ишемический колит что это такое
Ишемический колит что это такое
Ишемический колит, вызванный неадекватным кровоснабжением, является наиболее частым проявлением ишемии кишечника (60%). Степень тяжести зависит от локализации и распространенности, остроты начала заболевания, наличия коллатералей и уровня окклюзии сосудов: наиболее уязвимыми являются селезеночный изгиб, ректосигмоидное соединение и правые отделы ободочной кишки. Множество различных этиологических факторов приводят к общим патологическим изменениям:
• Окклюзия сосудов:
— Окклюзия крупных сосудов: инфраренальный аортальный шунт, тромбоз/ эмболия ВБА, тромбоз портальной вены/ВБВ, травма, острый панкреатит, расслоение аорты.
— Окклюзия периферических сосудов: диабетическая ангиопатия, тромбоз, эмболия, васкулиты, амилоидоз, ревматоидный артрит, лучевые повреждения, травма, эмболизация во время интервенционных радиологических манипуляций (при кровотечении из нижних отделов ЖКТ), состояние гиперкоагуляции (дефицит протеинов С и S, антитромбина III, серповидно-клеточная анемия).
• Неокклюзивные заболевания:
— Шок, сепсис, снижение перфузии (например, мерцание предсердий, инфаркт миокарда, аппарат искусственного кровообращения), феномен «обкрадывания», синдром повышенного внутрибрюшного давления.
— Обструкция толстой кишки, инвагинация, грыжа.
— Интоксикация: кокаиновая, лекарственная (НПВС, вазопрессоры, дигоксин, диуретики, химиопрепараты, соединения золота).
Внимание: у пациентов могут отмечаться другие значимые патологические изменения (например, рак) в пораженных или непораженных отделах.
Лечение варьирует от консервативного ведения (легкие и среднетяжелые формы) до сегментарных резекций и даже колэктомии (тяжелые или жизнеугрожающие формы).
Хроническая ишемия:
• Angina abdominalis («брюшная жаба»): боли после еды как следствие недостаточного притока крови к кишечнику.
• Стриктуры в результате ишемического колита => симптомы обструкции.
в) Дифференциальный диагноз ишемического колита:
— ВЗК: язвенный колит, болезнь Крона.
— Инфекционный колит: шигеллы, энтерогеморрагическая E.coli, сальмонелла, Campylobacter и т.д.
— Колоректальный рак.
— Дивертикулез, дивертикулит.
— Лучевой проктит.
— Другие причины острых абдоминальных болей и/или кровотечения из нижних отделов ЖКТ.
г) Патоморфология
Макроскопическое исследование:
• Острая ишемия: отек всей стенки или только слизистой кишки => участок изъязвления и некроза, сегментарный полностенный некроз => сегментарная гангрена.
• Хроническая ишемия: фиброзная стриктура, поверхность слизистой интактна.
Микроскопическое исследование:
• Острая ишемия: поверхностный некроз слизистой (крипты изначально интактны) => геморрагии и псевдомембраны => трансмуральный некроз (утрата ядер, тени клеток, воспалительная реакция, нарушение клеточной архитектоники); возможно наличие видимых тромбов, эмболов, холестериновых эмболов.
• Хроническая ишемия: в основном слизистая интактна, но имеются атрофия крипт и очаговые эрозии, утолщение/гиалиноз собственной пластинки, диффузный фиброз.
д) Обследование при ишемическом колите
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез:
— Недавно перенесенные сосудистые операции, эмболия, «брюшная жаба», васкулит в анамнезе, прием лекарственных препаратов (включая варфарин, ацетилсалициловую кислоту).
— Триада симптомов: острая абдоминальная боль, кровь из прямой кишки, диарея.
• Клиническое обследование:
— Основные показатели состояния организма: аритмия (фибрилляция предсердий), стабильность гемодинамических показателей?
— Вздутие живота, боли в брюшной полости, несоответствующие данным клинического обследования, гиперперистальтика или парез, перитонеальные симптомы?
— Сохранность пульса на бедренных артериях и дистальных сосудах конечностей? Признаки распространенного атеросклероза?
• Лабораторные анализы: кровь => лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения (?), лактатацидоз, креатинкиназа-ВВ, гипофосфатемия, коагулопатия, гипопротеинемия?
• Методы лучевой визуализации:
— Рентгенография органов брюшной полости/грудной клетки: свободный газ, симптом «пальцевых вдавлений», потеря гаустрации, расширение петель.
— КТ с пероральным/внутривенным контрастированием, если возможно (функция почек!): наиболее практичное исследование, если боль является первичным симптомом => свободный газ в брюшной полости, сегментарное утолщение стенки кишки, симптом «пальцевых вдавлений», пневматоз, утрата гаустрации, расширение петель, симптом «двойного нимба», газ в воротной вене? Другие причины абдоминальных болей? Состояние основных путей сосудистого оттока: тромбы?
Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгеноконтрастные исследования обычно не показаны в острой ситуации (обычные признаки: симптом «пальцевых вдавлений», отек стенки кишки, утрата гаустрации, язвы); хроническая ишемия => форма кишки, стриктура?
• Висцеральная ангиография (интервенционная, например, тромболизис): роль относительно ограничена в острой ситуации за исключением случаев возможного успешного тромболизиса; оценка симптомов хронической ишемии —» сосудистая архитектоника.
е) Классификация ишемического колита
— Основанная на этиологических факторах: окклюзивная/неокклюзивная ишемия.
— Основанная на патологических изменениях:
• Гангренозный ишемический колит (15-20%).
• Негангренозный ишемический колит (80-85%):
— Преходящий, обратимый (60-70%).
— Хронический необратимый => хронический сегментарный колит (20-25%) => стриктура (10-15%).
ж) Лечение без операции ишемического колита:
• Восстановление гемодинамических показателей: восполнение объема важнее применения вазопрессоров.
• Антибиотики широкого спектра, серия клинических исследований с периодами «отдыха» для толстой кишки.
• Гепаринизация, если переносима.
• Возможно, интервенционная радиология.
• Повторные колоноскопии: мониторинг эффективности лечения, повторное обследование толстой кишки в оптимальных условиях для выявления других патологических изменений.
з) Операция при ишемическом колите:
Показания:
• Острая ишемия: перитонит, боли, несоответствующие данным клинического обследования, признаки гангрены, рефрактерный к лечению сепсис, пневмоперитонеум; отсутствие улучшения, персистирующая потеря белка в связи с патологическими изменениями кишки (продолжительностью > 14 дней).
• Хроническая ишемия: рецидивирующий сепсис, симптомная стриктура толстой кишки, любая стриктура, при которой не исключено наличие опухоли.
Хирургический подход:
1. Острая ишемия:
• Резекция пораженного сегмента => интраоперационная оценка жизнеспособности толстой кишки: кровотечение из краев слизистой, венозные тромбы, наличие пальпируемого пульса?
— Первичный анастомоз или стома (например, двуствольная).
— Спорная жизнеспособность: планируемая релапаротомия или более расширенная резекция.
• Эксплоративная лапаротомия, если область некроза слишком велика и несопоставима с жизнью.
2. Хроническая ишемия:
• Резекция пораженного сегмента с формированием первичного анастомоза.
• Возможны сосудистые вмешательства и последующая реконструкция.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Полный осмотр кишки через 6 недель (если позволяет состояние).
• Экстренная хирургия: планирование дальнейших вмешательств, т.е. восстановление кишечной непрерывности в плановом порядке, после полного восстановления физического состояния и питания.
• Определение варианта и длительности терапии антикоагулянтами.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ишемический колит
Ишемический колит – это острое или хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника, которое возникает вследствие нарушения кровоснабжения его стенок. Проявляется болями в животе разной интенсивности, неустойчивым стулом, кровотечениями, метеоризмом, тошнотой, рвотой и снижением массы тела (при хроническом течении). В тяжелых случаях повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации. С целью диагностики проводят ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию и ангиографию нижней брыжеечной артерии. Лечение на начальных этапах консервативное, при неэффективности – хирургическое.
МКБ-10
Общие сведения
Ишемический колит – это сегментарное нарушение кровообращения в стенках толстого кишечника вследствие окклюзии или сужения кровеносных сосудов, которое ведет к воспалению, стриктуре и некрозу участка кишки. Впервые термин «ишемический колит» был введен в 1966 году. Заболевание регистрируется в основном у людей старшего возраста. На долю пациентов, которым больше 50-ти лет, выпадает 80% случаев ишемического колита. Встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, распространен равномерно во всех странах и на всех континентах. По разным данным, около трети всех заболеваний толстого кишечника у пациентов старшей возрастной группы вызвано именно нарушением кровообращения в его стенках. Лечением и диагностикой занимаются врачи-проктологи, хотя первоначально пациенты с симптомами ишемического колита могут госпитализироваться в отделение гастроэнтерологии или общей хирургии.
Причины
Существует большое количество причин ишемического колита, связанных со спазмом сосудов, кровоснабжающих толстый кишечник, их окклюзией, снижением общего артериального давления. Окклюзия сосудов может возникнуть вследствие атеросклероза, эмболии либо тромбоэмболии сосудов брыжейки, аллергических реакций, травм, послеоперационных осложнений, системного васкулита, ДВС-синдрома. Ишемический колит, как следствие сниженного артериального давления, вызывают шоковые состояния, острые аллергические реакции, расслоение аневризмы аорты, тяжелые анемии, существенное обезвоживание организма (кровопотеря, кишечная инфекция с профузным поносом).
При окклюзии сосудов чаще всего развивается некроз или гангрена стенки кишечника. Площадь поражения зависит от диаметра сосуда, полного или неполного перекрытия его просвета, длительности окклюзии, возможности развития коллатерального кровотока. Если просвет сосуда перекрывается постепенно, например, при атеросклерозе, ишемический колит может приобретать хроническое течение с формированием стриктур.
Патогенез
Наиболее часто ишемический колит развивается в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, особенно в тех случаях, когда его причиной выступает атеросклероз. Но это не исключает того, что могут быть задействованы и другие отделы. В первую очередь страдает слизистая оболочка, но со временем может вовлекаться подслизистая основа и мышечный слой. Если наступает окклюзия больших артерий, процесс развивается стремительно с участием всех слоев кишечной стенки. Ишемические изменения могут быть обратимыми и необратимыми. Если не наступил некроз, и нет гангрены, слизистая после возобновления кровотока довольно быстро приходит в норму. При хроническом ишемическом колите изменения нарастают постепенно, это может привести к появлению воспаления, язв и в конечном итоге – к развитию стриктур.
Классификация
Ишемический колит по течению может быть острым или хроническим. Острый колит развивается с инфарктом слизистой, подслизистого слоя и всей стенки кишечника. Хронический колит может со временем осложняться стриктурами толстого кишечника. В клинической проктологии также выделяют транзиторную форму ишемического колита (с обратным развитием симптомов и морфологических изменений), стенозирующую (с формированием стриктур), гангренозную (с образованием язв, некроза всех слоев кишечной стенки, частыми осложнениями и прогрессирующими морфологическими изменениями без обратного развития).
Симптомы ишемического колита
Патология развивается остро или подостро. Специфических симптомов это заболевание не имеет, поэтому диагностировать его бывает довольно затруднительно. В основном больные жалуются на боли в животе, периодически повторяющиеся кишечные кровотечения, неустойчивый стул. Поносы чередуются с запорами; преобладает склонность к учащенному жидкому стулу с большим количеством слизи и примесями крови. При пальпации живота выявляется болезненность в левой подвздошной области, возле пупка. При пальцевом ректальном исследовании можно выявить кровь, слизистые и гнойные выделения в прямой кишке. Интенсивность той или иной симптоматики зависит от формы ишемического колита и размеров пораженного участка.
Обратимая форма ишемического колита развивается тогда, когда период нарушения кровообращения был коротким или быстро стали развиваться коллатерали. Характеризуется периодическими болями в животе слева или возле пупка. Иногда их интенсивность и продолжительность настолько малы, что пациенты не обращают на них внимания. Боли появляются через полчаса после еды или после физической нагрузки и могут самостоятельно исчезать на протяжении нескольких часов. По своему характеру ощущения похожи на боль при стенокардии или при перемежающей хромоте. Через некоторое время могут присоединиться тенезмы, у больного появляется жидкий стул с кровью и слизью. Кровь в кале иногда выявляется через несколько дней или недель после начала заболевания.
При дальнейшем развитии патологического состояния симптомы могут самостоятельно проходить или нарастать, если ишемический колит переходит в необратимую форму. В последнем случае у пациента усиливаются боли, стул становится обильным, жидким, с выделениями крови, слизи, гнилостным запахом. Общее состояние ухудшается, может появиться гипертермия, тошнота, рвота, симптомы общей интоксикации.
Осложнения
Профузные кровотечения, даже при тяжелом течении ишемического колита, возникают крайне редко. Массивный некроз стенок кишечника может стать причиной перфорации толстой кишки и спровоцировать развитие перитонита. Хронический ишемический колит часто приводит к формированию стриктур, кишечной непроходимости, образованию раковых опухолей в месте сужения толстой кишки.
Диагностика
Наиболее информативны при диагностике ишемического колита инструментальные методы исследования. Ректороманоскопия помогает предположить диагноз, но не дает полной картины. При обратимой форме ишемического колита в прямой и сигмовидной кишке видны небольшие кровоизлияния в слизистую оболочку. При некротической форме можно увидеть язвы с четкими краями и фибриновыми пленками на фоне бледной слизистой. Получить больше диагностических данных можно при выполнении биопсии.
Ирригоскопия – одно из самых информативных диагностических исследований при ишемическом колите. При обратимых изменениях в местах ишемии можно увидеть дефекты в виде пальцевых вдавливаний. Через короткое время они могут исчезнуть, поэтому исследование нужно проводить сразу же при первых подозрениях на ишемический колит. Некротические изменения видны в виде стойких язвенных дефектов. При выполнении ирригоскопии можно диагностировать и стриктуры. Колоноскопия позволяет более четко увидеть морфологические изменения в стенках всего толстого кишечника, взять биопсию из участков с ишемией или со стриктурами толстой кишки, особенно если возникает подозрение на их злокачественное перерождение.
Для выяснения причины и уровня обструкции сосудов проводят ангиографию нижней брыжеечной артерии. При осложнениях ишемического колита для оценки состояния пациента выполняют общие и биохимические анализы крови. Для коррекции антибиотикотерапии проводят бакпосев кала и крови с определением чувствительности к препаратам.
Дифференциальный диагноз при ишемическом колите проводят с инфекционными заболеваниями (дизентерия, амебиаз, гельминтозы), неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, злокачественными новообразованиями. При инфекционных заболеваниях на первый план выходят симптомы общей интоксикации, есть соответствующий эпидемиологический анамнез. Язвенный колит и болезнь Крона развиваются постепенно, в более молодом возрасте. Развитие раковых опухолей толстого кишечника происходит на протяжении длительного времени, часто на протяжении нескольких лет.
Лечение ишемического колита
На первом этапе заболевания проводят консервативную терапию. Назначают щадящую диету, легкие слабительные, препараты, улучшающие кровоток (сосудорасширяющие) и реологию крови (антиагреганты). Улучшают результаты комплексного лечения ишемического колита такие препараты, как дипиридамол, пентоксифиллин, комплексы витаминов. При тяжелом состоянии больного проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, иногда выполняют переливание крови. Большое значение для разгрузки кишечника имеет парентеральное питание. При бактериальных осложнениях ишемического колита назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты.
Хирургическое лечение ишемического колита показано при обширном некрозе, гангрене толстого кишечника, перфорации и перитоните. Пораженный участок кишечника удаляют в пределах здоровых тканей, затем проводят ревизию и оставляют послеоперационный дренаж. Поскольку возраст пациентов с ишемическим колитом в основном пожилой, осложнения после таких операций довольно часты. При стриктурах, которые перекрывают или сужают просвет кишечника, проводят плановые операции.
Прогноз и профилактика
Прогноз ишемического колита зависит от формы заболевания, течения и наличия осложнений. Если кровоток возобновился, и некроз не развился, прогноз достаточно благоприятный. При некрозе все зависит от обширности процесса, своевременной диагностики и правильно проведенного оперативного вмешательства. Также течение патологии зависит от возраста, общего состояния больного и сопутствующих заболеваний.
Поскольку ишемический колит возникает в большинстве случаев как осложнение атеросклероза, сердечной недостаточности, послеоперационного периода при вмешательствах на кишечнике, желудке, органах малого таза, то основа профилактики – адекватное лечение первичных заболеваний. Большое значение имеет также правильное питание, регулярные профилактические медицинские осмотры.
Ишемический колит что это такое
Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства
Случайный выбор
данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже
Случайный выбор
Обратная связь
Напишите нам
Сообщение об ошибке
Что улучшить?
Полный текст статьи:
Введение
В последнее время возрос интерес к ишемическим поражениям толстого кишечника, вызванный, вероятно, чрезвычайной распространенностью сосудистых заболеваний.
На долю ишемического колита приходится не менее 1/3 всех диагностируемых
воспалительных изменений толстой кишки у лиц пожилого возраста. Средний возраст пациентов составляет 65 лет. При этом женщины страдают ишемическим колитом чаще, чем мужчины в 1,5 раза.
2- я группа. Заболевания, приводящие к нарушению венозного крово¬обращения:
— нарушение свертывающей системы крови;
— прием пероральных контрацептивов.
3- я группа. Заболевания, поражающие мелкие сосуды:
— сахарный диабет;
— амилоидоз;
— коллагенозы;
— радиационный колит;
— тромбангииты.
4- я группа. «Неокклюзивные факторы»:
— хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (ишемическая бо¬лезнь сердца);
— гиповолемия (геморрагический шок) ;
— дегидратация;
— повышение внутрикишечного давления;
— синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
— препараты наперстянки.
Чаще мы имеем дело с 3 и 4 группой этиологических факторов: именно они вызывают формирование артериальной недостаточности [2].
Клиника
В развитии ишемического колита выделяют три стадии:
По предположениям некоторых авторов ишемические поражения толстой кишки встречаются значительно чаще, чем диагностируются, что обусловлено вариабельностью и неспецифичностью симптомов. Диагностика возможна только при комплексном обследовании больного, включающем анамнестические, клинические, лабораторно-инструментальные и морфологические методы исследования толстого кишечника и кровоснабжающих его сосудов [3].
В данной статье остановимся на эндоскопической диагностике ишемического колита как одном из основных методов подтверждения данного диагноза.
Эндоскопическая картина
Характер изменений кишечной стенки при ишемическом коли¬те зависит от стадии заболевания и тяжести его клинических проявлений.
1-я стадия — острая; капилляростаз.
На начальной стадии эндоскопическая картина определяется нарушениями кровоснабжения слизистой оболочки тол¬стой кишки. В течение первых суток в зоне поражения она приоб¬ретает пятнистый вид: очаги с усиленным сосудистыми рисунком чередуются с участками бледной, серой, ишемизированной слизистой оболочки. По вершинам складок определяются множественные мелкоточечные или сливные кровоизлияния. Тонус кишки повышается, активизируется моторика. На вторые сутки появ¬ляется диффузная гиперемия слизистой с субэпителиальными кровоизлияниями, формируются множественные субэпителиально расположенные образо¬вания размерами 0,5-0,7 см в диаметре, округлой формы, багрово-цианотичного или темно-красного цвета, заполненные сукровично-геморрагическим содержимым —»геморрагические пузыри». На ирригоскопии их можно описать как «симптом отпечатков большого пальца». Именно эти эндоскопические и рентгенологические изменения считают¬ся патогномоничными для ишемического колита и определяются только в первые 48-72 часа от момента начала заболевания. При взятии биопсии из этих образований выделяется сукровичное содержимое, незначительная контактная кровоточивость.
2- я стадия — подострая, стадия некротических изменений.
После отторжения некротизированных участков слизистой об¬разуются множественные поверхностные дефекты неправильной формы, покрытые налетом фибрина грязно-серого цвета. Сохранившаяся слизис¬тая оболочка темно-красного или цианотичного цвета в результате присоединения вторичного воспаления, как правило, небольшими участками воз¬вышается над эрозированной поверхностью, образуя псевдополипы. В случае нарушения кровообращения в сосудах, питающих слизистую оболочку, процессы деструкции стабилизируются на этапе образования эрозий, а длительность этой стадии составляет 3-6 суток [2]. При поражении сосудов, питающих глубжележащие слои кишечной стенки, поверхностные дефекты углубляются, язвы могут при¬обретать вытянутую или серпантинную форму.
3- я стадия – хроническая, или стадия исхода.
Исход заболевания зависит от глубины некротических процессов и регенераторных возможностей организма. Поверхностные дефекты слизистой эпителизируются. Восстановленная слизистая оболочка атрофична, на этом фоне могут формироваться воспалительные полипы. Глубокие язвы заживают с образованием грубых рубцов, деформирующих просвет кишки. Часто при тяжелых ишемических повреждениях развиваются стриктуры.
Учитывая особенности клинической картины заболевания, а также ре¬зультаты эндоскопического исследования, ишемический колит следует дифференцировать с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона (см. Таблицу №1).
Локализация повреждений и харак¬терные изменения слизистой наиболее специфичны на ранней стадии заболева¬ния, следовательно гарантом установления верного диагноза следует считать проведение раннего эндоскопического исследования. От экстренной колоноскопии следует воздержаться только при тяжёлом состоянии пациента и клинической картине перитонита. В случае, если при исследовании обнаруживается, что слизистая оболочка толстой кишки имеет зеленовато-серый или темный цвет, нужно прекратить исследование, т.к. это свидетельствует о трансмуральном некрозе кишечной стенки. Для выполнения колоноскопии стоит воспользоваться максимально тонким и гибким аппаратом, учитывая повышенную травматичность стенки кишечника и повышенную вероятность перфорации. В острой фазе колоноскопия должна выполняться с минимальной инсуффляцией, чтобы избежать чрезмерного растяжения толстой кишки, что может ухудшить существующую ишемию стенки толстой кишки. Инсуффляция CO2 предпочтительнее, поскольку CO2 быстро абсорбируется и оказывает сосудорасширяющее действие. Стандартная подготовка кишечника к процедуре может вызвать токсическую дилятацию или сонтанную перфорацию толстой кишки, так что лучше воспользоваться однократной клизмой или же вовсе отказаться от подготовки кишечника. В случаях, когда колоноскопия невозможна, лучше прибегнуть к ангиографическому исследованию – мезентерикографии.
Таблица №1. Дифференциальная диагностика ишемического колита.