интранаркозное пробуждение что это такое
Что нужно знать об общей анестезии
Быстрые факты об общей анестезии
Вот несколько ключевых моментов, касающихся общей анестезии. Более подробная и вспомогательная информация находится в основной статье.
Общие анестетики вызывают обратимую потерю сознания и обезболивание, необходимые для проведения операций. Механизм действия анестетиков до конца непонятен. Существует несколько теорий на этот счет.
Общая анестезия — это, по сути, медикаментозная кома, а не сон. Наркозные препараты делают пациента безразличным и выключают сознание.
Обычно их вводят внутривенно или ингаляционно. Под наркозом пациент не чувствует боль и может также испытывать амнезию.
Препараты будут вводиться анестезиологом, который также будет следить за жизненными показателями пациента во время процедуры.
В этой статье мы рассмотрим ряд тем, в том числе возможные побочные эффекты общей анестезии, сопутствующие риски и некоторые теории относительно их действия.
История
Общие анестетики широко используются в хирургии с 1842 года, когда Кроуфорд Лонг назначил пациенту диэтиловый эфир и выполнил первую безболезненную операцию.
16 октября 1846 года американский стоматолог и хирург Томас Мортон впервые провел эфирный наркоз пациенту для удаления подчелюстной опухоли.
В России первую операцию под наркозом сделал 7 февраля 1847 года товарищ Пирогова по профессорскому институту, Федор Иноземцев.
Сам Пирогов же операцию с применением обезболивания сделал на неделю позже. За год в 13 городах России было совершено 690 операций под наркозом, 300 из них пироговские!
Вскоре он принял участие в военных действиях на Кавказе. Здесь он впервые в истории медицины начал оперировать раненых с эфирным обезболиванием. Всего великий хирург провел около 10 000 операций под эфирным наркозом.
Побочные эффекты
Тошнота является распространенным побочным эффектом общей анестезии.
Существует ряд потенциальных побочных эффектов анестезии.
Некоторые люди могут не испытывать ни одного, другие несколько. Ни один из побочных эффектов не является особенно продолжительным и, как правило, возникает сразу после анестезии.
Побочные эффекты общей анестезии включают в себя:
Риски
В целом общая анестезия безопасна. Даже особо больные пациенты могут быть безопасно обезболены. Гораздо больший риск предполагает сама хирургическая процедура.
Современная общая анестезия — невероятно безопасное вмешательство.
Тем не менее, пожилые люди и те, кто проходит длительные процедуры, наиболее подвержены риску осложнений. Эти результаты могут включать в себя послеоперационную спутанность сознания, инфаркт, пневмонию и инсульт.
Некоторые специфические состояния увеличивают риск для пациента, подвергающегося общей анестезии, например:
Непреднамеренное интраоперационное пробуждение
Это относится к редким случаям, когда пациенты сообщают о сохранении сознания во время операции, после того момента, когда анестетик должен был подействовать. Некоторые пациенты осознают саму процедуру, а некоторые могут даже чувствовать боль.
Непреднамеренное интраоперационное пробуждение невероятно редко, затрагивая приблизительно 1 из каждых 19 000 пациентов, находящихся под общим наркозом.
Из-за миорелаксантов, применяемых одновременно с анестезией, пациенты не могут дать понять своему хирургу или анестезиологу, что они все еще знают о том, что происходит.
Непреднамеренное интраоперационное пробуждение более вероятно во время экстренной операции.
Пациенты, которые испытывают непреднамеренное интраоперационное пробуждение, могут страдать от длительных психологических проблем. Чаще всего осознание является недолгим и только звуков, и происходит до или в самом конце процедуры.
Согласно недавнему крупномасштабному исследованию этого явления, среди других ощущений пациенты испытывали непроизвольные подергивания, колющие боли, боль, паралич и удушье.
Поскольку непреднамеренное интраоперационное пробуждение встречается редко, неясно, почему именно это происходит.
Следующие факторы считаются потенциальными факторами риска:
Существует три основных вида анестезии. Общая анестезия — только один из них.
Местная анестезия является еще одним вариантом. Ее делают перед незначительными операциями, такими как удаление ногтя на пальце ноги. Это уменьшает болевые ощущения в небольших сфокусированных участках тела, но человек, получающий лечение, остается в сознании.
Регионарная анестезия — другой тип. Она обезболивает всю часть тела — нижнюю половину, например, во время родов. Существуют две основные формы регионарной анестезии: спинальная анестезия и эпидуральная анестезия.
Спинальная анестезия применяется при операциях на нижних конечностях и животе. Анестетик вводят через специальную очень тонкую иглу в межпозвоночное пространство поясничной области. Эпидуральная анестезия используется для продленного обезболивания. Может применяться при операциях на грудной клетке, животе, нижних конечностях. При эпидуральной анестезии устанавливается тонкий пластиковый катетер, через который вводится местный анестетик. Обезболивание может продолжаться так долго, как это необходимо.
Местный против общего
Существует ряд причин, по которым общая анестезия может быть выбрана вместо местной анестезии.
Этот выбор зависит от возраста, состояния здоровья и личных предпочтений.
Основными причинами выбора общей анестезии являются:
Цель общего обезболивания заключается в том, чтобы вызвать:
Тем не менее, использование общей анестезии создает более высокий риск осложнений, чем местная анестезия. Если операция является незначительной, то пациенту предлагается местная анестезия, особенно если у него есть состояние, такое как апноэ во сне или другие факторы риска.
Предоперационная оценка
Перед проведением общей анестезии пациенты должны пройти предоперационную оценку, чтобы определить наиболее подходящие лекарственные препараты, их количество и комбинацию.
Некоторые из факторов, которые должны быть изучены в предоперационной оценке, включают в себя:
Важно, чтобы Вы на эти вопросы отвечали точно. Например, если история употребления алкоголя или наркотиков не упоминается, может быть дано недостаточное количество анестезии, которое может привести к опасно высокому кровяному давлению или непреднамеренному интаоперационному пробуждению.
Этапы
Классификация Геделя, разработанная Артуром Эрнестом Геделем в 1937 году, описывает четыре стадии анестезии. Современные анестетики и обновленные методы доставки наркозных препаратов улучшили скорость начала анестезии, общую безопасность и восстановление, но четыре стадии остаются, по существу, одинаковыми:
Общая анестезия похожа на коматозное состояние и отличается от сна.
Стадия 1 или индукция. Эта фаза происходит между введением препарата и потерей сознания. Пациент переходит от анальгезии без амнезии к анальгезии с амнезией.
Стадия 2, или стадия возбуждения. Период после потери сознания, характеризующийся возбужденной и бредовой деятельностью. Дыхание и частота сердечных сокращений становятся неустойчивыми, и могут возникнуть тошнота, расширение зрачка и задержка дыхания.
Из-за нерегулярного дыхания и риска рвоты существует опасность удушья. Современные быстродействующие препараты направлены на ограничение времени, затрачиваемого на этап анестезии.
Стадия 3 или хирургическая анестезия: мышцы расслабляются, рвота прекращается, дыхание угнетается. Движения глаз замедляются, а затем прекращаются. Пациент готов к операции
Стадия 4, или передозировка: если слишком много анестетика было введено, то возникает угнетение деятельности ствола головного мозга. Это приводит к дыхательному и сердечно-сосудистому коллапсу.
Приоритет анестезиолога состоит в том, чтобы как можно быстрее доставить пациента к стадии анестезии и держать его там в течение всей операции.
Как работает общий наркоз?
Точные механизмы общей анестезии не известны. Общая теория заключается в том, что их действие индуцируется изменением активности мембранных белков в нейрональной мембране, возможно, путем расширения определенных каналов.
Из всех лекарств, используемых в медицине, общие анестетики являются необычным случаем. Вместо одной молекулы, действующей в одном месте для получения ответа, существует огромное разнообразие соединений, каждое из которых вызывает довольно похожие, но широко распространенные эффекты, включая анальгезию, амнезию и неподвижность.
Общие анестезирующие препараты варьируются от простого спирта (СН 3 СН 2 ОН) до сложного севофлурана (1,1,1,3,3,3-гексафтор-2- (фторметокси) пропан). Кажется маловероятным, что такие разные молекулы могли бы активировать только один специфический рецептор.
Известно, что общие анестетики действуют в ряде участков центральной нервной системы (ЦНС). Важность этих сайтов для индукции анестезии полностью не поняты, но они включают в себя:
Известно также, что в общей анестезии участвует ряд различных нейротрансмиттеров и рецепторов:
Хотя общие анестетики хранят много загадок, они чрезвычайно важны в хирургии и медицине в целом.
«Доктор, я боюсь!». Наркоз
«Боюсь наркоза перед операцией. Что делать?»
Общая анестезия (или собственно наркоз) воздействует на центральную нервную систему, подавляя ее импульсы. Для погружения пациента в глубокий сон используются как ингаляционные, так и внутривенные средства. Эта манипуляция требует участия квалифицированного анестезиолога и младшего медицинского персонала.
Анестезия с дословно переводится с греческого, как «без чувства»: способность человека ощущать свое тело снижается, вплоть до прекращения восприятия информации об окружающем мире и собственном теле. Наркоз, с греческого же – «онемение», «оцепенение» — искусственно вызванное торможение центральной нервной системы, расслабление мышц, торможение ряда рефлексов – свойственное сну (narcosis — засыпание, латынь). Добавление к «наркозу» слова «общий», уже заложенное в самом понятии, ничего, таким образом, не уточняет. Правильно говорить «общая анестезия» или просто «наркоз».
Как происходит погружение в наркоз? Предупреждаете, или можно уснуть «внезапно»?
Классический наркоз состоит из трех этапов:
Может ли случиться передозировка препаратов?
Опытные анестезиологи-реаниматологи, с которыми мы работаем, очень хорошо знают свое дело, и с очень большой точностью просчитывают дозировку всех препаратов, которые применяются во время операции. Анестезиолог находится в операционной все то время, пока идет операция, и очень тщательно следит за состоянием пациента, контролирует все показатели, чтобы вовремя ввести дополнительную дозу того или иного препарата, если увидит, что его действие заканчивается. Однако эти дозы выверены многолетней практикой, и вероятность того, что опытный анестезиолог критично превысит дозировку того или иного препарата – ничтожно мала.
Как происходит выход из наркоза?
Когда операция закончена, анестезиолог выводит пациента из состояния глубокого сна, постепенно отключая подачу препаратов, и контролирует его состояние по всем параметрам (дыхание, сердечный ритм, кровяное давление) до тех пор, пока пациент полностью не придет в сознание. В зависимости от того, какие именно препараты применялись, выход из наркоза может проходить по-разному: через различные промежутки времени и в разной последовательности к вам возвращается чувствительность, сознание и способность двигаться самостоятельно.
Почему наркоз такой дорогой?
При проведении операции под наркозом, в операционной на постоянной основе присутствуют врач-анестезиолог, который принимает ответственные решения, выбирает препараты и рассчитывает дозировку, и анестезист – его помощник, который осуществляет все необходимые медицинские манипуляции для погружения пациента в состояние наркоза: наполняет и ставит капельницы с препаратами, меряет давление, и т.п. При погружении в наркоз используется множество расходных материалов (одноразовые иглы, шприцы, салфетки, капельницы, перчатки и т.п.), а также несколько видов медицинских препаратов. Из всего этого и складывается стоимость услуги.
Чем опасна общая анестезия?
Разумеется, любая хирургическая операция несет в себе определенные риски, которые всегда должны быть оценены пациентом и врачом во время принятия решения о необходимости проведения операции. Однако, учитывая огромный на сегодняшний день опыт, накопившийся в отрасли общей и пластической хирургии, все риски, связанные с применением общей анестезии, взвешены и минимизированы. И если бы общая анестезия несла реальную и серьезную угрозу для здоровья пациентов, она не применялась бы в хирургии настолько широко.
Большинство несчастных случаев, которые происходили во время применения наркоза, были связаны с тем, что при возникновении осложнений пациенту не могли оказать неотложную помощь потому, что под рукой не оказывалось необходимого реанимационного оборудования. Однако, сейчас все без исключения пластические операции в России проводятся в клиниках, в которых есть все необходимое оборудование и врачи-реаниматологи.
Если у вас есть другие вопросы, вы можете задать их в разделе «вопрос-ответ».
Запись на консультацию к пластическому хирургу А.П.Панайотову в Москве производится по телефону +7 (968) 328-66-44 (viber, whatsapp) либо через форму обратной связи на сайте:
Интранаркозное пробуждение, и стоит ли его опасаться
В интернете очень много всяких пугалок. А в какой области люди пугаются охотнее всего? Конечно, в медицине!
Про медицину ходит столько разных баек и устойчивых мифов, что только на одном развенчании всей этой мифологии можно настрочить многотомную энциклопедию. Но сегодня хотим осветить как раз не байку, а вполне реальную тему про внезапно проснувшегося во время наркоза пациента.
Такое время от времени случается в мире. Довольно редко, один случай на пару-тройку десятков тысяч наркозов. Расскажем о том, почему это невозможно в стоматологии.
Первое
Мы не используем в своей практике миорелаксанты, которые используют при многих полостных операциях для расслабления мышц, чтобы хирург мог лучше и быстрее работать, а неожиданно сработавшая во сне какая-нибудь мышца не помешала точной и тонкой работе инструментами в операционном поле. Поэтому если пациент начинает просыпаться, то это сразу становится заметным. Он начинает ерзать, двигать руками-ногами и пытается что-то сказать.
Не заметить это невозможно даже самым слабо понимающим в медицине людям. А в кабинете во время стоматологических операций присутствуют минимум четыре профессиональных медика. Врач-стоматолог, его ассистент, врач-анестезиолог-реаниматолог и его ассистент тоже.
Как только появляются хоть какие-то признаки того, что пациент испытывает беспокойство или неудобство, врач это видит, а анестезиолог реагирует.
Второе
В нашем случае общая анестезия это просто сон разной степени глубины. В самой слабой степени сна пациент может даже отвечать на несложные вопросы врача, но обычно его погружают в чуть более глубокий сон, чтобы он вообще ничего не видел, не слышал и не помнил.
Но сон не вызывает потерю чувствительности. Анальгезия всегда достигается путем применения местной анестезии, которую комбинируют с общей. Поэтому даже если пациент проснулся по какой-то редчайшей причине в середине операции и уж по какому-то совсем непонятному стечению обстоятельств врачи этого не заметили, то боль испытывать он все равно не будет, т.к. помимо общей анестезии действует еще и местная. Тут работает как бы двойная защита.
Третье
Стомтаологи работают непосредственно в полости рта. Поэтому работа с масочным наркозом в нашем случае просто невозможна, а работа с трубками во рту будет так затруднена, что этот вид наркоза в стоматологии тоже практически не применяется. Мы работаем только с внутривенными гипнотиками, погружающими пациента в здоровый сон.
Ну и последнее
Целые институты работают над проблемой интранаркозного пробуждения, и пока никто не придумал никаких реально действующих протоколов, позволяющих как-то избежать подобных случаев или достоверно определять момент пробуждения пациента во время операции.
Единственные рекомендации на эту тему — следить за областью рта и глазами. Даже находясь под миорелаксантами, пациент может слегка шевелить глазами, у него могут расширяться зрачки, выделяться слезы, срабатывать мимическая мускулатура и учащаться дыхание.
Большинство врачей трудятся совершенно в других областях тела и мимики не видят вообще. Стоматологи же работают прямо в полости рта, а потому в процессе операции всегда сосредоточены именно на том, что нужно для своевременного обнаружения возникшей проблемы.
Любая из вышеперечисленных причин является полноценной страховкой от тяжелых случаев интранаркозного пробуждения. А в целом из этих четырех причин получается надежная многоступенчатая защита от внезапного пробуждения.
Раньше анестезиологи сидели со шприцами и вручную регулировали введение препарата в вену. Сейчас давно уже есть специальные аппараты, которые вводят лекарственные средства в нужном режиме и дозировке. Процесс полностью автоматизирован, и человеческий фактор (доктор отвлекся, забыл добавить, мало добавил и т.д.) отсутствует.
Как только операция заканчивается, введение прекращают и пациент практически сразу просыпается.
Интранаркозное пробуждение
Интранаркозное пробуждение – это непредполагаемое восстановление сознания больного, находящегося под общим наркозом, в ходе хирургического вмешательства. Основными признаками являются расширение зрачков, понижение температуры тела, рост уровня АД. При отсутствии мышечной релаксации возникают непроизвольные движения конечностей, попытки самостоятельного дыхания. Диагностика на фоне применения курареподобных средств затруднена, анестезиолог ориентируется только на реакцию зрачков, расширение которых может происходить по другим причинам. Специфическое лечение включает увеличение дозы наркозного препарата, использование комбинированной тотальной анестезии, изменение способа подачи анестетика.
МКБ-10
Общие сведения
Интранаркозное, или интраоперационное, пробуждение (ИП) – состояние, при котором больной, находящийся под действием наркозных препаратов, приходит в сознание. Встречается в 9-11% случаев нейролептанальгезии и в 0,1-0,7% случаев наркоза, проведенного с применением современных ингаляционных анестетиков. Частота осложнения повышается при введении курареподобных миорелаксантов. У детей ИП развивается в 5-7 раз чаще, чем у взрослых. Восстановление сознания в комплексе с чувствительностью возникает в 1 случае из 3 тысяч. Остальные эпизоды пробуждения болевым синдромом не сопровождаются и нередко не запоминаются пациентом на сознательном уровне.
Причины
Причины пробуждения окончательно не установлены, поскольку не определен точный механизм действия системных анестетиков. Существует несколько предполагаемых механизмов этого осложнения, однако с их помощью невозможно объяснить все случаи данного состояния. По результатам исследований, проведенных с 1950 по 2005 год, восстановление сознания во время операции происходит при наличии следующих предрасполагающих факторов:
Патогенез
Механизм развития ИП тесно связан со способом действия гипнотиков на организм. Согласно современным представлениям, молекулы лекарственного средства фиксируются на мембране нервных клеток, нарушая процессы ее деполяризации. Вследствие этого прекращается передача импульса, уменьшается болевая чувствительность. Основное наркозное действие достигается за счет тормозящего влияния препарата на ретикулярную формацию мозга и снижения ее активирующего воздействия на вышележащие отделы.
Интранаркозное пробуждение развивается при ранней деактивации наркотизирующей субстанции или ее недостаточном количестве. Возобновляется передача импульсов, восстанавливается сознание и болевая чувствительность. Психологические переживания и боль становятся причиной выброса стрессовых гормонов, формирования характерной клинической картины. Если чувствительность возвращается полностью, возможны системные нарушения гемодинамики, централизация кровообращения и другие признаки шока.
Классификация
Патология классифицируется по нескольким параметрам. Осложнение разделяют по степени восстановления болевой чувствительности (с полным, неполным, отсутствующим возвращением), длительности течения (кратковременное при быстром определении, долговременное при недиагностированном ИП). Возможно деление по глубине остаточных явлений (выход из III2 до III1 или II стадии). Однако основным параметром, по которому проводится систематизация, является наличие или отсутствие постнаркозной памяти:
Симптомы интранаркозного пробуждения
Проявляется в форме признаков, соответствующих выходу пациента на предыдущие стадии наркоза. При III2 стадии, в которой проводится большинство операций, глазные яблоки больного неподвижны, реакция на свет сохранена, роговичный рефлекс отсутствует. Мышечный тонус снижен, дыхание ровное, замедленное, гемодинамика стабильная. Возможно незначительное снижение АД. Кожа нормального цвета, слизистые оболочки влажные. Признаков токсического влияния не наблюдается.
При выходе в III1 стадию спокойный сон сохраняется. Восстанавливается мышечный тонус, некоторые рефлексы. Глазные яблоки начинают совершать замедленные кругообразные движения. Происходит небольшое повышение артериального давления. Гемодинамика стабильная. Глубина на уровне III1 позволяет продолжать операцию, если работа не подразумевает высокотравматичных манипуляций. Во II стадии происходит повышение мышечного тонуса, увеличение АД и частоты пульса. Возможно появление неосознанных или осознанных движений конечностями.
Субъективные рассказы людей, переживших интранаркозное пробуждение, свидетельствуют о том, что больной может слышать разговоры хирургов, понимать, что происходит вокруг. Это является причиной психологической травмы. Ее вероятность повышается, если в ходе работы возникли осложнения, о которых хирурги говорили вслух. Состояние разума спутанное, оглушенное. Наиболее стрессовая ситуация формируется, когда сознание возвращается к пациенту, находящемуся под фармакологической релаксацией и неспособному сообщить о возникшей проблеме.
При использовании миорелаксантов внешние клинические проявления отсутствуют. Курареподобные средства блокируют нервно-мышечную передачу, делают невозможным самостоятельное дыхание и движение. Подобные вмешательства проводятся на фоне искусственной вентиляции легких. Единственным симптомом является реакция зрачков, возможны изменения гемодинамики, присутствующие не во всех случаях. При выходе во вторую стадию наркоза может отмечаться появление признаков самостоятельного дыхания, которые фиксируются аппаратом ИВЛ. Однако в большинстве случаев это заканчивается повторным введением медикаментов, расслабляющих мускулатуру.
Осложнения
К числу осложнений, которые может повлечь за собой интранаркозное пробуждение, относятся болевой шок и послеоперационная психологическая травма. Изменения со стороны психики обнаруживаются в форме неприятных воспоминаний об эпизоде пробуждения, кошмарных сновидений, депрессии. Известны случаи, когда больные совершали суицидальные попытки. Пациенты нуждаются в помощи психотерапевта, способного нивелировать значимость воспоминаний об операции. Особенно ярко последствия проявляются у детей, обладающих высокой чувствительностью и имеющих не до конца сформированную психику.
Болевой (травматический) шок определяется при полном восстановлении болевой чувствительности. При этом нервные импульсы из зоны повреждения перераздражают и истощают ЦНС, способствуют развитию процессов охранительного торможения. Наблюдаются нарушения гемодинамики, а также централизация кровотока, сбои в работе сердца и другие симптомы шокового состояния. Существует высокая вероятность гибели пациента. Предотвратить летальный исход удается при ранней диагностике и определении причин возникших нарушений.
Диагностика
Интранаркозное пробуждение легко диагностируется по клиническим признакам, если больному не вводились миорелаксанты, для определения выхода пациента из сонного состояния дополнительных исследований не требуется. При наличии медикаментозной релаксации определение уровня сознания затруднено. Возникновение реакции зрачков не считается достоверным признаком пробуждения, поскольку это явление часто отмечается при гипоксии, связанной с недостаточной концентрацией кислорода в дыхательной смеси. Используют следующие объективные методы диагностики:
Пособие при интранаркозном пробуждении
Основа лечения – увеличение дозы анестетика, позволяющее углубить наркоз до необходимого уровня. Если выбран масочный метод подачи ингаляционного препарата, рекомендуется провести интубацию трахеи и перейти к эндотрахеальному введению медикамента. Это позволит улучшить всасываемость и повысить концентрацию средства в крови без увеличения количества подаваемой смеси. Для быстрого углубления сна могут применяться внутривенные анестетики или тотальная внутривенная анестезия с использованием комбинаций препаратов.
При развитии шоковых состояний начинают противошоковую терапию. Показано введение коллоидных растворов, глюкокортикостероидов, протеолитических ферментов. Поддержание гемодинамики на приемлемом уровне производят путем титрованной подачи прессорных аминов. Для борьбы с метаболическим ацидозом осуществляют инфузии 4% натрия гидрокарбоната. Продолжают ИВЛ с периодическим использованием 100% кислорода для оксигенации тканей головного мозга. Обязателен контроль диуреза, показателей гемодинамики. С интервалом в 20-30 минут выполняют забор крови для лабораторного определения параметров кислотно-щелочного равновесия.
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременной диагностике благоприятный. Интранаркозное пробуждение, определенное и устраненное на ранних этапах, не оставляет воспоминаний и не приводит к негативным последствиям. Ситуация ухудшается, если сознание больного успевает полностью восстановиться. Это становится причиной появления негативных эмоций, психологической травмы. Наиболее тяжелые последствия возникают у больных с восстановившейся болевой чувствительностью. Прогноз для жизни неблагоприятный вследствие развивающегося травматического шока.
Профилактика целиком ложится на анестезиолога. Следует тщательно проводить сбор анамнеза, учитывая наличие заболеваний наркологического профиля. Наркозависимые и алкозависимые пациенты, а также курильщики табака нуждаются в увеличении дозы анестетика. Перед началом операции необходимо осуществить тщательный расчет дозировок, проверить исправность наркозно-дыхательной аппаратуры. Больным с высоким риском восстановления сознания обеспечивают условия для непрерывной электроэнцефалографии.