Считал что психосоматический симптом возникает как следствие нарушения естественного процесса
Что такое психосоматика и как это лечить?
Все болезни от нервов? Можно ли заболеть из-за «плохих» эмоций? Что такое психосоматическое расстройство? На эти и многие другие вопросы журнала «Челленджер» отвечает кандидат медицинских наук, врач-кардиолог высшей категории, доцент кафедры факультетской терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова Антон Родионов.
— В 80—90-е годы прошлого века у нас в институте (Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова. — Прим. ред.) работал очень известный психолог профессор Ю. М.Орлов. Ему принадлежала теория «саногенного мышления». Её смысл сводился к тому, что если мыслить правильно, культивировать хорошие эмоции и бороться с плохими, то можно предотвратить множество заболеваний. Надо признать, что для неокрепших умов юных медиков его теория выглядела весьма убедительно…
Могут ли эмоции влиять на здоровье? Определённо да. Быть причиной — нет. Негативные эмоции активизируют симпатическую нервную систему, что, в свою очередь, приводит к повышению артериального давления, увеличению частоты пульса и спазму сосудов. Всем известны истории, когда на фоне, например, испуга или гнева у людей случались инфаркты и инсульты. Повторю: эмоция в этом случае не причина заболевания, а лишь провоцирующий фактор, триггер.
В отдельных случаях негативная эмоция, конечно, может стать и причиной заболевания. Например, если со злости ударить кулаком по стене, можно сломать руку. Вот вам вполне отчётливая причинно-следственная связь. Кстати, не надо забывать и о существовании обратной взаимосвязи. Нередко причиной негативных эмоций становятся хронические телесные страдания. Вспомните Бабу-ягу с костяной ногой — возможно, она была бы очень милой старушкой, если бы не хроническая боль в тазобедренном суставе…
«Все болезни от нервов» — это миф?
Это даже не миф, это просто старая студенческая шутка. Полная цитата звучит так: «Все болезни — от нервов, и только пять — от любви» (имеется в виду пять классических венерических болезней). Впрочем, хронический стресс — действительно доказанный фактор риска развития как минимум сердечно-сосудистых заболеваний. Несколько лет назад при помощи позитронно-эмиссионной томографии (высокоточного исследования, позволяющего изучать обменные процессы в различных тканях) учёные выявили механизмы, трансформирующие стресс в хроническое воспаление, которое, в свою очередь, служит ключевым механизмом развития атеросклероза.
— Однако повторяю снова и снова: стресс не причина болезней, а один из факторов риска, который работает лишь сообща с другими факторами, прежде всего генетическими.
Психосоматическое расстройства: каковы причины и механизмы их возникновения?
Психосоматические заболевания — это группа болезней, которые проявляются телесными страданиями (то есть симптомами заболеваний внутренних органов), но их основная причина всё же кроется в неполадках со стороны нервной системы. К ним относят целый спектр желудочно-кишечных расстройств (функциональная желудочная диспепсия и синдром раздражённого кишечника), фибромиалгию (специфический болевой синдром в проекции суставов), гипервентиляционный синдром (ощущение нехватки кислорода и потребность в частом дыхании) и много чего ещё.
То, как связаны между собой психические страдания и соматические симптомы, поясню на примере самой распространённой жалобы, с которой пациенты приходят к кардиологу — ощущения учащённого сердцебиения. Тахикардия (частый пульс) в норме возникает, когда надо отреагировать на внешний раздражитель, например убежать от опасности. В этой ситуации мышцам нужно больше крови, следовательно, сердце должно увеличить частоту сокращений. Но когда опасность проходит, пульс нормализуется. Пациент с невротическим расстройством внешне спокоен, за ним никто не гонится, ему никого не нужно догонять, но головной мозг даёт сигнал: «Ты в опасности, убегай!» В результате активируется симпатическая нервная система, повышается давление и учащается пульс. Пациент чувствует себя плохо… В этом случае лечить тахикардию как отдельный симптом по меньшей мере нелепо — надо лечить само невротическое заболевание, причём лечить таких пациентов должен не кардиолог, а психиатр или психотерапевт.
Что касается детской психосоматики, расскажу ещё одну историю. Недавно на приём пришла молодая женщина. Она выглядела очень встревоженной и всё время пыталась меня расспросить о здоровье своего мужа, хотя, по моим представлениям, её муж вполне мог сам прийти на приём. В разговоре выяснилось, что муж (много работающий и хорошо зарабатывающий человек) дома постоянно кричит на жену и ребёнка, при этом ещё успешно манипулирует своим повышенным давлением, но лечиться не хочет. В конце нашей встречи женщина спросила, нет ли у меня на примете хорошего невролога, специалиста по детским тикам… Стоит продолжать рассказ? По-моему, не надо быть доктором Хаусом, чтобы понять простую вещь: большинство преходящих неврологических и невротических симптомов у детей — это проблема с родителями.
Что такое «чикагская семёрка» и насколько актуальна такая классификация в наши дни?
Классификации психосоматических расстройств мне не очень нужны в повседневной работе, да и про «чикагскую семёрку» я впервые узнал благодаря этому вопросу. Прочитал и ужаснулся. Неужели в XXI веке кто-то всерьёз может рассматривать их как «болезни неотреагированных эмоций»! Перечислю эти семь заболеваний с указанием их истинных причин:
Болезнь Паркинсона возникает из-за стремления к контролю? Аденоиды у детей появляются, когда они чувствуют, что родители их не любят?
Приведённые примеры — плод неуёмного воображения диванных психологов. У обеих болезней есть гораздо более понятные причинные факторы, хотя и не до конца изученные. А вот психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, синдром раздражённого кишечника) действительно характерны для людей мнительных, тревожных и неуверенных в себе. В древности даже существовала поговорка: любой невропат — колопат (colon — лат. «толстая кишка»).
Ипохондрия — это тоже психосоматика?
Строго говоря, «ипохондрическое расстройство» — это не психосоматика, это чистая «психика», то есть настоящее тревожное невротическое расстройство, в рамках которого пациент бесконечно ищет у себя соматические заболевания и цепляется к самым безобидным симптомам. Моя почта переполнена письмами от ипохондриков, которые, обнаружив у себя несколько десятков экстрасистол (внеочередных сокращений сердца), тут же интересуются, какова теперь у них вероятность внезапной смерти.
Как происходит диагностика психосоматических расстройств?
Пациенты с психосоматическими расстройствами могут посещать врачей любой специальности. У кого-то болезни проявляются немотивированной одышкой и сердцебиением, у кого-то тошнотой, рвотой и поносом, а у некоторых — болевыми синдромами.
— Главный диагностический критерий — обследование, зачастую неоднократное — не позволяет обнаружить никаких признаков органического заболевания. Именно этот факт должен навести на мысль о необходимости консультации с психиатром или психотерапевтом.
Основа диагностики — беседа с пациентом. Уже только на основании того, как пациент излагает жалобы, можно задуматься о наличии психосоматических расстройств. Если врач располагает достаточным временем для выяснения обстоятельств, связанных с началом или обострением заболевания, если найдёт аккуратные слова для выяснения психотравмирующих ситуаций, то картина болезни начнёт вырисовываться. Как я уже сказал, диссоциация между жалобами и отсутствием органической патологии — важный аргумент в пользу «психосоматики». Конечно, разумный объём дообследования всегда необходим, но он не должен быть избыточным.
Приведу в пример одно из классических психосоматических заболеваний — синдром раздражённого кишечника (СРК). В России считают, что для установки диагноза нужно обязательно сделать колоноскопию — непростое и недешёвое эндоскопическое обследование толстого кишечника. Во всём мире считают иначе. Если длительные симптомы кишечного дискомфорта (поносы или запоры, вздутие живота и так далее) не сопровождаются наличием так называемых «красных флагов» (снижение веса, кровь в кале, воспалительные изменения в анализах крови, поздний возраст начала болезни и наличие онкологических заболеваний у близких родственников), то мучить пациента такой непростой процедурой, как колоноскопия, смысла нет — диагноз СРК весьма вероятен.
Сколько лет проходит от обращения пациента с психосоматическим расстройством до постановки ему корректного диагноза? Бывает по-разному. Мне кажется, что если правильно построить общение с пациентом, то это совсем не сложно. Но мы этому хорошо обучены. Дело в том, что наш ныне покойный учитель, бывший директор клиники факультетской терапии Первого меда (ныне Сеченовский университет) профессор В. И. Маколкин большое внимание уделял изучению психосоматической патологии, в результате чего на базе клиники был фактически создан небольшой психосоматический центр. Сотрудники клиники довольно хорошо ориентируются в патологии такого рода, кроме того, нас поддерживает команда из нескольких психиатров.
Иногда случается, что от начала заболевания до получения профессиональной помощи проходят годы. Сложно сказать, с чем это связано. Скорее всего, с тем, что коллеги «не видят» психосоматику или же стесняются отправить пациентов к психиатру, опасаясь, что пациенты их неправильно поймут.
Как лечить психосоматику?
Всё зависит от ситуации; понятие «психосоматические расстройства» слишком широкое. В лёгких случаях специфическое лечение вообще не требуется, достаточно детальной беседы врача с пациентом и разъяснения сути происходящего. Дело в том, что порой пациента тревожат не столько сами симптомы, сколько неизвестность и подозрение на серьёзные органические заболевания. Если объяснить, что за «ощущением неполного вдоха» или «покалываниями в сердце» не стоят органические болезни сердца и лёгких, многих пациентов это вполне удовлетворит.
В отдельных случаях врач-интернист (терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог и другие) самостоятельно может назначить психотропную терапию, если он умеет, конечно, это делать. Скажем, квалифицированный гастроэнтеролог вполне может и должен сам назначать антидепрессанты пациентам с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, не прибегая к помощи психиатров. Зачем антидепрессанты гастроэнтерологическим пациентам? Они нужны для того, чтобы разорвать патологическую связь между сигналами в головном мозге и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Кстати, антидепрессанты давно уже перестали быть специфическими препаратами для лечения депрессии. Их с успехом применяют и в терапии некоторых болевых синдромов.
Если интернист чувствует, что пациенту нужна серьёзная комбинированная терапия, то лучше подключить к лечению психиатра, так как психофармакология довольно сложна и арсенал препаратов многообразен. Желательно консультироваться не просто с психиатром из районного диспансера, а со специалистом, который имеет опыт работы именно с психосоматическими пациентами.
Психотерапия (то есть лечение в разговорном жанре) может быть весьма полезна многим пациентам с психосоматическими расстройствами. Есть только два минуса: это дорого и долго. Противопоказание к психотерапии — симптомы «большого» психического заболевания (бредовые расстройства, галлюцинации), впрочем, это уже выходит за рамки темы «психосоматика».
А вот что пациенту точно не нужно — это видимость лечения с использованием пустышек: витаминов, «общеукрепляющих», «метаболических», «сосудистых» препаратов и так далее.
Могут ли психосоматические заболевания со временем трансформироваться в соматические патологии?
Маловероятно. Вернёмся в начало. Факторами риска они могут быть, причиной — нет. То есть гипервентиляционный синдром не превратится в астму, СРК не станет язвенным колитом, фибромиалгия не трансформируется в ревматоидный артрит. Важно только понимать, что с возрастом увеличивается риск настоящих соматических заболеваний. Нужно только не пропустить их начало.
Что такое психогигиена и чем она может помочь?
И последнее. Если чувствуете, что что-то в жизни идёт совсем не так и самостоятельно выкарабкаться не получается, не стесняйтесь обращаться к специалистам в области психиатрии и психотерапии. Современная психиатрия ушла далеко вперёд по сравнению с классическим представлением о ней в фильме «Полёт над гнездом кукушки».
Если вы хотите грамотно использовать все возможности современной медицины, а также не стать жертвой сомнительного лечения и избыточной диагностики, книги из курса «Академии доктора Родионова» — вам в помощь. Все авторы серии не только практикующие врачи и специалисты, но и наши постоянные эксперты (за что им огромное спасибо).
Считал что психосоматический симптом возникает как следствие нарушения естественного процесса
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: КОНЦЕПЦИИ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, МЕДИКО-ПСИХО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ (ЛЕКЦИЯ)
Сидоров П.И., Новикова И.А. (Архангельск)
Сидоров Павел Иванович
Новикова Ирина Альбертовна
− член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;
− доктор медицинских наук, профессор кафедры психологии Поморского государственного университета им. М.В.Ломоносова.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
В настоящее время в медицине и клинической психологии активно разрабатываются теоретические и практические аспекты психосоматических заболеваний.
Психосоматическими называют заболевания, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов. К таким заболеваниям относят: ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит, нейродермит, тиреотоксикоз, сахарный диабет и некоторые другие.
Концепции психосоматической медицины
В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. Становление психосоматики происходило от создания однолинейной жесткой до существующих в настоящее время многофакторных моделей.
Синергетическая концепция формирования психосоматических заболеваний
Организм человека является совокупностью динамически сменяющих друг друга диссипативных систем, определяющих состояние его здоровья.
Фрактал психосоматогенной семьи является начальным при формировании психосоматических расстройств, так как основная часть социализации с момента рождения у человека происходит в семье и нарушения семейных взаимоотношений, распределения ролей могут способствовать формированию данной патологии.
Выделяют следующие характеристики психосоматогенных семей: 1) сверхвключенность родителей в жизненные проблемы ребенка, которая мешает развитию самостоятельности, следовательно, защитные механизмы более слабые и способствуют развитию внутреннего конфликта; 2) сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессам другого; 3) низкая способность менять правила взаимодействия при меняющихся обстоятельствах, при которой взаимоотношения в семье ригидные; 4) тенденция избегать выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов; риск возникновения внутренних конфликтов; 5) ребенок и его заболевание часто играют роль стабилизатора в скрытом супружеском конфликте.
Таким образом, психосоматогенный тип семьи является первым фракталом в формировании психосоматических заболеваний.
Общим для этой группы нарушений является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие морфологического изменения соответствующих тканей.
Следующим фракталом являются различные формы и типы течения психосоматических заболеваний, отражающие многовариантные особенности развития болезни. Особенности течения и форма заболевания зависит от воздействия психосоциальных и соматических факторов. Течение заболевания может быть стабильным с редким обострениями или лабильным, приводящим к быстрому развитию осложнений.
Вследствие нарушения механизмов адаптации возникают соматоформные расстройства, которые сопровождаются более выраженными соматизированными нарушениями в отличие от органного невроза.
Дифференциально-диагностические критерии различных форм психосоматических расстрой ств пр едставлены в таблице 1.
При сформированном психосоматическом заболевании исходом являются соматические осложнения. Тяжесть возможных психосоматических заболеваний предопределяется неспособностью личности добиваться психической разрядки в рамках адаптивного поведения.
«Поперечная» графическая развертка представленной модели позволяет увидеть варианты глубины проникновения основных плоскостей. Точками бифуркации являются воздействующие внешние и внутренние факторы. Траектория развития психосоматического заболевания может измениться в точках бифуркации при мобилизации ресурсов адаптации, компенсации или защиты. Ремиссия в синергетическом контексте означает сохранение сформированного заболевания.
Данная концепция отвечает на три основных вопроса, которые решаются на современном этапе в психосоматической медицины:
1. о пусковом механизме патогенного процесса в начальном этапе его развития;
2. почему один и тот же сверхсильный раздражитель у одного человека вызывает болезнь, а другого нет;
3. почему психическая травма у разных людей приводит к заболеванию разных органов и систем.
Синергетическим подходом можно объяснить этиопатогенез психосоматических заболеваний вне зависимости от нозологической формы, а также возникновение заболеваний, как у взрослых, так и у детей.
Таким образом, синергетическая концепция учитывает все внешние и внутренние факторы в возникновении психосоматических заболеваний. Психотерапевтический подход, базирующийся на ней, предоставляет возможность благоприятного влияния на течение психосоматических заболеваний, так как направлен на этиопатогенетические механизмы их возникновения, открывая новые возможности и перспективы в помощи больным с психосоматической патологией.
Распространенность психосоматических расстройств
Качество жизни при психосоматических заболеваниях
Под качеством жизни понимают способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от этого. Несмотря на многочисленные попытки выделить какие-либо объективные методы оценки качества жизни, понятие это до сих пор остается в большей степени субъективным, хотя возможна и количественная оценка отдельных его компонентов. В настоящее время качество жизни стало предметом изучения специалистов многих областей науки (социологии, экологии, медицины, психологии, демографии и др.), как показатель, который отражает благоприятное и неблагоприятное воздействие на человека внешней и внутренней среды.
Исследования качества жизни лиц, страдающих психосоматическими заболеваниями не многочисленны. Все психосоматические заболевания являются хроническими заболеваниями. Они склонны к прогрессированию и протекают с обострениями, приводят к существенным ограничениям во всех составляющих нормального существования человека. В свою очередь эти ограничения при определенных условиях могут оказаться важнее для больного, чем сами симптомы заболевания. Доказана корреляция между качеством жизни в дебюте и его прогнозом.
Для выявления степени расхождения субъективной и объективной оценки нами введен коэффициент соответствия качества жизни (КСКЖ), который рассчитывается по формуле:
Показатель субъективной оценки КЖ
Показатель объективной оценки КЖ · 2
Примечание: АГ – артериальная гипертония, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ЯБ – язвенная болезнь, БА – бронхиальная астма, СД 1 – сахарный диабет 1 типа, СД 2 – сахарный диабет 2 типа, пожилые – старше 60 лет с психосоматическими заболеваниями.
Исследование психической сферы при психосоматических заболеваниях
Распространенность психических расстройств непсихотического уровня намного превышает данные официальной статистики и составляет 27,3% взрослого населения (1,4% по официальным данным).
Современные тенденции в исследовании распространенности патологии психического здоровья характеризуются смещением акцентов к более универсальным, основанным на представлении о психическом здоровье, как о совокупности психического, социального, психологического благополучия и состояния равновесия индивидуума с окружающей средой.
Понятие ментальной экологии личности более широкое, чем психического здоровье, включающее в себя оценку не только наличия или отсутствия психических нарушений, но и влияния факторов, воздействующих на психическое здоровье, таких как экологических, культурных, политических, информационных, социальных и др., а также психической, социальной и соматической составляющих качества жизни.
Оценивается наличие предполагаемых 21 расстройства психики (рис.6), среди них: стрессовых расстройств; посттравматические стрессовые расстройства; социально-стрессовых расстройств; соматоформных расстройств; диссоциативных расстройств; тревожно-фобических расстройств; неврастении; депрессивного расстройства; психосоматических заболеваний; органических психических расстройств; шизофрении и бредовых расстройств; аффективно биполярных расстройств; психических и поведенческих расстройств, связанных с зависимостью от алкоголя, наркотических средств, табаком, а также другими зависимостями; сексуальных расстройств; расстрой ств пр иема пищи; расстройств сна неорганической природы; расстройств личности и поведения в зрелом возрасте; синдрома эмоционального выгорания.
По результатам ответов можно судить о предполагаемом психическом расстройстве. По каждому из расстройств значения показателей находились в пределах от 0 до 18 баллов. Более низкие значения свидетельствовали о большей вероятности наличия психического расстройства.
Особенности ментальной экологии личности у психосоматических больных и других групп населения представлены в таблице 2.
Показатели индекса ментальной экологии личности в разных группах населения (в баллах)
Больные с психосома-тическим заболеваниями
Студенты, не имеющие психической патологии
Пациенты с алкогольной зависимостью
Сотрудники органов внутренних дел
Ментальной экологии личности
Психофармакотерапия при психосоматических заболеваниях
Использование психофармакологических препаратов при психосоматических заболеваниях создает благоприятный фон для проведения психотерапии, снижая уровень тревоги и способствуя трансформации психологических защит, редукции сформировавшихся на базе тревоги психопатологических синдромов, ослаблению эмоционально обусловленных искажений восприятия оценки окружения и собственных реакций, улучшая, таким образом, интеграцию поведения и социальное взаимодействие пациента и, кроме того, делает взаимодействие врача и больного более продуктивным.
Применение психотропных сре дств пр и психосоматических расстройствах сопряжено с определенными сложностями. Они обусловлены свойствами психофармакологических препаратов и особенностями их взаимодействия с соматотропными препаратами, соматическим состоянием пациента, а также измененной в связи с нарушениями функций внутренних органов толерантностью к фармакологическим средствам.
Методика психофармакотерапии обычно максимально проста, так как медицинская помощь больным с психосоматическими расстройствами, чаще всего, оказывается в общесоматической сети лечебных учреждений. При назначении психотропных препаратов, в основном, ограничиваются монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и дозирования). Учитывая возможность повышенной чувствительности, а также побочных эффектов, психотропные средства назначаются в малых (в сравнении с используемыми препаратами в «большой» психиатрии) дозах.
В целях минимизации явлений «поведенческой токсичности», проявляющейся вялостью, сонливостью, торможением когнитивных и двигательных функций может производиться смена препаратов (замена нейролептиков на транквилизаторы, использование разных групп антидепрессантов).
Выбор психофармакологических средств зависит от выраженности психопатологических проявлений. При слабовыраженных невротических, аффективных расстройствах в рамках психосоматических расстройств обычно бывает достаточно монотерапии транквилизаторами. При выраженных психопатологических формах выбор психотропного вещества зависит от структуры клинического синдрома.
Особенности применения разных групп психофармакологических препаратов у психосоматических больных
Положительные соматотропные эффекты
Уровни безопасности приема
Органные неврозы, нозогенные реакции, протекающие с преоб-ладанием невротических ( тревожно-фобических и соматизированных рас-стройств ) и нарушениями сна; реакции по типу симптоматической лабильности (психогенно провоцированные приступы стенокардии, БА); ургентные состояния, сопровождающиеся витальным страхом, паническими атаками (инфаркт миокарда и др.).
Уменьшение риска возникновения тяжелых желудоч-ковых аритмий, фибрилляции желудочков при острой ишемии миокарда; противорвотное действие; уменьшение желу-дочной секрецию и снижение содержания в желудочном соке пепсина и соляной кислоты.
Большой разрыв между терапевтической и леталь-ными дозами; отсутствие неблагопри-ятных влияний на ряд функциональных систем организма; взаимодействие с сомато-тропными препаратами; возможное использование во время беременности и кормления грудью.
Нозогенные депрес-сивные реакции и соматизированные дистимии с преобла-данием тревожных, астенических, сомато-вегетативных и ипохондрических нарушений.
«Поведенческая токсичность»; ортостатическая гипотензия, синусовая тахикардия, замедление проводимости сердца; аллергические реакции; холинолитическое действие (сухость во рту, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания.
Нозогенные реакции с преобладанием астенических расстройств
Антигипоксическое действие (уменьшает потребность тканей в кислороде и повышает устойчивость организма к гипоксии; мембраностабили-зирующее действие).
Хорошая переносимость в больших дозах, возмож-ность внутривенного введения; отсутствие клинически значимых побочных эффектов.
Нозогенные паранои-ческие реакции; нозогении с явлениями « эйфорической псевдодеменции »; хронический сомато-формный болевой синдром.
Эглонил : влияние на патологические про-цессы желудочно-ки-шечного тракта ( язвен-ная болезнь двенад-цатиперстной кишки, болезнь Крона, опери-рованного желудка»); терален : гипотензив-ный эффект.
Противопоказаны при острых поражениях печени, почек, нарушении функции кроветворных органов, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, беременности.
«Поведенческая токсичность», аллергические реакции; экстрапирамидные расстройства (редко из-за небольшой дозы препаратов).
Применение психофармакологических средств не следует рассматривать как чисто биологическую терапию, поскольку по мере снижения уровня тревоги и трансформации механизмов интрапсихической адаптации на основе обратной связи происходит адаптивная реорганизация микросоциального взаимодействия, сопровождающаяся увеличением реалистичности восприятия и оценки ситуации и собственной личности, способности к сознательному самоконтролю, установлением адекватного соотношения фрустрационной напряженности и интеграции поведения.
Помимо указанных групп препаратов, в помощи больным с психосоматическими расстройствами также применяют седативные и активирующие средства растительного происхождения и витаминные комплексы, которые оказывают успокаивающее, общетонизирующее и адаптирующее действие.
Адаптогенные препараты из растений оказывают незначительное психостимулирующее действие. Отмечаются стимуляция иммунитета и улучшение переносимости неблагоприятных факторов внешней среды (высокая и низкая температура, интоксикация, облучение и т.д.).
Психофармакотерапия может использоваться у психосоматических больных в общесоматической сети, но при этом необходимо учитывать соматическое состояние пациентов, наличие невротических нарушений, взаимодействие с соматотропными средствами. Целесообразно также сочетание психофармакотерапии с психотерапией.
Психотерапия в помощи больным с психосоматическими заболеваниями
Психотерапии в помощи психосоматическим больным принадлежит особая роль. Эмоциональный стресс и связанные с ним психосоматические расстройства представляют собой сферу, в которой психотерапия может быть основным или даже единственным методом лечебного воздействия. Психотерапия в психосоматике решает многие терапевтические задачи и может быть использована у больных с органическими и более легкими функциональными нарушениями, соматопсихическими и в узком смысле слова − психогенными формами болезней для пациентов всех возрастов и уровней образования.
В XX веке в психосоматической медицине оформилась широкая школа различных психологических, соматоцентрированных и иных видов психотерапевтической помощи.
При лечении психосоматических больных широко применяются различные методы психотерапии: психоаналитическая психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, поведенческая терапия, личностно-ориентированная, групповая, когнитивная, поддерживающая, телесно-ориентированная психотерапия.
Психотерапия при психосоматической патологии должна быть направлена на :
1 устранение симптомов, расстройств поведения, неадекватных личностных реакций;
2 восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определили возникновение заболевания и развитие невротических «наслоений»;
3 уменьшение клинических проявлений заболевания;
4 повышение социального функционирования больного, реадаптацию в семье и обществе;
5 повышение эффективности лечебных воздействий биологического характера.
Задачей психотерапии психосоматических болезней является «переделка» неадекватно сформированных патологических условных рефлексов устранением неадекватной пищеварительной реакции (при язвенной болезни) или сосудистой реакции в виде спазмов сосудов мозга (при артериальной гипертонии), спазмов сосудов сердца (при стенокардии) на социальные ситуации, обиду, страх, агрессию и выработкой сознательной способности организма путем научения (поведенческого тренинга) адекватно реагировать на вышеуказанные ситуации.
Наиболее часто применяется краткосрочная динамическая психотерапия. Эта методика, в основном, поддерживающая, сфокусированная на определении стратегии направленной на разрешение реальных проблем и обеспечение социальной поддержки. В большинстве случаев, в связи с которыми обращаются к консультанту, никакой психотерапии не проводится; после того как психотерапевт даёт рекомендации, они обсуждаются всеми врачами, принимающими участие в лечении данного больного.
Больные с хроническими физическими заболеваниями могут испытывать облегчение в результате применения долговременной психоаналитически ориентированной психотерапии: она обеспечивает связь с психотерапевтом, с которым больной может обсуждать эмоциональные реакции на болезнь.
Поведенческая психотерапия может эффективно быть использована у психосоматических больных. Она основывается на том положении, что различные симптомы и невротические формы поведения представляют собой результат неадекватного научения и могут быть устранены путем «переучивания». Типичным примером поведенческой психотерапии может служить систематическая десенсибилизация, при которой терапевтический эффект достигается рядом последовательных процедур. Каждая из них включает в себя постепенное приближение к вызывающим страх ситуациям и последующую релаксацию. Релаксацию начинают в ситуациях, вызывающих легкую тревогу, и постепенно двигаются в направлении стимулов, обусловливающих выраженный страх. С помощью поведенческой психотерапии в процессе обучения у больного вырабатываются новые установки и формы поведения.
Эффективно может применяться когнитивно-поведенческая и когнитивная психотерапия с целью разрешения психосоматических проблем.
При психосоматических расстройствах может быть эффективна семейная психотерапия, в задачу которой входит способствование соприкосновению больного с различными сторонами своего эмоционального опыта, осознанию его роли в семье, повышению веры в свои истинные возможности.
В последнее время групповая психокоррекция получила широкое распространение в различных областях общей медицинской практики, главным образом в кардиологии, онкологии, пульмонологии. Лечение эмоциогенных нарушений межличностных отношений проводится посредством обсуждения или моделирования соответствующих ситуаций в малых группах больных; такое средство коррекции эмоционально обусловленных соматических нарушений может быть достаточно эффективным. Это связано и с тем, что в процессе группового взаимодействия отрабатываются социально приемлемые формы отреагирования эмоционального напряжения. Наиболее эффективным и обоснованным можно считать применение групповых форм психокоррекции и психотерапии для однородных в медицинском отношении контингентов пациентов.
Общими задачами групповой психотерапии являются:
2 уравновешивание неустойчивости настроения, борьба с депрессией, ипохондричностью ;
3 уменьшение повышенного аппетита и жажды;
4 дифференцированная «переделка» пищевого рефлекса с торможением тяги к недопустимой пище;
5 воспитание тщательного соблюдения лечебного и, особенно, диетического режима;
6 воспитание рационального реагирования на психотравмирующие обстоятельства (особенно хронические с переживанием чувства безвозвратной потери).
Ценность групповых методов определяется, с одной стороны, включением дополнительных лечебных факторов социально-психологической природы, таких как групповая сплоченность, развитие позитивных межличностных отношений, чувство общности, имитирующее поведение и т.п. С другой стороны, объединение пациентов в психотерапевтические группы по основному заболеванию способствует охвату достаточно большого числа больных, и, как следствие, экономичности и возможности технологизации процесса лечения.
Новым направлением может быть «психосоматическая групповая психотерапия». Это специальная программа, состоящая из 10 сессий, на которых используют поведенческую терапию. Она основана на биопсихосоциальной модели и направлена на редукцию симптомов, повышение мотивации к психотерапии и увеличения уровня знаний о заболевании.
При психосоматических заболеваниях проводятся тренинги эмоциональной экспрессии, психолого-лингвистический театр. При проведении лечения поведение специалиста подобно поведению матери, помогающей создавать символы, наблюдать и организовывать аффекты. В фокусе работы психотерапевта всегда должен находиться дефектный коммуникативный стиль « алекситимика ».
Основные задачи в тренинге коммуникативных процессов: помочь проанализировать природу своих особенностей (неповторимость эмоций и т.д.); помочь развить аффективную чувствительность, обращая внимание пациента на малоэффективные способы переживания эмоций (временно приняв его способ экспрессии).
При психосоматических заболеваниях применимы все методы и техники, которые имеются в арсенале. Фактором, структурирующим процесс психотерапии и иерархизирующим последовательность применения техник семейной психотерапии, является психологическое звено патогенеза того или иного психосоматического заболевания.
При применении психотерапии приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Достаточно разработанная и разрабатываемая на теоретическом уровне, психосоматика пока не приобрела популярности в здравоохранении; медленно внедряясь в жизнь и практику обслуживания больных. В настоящее время наиболее распространенной в психосоматической медицине является медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется, прежде всего, с помощью лекарств и медицинских процедур; в связи с чем использование психотерапии представляется возможным для опосредования и потенцирования лекарственных, диетических, физических и других воздействий.
Вид избранной психотерапии зависит от краткосрочных и долговременных потребностей больного, его заболевания, реакции на это заболевание и предпринимаемого медицинского вмешательства.
В первую очередь, при осуществлении психотерапии психосоматических заболеваний следует учитывать стадию заболевания:
К числу этих трудностей психотерапии в психосоматике можно отнести: роль собственно соматических механизмов и их проявления, личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения, негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Трудности психотерапии могут быть обусловлены также эмоциональными и мотивационными личностными особенностями.
Таким образом, при психосоматических заболеваниях могут быть использованы различные виды и техники психотерапии ; выбор которых зависит от нозологии заболевания, тяжести соматического состояния, наличия невротических расстройств, возраста и мотивации больных. Психотерапия должна стать основной и неотъемлемой частью медико-психо-социальной помощи психосоматическим больным.
Программа медико-психо-социальной помощи больным с психосоматическими заболеваниями, основанная на синергетической концепции
На основе синергетической концепции нами разработана программа медико-психо-социальной помощи больным, включающая три блока: медицинский, психологический и социальный (табл.4).
Синергетическая концепция формирования заболевания позволяет обосновать организацию первичных профилактических мероприятий еще в фрактале предиспозици и ( психосоматогенная семья), где мероприятия направлены на выявление наследственной, психофизиологической предрасположенности и на гармонизацию семейных отношений.
В латентном фрактале мероприятия направлены на выявление патологических физиологических реакций, коррекцию социализации личности, преморбидных особенностей. Диагностика патологических физиологических реакций должна заключаться в исследовании соматического статуса у лиц, имеющих нарушения в социализации личности и преморбидные личностные особенности. В инициальном фрактале необходима своевременная диагностика и коррекция. При возникновении заболеваний предполагаются медикаментозные и немедикаментозные воздействия, препятствующие развитию заболевания. Во фрактале развернутой клинической картины требуется ранняя квалифицированная медицинская, психологическая и социальная помощь.
Очень важным в этот период становится адекватное лечение для недопущения перехода в следующий фрактал. С учетом тяжести заболевания, в стабильном состоянии больного терапия должна осуществляться, согласно рекомендациям для каждой нозологической формы психосоматического заболевания.
При возникновении исходного состояния с развитием соматопсихических осложнений пациентам проводится медицинская, социальная и психологическая реабилитация.
Среди психосоматических заболеваний включенных в Федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально значимыми
заболеваниями (2007-2011 годы)» (Постановление Правительства РФ от 10 мая 2007 года №280) можно отметить артериальную гипертонию, сахарный диабет, онкологические заболевания. Целью программы является снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально значимых заболеваниях, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями.
В связи с тем, что в настоящее время п риоритетными являются комплексные направления медико-психо-социальной помощи, в которых учитывается целый комплекс медицинских, психологических и социальных факторов. Только их использование может коренным образом улучшить качество жизни больных.
Очевидно, что здравоохранение сегодня стоит перед необходимостью организации в многопрофильных больницах − специализированных психосоматических отделений, для оказания лечебно-диагностической помощи лицам с психосоматическими расстройствами, соматопсихическими нарушениями.
Мультидисциплинарные бригады, включающие в свой состав врача общесоматического профиля, психотерапевта, клинического психолога и социального работника, должны стать основной структурой, оказывающей помощь лицам с психосоматическими расстройствами, так как только взаимное сотрудничество специалистов из различных областей может привести к оказанию адекватной медико-психо-социальной помощи.
Знание психологических особенностей больных с психосоматическими заболеваниями может помощь врачу и медицинскому психологу найти правильный индивидуальный подход к каждому пациенту, и тем самым повысить качество жизни.
Ссылка для цитирования
Сидоров П.И., Новикова И.А. Психосоматические заболевания: концепции, распространенность, качество жизни, медико-социальная помощь больным. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2010. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка» (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.