истерическая слепота что это
Истерическая слепота
Истерическая слепота возникает в следствии тяжелых травм психики с проявлением повышенной возбудимости. Она являет собой процесс нарушения зрительного восприятия, образующегося в мозге, но какие-либо патологии глаз не определяются.
Симптомы и периоды истерической слепоты
Болезнь сопровождается характерными симптомами: резкое ухудшение остроты зрения, порой полная потеря, иногда скотома (появление слепого участка в поле зрения), гемианопсия (выпадение 1⁄2 или 1⁄4 части поля зрения). Зрачки расширены, проявляется спазм конвергенции, неустойчивость аккомодации (приспособляемость к освещению), образуется светобоязнь, появляется повышенная чувствительность век. При максимально тяжелых случаях возникает полная слепота.
Временной период истерической слепоты бывает разным и варьируется от нескольких часов до нескольких месяцев. В любом варианте данное заболевание лечится, как психический недуг, офтальмология тут становится бессильна. Но при этом обойтись без предварительного осмотра врача-офтальмолога невозможно.
Истерическая слепота может быть частичной (один глаз) или полной (оба глаза). В первом случае бинокулярное зрение здорового органа сохраняется. При полной слепоте больной утверждает, что абсолютно не видит, хотя, в реальности, восприятие зрения присутствует: обследование с использованием электроэнцефалограмма показывает, что глаза полноценно реагируют на свет.
Поставить точный диагноз «полная истерическая слепота» довольно трудно. Затруднительно ее отличить от банальной симуляции или ретробульбарного неврита. Для этого больной направляется на полное обследование и проходит ряд специалистов: невропатолог, офтальмолог, психоневролог и пр. Немедленная госпитализация больного не требуется, но в качестве быстрой помощи применяется прием седативных средств и транквилизаторов.
Конечно же, в медицинской практике имеется много практических примеров проявления истерической слепоты. Например, случай, когда на производстве женщина получила от начальника нелестный отзыв в грубой форме о своей работе. Реакция была незамедлительной: потемнело в глазах, брызнули слезы, женщина не могла сделать и шагу, так как не видела ничего. В таком состоянии ее доставили в клинику. Также у пациентки наблюдалась мимическая неподвижность, заторможенность в движениях, но больше всего ее волновало то что она вообще ничего не видит. При этом, как показало обследование, женщина могла казать, гаснет или зажигается свет в помещении. Осмотр показал, что зрачки расширены в рамках нормы, реагирование на свет есть, состояние глазного дна в норме. Врач отвел женщину в центр кабинета и попросил ее назвать сколько пальцев он показывает, больная не смогла ответить на вопрос, сославшись на то, что не видит этого. Потом доктор попросил ее пройти и сесть на стул. Она спокойно дошла до стула и села, тем самым продемонстрировав, что зрение работает. Врач закапал ей оба глаза каплями, твердо уверив ее, что через три минуты зрение к ней вернется. И действительно, благодаря внушению врача и доверию его словам пациентки, способность нормально видеть восстановилась. Данный случай — яркий пример истерической слепоты.
Как лечится заболевание
Основной терапевтический метод лечения истерической лепоты – это психотерапия в самых возможных видах. В процессе лечение больному рекомендуется полный психический покой, полноценный сон, правильное питание и положительные эмоции. При наличии при этом возбужденного состояния прописывается прием препаратов брома или валерианы, нейролептики и транквилизаторы в слабых дозах, снотворное при бессоннице. Прием витаминов и физиопроцедуры пойдут на пользу и ускорят процесс выздоровления. Очень важно в лечении вместе с пациентом разобраться в причинах возникновения недуга, разобрать эти ситуации и выбрать на будущее сценарии разумного поведения и реагирования, возможно убедить пациента в необходимости изменить свои жизненные условия, влияющие на проявление заболевания. Также следует обратить внимание на наличие или отсутствие проблем в сексуальной жизни пациента. Все эти лечебные психологические манипуляции делаются специалистом с большой осторожностью и тактичностью.
Профилактика возникновения психической слепоты
Профилактические мероприятия в данной теме сводятся к формированию позитивных условий жизни пациента, где травматизация психики сводится к минимуму. Очень важно стараться не возвращать больного к воспоминаниям о случившемся, чтобы не вызывать из его памяти волну воспоминаний и переживаний. Впоследствии, остаточные признаки болезни можно ликвидировать при помощи гипноза. Если вдруг у пациента возникают приступы или припадки паники и возбуждения, следует эти процессы игнорировать, либо использовать спокойное внушение. Приветствуется регулярный прием лекарственны трав, положительно влияющих на нервную систему.
Трудовая терапия тоже полезна, так как помогает пациенту отвлечься от переживаний. Особенно это хорошо, если атмосфера в коллективе дружелюбна. При острых формах истерического психоза, приведшего пациента к слепоте, требуется помещение больного в стационар. При этом методы репрессивного лечения не используются.
Возврат к З. Фрейду: Психогенное нарушение зрения с позиции психоанализа
По сей день в клинической практике я встречаю пациентов с психогенной амблиопией или «истерической слепотой», которую З. Фрейд считал разновидностью психогенного нарушения зрения. Является наиболее распространенным соматоформным нарушением в офтальмологии, составляющим от 1 до 5% пациентов в практике офтальмолога. Включает снижение остроты зрения, слепоту, дефекты поля зрения и редко ночную слепоту
Прошло 111 лет, и если обратиться к работе 1910 года Die psychogene Sehstörung in psychoanalytischer (психогенное нарушение зрения с позиции психоанализа) то он уже тогда задавался по сей день актуальными вопросами:
Важно, что не все функциональные нарушения зрения являются «психогенными» или вызваны вытеснением сексуального (эротического) желания к разглядыванию, смотрению, подглядыванию. Если орган, его функция, телесное движение, которые инвестируются двумя видами влечений, усиливает свою эрогенную роль, то в целом следует ожидать, что у пациента не обойдется без наличия изменений возбудимости и иннервации, которые проявятся как нарушение при функционировании органа на службе «Я». Орган служащий человеку для чувственного восприятия, при усилении своей эрогенной роли ведет себя как буквально «гениталии» (фаллическая составляющая), что говорит о наличии в этом органе «токсических изменений» (по Фрейду). Согласитесь, что глазом можно ощупать другого. У пациента может и не быть скрытого сексуального, агрессивного желания, которое было вытеснено, в связи с этим нет смысл искать смысл, скрытое латентное содержание в симптоме, он носит характер «короткого замыкания», проявление гипермобилизации.
Давайте зададимся вопросом: почему именно зрение (истерическая слепота), а не рука, слух, обоняние, нога?
З. Фрейд очень рано заинтересовался слепотой, но только в ее психогенной версии, которая, как мы знали, благодаря гипнозу, обратима.
Фрейд знал о частоте нарушений зрения у истерических пациентов, именно им он надеялся разъяснить вопрос относительно эксгибиционизма. Вспомним при каких обстоятельствах в 1884 году Фрейд выступал за использование кокаина для обезболивания больного глаза вовремя операцией. Он даже ввел этот тип анестетика своему отцу во время деликатной операции, которая была проведена в 1885 году.
Данную статью можно рассматривать как введение в его работы по нарциссизму (нарцизму), либидизации влечения Я (самосохранения). Оптическое (зрительное) стремление состоит в том, чтобы видеть, видеть себя, иметь и быть пойманы. Выставлять себя на всеобщее обозрение, поскольку речь идет о проявлении себя по отношению к интегрированной среде как таковой: обозначить свою территорию, заявить о своей собственности, производить, создавать, выступать, показывать себя. Этот «дом гордости» предназначен для самоутверждения, завоевания, господства, поклонения внешности, гнева, соперничества, ревности, раздражительности, восприимчивости, страха и т.д.
При расстройстве нарцизма нет четких репрезентаций себя, нужно себя постоянно видеть, удержать образ себя, присутствует дефицитарность себя.Позже Ж. Лакан скажет, что «Слепой ограничен другими сенсорными каналами, менее склонными к обострению соперничества, нарциссизма. Отсюда, возможно, создается впечатление, что он более примирителен, более воспитан, более мудр».
Также Фрейда интересовал вопрос скоптофилии, влечения или страсти к рассматриванию у человека. Что касается глаза, мы принимаем во внимание подавление скоптофилии в форме внутреннего цензурирующего голоса, который сказал бы: «поскольку ты неправильно использовал свое зрение в запрещенных сексуальных целях, ты вообще ничего не увидишь». А Фрейд пишет так, что при вытеснении сексуального влечения к разглядыванию и при возникновении психогенного нарушения зрения, у человека раздается голос «раз ты хочешь злоупотребить своим органом зрения ради порочного чувственного удовольствия, то поделом тебе будет, если ты вообще больше ничего не увидишь».
Для Фрейда истерически слепые люди слепы только в том, что касается сознания; в своем бессознательном они видят, стимулы, достигающие слепого глаза, вызывают бессознательные аффекты.
Психогенная слепота (амблиопия), возникшая ли она из-за слишком сильного желания видеть или из-за отказа видеть, имела для З. Фрейда определенные причины. Здесь, как и везде, истерия была проводником: именно в связи с истерией он затронул тему конфликта между различными зрительными функциями и поместил глаз (источник визуального удовольствия) и сам акт восприятия в центр психоанализа.
Некоторые репрезентации (или как пишет Фрейд сверх-сильные идеи), связанные с восприятием, остаются у пациента отделенным от осознания. Они поддались вытеснению (всегда ли успешному?), потому что вступают в конфликт с другими более сильными репрезентациями, которые преобладают в «Я». Такие конфликты между представлениями являются просто выражением конфликта между влечениями (первая теория влечений З. Фройда), особенно между сексуальными влечениями и влечениями к самосохранению (влечениями Я), которые используют одни те же органы тела. Таким образом, повторюсь, о чем говорил выше, глаз воспринимает не только изменения внешнего мира, важные для жизни, но также характеристики и привлекательность объекта любви.
В распоряжении сексуальный влечений, как и влечений Я (самосохранению) находятся различные органы и системы органов. Важно понимать, что сексуальное желание связано не только с функцией гениталий, а также со ртом, глазом — всем телом. Влечения могут рассориться между собой. Сексуальное желание разглядывать из-за своих чрезмерных претензий вызвало противодействие влечений к самосохранению, в результате чего «Я» утратило господство над органом, которое теперь полностью отдает себя в распоряжение вытесненному сексуальному влечению. «Я» теперь вообще не желает ничего видеть.
Согласитесь трудно служить двум хозяевам: самосохранению и соблазнению, это всегда конфликт интересов, как «голод» и «любовь». Фрейд пишет в этой статье, что душевная жизнь – это взаимодействие сил, поддерживающих и тормозящих друг друга. Почему наступает слепота? Влечения к самосохранению сдались, под действием сексуальных влечений.
Слепота может возникнуть для разрешения конфликта на этом уровне: лучше ничего не видеть, чем умереть от удовольствия. Если зрение становится опасным для влечения самосохранения из-за чрезмерных желаний, оно будет заблокировано до такой степени, что сам акт видения будет исключен из сознания. Эта слепота, по-видимому, является результатом неумолимой психической логики, пытаясь злоупотребить зрительным органом для целей сексуального удовольствия, пациенты обрекают себя видеть сексуальное только на бессознательном или в противном случае ничего или частично не видеть. Такие вытеснения играют чрезвычайно важную роль в психической реальности. Зачастую это вытеснение может пациенту не удаваться, и Фрейд пишет, что неудача вытеснения является предпосылкой для симптомообразования.
З. Фройд условно проводит аналогию между слепотой и кастрацией. Ослепление себя, подобно Эдипу, является ослабленной формой самокастрации. Слепота может быть результатом наказания, но какова природа проступка? Истерическая слепота, разыгрывает на органе — Эдипов комплекс. Глаз превращается в особый объект желания видеть. Подчеркивает аутоэротическую потребность получать удовольствие от восприятия глазом. Таким образом спустя 111 лет данная работа по сей день актуальна и задает ряд направления в тактике анализа пациентов.
Алексей Мелёхин
Кандидат психологических наук, доцент
Психоаналитик, клинический психолог высшей квалификационной категории, когнитивно-поведенческий терапевт
Потеря зрения (полная или частичная)
Трудно переоценить значение глаз для любого наделенного зрением существа. Это поистине бесценный дар эволюции, обеспечивший выживание и конкурентоспособное развитие высших форм живой материи, в т.ч. человека. В настоящее время, безусловно, даже люди с полной слепотой могут иметь более или менее удовлетворительное качество жизни, в какой-то мере компенсируя отсутствие зрения использованием сохранных органов чувств, читая и получая образование с помощью специального тактильного шрифта Брайля, добиваясь серьезных успехов и даже всемирной известности в различных областях. И все же как инструмент адаптации, познания и ориентировки в окружающем мире глаз, фактически, незаменим.
Хорошо известно, что доля потока зрительных образов в общем объеме поступающей извне информации достигает 90%. И если врожденная слепота крайне затрудняет развитие и социализацию, прежде всего, в детском возрасте, то слепота приобретенная (утрата зрения вследствие заболеваний, несчастных случаев, травм и пр.) для взрослого человека зачастую оборачивается настоящей катастрофой в плане социального функционирования, – приводя к дезориентации, беспомощности и серьезным психическим изменениям (невротического и даже психотического регистра).
При каждой консультации, в выступлениях через СМИ, в научно-популярных публикациях офтальмологи постоянно разъясняют и предостерегают: зрение – это слишком серьезно, чтобы относиться к нему беспечно или надеяться на «авось». Если вы заметили признаки воспаления; если обнаружили, что один глаз видит хуже другого; если периферическое («боковое») зрение охватывает меньший угол, чем раньше; если стало труднее различать объекты на большом расстоянии или вблизи; если зрительный образ постепенно утрачивает цветность, контрастность, насыщенность, четкость, целостность (т.е. в поле зрения появляются слепые зоны или иллюзорные помехи); если глаза устают, болят, напрягаются, слезятся, краснеют, – словом, при любом ощутимом дискомфорте! – не рискуйте, идите к офтальмологу немедленно. Лучше двадцать раз встревожиться по поводу какой-нибудь легко устранимой, объективно говоря, мелочи, чем один раз пропустить едва заметный и практически не беспокоящий предвестник надвигающейся слепоты, не так ли?
У всех без исключения проблем со зрением, перечисленных выше, есть причина. В единичных случаях она может остаться неизвестной, но она есть всегда, и почти всегда офтальмологи ее находят, при малейшей возможности – устраняют, в остальных случаях берут под контроль, купируя симптоматику, максимально снижая риски и затормаживая опасные тенденции.
Причины потери зрения
Утратой зрения, полной или частичной, могут закончиться многие патологические состояния и процессы, в том числе и такие, которые поначалу кажутся несущественными или вообще не связанными со зрением. Согласно результатам постоянно проводимого ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) медико-статистического мониторинга, лидирующими причинами приобретенной утраты зрения остаются два грозных офтальмологических заболевания: катаракта (помутнение хрусталика) и глаукома (стойко повышенное внутриглазное давление). О них Вы можете прочитать в соответсвующих разделах.
Однако это далеко не единственные причины утраты зрения. Ниже рассматриваются чуть менее распространенные, но не менее опасные для зрительных функций факторы.
Патология сетчатки
Сетчатка – уникальная (и на сегодняшний день не подлежащая трансплантации) ткань глаза. Она представляет собой тонкий слой фоточувствительных клеток-рецепторов, выстилающий глазное дно и принимающий сфокусированное глазной оптикой изображение. Сетчатка очень хрупка и уязвима к любым неблагоприятным условиям и воздействиям, и почти все ретинальные (сетчаточные) проблемы так или иначе связаны с ее кровоснабжением и, соответственно, питанием. На любые перебои в этом непрерывном процессе, будь то поражение хориоидеи (питающей сосудистой оболочки), сахарный диабет, системная артериальная гипертензия и т.д., – сетчатка почти сразу реагирует дегенеративными изменениями, а при более продолжительной дистрофии (нарушениях тканевого питания) частично или полностью отслаивается от сосудистой оболочки, что означает, соответственно, частичную или полную необратимую слепоту.
Один из наиболее частых сценариев поражения сетчатки – транзиторное (внезапное и преходящее) нарушение кровообращения в бассейне какой-либо магистральной артерии или вены, включая центральную артерию и вену самой сетчатки. Как правило, в таких случаях зрение вдруг «заволакивается пеленой» или «туманом» (иногда в каком-то ограниченном сегменте поля зрения); нередко такая симптоматика сопровождается выраженной слабостью и нечувствительностью контралатеральных конечностей (т.е. расположенных с противоположной стороны от пострадавшего глаза). Такого рода приступообразная симптоматика может длиться от нескольких минут до нескольких часов, но в любом случае это состояние должно встревожить и послужить поводом для безотлагательного обращения к врачу.
Дело в том, что с 90%-ной вероятностью можно предполагать, что описанные нарушения обусловлены закупоркой центральной артерии сетчатки (эмболией ЦАС) оторвавшейся холестериновой бляшкой – обычно это случается при атеросклерозе сонной артерии, аорты или собственной сосудистой системы сердца. Оставшиеся 10% приходятся на стенозы (сужения просвета) сонной артерии, при которых может резко «провалиться» общее артериальное давление, а также на ОНМК – острые нарушения мозгового кровообращения, т.е. инсульты и предынсультные состояния.
Если ранее от врачей уже звучали предупреждения о подобных индивидуальных рисках (напр., в рамках профосмотра или обследования), следует принимать лечебно-профилактические меры, – в частности, могут быть назначены препараты непрямого снижения вязкости крови, профилактический прием ацетилсалициловой кислоты и т.п. Однако такие назначения должен сделать специалист: любое самолечение здесь в буквальном смысле опасно для жизни.
К заболеваниям сетчатки, которые приводят к потере зрения относят отслоения и центральные дистрофии сетчатки. В первом случае зрение пропадает очень быстро, во втором – процесс постепенный, длящийся несколько лет.
Мигрень
В молодом возрасте мигрень, – т.е. головная боль, локализованная с одной стороны, – может привести к транзиторной слепоте одного глаза. Обычно выпадение зрительных функций обнаруживается в начале приступа или служит его предвестником. Однако всегда остается вероятность, что на самом деле причина не в мигрени, а в артериальной или сердечной патологии. Необходима также дифференциальная диагностика мигренозной слепоты с т.н. мигрирующей мерцающей скотомой («зрительная аура»), которая обычно отличается поражением обоих глаз, причем только в правом или левом поле зрения, и ощущается как зрительный эффект даже в темноте или при закрытых глазах.
Потеря зрения в результате ишемической нейропатии
Ишемией называют состояние ткани, вызванное выраженным дефицитом кровоснабжения; нейропатия – патология нервных волокон, проводящих электрохимические сигналы от органов к мозгу и обратно. Соответственно, передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва – это поражение нейронной ткани ДЗН (диск зрительного нерва), срощенного с сетчаткой в качестве непосредственного приемника зрительного сигнала, каковое поражение наступает вследствие недостаточного снабжения кровью (васкуляция ДЗН осуществляется по т.н. задней цилиарной артерии).
Основным симптомом выступает мгновенная и неожиданная утрата зрения в одном глазу, без каких-либо предвестников или болевых ощущений. Для подтверждающей диагностики необходима офтальмоскопия глазного дна; основными критериями служат отечность и следы кровоизлияний на наблюдаемой поверхности диска зрительного нерва. Как правило, ишемия ДЗН развивается на фоне хронической артериальной гипертензии, сахарного диабета, васкулитов (воспалений сосудистых стенок), полицитемии (доброкачественного онкопроцесса в кроветворной системе).
В старшем пожилом возрасте причиной зачастую становится специфический вариант васкулита – воспаление височных артерий; такие случаи достаточно редки в общем объеме ишемической нейропатии зрительного нерва (около 5%) и требуют безотлагательной гормональной терапии во избежание распространения слепоты на второй глаз. Клиническими признаками височного артериита служат локальные уплотнения, болезненные при пальпации, отсутствие или резкое снижение пульса в височных артериях, симптомы ревматического регистра. Задняя ишемия зрительного нерва встречается реже и диагностируется гораздо труднее, поскольку при офтальмоскопии глазного дна отсутствуют видимые признаки; между тем, такая нейропатия может результировать ишемическим некрозом (отмиранием, инфарктом) зрительного нерва позади глазного яблока.
Провоцирующим фоном служат артериальная гипотензия, анемия, их сочетание, а также массивная кровопотеря (напр., вследствие хирургического вмешательства или травмы). Кроме того, к спазму ретинальных артериол, отеку и ишемическому инфаркту зрительного нерва на ретробульбарных («за глазом») участках могут привести гипертонический криз или неоправданно интенсивные меры по экстренному снижению артериального давления. Результатом является почти мгновенное выпадение зрения.
Неврит зрительного нерва – воспалительный процесс из группы демиелинизирующих, т.е. разрушающих нейронные оболочки. При поражении скрытого глазным яблоком отрезка зрительного нерва диагностировать такое воспаление, как и заднюю ишемию, офтальмоскопически невозможно: отсутствуют видимые признаки. Отличие ретробульбарного неврита в том, что резкий «провал» зрения зачастую сопровождается болью, особенно при поворотах глазного яблока. Статистически чаще страдают лица молодого возраста. Нередко задний неврит оказывается первым, причем рецидивирующим симптомом столь известного и тяжелого демиелинизирующего заболевания, как рассеянный склероз. Как правило, для восстановления зрительных функций назначается трехдневный курс гормональной терапии (метилпреднизолон в больших дозах внутривенно).
Потеря зрения на фоне токсической нейропатии
К внезапной двусторонней слепоте может привести поражение нейронов зрительного нерва такими токсическими веществами, как метиловый спирт, таллий, угарный газ, автомобильный антифриз, мышьяк, соединения свинца. Более медленный атрофический процесс, не сопровождающийся отеком ДЗН, может быть связан с приемом некоторых антибиотиков (стрептомицин, левомицетин, изониазид и др.), а также антиаритмических препаратов (амиодарон, дигоксин).
Повышенное внутричерепное давление
Хронически повышенное давление ликвора может привести к застойным явлениям в диске зрительного нерва. Слепота зачастую предваряется зарничными симптомами-предвестниками – в частности, «туманом перед глазами», который накатывает при резком изменении положения тела и может сохраняться в течение нескольких секунд или минут. Если зрение не восстанавливается самостоятельно, неотложная медицинская помощь при подозрении на «внутричерепную» слепоту должна включать не только осмотр офтальмолога, но и консультацию профильных специалистов (невролог, нейрохирург). Первоочередной ответной мерой обычно становится назначение метилпреднизолоновой капельницы.
Инфаркт затылочных долей мозга как причина потери зрения
Внезапная двусторонняя слепота может быть следствием поражения не начальных, а конечных, мозговых отделов зрительного анализатора. Так, острая ишемия и инфаркт в зоне зрительной коры (в затылочной области мозга) нередко возникает при эмболиях базилярной артерии или хронической артериальной гипертензии. Предвестниками корковой слепоты являются всевозможные нарушения чувствительности, моторики, речи, координации, – и другая неврологическая симптоматика, характерная для недостаточности мозгового кровообращения в затылочных долях.
Дифференциально-диагностической особенностью корковой слепоты служит сохранность реакций зрачка, которые отсутствуют при острой нейропатии. Высокоспецифическим симптомом иногда становится анозогнозия, – в дословном переводе этот термин означает «отсутствие сознания болезни»: такой больной убежден в том, что со зрением у него все в порядке, просто надо найти очки или включить свет в комнате.
Острая потеря зрения как симптом истерии
Истерические расстройства психики сопровождаются чрезвычайно многообразной соматической псевдопатологией. К ней относятся и всевозможные ложные параличи, и припадки, имитирующие эпилепсию (т.н. истерическая дуга, легко дифференцируемая специалистом), и мутизм (отсутствие речи), и характерные «вынужденные» позы, вычурная походка, ком в горле с затруднением дыхания, и т.д.
Наиболее достоверными диагностическими критериями являются связь истерической псевдослепоты с конкретной эмоционально-значимой для больного ситуацией (при отсутствии каких-либо объективных неврологических симптомов); многословные, подробно детализированные жалобы с трагически-надрывными интонациями (в отличие от анозогнозии, когда слепота вообще отрицается); обязательное присутствие зрителей и слушателей (как говорят в психиатрической среде, «на необитаемом острове истерии не бывает»), которых больной бессознательно стремится ввергнуть в панику, сохраняя при этом загадочно-драматический или, наоборот, благодушный собственный настрой.