изоиммунизация при беременности что это
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода
Общая информация
Краткое описание
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода – гуморальный иммунный ответ резус – отрицательной матери на эритроцитарные антигены резус-положительного плода, при котором образуются антирезусные антитела. Эти антитела вызывают гемолиз эритроцитов, что приводит к гемолитической болезни плода и новорождённых [6].
III группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител с признаками ГБП.
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи.
Достоверность доказательств: [2]
систематический обзор или рандомизированное контролируемое исследование оценивается как 1++ и непосредственно применимо к целевой группе населения; или
Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или совокупность доказательств, состоящих, в основном, из исследований, оцененных как 1+ непосредственно применимых к целевой группе населения и демонстрирующих однородность результатов
В
Совокупность доказательств, включая исследования, оцененные как 2++, непосредственно применимые к целевой группе населения и демонстрирующие однородность результатов; или
Экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 1++ или 1+
Экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 2++
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
• при несовместимости по редким факторам крови (по минорным антигенам).
Кроме того, различают осложнённую форму ГБН (ядерная желтуха – билирубиновая интоксикация, энцефалопатия; синдром сгущения желчи; геморрагический синдром; поражение почек, надпочечников и др.).
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• определение RHD гена в периферической крови беременной с резус отрицательной принадлежностью крови (по свободно циркулирующей ДНК плода в крови матери).
Физикальное обследование: Без особенностей.
| Срок беременности, недель | 24-25 | 26-29 | 30-33 | 34 |
| Hb (г/л) | 113±17 | 125±9 | 129±12 | 144±13 |
| Ht (%) | 35±3 | 38±3 | 39±3 | 44±5 |
Кардиотокография с определением показателя состояния плода (монотонный ритм при среднетяжёлой и тяжёлой формах ГБП и «синусоидальный» ритм при отёчной форме ГБП.
Показания для консультации специалистов: нет.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Другие виды лечения: нет.
Перед ВПК следует провести профилактику респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 часов, учитывая вероятный риск досрочного родоразрешения.
• поперечное положение плода.
• сохранение первой беременности у женщины с резус-отрицательной кровью;
• при антенатальной гибели плода.
При повторных вагинальных кровотечениях после 20+0 недель гестации, анти-резус Rho(D) иммуноглобулин должен назначаться с 6-ти недельным интервалом минимум. 1250 МЕ. – 2.0 мл, в/м. [2] (УД D).
Профилактические мероприятия являются гарантией предупреждения рождения детей с ГБ. Введение анти-Д иммуноглобулина снижает число сенсибилизированных женщин.
I группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови без титра антител в 40 недель + 6 дней беременности.
II группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител без признаков ГБП (УЗ маркеры и допплера ГБП отрицательные) не ранее 38 недель беременности.
III группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител с признаками ГБП ≥ 34 недели беременности – досрочное родоразрешение. Метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации и функционального состояния плода.
После родов/кесарева сечения резус-положительным ребенком каждой несенсибилизированной RhD-отрицательной женщине (1250 МЕ– 2.0мл), в/м в течение 72 часов. [2] (УД А/В).
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Общая информация
Краткое описание
Российское общество неонатологов
Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины
Год утверждения: 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам (АГ), при этом АГ локализуются на эритроцитах плода, а антитела (АТ) к ним вырабатываются в организме матери [1, 3, 5].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
Визуальный осмотр не является надежным показателем уровня билирубина. [9, 27, 31]
У 83 % детей с ГБН, родившихся после 34 недели, развивается поздняя анемия (после 7 дня жизни, в течение первых 3-х месяцев жизни). [10] Проявляется бледностью кожных покровов, увеличением размеров печени и селезенки. При выраженной анемии характерны вялость, плохое сосание, тахикардия, систолический шум.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Лечение
Лечение
Ведение новорожденных, у которых была выполнена внутриутробная трансфузия крови, осуществляется по общим правилам и принципам лечения ГБН [14].
— пурпура и буллезные изменения кожи (очень редко).
Комментарии: показания к гемотрансфузии определяются клиническими рекомендациями по лечению анемии с учетом возраста; гемотрансфузия проводится в соответствии с правилами подбора компонентов крови у детей с ГБН [17, Приложение Г4]
Токсическим действием обладает непрямой жирорастворимый билирубин, поэтому его уровень не может быть снижен путем избыточного перорального или внутривенного введения раствора глюкозы. Инфузионная терапия проводится только в том случае, если состояние ребенка с риском развития дегидратации и гипогликемии не позволяет увеличить объем жидкости энтерально в соответствием с потребностью ребенка. [5, 10].
Может быть рекомендована только в случае развития синдрома холестаза. [10, 23] Проводится препаратом урсодезоксихолевой кислоты в виде суспензии из расчета 20-30 мг/кг/сут в 2 приема.
Введение раствора альбумина.
Доказательств того, что инфузия альбумина улучшает долгосрочные исходы у детей с тяжелой гипербилирубинемией нет, поэтому его рутинное применение не рекомендуется [10].
Фенобарбитал.
Эффект при ГБН не доказан, применение с целью лечение ГБН недопустимо.
При ГБН не доказано и недопустимо.
Эритропоэтин.
Рутинное использование не рекомендуется в виду наличия ограниченных данных о его эффективности при поздней анемии, связанной с ГБН. [10]
Препараты железа.
У новорожденных с ГБН имеется тенденция к избытку железа из-за гемолиза и проведенных гемотрансфузий. Избыток железа имеет множественные неблагоприятные последствия для здоровья. Назначений препаратов железа в первые 3 месяца у детей с ГБН, особенно, перенесших гемотрансфузии и ОЗПК, следует избегать. Назначение показано только при доказанном железодефиците (отсутствии повышения уровня ферритина). [10]
Нет доказательств эффективности. Однако часто применяется, учитывая затяжную анемию в дозе 0,1-0,25 мг/сут. [10]
При наличии показаний к ОЗПК у детей с желтушной формой ГБН операция всегда проводится в стандартном объеме (замена 2 ОЦК).
NB! О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции.
Изоиммунизация при беременности что это
В. Типпетом и Зенгером [3] были описаны другие антигены системы Rh (помимо кодируемых генами D, C и E). Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная антителами к этим антигенам, встречается редко.
II. Этиология. Изоиммунизация беременной может развиться по двум причинам: вследствие переливания несовместимой крови либо фето-материнской трансфузии.
Г. Диаграмма Лили. В 1961 г. Лили предложил специальный метод оценки данных спектрофотометрического исследования околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза [10].
1. Установлено, что наиболее точно содержание в околоплодных водах билирубина и соответственно тяжесть гемолитической болезни отражает оптическая плотность околоплодных вод, определенная при прохождении света с длиной волны 450 нм. При построении своей диаграммы Лили использовал данные исследований, проведенных в разные сроки беременности у 101 женщины с изоиммунизацией.
2. На диаграмме выделяют три зоны соответственно трем степеням тяжести гемолитической болезни (см. рис. 22.1). Тяжелая гемолитическая болезнь соответствует зоне 3. Это состояние часто сопровождается водянкой плода. Ребенок, как правило, нежизнеспособен. Легкая гемолитическая болезнь соответствует зоне 1. В последние годы в диаграмму Лили были внесены некоторые изменения, в результате чего повысилась ее диагностическая и прогностическая точность.
Д. Родоразрешение. У 50—60% беременных с изоиммунизацией показания к амниоцентезу отсутствуют либо оптическая плотность околоплодных вод не превышает средних значений зоны 2 на диаграмме Лили. В таких случаях допускаются самостоятельные роды. Если на 35—37-й неделе беременности оптическая плотность соответствует верхней границе зоны 2 или имеет более высокие значения, на сроке 37—38 нед проводят родоразрешение. Предварительно определяют степень зрелости легких плода. При наличии водянки плода и сроке беременности более 34 нед (20% всех случаев водянки плода) родоразрешение проводят сразу, как только показатель оптической плотности достигнет верхней границы зоны 2. Предварительно определяют зрелость легких плода. Для ускорения созревания примерно за 48 ч до родов назначают кортикостероиды.
V. Лечение. Если риск недоношенности высок, родоразрешение откладывают и проводят внутриутробное лечение гемолитической болезни.
А. Внутриутробное переливание крови было предложено Лили в 1963 г. [11]. Он использовал метод внутрибрюшинного переливания. С появлением УЗИ стало возможным внутрисосудистое переливание крови: с 1981 г. с помощью фетоскопии [12], а с 1982 г. — путем кордоцентеза [13]. Внутриутробное переливание крови — опасная процедура как для плода, так и для беременной, поэтому ее должен проводить опытный врач. Наиболее частые осложнения приведены в табл. 22.3. Исследования показали, что большинство детей, перенесших внутриутробное переливание крови, растут и развиваются нормально. Отклонения отмечались в тех случаях, когда гемолитическая болезнь сочеталась с глубокой недоношенностью [14, 15].
1. Landsteiner K., Weiner A. S. An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for Rhesus blood. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 43:223, 1940.
2. Levine P., Katzin E. M., Burnham L. Isoimmunization in pregnancy: Its possible bearing on the etiology of erythroblastosis fetalis. J.A.M.A. 116:825, 1941.
3. Tippett P., Sanger R. Observations on subdivisions of the Rh antigen D. Vox Sang. 7:9, 1962.
4. Brown P. J. et al. The Rhesus D antigen: A dicyclohexylcarbodiimide-binding proteo-lipid. Am. J. Pathol. 110:127, 1983.
5. Bowman J. M., Pollock J. M., Penston L. E. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after delivery. Vox Sang. 51:117, 1986.
6. Kleihauer E., Braun H., Betke K. Demonstration von Fetalem Haemoglobin in den Erythrozyten eines Blutrasstriches. Klin. Wochenschr. 35:637, 1957.
7. Zipursky A., Israels L. G. The pathogenesis and prevention of Rh immunization. Can. Med. Assoc. J. 97:1245, 1967.
8. Woodrow J. C. Rh Immunization and Its Prevention. In Series Hematologia, Vol. III. Copenhagen: Munksgaard, 1970.
9. Bowman J. M., Pollock J. M. Antenatal Rh prophylaxis: 28 week gestation service program. Can. Med. Assoc. J. 18:627, 1978.
10. Liley A. W. Liquor amnii analysis in management of pregnancy complicated by rhesus immunization. Am. J. Obstet. Gynecol. 82:1359, 1961.
11. Liley A. W. Intrauterine transfusion of fetus in hemolytic disease. B.M.J. 2:1107, 1963.
12. Rodeck C. H. et al. Direct intravascular fetal blood transfusion by fetoscopy in severe rhesus isoimmunisation. Lancet 1:652, 1981.
13. Bang J., Bock J. E., and Trolle D. Ultra-sound guided fetal intravenous transfusion for severe rhesus haemolytic disease. B.M.J. 284:373, 1982.
14. Frigoletto F. D. et al. Intrauterine fetal transfusion in 365 fetuses during fifteen years. Am. J. Obstet. Gynecol. 139:781, 1981.
15. Hamilton E. T. Intrauterine transfusion. Safeguard or peril. Obstet. Gynecol. 50:255, 1977.
16. Mattison D. R. et al. Effects of drugs and chemicals on the fetus: Parts 1—3. Contemp. Obstet. Gynecol. 34:97—110; 131—145; 163—176, 1989.
Изоиммунизация при беременности что это
Под изоиммунизацией понимают образование в организме антител к антигенам эритроцитов в ответ на сенсибилизацию данными антигенами другого индивида. При беременности другим индивидом является плод, поскольку 50% его генетической структуры взято от отца. Если в организм матери во время беременности или родов попадет некоторое количество эритроцитов плода, иммунная система матери может ответить образованием антител к эритроцитар-ным антигенам. В более позднем периоде этой же беременности или чаще при последующих беременностях антитела могут проникать через плаценту и вызывать гемолиз эритроцитов плода, что приводит к развитию анемии.
При беременности, осложненной изоиммунизацией, образованию и разрушительному воздействию материнских антител противостоит способность плода вырабатывать эритроциты в большом количестве, достаточном для выживания и развития.
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода приводит к развитию гемолитической болезни плода и новорожденного (син.: эритробластоз плода).
Изоиммунизация может развиваться в ответ на сенсибилизацию антигенами многих систем групп крови. Поскольку наиболее частой причиной изоиммунизации является система резус (Rh), то данная патология обычно именуется как резус-изоиммунизация. Мы будем использовать систему резус в качестве примера, хотя надо помнить, что изоиммунизация может развиваться с участием многих других систем крови, таких как Kell, Duffy, Kidd и прочие.
Антигены системы резус являются липопротеидами и кодируются тремя сцепленными генами (D, С, Е), расположенными на 1-й хромосоме. Основным фактором, определяющим изоиммунизацию, является антиген системы резус Rh0(D), кодируемый геном D. Антиген Rh0(D) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Резус-изоиммнизация возможна у резус-отрицательной матери с отсутствием эритроцитарного антигена Rh0(D) и генотипом dd. Резус-положительный отец может иметь гомозиготное генотип DD) или гетерозиготное (генотип Dd) носительство гена Rh0(D). При гомозиготном носительстве (DD) под всегда будет иметь резус-положительные эритроциты и генотип Dd. Если отец является гетерозиготным носителем (Dd), вероятность того, что кровь плода будет резус-положительной (генотип Dd) или резус-отрицательной (генотип dd) будет одинаковой.
При первой беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом осложнений обычно не возникает. Во время родов, однако, может произойти заброс некоторого количества эритроцитов плода и их фрагментов в организм матери (фето-материнская трансфузия) с последующей выработкой антител к Rh0(D) антигену плода. Образование антител происходит примерно в 15% таких беременностей. Для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания в кровь, матери 50—70 мл резус-положительных эритроцитов плода. При следующей беременности попадание самого незначительного количества крови плода (около 0.1 мл) в кровь матери, что происходит очень часто, вызывает анамнестический ответ в виде массовой продукции антител. Если мать вырабатывает антитела класса IgM, их молекулы не проникнут через плаценту, поскольку они слишком велики.
Однако в случае Rh-изоиммунизации образуются преимущественно антитела класса IgG, имеющие меньший размер и свободно проходящие через плацентарный барьер в кровообращение плода. Попав в сосудистую систему плода, антитела связываются с его эритроцитами и вызывают их внесосудистый гемолиз. Образующийся в результате гемолиза билирубин возвращается обратно через плаценту к матери и метаболизируется в ее организме. Состояние плода определяется количеством материнских антител, проникших через плаценту, и способностью плода воспроизводить уничтоженные эритроциты.
При первой сенсибилизированной беременности ребенок может родиться анемичным. После родов у него ожидается повышение уровня билирубина, поскольку гемолиз продолжается, и состояние новорожденного будет зависеть от способности его собственной печени, в определенной степени незрелой, метаболизировать билирубин. При последующих беременностях резус-положительным плодом процесс образования антител может ускориться, что ведет к более выраженной анемии. В таких случаях увеличивается количество эритроцитов, вырабатываемых печенью плода (очаги экстрамедуллярного кроветворения возникают также в селезенке, почках, надпочечниках, плаценте и слизистой кишечника). Это возможно за счет уменьшения выработки печенью плода протеинов, что, в свою очередь, приводит к снижению онкотического давления крови плода и, как следствие, к асциту и отеку подкожной клетчатки.
В то же время выраженная анемия плода способна привести к сердечной недостаточности на фоне высокого сердечного выброса. Данный комплекс изменений называют водянкой плода.
Каждый последующий резус-положительный ребенок может быть поражен еще более тяжело, хотя это не является правилом. Иногда степень поражения остается такой же или даже бывает меньшей. Если последующие дети будут резус-отрицательными, что наблюдается при гетерозиготности отца, — они будут полностью интактны.
Изоиммунизация при беременности что это
Изоиммунизацию часто можно установить на основе анамнеза. У женщин с ранее установленным диагнозом изоиммунизации или при наличии гемолитической болезни плода и новорожденного при предыдущих беременностях высок риск гемолитической болезни при последующей беременности. Частью обычного дородового лабораторного обследования является исследование крови матери на наличие различных антител, способных вызвать значительные нарушения у плода*. Интенсивность продукции антител выражается в титрационных единицах (1:4; 1:16 и т. д.). Во время этого обследования могут быть обнаружены другие антитела, не вызывающие каких-либо поражений плода/новорожденного. Наиболее часто встречающимися из этих антител являются анти-Lewis и анти-1. При их обнаружении титры не определяют, поскольку они не имеют клинического значения.
Титры антител могли, казалось бы, служить хорошими маркерами материнской продукции антител, но на самом деле они имеют ограниченную диагностическую ценность. При первой беременности с сенсибилизацией величина титра действительно является полезным показателем, но в последующем она фактически не имеет значения, так как не отражает истинного состояния плода. Даже при первой беременности с резус-конфликтом главная роль величины титра заключается в том, чтобы отличить беременность, при которой продукция антител так мала, что не угрожает состоянию плода, от той, при которой появление антител вероятно будет иметь значительные последствия. Титр 1:16 обычно рассматривается как критическая величина, при превышении которой имеется опасность значительного поражения плода и оправданы дополнительные исследования.
Исследование амниотической жидкости имеет большое значение в выборе тактики ведения сенсибилизированной беременности. Практическое применение анализа амниотической жидкости началось в 1960 г., когда Liley обнаружил, что уровень билирубина в амниотической жидкости точно отражает состояние плода. Все еще неясны механизмы транспорта билирубина в амниотическую жидкость. Известно, что во второй половине нормально протекающей беременности уровень билирубина прогрессивно снижается. Концентрация билирубина в амниотической жидкости у сенсибилизированной пациентки должна оцениваться с учетом данного естественного снижения. Содержание билирубина в амниотической жидкости измеряется с помощью спектрофотометрии.
Нормальная амниотическая жидкость, подвергнутая спектрофотометрическому анализу, имеет характерную кривую оптической плотности (ОП), показанную на рисунке. Присутствие билирубина вызывает характерное отклонение кривой при длине волны 450 нм. Это отклонение обычно обозначается как АОП450. На основе новаторских работ Liley и других авторов были определены взаимоотношения между величиной АОП450, сроком беременности и выраженностью гемолитической болезни плода на основании данных, полученных опытным путем.
Амниотическую жидкость забирают путем амниоцентеза между 20-й и 30-й неделями беременности. При необходимости амниоцентез повторяют с интервалом 1—4 недели в зависимости от особенностей предшествующих беременностей (водянка плода, мертворождения). Затем значения АОП450 наносят на диаграмму Liley (как показано на рис. 11.2), что позволяет оценить степень выраженности анемии плода. Попадание АОП450 в верхнюю зону (В) обычно свидетельствует о падении уровня гемоглобина в крови плода ниже 80 г/л (норма — 165 г/л) и угрозе внутриутробной смерти плода в ближайшие 7—10 дней. Производится внутриутробное переливание крови (срок беременности менее 34 недель) или экстренное родоразрешение.
Попадание АОП450 в среднюю зону (С) диаграммы Liley эбычно соответствует уровню гемоглобина в крови плода SO-120 г/л. Допускают сохранение беременности до 32-й недели, если ЛОП450 не переходит в верхнюю зону. Повторный амниоцентез выполняют через 1 неделю (АОП450 з зоне С2) или через 2—3 недели (АОП450 в зоне C1). Попадание в нижнюю зону (Н) отражает малую степень или полное отсутствие поражения плода (уровень гемоглобина з крови плода выше 120 г/л). Повторный амниоцентез выполняют через 4—5 недель. Обычно роды происходят в срок. Досрочное родоразрешение производят при достаточной зрелости легких плода или при внутриутробной гибели плода примерно в том же сроке предыдущей беременности.
Ультрасонография может быть очень полезной для выявления признаков гемолитической болезни плода. Ранними признаками водянки плода являются: многоводие, гепатоспленомегалия плода, связанная с экстрамедуллярным кроветворением в печени и селезенке, и утолщение плаценты (более 5 мм) вследствие отека. Для выраженной водянки плода характерны асцит, гидроторакс и гидроперикард плода; кардиомегалия с утолщением и сниженной сократимостью миокарда желудочков; отек подкожной клетчатки головы и конечностей. Степень анемии плода можно косвенно оценить с помощью доплерографического измерения скорости кровотока в нисходящей аорте или церебральной артерии плода (скорость кровотока увеличивается при снижении содержания гемоглобина).
Под ультразвуковым контролем можно взять кровь плода непосредственно из пуповины через переднюю брюшную стенку матери (кордоцентез) и определить группу крови и резус-фактор плода, содержание гемоглобина и гематокрит, уровень билирубина и количество ретикулоцитов, наличие резус-антител (с помощью прямой пробы Кумбса). В более поздние сроки беременности у изоиммунизированных пациенток проводятся стандартные тесты оценки состояния плода, поскольку способность пораженного плода переносить внутриутробную гипоксию во время беременности и родов может быть снижена.