интравенозный катетер что это
Периферические катетеры и риск инфекции: если вы видите что-то — так не молчите об этом!
Каждый, кто когда-либо заходил в больницу в качестве пациента или посетителя, несомненно, замечал пациентов с капельницами, которые сейчас выглядят как пластиковые трубки, прикрепленные к руке, воткнутые в бутылки, из которых капает какая-то жидкость. Это могут быть лекарства, растворы для восполнения дефицита жидкости — словом, все то, что бывает нужно ввести человеку, помимо как через его желудочно-кишечный тракт. В большинстве случаев в периферической вене у таких пациентов стоит тонкая трубочка — катетер, иногда его называют жаргонным словом «внутривенка».
Сейчас производится и продается великое множество венозных катетеров, и это — самое часто используемое устройство для обеспечения венозного доступа в США (только в больницах используют более 300 миллионов катетеров в год), практически, на одного жителя страны в год приходится один катетер. Примерно 70% пациентам в больнице на протяжении госпитализации требуется катетеризация периферической вены.
К сожалению, большинство людей не понаслышке знакомы и с такой проблемой, как госпитальная инфекция, которая уносит ежегодно жизни 100 000 человек, и на сегодня, в случае экстренной медицинской помощи, госпитальная инфекция развивается у одного из 20 пациентов. Эти инфекции могут возникать при любом нарушении целостности кожи, когда открываются входные ворота для патогенных микроорганизмов, они могут оказаться в кровотоке и вызвать, без преувеличения, катастрофу.
Когда проводится катетеризация вены, то и катетер, и игла проходят сквозь кожу; иглу, конечно, потом удаляют, но вот катетер остается, то есть 300 миллионов катетеризаций в год — это триста миллионов входных ворот для инфекции! И хотя большинство исследований говорят о том, что риск катетерной инфекции в данном случае ниже 0.1%, триста тысяч случаев — это ужасающая цифра!
Недавно было проведено исследование, которое показало, что примерно 10 000 случаев бактериальной (стафилококковой) инфекции в США в год — это результат применения периферических катетеров, и самое главное, что во многих случаях источник инфекции так и остается нераспознанным, так как такие катетеры используются в течение короткого времени, и пациент успевает забыть о факте применения такого катетера до того, как появятся клинические признаки инфекции.
Несмотря на достаточно разнородную информацию, которую можно получить по данным исследований катетер-ассоциированных инфекций, есть хорошо известные факторы риска таких осложнений, которые надо выявлять рано и которые должен знать каждый человек, чтобы в один далеко не прекрасный день вы или тот, кого вы любите, не оказался жертвой катетерных инфекций, проснувшись с катетером в вене. И неважно, что этот самый катетер стоит всего несколько часов. Многие проблемы возникают непосредственно во время установки катетера, а некоторые — во время нахождения катетера в вене.
Ниже приведено несколько факторов риска.
Место введения катетера и его установка
Если место введения катетера или наклейка на нем оказались загрязнены, надо сразу же сообщить об этом персоналу.
Взрослым катетеры обычно ставят в руку, если это не так — спросите, почему.
Уточните, насколько опытна медсестра, которая ставит катетер, так как именно введение катетера является критическим моментом, и до установки катетера обязательна тщательная дезинфекция кожи.
Уход за катетером
Катетеры должны регулярно промываться для поддержания проходимости, попросите об этом, если это не было сделано.
Очень важна надежная фиксация катетера: он должен быть плотно зафиксирован пластырем и быть неподвижным, если вы чувствуете, что он двигается, сразу сообщайте персоналу.
Персонал должен проверять состояние катетера по крайней мере 1 раз в сутки, чтобы убедиться, что у вас нет никаких осложнений. До сих пор нет единого мнения о том, на какой период времени можно оставлять периферический катетер в вене и когда переставлять катетер. В любом случае, будет нелишним узнать, как это принято в том учреждении, где вы лечитесь.
Хотя некоторое из вышеперечисленного кажется само собой разумеющимся, удивительно, как много пациентов и их близких людей считают, что задавать вопросы «неудобно», беспокоить персонал «нехорошо» даже в том случае, когда они чувствуют, что что-то пошло не так.
К сожалению, до сих пор нагрузка на медсестре остается очень большой и все только осложняется, если кто-то из пациентов начинает настойчиво интересоваться сестринским процессом. Но всем — и медработникам, и пациентам — надо понимать, что своевременное выявление проблем с периферическими катетерами спасает жизни, экономит огромные деньги, снижает продолжительность госпитализации, а открытые взаимоотношения с пациентами повышают безопасность медицинской помощи.
Публикации в СМИ
Катетеризация центральных вен
Реанимационное пособие или интенсивная терапия невозможны без проведения постоянной трансфузионной терапии и взятия проб крови для лабораторных исследований, зачастую экстренных. В этих условиях необходимо наличие постоянно функционирующего венозного доступа, обеспечивающего как инфузию любого р-ра с оптимальной скоростью и эффективностью, так и возможность лабораторной диагностики и мониторинга. Этой цели служит катетеризация центральных вен.
В реанимационной практике чаще всего пунктируют и катетеризируют подключичную вену, наружную и внутреннюю яремные вены, реже — бедренную и ещё реже — локтевую вены (периферические вены при гиповолемии спадаются и запустевают, поэтому плохо контурируются).
• Подключичная вена •• Показания: шоке любой этиологии, т.к. эта вена в силу анатомических особенностей не спадается при гиповолемии. Кроме того, при использовании подключичной вены обеспечивается хороший комфорт для больного и возможность тщательного ухода даже при длительном пребывании катетера в вене (в течение нескольких месяцев) •• Недостатки катетеризации подключичной вены — высокий риск развития пневмоторакса, возможность ранения подключичной артерии и трудности при необходимости остановки кровотечения (невозможность компрессии).
• Наружная яремная вена •• Показания ••• Доступ к этой вене предпочтительна у пожилых, она хорошо контурируется даже у тучных пациентов ••• Меньше опасность развития пневмоторакса ••• Возможно её быстрое эффективное прижатие в случае возникновения геморрагических осложнений на фоне нарушений свёртывающей системы •• Неудобства — невозможность её длительной эксплуатации из-за некомфортности для пациента, трудностей ухода, сравнительно ненадёжной фиксации.
• Внутренняя яремная вена •• Характерны редкость осложнений, особенно пневмоторакса, хороший контроль в случае геморрагических осложнений, высокая частота успешных катетеризаций даже во время проведения сердечно-лёгочной реанимации •• Недостатки ••• Возможность ранения грудного лимфатического протока или каротидной артерии при катетеризации слева ••• Невозможность её использования при внутричерепной гипертензии и при проведении гемодиализа и выполнении трахеостомии ••• Эта вена может быть коллабирована при глубоком шоке или гиповолемии.
Техника выполнения. Положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении. Возможно положение больного по Тренделенбургу. Существует два оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены.
• Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.
• Надключичный доступ •• Положение больного — как при подключичном доступе •• Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.
• После окончания каждой инфузии в катетер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый «гепариновый замок»), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.
• При подозрении на тромбоз, флебит или катетерный сепсис катетер подлежит удалению с последующим проведением соответствующих лечебных мероприятий.
Код вставки на сайт
Катетеризация центральных вен
Реанимационное пособие или интенсивная терапия невозможны без проведения постоянной трансфузионной терапии и взятия проб крови для лабораторных исследований, зачастую экстренных. В этих условиях необходимо наличие постоянно функционирующего венозного доступа, обеспечивающего как инфузию любого р-ра с оптимальной скоростью и эффективностью, так и возможность лабораторной диагностики и мониторинга. Этой цели служит катетеризация центральных вен.
В реанимационной практике чаще всего пунктируют и катетеризируют подключичную вену, наружную и внутреннюю яремные вены, реже — бедренную и ещё реже — локтевую вены (периферические вены при гиповолемии спадаются и запустевают, поэтому плохо контурируются).
• Подключичная вена •• Показания: шоке любой этиологии, т.к. эта вена в силу анатомических особенностей не спадается при гиповолемии. Кроме того, при использовании подключичной вены обеспечивается хороший комфорт для больного и возможность тщательного ухода даже при длительном пребывании катетера в вене (в течение нескольких месяцев) •• Недостатки катетеризации подключичной вены — высокий риск развития пневмоторакса, возможность ранения подключичной артерии и трудности при необходимости остановки кровотечения (невозможность компрессии).
• Наружная яремная вена •• Показания ••• Доступ к этой вене предпочтительна у пожилых, она хорошо контурируется даже у тучных пациентов ••• Меньше опасность развития пневмоторакса ••• Возможно её быстрое эффективное прижатие в случае возникновения геморрагических осложнений на фоне нарушений свёртывающей системы •• Неудобства — невозможность её длительной эксплуатации из-за некомфортности для пациента, трудностей ухода, сравнительно ненадёжной фиксации.
• Внутренняя яремная вена •• Характерны редкость осложнений, особенно пневмоторакса, хороший контроль в случае геморрагических осложнений, высокая частота успешных катетеризаций даже во время проведения сердечно-лёгочной реанимации •• Недостатки ••• Возможность ранения грудного лимфатического протока или каротидной артерии при катетеризации слева ••• Невозможность её использования при внутричерепной гипертензии и при проведении гемодиализа и выполнении трахеостомии ••• Эта вена может быть коллабирована при глубоком шоке или гиповолемии.
Техника выполнения. Положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении. Возможно положение больного по Тренделенбургу. Существует два оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены.
• Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.
• Надключичный доступ •• Положение больного — как при подключичном доступе •• Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.
• После окончания каждой инфузии в катетер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый «гепариновый замок»), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.
• При подозрении на тромбоз, флебит или катетерный сепсис катетер подлежит удалению с последующим проведением соответствующих лечебных мероприятий.
Катетеризация центральных вен
Просто о катетеризации центральных вен.
Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.
За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.
Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.
Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.
Общий вид набора для катетеризации центральных вен:
Показания и противопоказания
Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:
Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:
Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.
Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:
Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:
При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:
Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:
Интравенозный катетер что это
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 125167, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 125167, Москва, Россия
Сложности при удалении периферически имплантируемого центрального венозного катетера
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(1): 74-78
Галстян Г. М., Спирин М. В., Васильев А. Э. Сложности при удалении периферически имплантируемого центрального венозного катетера. Анестезиология и реаниматология. 2019;(1):74-78.
Galstyan G M, Spirin M V, Vasiliev A E. Difficulties with the removal of adherent peripherally inserted central catheter. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2019;(1):74-78.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901174
РЕЗЮМЕ Периферически имплантируемые центральные венозные катетеры (ПИЦВК) — это катетеры для долговременного центрального венозного доступа. ПИЦВК можно использовать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях до 1 года, а также для лечения в домашних условиях. Важным преимуществом использования данного типа центрального венозного катетера является также меньший риск развития катетер-ассоциированной инфекции. Однако при удалении ПИЦВК могут возникнуть сложности вследствие образования фибринового чехла вокруг катетера. Приведено описание клинического наблюдения, в котором удалось успешно удалить ПИЦВК, несмотря на фиксировавший его фибриновый чехол. Пациентке 49 лет с острым лимфобластным лейкозом (вариант ВI CD13+CD33+, мутация IKZF1) установлен ПИЦВК и начата химиотерапия по протоколу ОЛЛ-2016. Через 2 мес проведена смена программы химиотерапии. Через 11 мес после установки катетер перестал работать удовлетворительно, и принято решение о необходимости провести смену ПИЦВК на туннелируемый катетер Хикмана для обеспечения сосудистого доступа на период трансплантации аллогенного костного мозга и в посттрансплантационном периоде. Попытка удалить катетер путем тракции оказалась безуспешной из-за сильного сопротивления. Удаление проведено в условиях ангиооперационной с целью обеспечения постоянного визуального контроля. Для удаления ПИЦВК в него для придания жесткости и выпрямления проведен металлический проводник, а сверху по проводнику и катетеру проведен интродьюсер дистальнее участка фиксации. Катетер вместе с фибриновым чехлом удален. Причиной сложности при удалении явилась адгезия катетера к венозной стенке вследствие образования фибринового чехла. Основными осложнениями, которые встречаются при использовании ПИЦВК, являются: окклюзия, тромбоз, инфекция, флебит, дислокация, поломка катетера и случайное удаление. В статье обсуждены возможные причины адгезии ПИЦВК и различная тактика их удаления.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 125167, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 125167, Москва, Россия
Периферически имплантируемые центральные венозные катетеры (ПИЦВК) — это катетеры для долговременного центрального венозного доступа, которые устанавливают через одну из периферических вен руки в центральную вену. ПИЦВК изготавливаются из силикона или полиуретана, они могут быть одно-, двух- и трехпросветными [1—3], их калибр может варьировать от 15 до 27 G (наружный размер 1—7 Fr). Исходно ПИЦВК предназначались для не превышающего по длительности 12 нед парентерального питания, но в последующем их стали применять в течение более длительного времени для химиотерапии, гемостатической терапии и т. д. [1]. В настоящее время ПИЦВК используют для проведения терапии в среднем от 6 мес до 1 года и рассматривают как вариант центрального венозного доступа, который можно использовать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, как ежедневно, так и периодически, обеспечивая пациенту безопасность и комфорт [1—3]. В настоящее время только в США ежегодно устанавливается до 1 млн ПИЦВК [4]. ПИЦВК имеют ряд преимуществ перед обычными центральными венозными катетерами (ЦВК). При их установке, в отличие от ЦВК, полностью исключается риск пневмоторакса [5, 6], пациенты отмечают больший комфорт и предпочитают ПИЦВК по косметическим причинам. Важным преимуществом ПИЦВК является меньшее количество инфекционных осложнений, поскольку частота развития инфекции, связанной с катетеризацией сосудистого русла, занимает 3-е место среди всех причин внутрибольничных инфекций (7—12% от общего числа инфекций) [7].
Однако эти преимущества имеют и свою обратную сторону. Одним из осложнений ПИЦВК является образование фибринового чехла на протяжении всей его длины вследствие адгезии фибрина к наружной поверхности катетера, что может затруднить удаление катетера [2].
Приводим описание клинического наблюдения, в котором удалось успешно удалить ПИЦВК, несмотря на фиксировавший его фибриновый чехол.
У больной С., 49 лет, в феврале 2017 г. диагностирован острый В-лимфобластный лейкоз, вариант ВI CD13+CD33+, мутация IKZF1. Начата химиотерапия по протоколу ОЛЛ-2016 [8]. Для проведения химиотерапии 13.02.17 установлен высокопоточный одноходовой полиуретановый ПИЦВК диаметром 4 Fr с клапаном на проксимальном конце. Установку катетера проводили в ангиографической операционной. После пункции плечевой вены под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) [9, 10] через разламывающийся интродьюсер проведен катетер, дистальный конец которого позиционирован у каваатриального соединения. ПИЦВК работал удовлетворительно.
Через 2 мес химиотерапия по протоколу ОЛЛ-2016 заменена на лечение препаратом блинатумомаб, который больная получала в амбулаторных условиях в виде постоянной круглосуточной инфузии через ПИЦВК. До 24.10.17 проведено 4 курса терапии препаратом блинатумомаб. Констатирована ремиссия заболевания, однако сохранялась необходимость в регулярных трансфузиях компонентов крови. ПИЦВК регулярно промывали в процедурном кабинете дневного стационара, через ПИЦВК выполнялось взятие образцов крови для обследования, нареканий на работу катетера не было. По данным контрольных обследований, сохранялась ремиссия заболевания, но, учитывая неблагоприятный прогноз варианта острого лейкоза, отсутствие HLA-идентичных сиблингов, запланирована трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток от неродственного частично совместимого донора, для чего пациентка госпитализирована 22.01.18. Перед трансплантацией решено удалить ПИЦВК и заменить его на туннелируемый ЦВК (катетер Хикмана). За 5 дней до госпитализации больная обратила внимание, что проксимальная часть катетера удлинилась примерно на 5—7 см, однако, учитывая запланированную госпитализацию и отсутствие неприятных ощущений со стороны катетера, за медицинской помощью не обращалась.
В стационаре при осмотре в месте выхода катетера не было признаков локального воспаления, отсутствовали признаки инфекции кровотока. При проверке работоспособности катетера выявлена его дисфункция: инфузия через катетер происходила, однако аспирация крови была невозможна, что позволило заподозрить формирование клапана на дистальном отверстии катетера. Выполнена рентгенография, при которой выявлена дислокация дистального конца катетера, который обнаружен в подключичной вене (рис. 1). 
Рис. 1. Изгиб катетера на уровне верхней трети плеча (А), дистальный конец ПИЦВК в подключичной вене (Б).
При попытке удаления катетера путем тракции возникло ощущение сопротивления. Больная направлена в рентгенооперационную, где выявлено, что при попытках удаления катетера препятствие возникало на уровне верхней трети плеча, где имелся перегиб катетера (см. рис. 1). С техническими сложностями по катетеру через этот изгиб проведен гидрофобный гибкий металлический проводник в правую брахиоцефальную вену. Несмотря на это, удалить катетер при тракции по-прежнему не представлялось возможным.
Выполнены пересечение и удаление проксимального конца катетера с люеровским разъемом. На катетер со струной, который был уже в виде трубки, надет интродьюсер диаметром 6 F и длиной, превосходящей расстояние до участка предполагаемой фиксации катетера, выявленной при рентгенографии. Струна, продетая через катетер, придала ему некоторую жесткость (рис. 2, 3). 
Рис. 2. Интродьюсер, надетый сверху на катетер. 
Рис. 3. Интродьюсер, проводимый через изгиб катетера в вене. Расширено отверстие в коже, и интродьюсер осторожно проведен по катетеру за место предполагаемой фиксации (см. рис. 3). После этого катетер легко удален. На большом протяжении удаленного катетера выявлен фибриновый чехол (гильза) до отметки 15—20 см, который и удерживал катетер в вене (рис. 4). 
Рис. 4. Удаленный катетер (предварительно пересеченная проксимальная часть сопоставлена и надета на проводник, стрелкой показано место пересечения катетера). Виден фибриновый чехол, фиксировавший катетер. Процедура прошла без осложнений. Через 2 дня пациентке установлен катетер Хикмана через левую внутреннюю яремную вену.
Обсуждение
Согласно систематическому обзору ретроспективных и проспективных исследований по применению ПИЦВК, опубликованных с 2000 по 2013 г., число осложнений при использовании ПИЦВК колеблется от 8 до 50%, составляя в среднем 28,4%, при этом не отмечено существенной разницы частоты осложнений, вызываемых силиконовыми (29,5%) и полиуретановыми (30,4%) ПИЦВК [11]. Основными осложнениями, которые встречаются при использовании ПИЦВК, являются: окклюзия, тромбоз, инфекция, дислокация, флебит, поломка катетера, случайное удаление [2, 11—14]. Дислокация катетера, которая возникла у наблюдаемой нами больной, отмечена в 3—28,8% случаев [11, 14]. При этом ПИЦВК, установленные под контролем с применением УЗИ, реже мигрировали, чем установленные «вслепую». Не выявлено разницы в частоте дислокации полиуретановых и силиконовых ПИЦВК [11].
В большинстве случаев ПИЦВК могут быть удалены без всяких усилий, однако в наблюдаемом нами случае возникло препятствие при его удалении, вследствие чего попытки тракции катетера прекращены из-за опасения его поломки. Поломка ПИЦВК (павильона, наружной или внутрисосудистой части катетера) наблюдается в 2,6—5,2% случаев [11]. При поломке катетера рекомендуется наложить турникет на руку, чтобы предотвратить миграцию внутрисосудистой части катетера в сосудистое русло [11]. Сообщается о 44-летней женщине с антифосфолипидным синдромом, синдромом Шегрена и системной красной волчанкой, которой установлен ПИЦВК, сломавшийся на 2-е сутки после катетеризации, вследствие неуспешной попытки медсестры промыть катетер. В результате манипуляций катетер переломился, и его внутрисосудистая часть оказалась в правом предсердии, которая была успешно удалена через левую внутреннюю яремную вену [15].
Сложности при удалении ПИЦВК у детей отметили в 8 (0,965%) из 829 случаев [16]. У детей затруднения при удалении ПИЦВК могут возникнуть вследствие малого размера верхней конечности и интенсивного вазоспазма [16]. Вазоспазм возникает из-за стимуляции мышечной оболочки сосуда при удалении катетера и проявляется пальпируемым тяжом. Подобное затруднение при удалении ПИЦВК может быть преодолено путем местного согревания конечности, если последнее не помогает, то необходимо отложить удаление катетера на 12—24 ч, дав возможность уменьшиться вазоспазму [17].
Во взрослой популяции проблема при удалении ПИЦВК возникает из-за образующегося в виде гильзы вокруг катетера фибринового чехла. Этот чехол может возникнуть через 24 ч после установки катетера, но обычно формируется в течение 2 нед [18]. Фибриновый чехол может функционировать как клапан, давая возможность промывать катетер, но не позволяя аспирировать кровь из него. Кроме того, фибриновый чехол может явиться источником эмболии [19]. Тромбоз, адгезия фибрина, кальцификация и инфекция могут привести к адгезии катетера к венозной стенке [20]. В этих условиях вытягивание с усилием катетера из вены может привести к тяжелым осложнениям — от разрыва катетера с эмболией в сосудистое русло дистальной его части до повреждения вены. Авторы из Индии [21] сообщили о случае, когда у 46-летнего пациента, оперированного по поводу перитонита, на 3-и сутки после установки ПИЦВК появился отек руки, вследствие чего ПИЦВК удален медсестрой, а поскольку при его тракции ощущалось сопротивление, медсестра приложила избыточное усилие. В результате катетер удален вместе с 15 см интимы плечевой вены.
В наблюдении J. Le и соавт. [20] удаление ПИЦВК оказалось сложным у 42-летнего больного с хроническим панкреатитом, у которого катетер для выполнения обезболивания использовался в течение 3 лет. У этого пациента авторы также выявили тромбоз яремной, подключичной, плечеголовной, медиальной подкожной вен. Тактика удаления катетера в этом наблюдении была схожа с нашей.
Таким образом, если в процессе удаления ПИЦВК возникает сопротивление при его тракции, нельзя форсировать усилия, необходимо с помощью рентгенологического исследования определить местоположение катетера, возможные препятствия для его удаления. Если препятствием к удалению ПИЦВК является фибриновый чехол, удерживающий катетер в просвете сосуда, безопасной и эффективной может быть тактика расщепления фибринового чехла с помощью надевания на катетер интродьюсера, диаметр которого больше на 1—2 Fr. Для придания жесткости и устойчивости катетеру предварительно через него может быть проведен металлический проводник.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Funding: The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Funding: Financial support was not carried out.