интервенционная кардиология что это
Интервенционное (малоинвазивное) лечение нарушений ритма сердца и проводимости
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Выбор способа лечения пациента осуществляется кардиохирургом-аритмологом с учетом клинической картины заболевания, данных инструментально-диагностических исследований и рекомендаций Всероссийского научного общества аритмологов, Всероссийского научного общества кардиологов.
Самостоятельный прием препаратов, самолечение различными методами является крайне не желательным и не безопасным, так как может угрожать жизни, если в лечении не учитывать характер, механизм и причины аритмии.
Малоинвазивные (малотравматичные) способы лечения нарушений ритма сердца и проводимости можно выделить:
1) Имплантацию электрокардиостимуляторов (установка одно- и двухкамерных кардиостимуляторов), кардиовертеров-дефибрилляторов (одно-, двух- и трехкамерных),устройств для ресинхронизирующей терапии.
Показаниями для имплантации кардиостимуляторов (ЭКС) являются:
Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и ресинхронизирующих устройств показана следующим пациентам :
Важно отметить, что для эффективности лечения аритмии медикаментозные препараты необходимо принимать постоянно. При неэффективности фармакологических препаратов и нежелании пациента принимать их возможно проведение абляции очага аритмии.
Показания для проведения катетерной абляции очагов аритмии (РЧА):
Методика имплантации (установки) кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов и устройств для сердечной ресинхронизационной терапии
Имплантация устройства выполняется под местной анестезией в условиях рентгеноперационной, длительностью до 40-55 минут. Пациенты, как правило, в сознании. Выполняется небольшой разрез 4 см, обычно в левой подключичной области. Выполняется пункция подключичной вены и с помощью удаляемых интрадьюсеров («трубочек») под контролем рентгеноскопии в сердце вводят эндокардиальные электроды и устанавливают их в нужные позиции (предсердие, желудочки). Подразделяют стимуляторы на одно-, двух-, и трехкамерные в зависимости от количества стимулируемых камер сердца. При установке трехкамерного кардиостимулятора вначале выполняется ангиография коронарного синуса, затем левожелудочковый электрод имплантируют с помощью специальной системы доставки под контролем рентгена. После установки электроды подключают к кардиостимулятору и имплантируют его в подготовленный «кармашек» под кожу. Все ткани послойно ушиваются и на кожу накладывают косметический шов. Наутро пациенты уже могут ходить.
Методика проведения катеторной абляции очагов аритмии
Эффективным методом лечения тахиаритмий является катетерная абляция (деструкция) очага аритмии. Операция, как правило, выполняется в условиях рентгеноперационной под местной анестезией. Делается небольшой прокол (пункция) сосуда и устанавливаются интрадьюсеры («трубочки»), через которые в сердце вводят катетеры-электроды под контролем рентгеновских лучей. После проведения эндокардиального электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ) с помощью чего выявляется механизм и локализация очага аритмии, проводят абляцию («прижигание») выявленного очага. Операция в среднем выполняется в течение 45-55 минут, и через сутки пациент может быть выписан из стационара.
Интервенционная кардиология что это
Интервенционная кардиология — это раздел кардиологии, который занимается именно катетерным лечением структурных заболеваний сердца. Процедуры проводит специально обученный кардиолог. Поскольку здесь не проводится никаких операций, ведущие врачи — не сердечно-сосудистые хирурги, а кардиологи.
Какие процедуры включены в контекст интервенционной кардиологии?
Имплантация кардиостимулятора также является часто выполняемой инвазивной кардиологической процедурой в лаборатории электрофизиологии кардиостимуляторов нашего центра.
Электрофизиологические кардиологические исследования;
Стандартные процедуры, выполняемые нашей командой кардиологического центра :
● Катетеризация сердца и ангиография
Сосуды, снабжающие мышечную ткань сердца, называются «коронарными сосудами». Атеросклероз — это образование язв (вызванных накоплением жира и кальцификацией) в стенке кровеносных сосудов. Эти язвы могут привести к обструкции или стенозу сосудов. Стеноз или обструкция коронарных артерий может вызвать у пациента боль в груди и сердечный приступ (инфаркт миокарда).
Основной принцип предотвращения стеноза коронарных артерий — уменьшение факторов риска.
Для лечения необходимы меры, например регулярные проверки на сахарный диабет, потеря веса, лечение гипертонии, повышение уровня холестерина и триглицеридов, отказ от курения и регулярные упражнения.
● Коронарная ангиография и катетеризация сердца
Несмотря на принятые профилактические меры, при наличии жалоб, предполагающих стеноз коронарных артерий, или при обнаружении каких-либо отклонений с помощью предварительных тестов (например, стресс-тест, таллиевый тест и т. д.), выполняется катетеризация сердца и коронарная ангиография для определения местоположения и размера стеноза. В случае критического стеноза возможные варианты лечения: баллонная ангиопластика со стентированием или операция шунтирования. Оба варианта лечения безопасно выполняются в наши дни.
Катетеризация сердца — это диагностический метод, который используется с 1930-х годов и широко применяется с 1953 года. В настоящее время бедренная артерия используется часто, а сосуды руки — редко. Катетеризация сердца и коронарная ангиография — это методы диагностики, а не лечения. Он основан на визуализации полостей сердца и коронарных артерий с введением контрастного вещества, а также на измерении давления в полостях сердца и связанных с ними сосудах.
Пациенту вводят транквилизатор и переводят в катетерную лабораторию после подписания формы информированного согласия. Бедренный или ручной отдел анестезируют, чтобы вставить канюлю в сосуд. Тонкий катетер, сделанный из материала, похожего на пластик, сначала проводят через полости сердца для регистрации давления, затем вводят контрастный материал для съемки. Затем отображаются и записываются коронарные артерии. Эта процедура занимает примерно 15-30 минут.
● Чрескожная митральная баллонная вальвулопластика
Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком. Митральный стеноз возникает, когда две створки клапана утолщаются и прикрепляются друг к другу, и характеризуется сужением клапана в результате утолщения и сокращения мышц и волокон, удерживающих митральный клапан. Митральный стеноз — это заболевание клапана сердца, развившееся на фоне перенесенной в детстве острой ревматической лихорадки.
Митральный стеноз препятствует прохождению насыщенной кислородом крови, поступающей из легких, из левого предсердия в левый желудочек. Таким образом, сначала увеличивается левое предсердие, затем кровь начинает накапливаться в легких. Внутрилегочное давление увеличивается из-за скопления крови в легких, и пациенты жалуются на одышку, кашель, сердцебиение, а на поздних стадиях может возникнуть кровохарканье (отек легких или застойные явления в легких).
Лечение митрального стеноза варьируется в зависимости от тяжести стеноза. Фармакотерапии обычно достаточно при стенозе легкой степени. Диуретики помогают предотвратить накопление в легких, а бета-адреноблокаторы — при сердечном приступе. При прогрессирующем стенозе выполняется чрескожная митральная баллонная вальвулопластика (PMBV) или операция на открытом сердце (хирургическое восстановление или замена митрального клапана).
Митральная баллонная вальвулопластика используется для увеличения суженного митрального клапана баллоном. При выполнении на подходящих пациентах митральная баллонная вальвулопластика имеет много преимуществ перед операцией на открытом сердце.
Самым главным преимуществом является то, что пациенту не проводят общую анестезию, и грудная клетка не вскрывается. Таким образом, пациент находится в сознании во время процедуры и не требует интенсивного ухода после процедуры.
Кроме того, пациенты быстрее восстанавливаются и в большинстве случаев выписываются на следующий день.
Еще одним важным преимуществом является то, что большому количеству пациентов, которым была сделана митральная баллонная вальвулопластика, не нужно использовать антикоагулянтные препараты, если аритмия не возникает, в то время как пациенты, перенесшие операцию на открытом сердце и те, кому имплантировали искусственный (протезный) клапан, необходимо пожизненно принимать антикоагулянтные препараты (кумадин-варфарин).
Как мы выполняем митральную баллонную вальвулопластику?
Процедуру митральной баллонной вальвулопластики проводят интервенционные кардиологи в лаборатории ангиографии.
В нашей больнице уже много лет проводится митральная баллонная вальвулопластика. Мы — ведущая больница с 1200 серьезными случаями в мире и стране. Мы безопасно выполняем митральную баллонную вальвулопластику.
Как мы выполняем ТАВИ?
Основываясь на более чем 30-летнем опыте работы в каждой области кардиологии и кардиологических вмешательств, команда больниц Group Florence Nightingale и кардиологического центра легко и эффективно решает проблемы с сердцем разной степени тяжести.
Что такое кардиостимулятор?
Кардиостимулятор представляет собой электронное устройство, которое имплантируется в организм для того, чтобы корректировать ритм сердца и нарушения в системе передачи.
Очень важно исправить нарушения системы передачи, особенно брадикардию. Устройство, называемое кардиостимулятором, имплантируется в для коррекции брадикардии и улучшения повседневной активности. Кардиостимулятор — это электронное устройство, состоящее из двух частей.
Генератор импульсов: часть, производящая стимул
Свинец или электрод: часть, передающая стимул
Генератор импульсов состоит из батареи и электронной схемы. Батарея обычно литиевая. Электронная схема представляет собой миниатюрный компьютер, в котором установлены различные программы. Программы могут быть изменены при необходимости с помощью магнита. Энергия от батареи преобразуется в небольшие электронные импульсы и передается в сердце по свинцу. Электронная схема контролирует синхронизацию и интенсивность электрических стимулов, передаваемых в сердце.
Свинец (электрод) обеспечивает передачу между сердцем и генератором импульсов. Обычно это изолированный провод из полиуретана.
У кардиостимулятора есть две важные функции :
Как имплантируется кардиостимулятор?
Есть два типа кардиостимуляторов.
Он состоит из блока кардиостимулятора и специального провода. Электрод вводят внутрь сердца через сосудистый доступ (от шеи, руки или паха). Другой конец провода подключается к блоку кардиостимулятора. Такие временно имплантированные кардиостимуляторы легко снять, когда пациент выздоровеет.
Есть два метода имплантации:
Эпикардиальный метод: электрод накладывается непосредственно на сердечную мышцу. Эта процедура проводится под общей анестезией. Редко проводится в случаях, когда невозможно выполнить эндокардиальный метод.
Эндокардиальная имплантация постоянного кардиостимулятора
Эта процедура проводится в специальной катетерной лаборатории с аппаратом для радиоскопии и при полной стерилизации под местной анестезией. Во время процедуры хирург и обслуживающий персонал будут носить стерильную одежду, чепчик и маску, как в операционной. Лицевая сторона груди очищается специальным раствором и накрывается стерильным одеялом. Кардиостимулятор обычно имплантируется в левую часть грудной клетки (может быть и в правую сторону) ниже ключицы.
Участок надрезают на 8-10 см. В зависимости от типа имплантированного кардиостимулятора 1-2-3 отведения проводят через сосуды, обнаженные через разрез, и помещают в нужную полость сердца. Измерения, которые мы называем пороговыми измерениями, выполняются, чтобы увидеть состояние отведения для обнаружения и создания стимула. Затем провода прикрепляют к тканям и сосуду в месте разреза. Другой конец провода подключается к генератору импульсов, который помещается в специально подготовленный под кожу карман, и кожа зашивается.
В зависимости от состояния сердца необходимо заранее определить камеру сердца, которую необходимо стимулировать.
Процедура имплантации постоянного кардиостимулятора обычно занимает 1-2 часа. При имплантации трехкамерных кардиостимуляторов может потребоваться время, чтобы найти коронарный синус и имплантировать электрод, в результате чего процедура продлится до 3-4 часов.
Заполнив контактную форму ниже, вы можете задать вопросы и / или запросить дополнительную информацию у наших экспертов об интервенционной кардиологии в больницах Group Florence Nightingale.
Интервенционная аритмология (кардиостимуляторы): диагностика аритмий и оценка функции сердца в клинике МЕДСИ
Важным направлением современной кардиологии является оценка состояния сердца с точки зрения риска развития «внезапной сердечной смерти», от которой в России ежегодно погибают более ста тысяч человек работоспособного возраста. Своевременное устранение такого фактора риска, как нарушение сердечного ритма (аритмия) позволяет не просто сохранить жизнь, но и даёт возможность человеку жить полноценно. В связи с этим современная кардиология не может обойтись без интервенционной аритмологии.
Интервенционная аритмология – это область кардиологии, находящаяся на границе между кардиохирургией и лекарственной терапией.
Классическое лечение сердечных заболеваний с использованием лекарственных препаратов для лечения аритмий, часто не справляется с этой проблемой, т.к. ограничена особенностями действия лекарства или его побочными проявлениями, а также сроком действия медикамента. В отличие от медикаментозного лечения, методы интервенционной аритмологии позволяют радикально устранить причину аритмии – будь то эпизоды редкого ритма или, напротив, приступы сердцебиений.
Все это возможно благодаря установке специальных устройств. Это искусственные водители ритма (кардиостимуляторы), которые позволяют восстановить проведение импульсов в сердечной мышце и регулировать ритмичную работу сердца.
Диагностику аритмий и оценку функции сердца, подготовку пациентов к операции и динамическое наблюдение за ними после операции ведет кардиолог высшей категории.
Интервенционная кардиология: от истории к реальности
для цитирования: Бейманов А.Э., Григоренко Е.А., Митьковская Н.П. Интервенционная кардиология: от истории к реальности. Неотложная кардиология и кардиооваскулярные риски, 2017, Т. 1, №1, С. 21-37.
for references: Beymanov A.E., Grigorenko E.A.,Mitkovskaya N.P. Interventional Cardiology: From History To Reality. Neotlozhnaya kardiologiya i kardioovaskulyarnye riski [Emergency cardiology and cardiovascular risks], 2017, vol. 1, no. 1, pp. 21-31.
Сорок лет назад хирургами А. Грюнцигом и Р. Майлером была выполнена первая в истории ангиопластика коронарной артерии во время операции коронарного шунтирования в госпитале в Сан-Франциско. В том же 1977 году в Цюрихе Андреас Грюнциг провел первую ангиопластику коронарной артерии у 37-летнего пациента, который, по рассказам очевидцев, был безмерно горд тем, что стал «первенцем метода». Разработки А. Грюнцига легли в основу зарождения нового направления в медицине и стали основой для создания современных способов восстановления кровотока в артерии. Череда этих достижений сделала 2017 год Юбилейным для всего врачебного сообщества, послужив основанием для погружения в исторические вехи развития интервенционной кардиологии, анализа современных возможностей оказания помощи пациентам кардиологического профиля и создания данной статьи.
История развития интервенционной медицины − это захватывающая история побед и поражений, разочарований и воодушевлений, это история самоотверженных и преданных делу людей: врачей, ученых, естествоиспытателей, которые рискуя здоровьем, карьерой, семейным положением пытались изменить устоявшиеся представления и подходы к лечению. Они двигались вперед, преодолевая скептицизм, равнодушие, открытое противостояние, достигая поставленных целей.
Первое малоинвазивное вмешательство было описано в 1733 году, когда английский естествоиспытатель и священник Stephen Hales впервые измерил артериальное давление у лошади с помощью латунной трубки, введенной в бедренную артерию животного и соединенной с вертикально установленной стеклянной трубкой, в которой кровь поднялась на высоту 250 см и стала синхронно колебаться с сокращениями сердца. Это позволило установить связь интенсивности кровотечения с артериальным давлением 3.
Научно-обоснованный этап развития интервенционной медицины связан с началом работ французского физиолога Claude Bernard, который в 1844 году через сонную артерию ввел термометр в левый желудочек лошади, чтобы измерить температуру крови в камерах сердца. Чуть позже, в 1870 году, немецкий физиолог Adolph Fick предложил методику инвазивного измерения сердечного выброса. Эти первые опыты стали началом периода инвазивного изучения сердца и сосудов [4, 5].
В 1895 году открытие W.Roentgen опредопределило дальнейшее развитие рентгенологии, радиологии, интервенционной медицины. Х–лучи позволили увидеть in vivo то, что ранее находили лишь в прозекторской. Рентгеновские лучи в последующем помогут многим ученым исследователям визуализировать органы и системы, станут фундаментом развития современной техники и новых направлений в медицине.
Сразу после открытия Х-лучей в 1896 году Haschek и Lindenthal получили изображение сосудов ампутированной кисти, введя в них рентгеноконтрастную пасту, содержащую сульфид ртути и известь [2]. Но прижизненная ангиография оставалась недоступной в силу токсичности контрастного вещества. Все изменило появление в 1920-х годах безопасных рентгеноконтрастных средств. Немецкая фирма «Schering» впервые смогла присоединить атомы йода к молекулам органических веществ, создав внутрисосудистые контрастные средства.
Первая прижизненная ангиограмма живого человека была выполнена в 1923 году J.A. Sicard и J. Forestier, которые ввели раствор липидола в кубитальную вену мужчины и с помощью флюороскопа наблюдали за распространением контраста в правый желудочек и далее по малому кругу кровообращения.
В 1929 году молодой немецкий врач Werner Forssman, обучавшийся в хирургической клинике в Эберсвальде (Германия), после экспериментов на трупном материале, произвел катетеризацию собственного сердца. Он провел мочевой катетер длиной 65 см через локтевую вену в правое предсердие под контролем флюороскопии, наблюдая за отражением экрана в зеркале. После катетеризации W.Forssman отправился на другой этаж клиники, где сделал рентгеновский снимок, документально зафиксировав факт нахождения катетера в собственном сердце. «Ваш метод господин Форсман, хорош для демонстрации в цирке, а не в респектабельной клинике» − скажет позже главный хирург Вермахта Фердинанд Зауербрух из клиники Шарите, но история расставит все по своим местам [3, 4].
Вначале 40-х годов прошлого столетия Andre Cournand, Richards et al. совершенствуют технику катетеризации правых отделов сердца. Они разрабатывают набор инструментов для катетеризации и получения показателей гемодинамики сердца. В результате катетеризация сердца из экспериментальной методики превращается в рабочий инструмент для изучения внутрисердечной гемодинамики в кардиологии и кардиохирургии. Через 15 лет в 1956 году Andre Cournand, Dickinson Richards и Werner Forssmann за вклад в развитие метода катетеризации сердца были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине.
Следующий революционный этап в развитии интервенционной кардиологии совершил в 1953 году шведский врач-радиолог Sven-Ivar Seldinger, предложив новый метод катетеризации сосудов, простой и требующий элементарных инструментов. Вначале выполнялась пункция сосуда тонкостенной иглой, затем через нее проводился тонкий проводник, игла удалалась, а по оставшемуся в просвете сосуда проводнику вводился катетер. С помощью метода Сельдингера врачи получили простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически в любой орган и сосуд.
В 1959 году Mason Sones, работавший в Кливленде, во время плановой аортографии у пациента с аортальным пороком неосторожно ввел селективно в устье правой коронарной артерии около 40 мл. 90% раствора гипака (Hypaque). При этом вместо ожидаемой фибрилляции желудочков у пациента развилась кратковременная асистолия, перешедшая в синусовую брадикардию. Никаких реанимационных мероприятий, кроме покашливания самого пациента, не потребовалось. Случайное попадание кончика катетера в коронарную артерию, в последующем, предопределило развитие целого направления − коронарной кардиохирургии и интервенционной кардиологии.
В 1964 году в Портланде штат Орегон Charles Dotter и его ассистент Melvin Judkins во время аортографии у пациента со стенозом почечных артерий случайно смогли пройти проводником через окклюзию подвздошной артерии и провели по нему катетер в аорту, восстановив при этом кровоток в сосуде [4, 6, 7]. Это случайное наблюдение натолкнуло Charles Dotter на мысль о возможности восстановления кровотока в сосуде подобным образом вместо трудоемкой хирургической операции. В январе 1964 года Charles Dotter решает применить на практике свою концепцию внутрипросветного ремоделирования сосуда путем его дилатации. Пациентке 82-х лет с облитерирующим атеросклерозом, которой грозила ампутация ноги из-за начинающейся гангрены, он проводит дилатацию стеноза артерии с помощью системы коаксиальных, проводившихся один по другому, бужей-катетеров. Пациентке удается не только сохранить ногу, но и вернуть возможность ходить, не испытывая боли [5, 6]. Этот метод Charles Dotter назвал чрескожная внутрипросветная ангиопластика. Преодолевая скептицизм и непонимание коллег, Charles Dotter продолжал воплощать в жизнь новые идеи, многие из которых в последующем были «приняты на вооружение». В том же 1964 году итальянский доктор Gianturco создает первый прототип жесткого коаксиального баллона для периферической ангиопластики. Параллельно механическому бужированию сосудов, становится возможна внутрипросветная балонная дилятация. 1964 год принято считать годом рождения интервенционной радиологии. В настоящее время под интервенционной радиологией понимают все минимально инвазивные вмешательства, проводимые под контролем и с использованием методов лучевой визуализации.
В 1967 году впервые была представлена методика коронарографии по Judkins и одновременно R. Favaloro в Кливленде (США) впервые в мире выполнил операцию аортокоронарного венозного шунтирования. В 1969 году R. Myler сконструировал приспособление для механической дилатации коронарных артерий, но ему не удалось разработать эффективную методику применения этого устройства в коронарном русле. Методика «доттеринга», как называли ее европейские врачи, овладела умами прогрессивно мыслящих ученых. Последователем и популяризатором идей Charles Dotter в Европе стал Eberhard Zeitler в Нюрнберге. В то время, в клинике Zeitler проходил стажировку молодой врач Andreas Gruntzig. Заинтересовавшись идеями Доттера и Зайтлера, он начинает искать пути дальнейшего усовершенствования техники выполнения интервенционных вмешательств. Продолжив свою работу в университетской клинике в Цюрихе, Грюнциг вместе с профессором технического университета Хопфом пытается подобрать подходящий материал, чтобы создать баллон, который при раздувании приобретал бы форму цилиндра. Экспериментируя с различными материалами, он останавливает свой выбор на поливинилхлориде. Используя самодельные баллоны, Грюнциг проводит несколько удачных ангиопластик, после чего ему удается заинтересовать своим изобретением компании, производящие инструментарий для ангиографии. Фирмы СООК в США и Schnider в Швейцарии начинают серийный выпуск баллонных катетеров Грюнцига. Предложенный Грюнцигом метод получил название чрескожной чреспросветной баллонной ангиопластики [7].
В 1974 году A. Gruentzig выполнил первую процедуру периферической ангиопластики. Спустя два года он представил результаты экспериментальных работ по коронарной баллонной ангиопластике у животных на сессии американской кардиологической ассоциации. Реакция на представленные материалы была неоднозначной. Одни сочли Грюнцига сумасшедшим, другие ограничивались смехом. Однако опыт, приобретенный им за эти годы, сделал свое дело − Андреас Грюнциг переживал непонимание коллег только один день. В 1976 году R. Myler и A. Gruentzig решили сотрудничать в поисках эффективного и безопасного способа выполнения коронарной баллонной ангиопластики. В 1977 году с участием A. Gruentzig, R. Myler и Е. Наппа в Сан-Франциско была выполнена первая интраоперационная коронарная баллонная ангиопластика. В этом же году A. Gruentzig после многочисленных экспериментов на собаках впервые в клинической практике выполнил пациенту под местной анестезией успешную процедуру транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП), таким образом начав эру коронарной ангиопластики. Далее в 1978 году A. Gruentzig провел ангиопластику почечной артерии у пациента с вазоренальной гипертензией, а в 1982 году − ТЛБАП венозного графта после операции аорто-коронарного шунтирования. Расширяя показания, B. Meuer провел ТЛБАП у пациента с острым инфарктом миокарда, после предварительно выполненного тромболизиса.
Первое стентирование коронарной артерии у человека выполнили J. Puel и соавт. в марте 1986 года в Тулузе (Франция), и практически одновременно с ними U. Sigwart и соавт. в Лозанне (Швейцария) сообщили о результатах стентирования 24 коронарных артерий у 19 пациентов.
В СССР первую селективную коронарографию выполнили в 1971 году Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР, в дальнейшем опубликовав в 1974 году первую в стране монографию по коронарографии. Первую процедуру коронарной баллонной ангиопластики в 1982 году выполнили И. X. Рабкин и А. М. Абугов во Всесоюзном научном центре хирургии. И. X. Рабкин и соавт. в дальнейшем выпустили монографию по рентгеноэндоваскулярной хирургии, где подробно описали технику выполнения данной процедуры [4].
Девяностые годы XX столетия стали эпохой расцвета эндоваскулярной хирургии. Катетерная техника достигла высокого уровня развития. Коронарное стентирование стало новым ведущим стандартом в эндоваскулярном лечении ишемической болезни сердца, однако долгосрочному успеху коронарного стентирования препятствовало развитие рестеноза внутри стента в отдаленном послеоперационном периоде. Полученный за последние годы опыт использования стентов с антипролиферативным покрытием показал их явное преимущество в борьбе с рестенозом. Сегодня растет количество клинических исследований, подтверждающих высокую эффективность различных стентов с антипролиферативным покрытием в предотвращении развития рестеноза внутри стента. В 2000 году появляется идея по разработке новых имплантируемых устройств в коронарные артерии Hideo Tamai (Япония), которые способны растворятся по истечению времении после выполнения функции по восстановлению коронарного кровотока. Преимущество этих устройств, которые были названы скаффолдами, является то, что после имплантации и полного их растоврения сосуд сохраняет свою вазомоторную функцию или восстанавливает утраченную (репаративная функция скаффолдов). Это четвертая революция в интервенционной кардиологии, которая продолжается по настоящее время.
Перспективными направлениями развития интервенционой кардиологии стали имплантация клапанов и катетерное использование различных клеточных технологий. Совершенствуетcя инструментарий, ведется огромная работа по разработке новых ангиографических комплексов с улучшенным изображением и низкой дозовой нагрузкой, используются новые программные пакеты, позволяющие виртуально планировать операции, получать дополнительную информацию, необходимую для качественного проведения интервенционных вмешательств. Современные ангиографические комплексы интегрируются со специальным дополнительным оборудованием: внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (рисунки 1, 2), оптической когерентной томографией (рисунок 3), различным навигационым оборудованием, электрофизиологичеcкими станциями. Созданы гибридные операционные, где возможно параллельное проведение рентгенохирургических и открытых операционых вмешательств, выполнение КТ- и МРТ-исследований.
Описанные этапы развития эндовакулярных вмешательств дают лишь краткое представление о тех людях, которые внесли в историю медицины неоценимый вклад (таблица 1). В настоящее время только на коронарных артериях выпоняется более 1 миллиона ренгенохирургических операций в год.
Таблица 1 – Исторические вехи интервенционной кардиологии
Автор открытия / название клинического исследования
Краткое описание исторического события
Первая катетеризация сердца лошади с использованием латунных трубок в венозной и артериальной кровеносных системах. Первое инвазивное измерение артериального давления.
Измерение внутрисердечного давления при помощи катетеров
Открытие рентгеновского излучения
Первое экспериментальное коронарное шунтирование на собаке. Нобелевская премия (1912 год) и признание в области «сосудистых швов и пересадки кровяных сосудов и органов».
Прямое введение лекарственных средств в полость сердца. Исследователь ввел катетер в собственную вену, достиг правого предсердия и проследовал в радиологическое отделение выполнения снимков, зафиксировавших успешный эксперимент.
Изобретение и использование аппарата «сердце-легкие», выполнение операции на открытом сердце. Разработка метода катетеризации подключичной вены (техника Сельдингера).
Frederic Cournand Dickinson Richards
Нобелевская премия за открытия в области катетеризации сердца и описание патологических изменений в сердечно-сосудистой системе.
В ходе введения контраста при проведении аортографии катетер по ошибке попал в правую коронарную артерию, тем самым обеспечив первое контрастирование сосудов сердца
Использование венозного доступа и транссептального прокола с целью катетеризации левых отделов сердца
Charles Dotter Melvin Judkins
Проведение первой периферической ангиопластики
Изобретение катетера для проведения селективной коронарной ангиографии через бедренный доступ
Выполнение первой успешной периферической ангиопластики в Европе с использованием катетера Доттера
Изобретение катетера для тромбоаспирации
Andreas Gruntzig, Richard Myler
Совместно с хирургом Еlias Hanna в Saint Mary΄s Hospital в Сан-Франциско была проведена первая интраоперационная коронарная баллонная ангиопластика. 19 сентября 1977 года A. Gruentzig впервые выполнил пациенту под местной анестезией успешную процедуру транслюминальной баллонной ангиопластики.
Организация и проведение демонстрационного обучающего курса в Цюрихе
Публикация результатов катетеризации первых 50 пациентов в Медицинском журнале Новой Англии
Переезд в Атланту, назначение на должность Директора по интервенционной кардиологии Национального института сердца, легких и крови, начало создания регистра пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику.
Изобретение катетерной системы для коронарной ангиопластки с независимым регулируемым проволочным проводником
Разработка новой концепции «монорельсовых» катетеров для коронарной ангиопластики
Выполнение стентирования коронарной артерии у человека
Внедрены новые технологии коронарной ангиопластики: лазерная реканализация, коронарная атерэктомия, ротаблаторная атерэктомия и др.
Выполнение первой чрезсердечной коронарной ангиопластики
Создание протокола применения тиклопидина за 72 часа до имплантации стента
Подтверждение гипотезы о том, что проведение системной антикоагуляционной терапии после стентирования не требуется в случае, еcли стент оптимально подобран и установлен при помощи внутрисосудистого ультразвука
Первичная баллонная ангиопластика позволяет снизить показатели смертности в стационаре по сравнению с применением тромболитической терапии
Keiji Igaki (engineer)
Hideo Tamai (cardiologist)
Показано, что первичная баллонная анагиопластика при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST более эффективна, чем тромболизис. Впервые в остром периоде инфаркта миокарда имплантирован стент в коронарную артерию.
Установлен первый стент с лекарственным покрытием
Выполнено более 2-х миллионов ангиопластик
Первая транскатетерная имплантация искусственного клапана сердца. Новая эра в лечении пациентов со структурными заболеваниями сердца.
Применение саморассасывающегося внутрисосудистого устройства (скаффолда)
The Academic Research Consortium (ARC)
Предложены стандартизованные подходы для клинических испытаний коронарных стентов
The PARTNER Trial (cohort B)
Исследование продемонстрировало превосходство TAVI (транскатетерной имплантации аортального клапана) перед стандартным лечением неоперабельных пациентов с симптомами тяжелого аортального стеноза
The PARTNER Trial (cohort А)
Исследование продемонстрировало равенство TAVI (транскатетерной имплантации аортального клапана) и хирургической замены аортального клапана у пациентов высокого риска
TAVI включена в рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов
The PARTNER 2 study (cohort B)
Исследование повторно продемонстрировало, что у неоперабельных пациентов с тяжелым аортальным стенозом транскатетерная имплантация аортального клапана превосходила результаты хирургического лечения
В исследовании проведено сравнение 5-ти летних исходов чрескожного коронарного вмешательства с исходами аорто-коронарного шунтирования для пациентов с трехсосудистым поражением и/или поражением ствола левой коронарной артерии. Пациенты с высоким или промежуточным риском по шкале SYNTAX продемонстрировали преимущество операции, в то время как чрескожное коронарное вмешательство было приемлемой альтернативой для пациентов с низким риском по шкале SYNTAX (менее 23)
2017 год показал, что исходы после выполнения TAVI не хуже результатов хирургического вмешательства у пациентов с промежуточным хирургическим риском
В начеле 80-х годов, всего спустя 4 года после успешных процедур ангиопластики, выполненных Andreas Gruntzig, в Белорусском научно-исследовательском институте «Кардиология» (БелНИИ) были выполнены первые процедуры ангиопластики почечных, затем коронарных сосудов. На этом историческом этапе в институте выполнялись имплантации кава-фильтров, проводились эмболизации сосудов, диагностические зондирования сердца с тоно- и оксиметрией при врожденных пороках сердца у детей, диагностические коронарографии. Пионерами белорусской школы интервенционной кардиологии были Тилли Н.Г., Звирин Г.Е., Кулешов В.М., Шотт А.В., Тараканов Ю.П. Однако, переломной вехой в развитии интервенционной кардиологии в Республике Беларусь следует считать 1996 год, когда в БелНИИ «Кардиология» появился современный ангиографический комплекс фирмы SIMENS, впервые был закуплен специальный инструментарий (стенты, баллонные катетеры, проводники), завершена зарубежная стажировка белорусских хирургов по коронарной интервенции. Следует особо отметить Петрова Ю.П., длительное время (1995-2013 г.г.) руководившего и развивашего направление интервенционной кардиологии в нашей стране. Петровым Ю.П. совместно с Таракановым Ю.П. в 1996 году было проведено первое коронарное стентирование в Республике Беларусь пациенту с хронической ишемической болезнью сердца.
За прошедшие годы итервенционная кардиология заняла прочное место в системе оказания помощи пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В 2008 году на базе Республиканского научно-практического центра «Кардиология» была организована кафедра кардиохирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования (руководитель – академик НАН Беларуси, доктор медицниских наук, профессор Островский Ю.П.), осуществляющая первичную специализацию врачей-хирургов по рентгеноэдоваскулярной хирургии и кардиохирургии. Более 150 специалистов в более чем 25 центрах оказывают рентгенохирургическую помощь пациентам в нашей стране в настоящее время. Интервенционный этап лечения заболеваний различных сосудистых бассейнов входит в национальные протоколы оказания медицинской помощи. Качеству и доступности рентгенохирургической помощи в нашей стране дана высокая международная оценка.
Таким образом, история развития интервенционной кардиологии в Республике Беларусь за короткий временной интервал прошла все исторические вехи. Ее неотъемлемой частью являются страницы сотрудничества между Белорусским государственным медицинским университетом и Университетом Западного Онтарио (г. Лондон, Канада), которое успешно развивается с 1997 года. Канадские интервенционные кардиологи выполнили чрескожные коронарные вмешательства более чем у 200 белорусских пациентов в клиниках Минска, Гродно, Бреста, Гомеля, Солигорска, приняли участие в 24 совместных научных конференциях, провели более 20 мастер-классов (рисунок 4). В некоторых областных центрах нашей страны первые интервенционные вмешательства были проведены руководителем интервенционной лаборатории Университетской клиники Западного Онтарио Патриком Тифи.
Интервенционная медицина сегодня − это три больших самостоятельных раздела: интервенционная кардиология, интервенционная нейрорадиология, интервенционная радиология. В последние годы появился новый раздел − интервенционная онкология. Интервенционная кардиология имеет свои подразделы – интервенционная кардиология детей, взрослых, инвазивная аритмология.
Немного о проблемных, спорных, не до конца изученных вопросах. В последние два десятилетия доказательная медицина подтвердила эффективность и преимущество интервенционной стратегии при оказании неотложной помощи пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. По данным Petr Widimsky при выполнении фармакологической реваскуляризации у данной категории пациентов в 30 европейских странах госпитальная летальность колебалась в диапазоне от 3,5% до 14% в отличие от группы пациентов, у которых использовалась интервенционная реваскуляризация (первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), где летальность составила от 2,7% до 8% [8, 9].
Результаты 23 рандомизированных исследований, в которых приняли участие более 7 тысяч пациентов, наглядно показали, что первичное ЧКВ способствует более низкому уровню госпитальной смертности, снижает риск повторного инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с тромболитической терапией. При этом многие вопоросы, касающиеся непосредственно этапа выполнения первичного ЧКВ, недостаточно изучены. Состояние функционально-структурных изменений сердца у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST до этапа восстановления кровотока практически никогда не изучается и не оценивается. Тем не менее, возможность экстренной оценки структурно-функциональных изменений сердца у данной категории пациентов позволит определить стратегию, объем и тактику интервенционного этапа лечения.
Методами оценки структурно-функциональных изменений при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST являются эхокардиография с использованием допплера, левая вентрикулография с тонометрией, исследования сердечной гемодинамики с помощью инвазивных катетеров. Данные методы исследования требуют дополнительных ресурсов и, прежде всего, времени в отличие от проведения стандартной левой вентрикулографии с тонометрией, которая выполняется специалистами на интервенционном этапе.
Левая вентрикулография позволяет оценить состояние контрактильной функции миокарда. При значимом повреждении миокарда со снижением контрактильной функции на этапе открытия инфаркт-связанной артерии возможно ухудшение сердечной гемодинамики в связи с возникающими реперфузионными процессами. Использование вспомогательного кровообращения перед открытием инфаркт-связанной артерии позволяет стабилизировать гемодинамические показатели. Одним из основных показаний для использования внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) является кардиогенный шок, который может развиться как на догоспитальном этапе, так и при открытии инфаркт-связанной артерии. В ангиографическом кабинете учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Минска в 2016 году до проведения реваскуляризации 6 пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST была проведена провизорная установка ВАБК в условиях нестабильной гемодинамики, но при отсутствии признаков кардиогенного шока. У всех пациентов при восстановлении кровотока отмечались реперфузионные изменения в виде сложных нарушений ритма, однако усугубления явлений сердечной недостаточности не отмечалось. Рандомизированное многоцентровое исследование BSIC с включенным в него 301 пациентом предполагало провизорное сравнение использования ВАБК у пациентов с выраженным поражением коронарного русла, сниженной фракцией выброса и высоким риском коронарной интервенции. Средний период наблюдения составил 51 месяц. В группе с использованием ВАБК отмечено снижение числа всех случаев смерти, в то время как в группе без ВАБК отмечено достоверное увеличение числа умерших пациентов. Данное исследование показало эффективность использования провизорной установки ВАБК у пациентов высокого риска 14. Новые рекомендации Европейского общества кардиологов 2017 года по лечению острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST отрицают возможность использования вспомогательного кровообращения. Возможно, данный вопрос до конца еще не изучен, учитывая тот факт, что в большинстве случаев, выполняя реваскуляризацию в кратчайшие сроки от момента первичного медицинского контакта с пациентом с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, мы не знаем объема повреждения миокарда.
На сегодняшний день в научном сообществе не завершена дискуссия о целесообразности использования механической тромбаспирации инфаркт-связанной артерии и ее влиянии на структуроно-функциональные изменения сердца. Пример эффективной тромбэкстракции без стентирования ствола левой коронарной артерии в результате спонтанной диссекции представлен на рисунках 5,6. Рекомендации Американской ассоциации сердца, Американской ассоциации кардиологов (ACC/AHA) 2013 года, Европейской ассоциации кардиологов 2012 года относят данную методику к показаниям класса IIa, уровень доказательности B. Многоцентровое рандомизированное исследование TASTE, в котором участвовало 7244 пациента, не показало преимуществ использования аспирации тромботических масс перед проведением первичного ЧКВ при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST в отношении влияния на показатели 30-дневной летальности [13, 14]. В этом же исследовании было выявлено, что использование тромбаспирации не влияет на число случаев смерти в течении года [15].
Проспективное многоцентровое исследование PCI STEMI TOTAL, в котором приняло участие более 10732 пациентов, показало отсутствие различий в группах с тромбаспирацией и без тромбаспирации в отношении частоты развития неблагоприятных кардиальных событий [16].
Опыт работы ангиографического кабинета учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Минска, где ежегодно выполняется более 200 механических тромбаспираций, показывает, что данный метод остается высокоэффективным в отношении разрешения подъема сегмента ST, частоты восстановления кровотока до уровня TIMI III, снижения количества протрузий тромботических масс при установке стента, уменьшения потребности в количестве имплантируемых стентов [17]. Пример эффективной тромбэкстракции без стентирования представлен на рисунках 7-10. Данная методика эффективна и имеет меньшее количество осложнений, если соблюдаются определенные условия ее выполнения: необходима временная экспозиция при извлечении тромботических масс с контролем аспирации в шприце. В этом случае частота успешных аспираций повышается до 90%. Более глубокая катетеризация направляющего катетера в инфаркт-связанную артерию перед извлечением аспирационного катетера необходима для профилактики дислокации тромботических масс в артериальное русло других бассейнов или же других ветвей коронарных артерий.
Вопрос объема реваскуляризации при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST также остается открытым. Исследование PRAMI (превентивное ЧКВ после реваскуляризации инфаркт-связанной артерии) показало значимое снижение кардиальных событий в группе превентивного ЧКВ в сравнении с ЧКВ, ограничивающимся инфаркт-связанной артерией [16]. Средний период наблюдения составил 22 месяца, число наблюдаемых − 465 пациентов. В группе превентивного ЧКВ отмечалось достоверное снижение частоты развития неблагоприятных кардиальных событий. Многоцентровое рандомизированное исследование CvLPRIT на 296 пациентах также продемонстрировало снижение количества кардиальных событий в группе полной реваскуляризации в сравнении с ЧКВ инфаркт-связанной артерии [15]. Таким образом, на сегодняшний день завершены исследования, показывающие эффективность расширения объема реваскуляризации, но не разработаны критерии, определяющие сроки вмешательства на коронарных артериях, не являющихся инфаркт-связанными.
Продолжаются исследования, направленные на оценку возможности реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в поздние сроки обращения за медицинской помощью. В соответствии с сегодняшними рекомендациями интервенционная помощь показана лишь в тех случаях, когда имеется высокий риск развития фатальных осложнений. В учреждении здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Минска в течение 2017 года 7 пациентам были выполнены успешные реваскуляризирующие операции в период свыше 12 часов от начала заболевания с учетом структурно-функциональных изменений сердца: сохранность контрактильной функции по данным вентрикулографии, наличие коллатерального кровотока в инфаркт-связанной артерии. Врачебному сообществу предстоит проанализировать, как влияет поздняя реваскуляризация на снижение частоты и тяжести развития хронической сердечной недостаточности в отдаленные сроки у данной категории пациентов.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов, способного повлиять на результаты исследования или их трактовку.