskop201622623-26
Цель. Оценка результатов эндоскопического лечения пациентов с опухолями трахеи и бронхов. Материал и методы. Обследованы 44 пациента с сужением трахеи и (или) бронхов опухолевой этиологии (у 28 — опухоль локализовалась в трахее, у 16 — в бронхе). 24 мужчины и 20 женщин в возрасте от 16 до 79 лет. Более чем у 50% (28) пациентов опухолевое поражение носило злокачественный характер. У 4 пациентов с локализацией опухоли в нижней трети трахеи опухоль распространялась на карину бифуркации трахеи в 2 случаях, оба главных бронха — в 1 случае, правый главный бронх — в 1 случае. Со стенозом трахеи 1-й степени было 2 пациента, стенозом 2-й степени — 11, стенозом 3-й степени — 15. Со стенозом бронха 2-й степени было 4 пациента, 3-й степени — 6, просвет был полностью перекрыт опухолью у 4 пациентов. У 3 пациентов опухоль выстояла в трахею. В 1 наблюдении опухоль, флотируя при дыхании и частично перекрывая просвет бронха противоположного легкого, вызывала эпизоды острой дыхательной недостаточности. У 16 пациентов с сужением трахеи был стеноз (2-й, 3-й степени), что указывает на наличие дыхательной недостаточности вплоть до критического уровня. Результаты. У 22 пациентов вмешательства проводились в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола или тиопентала натрия и фентанила в стандартных дозировках с использованием высокочастотной ИВЛ на фоне миоплегии дитилином или тракриумом. Этим пациентам выполнены срезание опухоли тубусом ригидного бронхоскопа, петлевая эксцизия опухоли, бужирование трахеи и установка силиконового стента. У 14 пациентов для стентирования трахеи и бронхов применены металлические саморасправляющиеся стенты. При использовании этих стентов предварительного расширения просвета трахеи не требовалось. При опухолевом поражении главных бронхов, карины бифуркации трахеи и нижней трети трахеи стент устанавливался в трахею и в главный бронх, наименее пораженный опухолью. Стентирование трахеи и левого главного бронха проведено 2 пациентам, трахеи и правого главного бронха — также 2 пациентам, левого главного бронха — 1 пациенту, правого главного бронха — 1 пациенту. Осложнений при стентировании трахеи и бронхов не было. При удалении опухолей трахеи и бронхов осложнения развились у 4 пациентов. Во всех случаях наблюдалось умеренное кровотечение. Выводы. Эндоскопические вмешательства при опухолях трахеи и бронхов позволяют в кратчайшие сроки восстановить и поддержать проходимость дыхательных путей. Выбор способа анестезии зависит от протяженности участка сужения, локализации и планируемого объема оперативного вмешательства. Преимущества саморасправляющихся металлических стентов: полный контроль за расправлением стента и коррекцией его положения при необходимости, выполнение вмешательства под внутривенной седацией, без интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.
Число пациентов с опухолями трахеи и бронхов имеет тенденцию к увеличению [1—4].
Основная проблема, возникающая при лечении этой категории пациентов, — восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей [1, 5—8].
Эндоскопические вмешательства позволяют в кратчайшие сроки восстановить и поддержать проходимость трахеи и бронхов. Но они относятся к категории сложных, поскольку связаны с высоким риском развития асфиксии при удалении опухоли, особенностями проведения анестезиологического пособия и выполняются в специализированных отделениях [3, 5—10].
Материал и методы
На базе клиники кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ в отделении торакальной хирургии ОКБ Новосибирска в период с 2003 по 2016 г. на лечении находились 44 пациента с сужением трахеи и (или) бронхов опухолевой этиологии (у 28 — опухоль локализовалась в трахее, у 16 — в бронхах). Среди пациентов было 24 мужчины и 20 женщин в возрасте от 16 до 79 лет.
Обязательным являлось выполнение томографии трахеи и бронхов, фиброларинготрахеоскопии с целью определения локализации, протяженности опухолевого поражения, выполнения биопсии опухоли.
Причины стеноза трахеи и топография изменений трахеи и бронхов представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1. Причины стеноза трахеи и бронхов у исследуемых больных
Таблица 2. Топография опухолей в трахее и бронхах у исследуемых больных
Гистологическая верификация была проведена на догоспитальном этапе у 30 пациентов (20 — с опухолью трахеи и 10 — с опухолью бронхов). В остальных случаях гистологическая верификация осуществлялась при обследовании в стационаре. Более чем у 50% (28) пациентов опухолевое поражение носило злокачественный характер.
У 4 пациентов с локализацией опухоли в нижней трети трахеи опухоль распространялась на карину бифуркации трахеи в 2 случаях, оба главных бронха — в 1 случае, правый главный бронх — в 1 случае.
Со стенозом трахеи 1-й степени было 2 пациента, стенозом 2-й степени — 11, стенозом 3-й степени — 15. Со стенозом бронха 2-й степени было 4 пациента, 3-й степени — 6, просвет был полностью перекрыт опухолью у 4 пациентов. У 3 пациентов опухоль выстояла в трахею. В 1 наблюдении опухоль, флотируя при дыхании и частично перекрывая просвет бронха противоположного легкого, вызывала эпизоды острой дыхательной недостаточности.
У 16 пациентов с сужением трахеи был стеноз 2—3-й степени, что указывает на наличие дыхательной недостаточности вплоть до критического уровня.
Эндоскопические методы были основными при лечении данных пациентов. Вмешательству во всех случаях предшествовало эндоскопическое исследование. Объем выполненных оперативных вмешательств представлен в табл. 3.
Таблица 3. Вмешательства при опухолях трахеи и бронхов* у исследуемых больных Примечание. * — части пациентов выполнено несколько видов вмешательств.
У 22 пациентов вмешательства проводились в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола или тиопентала натрия и фентанила в стандартных дозировках с использованием высокочастотной ИВЛ на фоне миоплегии дитилином или тракриумом. Этим пациентам выполнены срезание опухоли тубусом ригидного бронхоскопа, петлевая эксцизия опухоли, бужирование трахеи и установка силиконового стента. В остальных случаях вмешательства проводились под контролем фибробронхоскопа в условиях местной анестезии с внутривенной седацией мидазоламом или сибазоном.
Петлевая эксцизия опухоли выполнена в случаях с узким основанием опухоли в смешанном режиме при помощи диатермической петли для полипэктомии и фибробронхоскопа, который проводился через тубус ригидного бронхоскопа. Перед установкой силиконового стента у пациентов с опухолью на широком основании или с циркулярными опухолевыми стенозами выполнялось удаление опухоли путем ее срезания или бужирования суженного участка трахеи. Оптимальным считаем расширение просвета трахеи до 10—12 мм, что позволяет беспрепятственно расправить в зоне стеноза стент типа Dumon. Длина устанавливаемых стентов была 4 и 6 см, а наружный диаметр от 17 до 15 мм (17 мм — у 1 пациента, 16 мм — у 3, 15 мм — у 1 пациента).
У 14 пациентов для стентирования трахеи и бронхов применены металлические саморасправляющиеся стенты. При использовании этих стентов предварительного расширения просвета трахеи не требовалось. Стент проводился в участок сужения по тонкой струне-проводнику, установленной максимально дистально (нижнедолевой бронх справа или слева). Далее под эндоскопическим контролем производилось его раскрытие в нужной позиции.
При опухолевом поражении главных бронхов, карины бифуркации трахеи и нижней трети трахеи стент устанавливался в трахею и в главный бронх, наименее пораженный опухолью. Стентирование трахеи и левого главного бронха проведено 2 пациентам, трахеи и правого главного бронха — также 2 пациентам, левого главного бронха — 1 пациенту, правого главного бронха — 1 пациенту. Установка стента с «выключением» из дыхания легкого, пораженного опухолью в большей степени, преследовало цель улучшить качество жизни и обеспечить полную проходимость одного из главных бронхов. Всем пациентам были имплантированы стенты M.I. Tech (Южная Корея) длиной 4 см (6 пациентам), 6 см (9 пациентам) и 8 см (1 пациенту), диаметром 12 мм (2 пациентам), 16 мм (3 пациентам), 20 мм (5 пациентам) и 22 мм (6 пациентам).
Осложнений при стентировании трахеи и бронхов не было. При удалении опухолей трахеи и бронхов осложнения развились у 4 пациентов. Во всех случаях наблюдалось умеренное кровотечение.
Повторные вмешательства выполнены 2 пациентам. У пациента с аденокистозным раком щитовидной железы через 2 года после стентирования отмечен рецидив нарушений дыхания. При эндоскопическом исследовании выявлено разрушение полимерного покрытия стента. Проведено стентирование стент в стент. В другом наблюдении произошла дислокация стента. Выполнена коррекция положения стента.
1. Эндоскопические вмешательства при опухолях трахеи и бронхов позволяют в кратчайшие сроки восстановить и поддержать проходимость дыхательных путей.
2. Выбор способа анестезии зависит от протяженности участка сужения, локализации и планируемого объема оперативного вмешательства.
3. Преимущества саморасправляющихся металлических стентов: полный контроль за расправлением стента и коррекцией его положения при необходимости, выполнение вмешательства под внутривенной седацией, без интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Передовые эндоскопические технологии
Эндоскопическое оперативное вмешательство является
«золотым стандартом» в лечении заболеваний мочевыделительной системы
Новейшие методы эндоскопического лечения
НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина является пионером в российском здравоохранении по развитию и внедрению в клиническую медицину передовых методов эндоскопической урологии. Высоко квалифицированные врачи клиники специализируются на наиболее сложных клинических ситуациях, случаях, требующих профессиональных навыков и подготовки экспертного класса.
Ретроградная интраренальная хирургия
Передовой малоинвазивный метод удаления конкрементов почек без дополнительных проколов и разрезов с использованием доступа исключительно через естественные мочевые пути. Мочеточник защищается специальным кожухом, по которому в полостную систему почки проводится гибкий эндоскопический инструмент диаметром менее 3 мм – фиброуретеропиелоскоп. С его помощью камень становится доступным для разрушения гольмиевым лазером. Остающиеся крупные фрагменты беспрепятственно извлекаются наружу с использованием специальных нитиноловых корзинок. По окончании операции устанавливается внутренний дренаж и пациент может возвращаться к обычной жизни после выписки на следующий же день из стационара. Данный метод является лидирующим в арсенале ведущих мировых клиник экспертного класса, специализирующихся на лечении мочекаменной болезни.
Миниатюризированная перкутанная нефролитотрипсия
Этот метод широко используется в НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткинадля удаления большинства крупных и множественных камней почек с минимальным риском развития осложнений. При работе этим инструментом используется самый современный гольмиевый лазер большой мощности, способный быстро превратить камень в песок. Данная методика является малотравматичной (диаметр прокола около 5 мм), прекрасно переносится пациентами (минимальная болезненность и дискомфорт) и является высокоэффективной при лечении мочекаменной болезни. Особенности технологии позволяют проводить вмешательство без оставления наружного нефростомического дренажа.
Выполненный через прокол кожи ход в почку надежно закрывается специальным матриксом, пломбирующим канал и содержащим мощные кровеостанавливающие факторы. Таким образом обеспечивается минимальный риск кровотечения и других осложнений. Пациенты быстро восстанавливаются в послеоперационном периоде и могут вернуться домой уже на 2-3 сутки.
Самые сложные камни почек – коралловидные, занимающие все отделы собирательной системы эффективно и быстро удаляются в клинике НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина с использованием патентованной авторской методики бипортальной перкутанной нефролитолапаксии, которая не имеет аналогов в мире. В ходе операции два хирурга одновременно работаю с камнем через миниатюрные доступы, обеспечивая синергический эффект. Таким образом, на 40% сокращается время операции, обеспечивается низкое давление жидкости внутри почки, в 2 раза снижается риск осложнений. Пациенты получают высокие шансы на полное избавление от сложного камня без длительного лечения с применением повторных операций и дополнительных методов разрушения камня.
Ежегодно специалисты НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина проводят более 700 высокотехнологичных вмешательств по лечению крупных и коралловидных камней почек. 75% составляют сложные случаи, требующие оперативного вмешательства экспертного класса.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Малоинвазивное лечение аденомы простаты является еще одним важным направлением в работе НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина. Клиника специализируется на лечении наиболее сложных случаев этой патологии, представленной большими объемами простаты, превышающими по объему 100 см3, часто в сочетании с крупными камнями мочевого пузыря. В этой ситуации пациенты часто не могут найти решение по малоинвазивному удалению гиперплазии и камней мочевого пузыря в рамках одного вмешательства. Имеющийся в распоряжении НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина самый современный гольмиевый лазер мощностью 100 Вт в сочетании с накопленным за десятилетия работы
опытом эндоскопической хирургии позволяет быстро и эффективно удалять аденоматозную ткань и камни любого объема через мочеиспускательный канал без каких-либо разрезов. Пациенты в течении 3-4 дней после операции полностью восстанавливаются и возвращаются к обычной жизни.
Лечение сужений мочеиспускательного канала
НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина владеет полным арсеналом средств эндоскопического лечения сужений (стриктур) мочеиспускательного канала. Рубцовая ткань может быть эффективно рассечена эндоскопически, выпарена с помощью лазера. В случае невозможности выполнения пластики уретры мы обладаем большим опытом установки внутрипросветных стентов различных конструкций, позволяющих восстановить и облегчить самостоятельное мочеиспускание. Эндоскопическое лечение опухолей мочеточника и почки без их удаления является одним из самых высокотехнологичных методов в онкоурологии. В ситуациях с двухсторонним поражением, наличием единственной и единственно-функционирующей почки техника
эндоскопического лазерного удаления новообразований является практически безальтернативной. НИИ урологии и иинтервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина разрабатывает и успешно применяет трансуретральные и перкутанные подходы к лазерной абляции опухолей. Результатом является достижение хорошего контроля над онкологическим процессом при сохранении почек.
Рекомендации пациентам
Маршрут пациента
Для решения вопроса о возможности проведения одной из вышеупомянутых эндоскопических хирургических методик необходимо обратиться в поликлинику НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина на консультативный прием. После консультации пациент может быть направлен на обследование или до-обследование, после чего консилиум врачей принимает решение о методах лечения пациента и делает запрос в Минздрав России о выделении пациенту талона-направления на ВМП.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!
Эндоскопия
Медицинский координатор
Выбирая для прохождения эндоскопических исследований клинику МИБС, Вы получаете все виды современной диагностики с соблюдением самых совершенных международных протоколов точности и безопасности. Современное оборудование компании Olympus в руках профессиональных врачей, обладающих многолетним опытом, обеспечивает максимально раннее обнаружение патологических изменений и минимальные неприятные ощущения. Обработка аппаратов и инструментов производится современными и эффективными препаратами, на сертифицированных устройствах и с обязательным контролем качества.
Что такое эндоскопия?
Изображение в реальном времени выводится на монитор, параллельно может выполняться его запись для дальнейшего изучения, консультации сторонних специалистов, наблюдения за процессом в динамике.
При проведении эндоскопических исследований в МИБС используется визуальный протокол нового поколения: фото и видео отчеты сохраняются и используются при контрольных исследованиях и для консультаций профильных специалистов без необходимости повторного обследования
Частным случаем видеоэндоскопии, в основном применяющимся для локализации источников кровотечения из тонкой кишки и обоснованных подозрениях на опухоли тонкой кишки, является капсульная видеоэндоскопия, при которой камера расположена в капсуле, проходящей естественными путями по ЖКТ. Сигнал в таком случае передается беспроводным способом.
Для чего применяется эндоскопия?
Помимо осмотра, конструкция эндоскопа позволяет выполнить забор образца тканей из подозрительных участков органа (биопсия), в раде случаев с одновременным удалением выявленных новообразований небольшого размера (полипов кишечника).
Также эндоскопия применяется для удаления послеоперационных лигатур: швов и других элементов соединения тканей (широко распространено в ЛОР-хирургии). Кроме того, экстренная эндоскопия показана для извлечения инородных тел из пищевода, желудка, гортани, слуховых проходов и др.
Наибольшая ценность этого эндоскопии состоит в возможности выполнить осмотр без разрезов, через естественные пути:
Включение эндоскопической диагностики в программы профилактических обследований для здоровых людей с целью раннего выявления заболеваний (скрининг), в том числе профессиональных и онкологических (онкоскрининг), повышает эффективность этих мероприятий.
Виды эндоскопической диагностики
Некоторые методы эндоскопии, ввиду простоты доступа к исследуемым органам, выполняются узкими специалистами относительно простыми приборами, без необходимости привлечения врача-эндоскописта. Например, отоскопия (осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки) и назофарингоскопия (осмотр полости носа и гортани) у ЛОР-врача, гистероскопия и кольпоскопия на приеме у гинеколога и др. Однако и узкие специалисты могут использовать современное эндоскопическое оборудование: видеокольпоскопия, видеоэндоскопия ЛОР-органов и др.
С развитием технологий оптики и микроэлектроники, медицина получила более сложные приборы, которые позволяют буквально заглянуть в более глубоко расположенные органы человеческого организма.
Наиболее востребованы такие виды современной эндоскопии:
Отдельным видом эндоскопии является эндосонография (УЗИ стенки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, средостения, панкреато-билиарной зоны), при котором прицельно, под контролем эндоскопа вводится ультразвуковой датчик.
Информативность современной цифровой видеоэндоскопии выше, чем обычного визуального осмотра:
Такие методики позволяют значительно и снизить количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов, своевременно начав необходимое лечение.
Эндоскопия и наркоз
Не все эндоскопические исследования проводятся без применения седации или наркоза. Для ряда исследований (колоноскопия, гастроскопия) седация выполняется в случае индивидуальной переносимости. Эндоскопия под наркозом выполняется в тех случаях, когда она однозначно сопряжена с серьезным дискомфортом и болевыми ощущениями для пациента, а также если требуется выполнение манипуляций.
Современные протоколы анестезии, применяемые при эндоскопии в МИБС, избавят пациента от неприятных ощущений и предоставят врачу-эндоскописту возможность более тщательного осмотра.
Во время сна проводятся все необходимые диагностические и лечебные манипуляции. Также возможно выполнить несколько исследований за один визит (например, ЭГДС и колоноскопию), что значительно снижает общую стоимость обследования.
Если пациент по каким-то причинам не желает проводить ЭГДС в состоянии медикаментозного сна, в МИБС предлагается исследование сверхтонким аппаратом. Переносимость этого исследования значительно выше, поскольку практически отсутствует рвотный рефлекс
Однозначно под наркозом и в условиях полноценного хирургического стационара выполняется эндоскопия, при которой требуется нарушить целостность тканей для доступа в полость:
Интервенционная эндоскопия и эндоскопическая хирургия
Основные манипуляции и вмешательства, которые выполняются во время эндоскопии.
Эндоскопия в подразделениях МИБС в Санкт-Петербурге
Подразделения Медицинского института имени Березина Сергей в Санкт-Петербурге используют эндоскопию в трех основных направлениях:
Учитывая высокую востребованность со стороны врачей собственной поликлиники и специалистов из других лечебных учреждений, отделение эндоскопической диагностики МИБС на 6-й Советской (Санкт-Петербург, ул. 6-я Советская, дом 24-26/19-21) для удобства пациентов расположено в центральной части города. В этом подразделении выполняется 85% всех необходимых исследований с минимальным терапевтическим потенциалом (мелкая полипэктомия), не требующих серьезной седации.
В эндоскопическом отделении Онкологической клиники МИБС в Песочном (Санкт-Петербург, Курортный район, пос. Песочный, ул. Карла Маркса, д. 43) выполняются все виды интервенционной эндоскопии, как для нужд клиники, так и для пациентов из других лечебных учреждений (в т.ч. иногородних).
Помимо высокой квалификации специалистов и большого парка современного оборудования преимуществом МИБС является наличие собственного стационара и обеспечение высоких стандартов качества и безопасности эндоскопии. Все вмешательства проводятся на территории собственного хирургического подразделения, в полноценной операционной, в сопровождении анестезиологов отделения реанимации и интенсивной терапии.
Эндоскопическая хирургия является важным элементом комплексного лечения онкологических заболеваний в структуре многопрофильной Онкологической клиники МИБС. Самыми востребованными являются лапароскопическая хирургия опухолей брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, и трансанальная микрохирургия (TAMIS или ТЭМ) доброкачественных опухолей и рака прямой кишки.