Суперселективная эмболизация что это
Гинеколог «СМ-Клиника» рассказала о процедуре ЭМА
ЭМА (или эндоваскулярная суперселективная эмболизация миомы матки) — малотравматичное хирургическое вмешательство, в ходе которого через прокол в лучевой или бедренной артерии по внутрисосудистому катетеру в сосуды, питающие миому, вводятся частички специального эмболизационного препарата.
Татьяна Александровна Сонина
врач-акушер-гинеколог
«СМ-Клиника»
Кровоснабжение миоматозных узлов осуществляется из сосудистого сплетения, окружающего миому. Введение эмболизационных частиц определенного размера вызывает прекращение кровотока по ветвям маточных артерий, питающих миому, при этом сосуды, кровоснабжающие здоровую часть миометрия, не страдают. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут и замещаются соединительной тканью (фиброзируются), что приводит к значительному уменьшению или исчезновению миоматозных узлов.
При этом клинический эффект оказался больше ожидаемого: у большинства пациенток после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы, из-за чего некоторые вообще отказывались от операции. Это позволило авторам предложить ЭМА как альтернативу хирургическому лечению миомы матки.
После получения первых отдаленных результатов эмболизация маточных артерий начала внедряться в широкую клиническую практику как один из основных методов лечения миомы матки.
В 1996 г. ЭМА получила разрешение FDA в США, а в 1998-м приказом Минздрава РФ была включена в перечень разрешенных в России эндоваскулярных вмешательств.
Показания и противопоказания к применению ЭМА
В настоящее время существует несколько основных методов лечения миомы матки:
Основными показаниями к применению метода ЭМА в настоящее время можно считать:
Подготовка к ЭМА
Пациентка, которой планируется выполнять ЭМА, должна пройти полное гинекологическое обследование для исключения заболеваний со схожей с миомой симптоматикой, прежде всего онкологических. Дальнейшее общеклиническое обследование и подготовка к манипуляции проводят по стандартной схеме подготовки к любой операции.
Эмболизация маточных артерий выполняется в специально оборудованной рентгеновскими аппаратами операционной, под контролем ангиографического оборудования.
Эндоваскулярная хирургия – это высокотехнологичная хирургия, и на сегодняшний день такими операционными оборудованы только крупные специализированные сосудистые центры, количество которых во всем мире невелико, а в нашей стране исчисляется в буквальном смысле слова единицами. При этом показания к выполнению ЭМА определяют врачи-гинекологи, а выполняют процедуру эндоваскулярные хирурги.
Послеоперационный период и реабилитация
После эмболизации маточных артерий возникает комплекс симптомов, который получил название «постэмболизационный синдром». Для него могут быть характерны тянущие боли в нижних отделах живота, иногда интенсивные, начинающиеся через 1-2 часа после процедуры. В большинстве случаев боли стихают через 10-15 часов после вмешательства.
Также иногда в первые дни после ЭМА отмечается повышение температуры до 37-38,5°С. Реже пациентку могут беспокоить слабость, общее недомогание, кровяные выделения из половых путей.
Все вышеперечисленные жалобы являются абсолютно нормальной системной реакцией организма на эмболизацию и, как правило, не требуют дополнительных лечебных мероприятий, кроме назначения обезболивающих препаратов.
Как правило, пациентка может отправиться домой уже на следующий день после эмболизации. Общая длительность постэмболизационного синдрома составляет от 3 до 14 дней.
Эффективность ЭМА: преимущества и недостатки метода
Основные преимущества методики:
Хотя эмболизация маточных артерий выполняется под рентген-контролем, пациентка получает очень небольшую лучевую нагрузку, порядка 15 рад, что сопоставимо с 1-2 компьютерными томографиями. Что же касается суммарного риска осложнений после этой процедуры, то он в десятки раз ниже, чем после хирургического лечения.
Гинекология в «СМ-Клиника»: +7 (495) 292-39-72
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Суперселективная эмболизация ветвей почечной артерии – спасение органа
Ю.Г. Аляев, Н.А. Григорьев, С.А. Кондрашин, Н.И. Сорокин
НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
(дир. – член-корр. РАМН, проф. Ю.Г. Аляев)
Введение
Клиницистам довольно часто приходится сталкиваться с геморрагическими осложнениями, возникающими после открытых органосохраняющих и эндоскопических пособий на почках. Повреждение паренхиматозных сосудов (артериальных и венозных) приводит к образованию артерио-венозных фистул (соустий), проявлением которых является гематурия длительного, а зачастую профузного, угрожающего жизни больного, характера.
В тех клинических ситуациях, когда консервативная терапия неэффективна, необходимо оперативное лечение в объеме резекции почки, или даже нефрэктомии. Существующие рентген-эндоваскулярные методы диагностики путем селективной и суперселективной ангиографии позволяют выявить источник кровотечения и сразу же произвести редукцию патологического кровотока с максимальным органосохраняющим эффектом.
Последние три десятилетия характеризуются неуклонным возрастанием внимания клиницистов к данному методу, что обусловлено совершенствованием ангиографической аппаратуры и инструментария, созданием новых эмболизирующих материалов и малотоксичных рентгенконтрастных препаратов, значительно снижающих риск ранних постэмболизационных осложнений. Вместе с тем, большинство отечественных и зарубежных исследователей анализируют результаты рентген-эндоваскулярной окклюзии почечных артерий преимущественно у пациентов онкоурологического профиля (подготовка к нефрэктомии или паллиативное лечение), имеются лишь единичные сообщения об эффективном использовании данного метода при ятрогенных повреждениях почечных сосудов.
Мы располагаем опытом выполнения суперселективной эмболизации (ССЭ) у 10 пациентов после чрескожных пособий по поводу мочекаменной болезни и у 8 после резекции почки по поводу рака.
Материалы и методы
Все 18 оперативных пособий выполнены в период с 2005 по 2010 гг. Чрескожные операции в 7 наблюдениях произведены по поводу коралловидных (К3-К4) и множественных камней почек, в 3 – при одиночных крупных лоханочных конкрементах (размером от 2,0 до 2,8см). Размер опухоли почки варьировал от 2,5 до 4,0 см. Кровотечение после чрескожных операций отмечено в сроки от 2 до 13 суток, после резекции почки от 7 до 14 суток. Во всех наблюдениях причиной кровотечения явилось повреждение сегментарных артерий и вен с формированием артерио-венозных соустий.
Результаты
Во всех наблюдениях ССЭ позволила избежать открытого оперативного вмешательства. У 17 пациентов эффективный гемостаз достигнут после однократной эмболизации. В 1 наблюдении (после резекции почки по поводу рака) в связи с возобновившимися эпизодами гематурии потребовалась повторная ССЭ и дополнительные эндоскопические пособия (ликвидация тампонады мочевого пузыря и стентирование верхних мочевых путей на стороне операции).
В раннем постэмболизационом периоде (1-8 сутки) лишь у 18,1% пациентов наблюдалась транзиторная гипертензия, кратковременные боли и субфебрилитет. Выраженность характерной триады клинических проявлений постэмболизационного периода зависела от объема редуцированного кровотока и исходного функционального состояния органа.
В наблюдениях с применением в качестве эмболизирующего материала микроспиралей при контрольной эходопплерографии через месяц кровоток в «эмболизированных» участках почки не определялся. В наблюдениях с использованием «Gelitaspon», на 7-9 сутки кровообращение в «эмболизированных» сегментах почки полностью восстановилось.
Заключение
Таким образом, при возникновении ятрогенного почечного кровотечения в послеоперационном периоде, связанного с формированием артерио-венозных фистул, неотложная ангиография позволяет определить источник кровотечения и путем ССЭ поврежденных сосудов успешно бороться с таким грозным осложнением, получая максимальный органосохраняющий эффект.
Суперселективная эмболизация
Малоинвазивный способ остановки кровотечения после резекции почки
Ю.Г. Аляев, С.А. Кондрашин, Н.А. Григорьев, Г.А. Мартиросян, Н.И. Сорокин
НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (директор член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Ю.Г. Аляев)
В результате повреждения паренхиматозных сосудов (артериальных или венозных) в ходе резекции почки, могут образовываться артерио-венозные фистулы [2,4,6]. Проявлением посттравматических соустий почек является гематурия длительного, а зачастую профузного характера. В тех клинических ситуациях, когда консервативная терапия профузной гематурии неэффективна, хирургическое лечение включает повторную резекцию почки или даже нефрэктомию [1,5]. Существующие методики эндоваскулярного гемостаза позволяют путем суперселективной окклюзии произвести редукцию патологического кровотока и избавить больного от гематурии с максимальным органосохраняющим эффектом [2,3,4,5,6].
Одному пациенту, у которого кровотечение возникло на 10-е сутки после резекции почки, удалось успешно выполнить суперселективную эмболизацию нижнесегментарной артериовенозной фистулы и таким образом избежать открытого оперативного вмешательства. Данное наблюдение заслуживает подробного представления:
Больной Г., 39 лет, при поступлении жалобы отсутствуют. В анализах крови и мочи без патологических изменений.
Рис.1 Мультиспиральная компьютерная томография
а) МПР, паренхиматозная фаза. Стрелкой указана опухоль правой почки.
Рис.1 Мультиспиральная компьютерная томография
б) аксиальный срез, паренхиматозная фаза. Стрелкой указана опухоль правой почки.
Учитывая продолжающееся кровотечение и неэффективность проводимой гемостатической терапии, больному в экстренном порядке выполнена селективная почечная артериография справа. В ходе пособия выявлено выраженное артерио-венозное соустье в нижнем полюсе почки (рис.2,3). Произведена суперселективная эмболизация артерии путем имплантации спирали IMWCE-38-8-5 (рис.4). При контрольной артериографии – контрастирования артерии нет (рис.5). Кровотечение остановлено.
Рис.2 Селективная почечная аретриография справа.
Катетер Cobra 5Ф в правой почечной артерии. Определяется аретриовенозное соустье в бассейне нижнесегментарной артерии (стрелка).
Рис.3 Селективная почечная аретриография справа.
Микрокатетер по проводнику заведен в питающую артериовенозное соустье нижнесегментарную артерию.
Рис.4 Селективная почечная артериография слева.
В нижнесегментарную артерию имплантированы спирали IMWCE-38-8-5.
Рис.5 Селективная почечная артериография справа.
Контрастирование нижнесегментарной артерии отсутствует (стрелка).
По данным мультиспиральной компьютерной томографии через 6 месяцев после эмболизации в нижнем сегменте левой почки, в зоне кровоснабжения эмболизированной нижнесегментарной артерии визуализируется участок паренхимы, не накапливающий контрастный препарат.
Рис.6 Мультиспиральная компьютерная томография.
МПР, паренхиматозная фаза. Стрелкой указан участок ишемии почечной паренхимы в зоне эмболизации.
Рис.7 Мультиспиральная компьютерная томография.
МПР, сосудистая фаза. В месте отхождения ветви правой нижнесегментарной почечной артерии визуализируются металлические спирали (стрелка).
Таким образом, суперселективная эмболизация при почечных кровотечениях, связанных с формированием артерио-венозных фистул в ходе резекции почки, может являться методом гемостаза, особенно в ургентных клинических ситуациях, когда лечебный этап манипуляции следует за диагностическим. Характерной особенностью метода является максимальный органосохраняющий эффект.
Метод эмболизации маточных артерий (ЭМА)
Маточные артерии — это основной источник кровоснабжения матки. При этом матка получает кровоснабжение и из других артерий. Разветвленная артериальная сеть позволяет поддерживать полноценное кровоснабжение в матке даже в случае полного прекращения поступления крови по основным — маточным — артериям. Это касается здорового миометрия.
Однако возникающие в матке миоматозные узлы кровоснабжаются только из маточных артерий и крайне редко из бассейна яичниковых артерий. Структура артериальной сети миомы матки такова, что она не может образовывать коллатерали («обходные пути» для кровотока) и получать кровоснабжение из других источников, поскольку артерии самой миомы — концевые, не имеющие множественных «соединений» с сосудистой сетью миометрия.
В чем же суть метода эмболизации маточных артерий?
В процессе эмболизации маточных артерий через тонкий (не более 1,5 мм) катетер в маточные артерии вводят специальные шарики — эмболы. Эмболы выполнены из специального медицинского полимера и имеют строго определенный размер. Они избирательно закрывают просвет артерий, питающих все миоматозные узлы в матке.
Эмболы в небольшом количестве могут попадать и в мелкие артерии, кровоснабжающие матку, но это не влияет на степень ее кровоснабжения, поскольку доля попавших туда эмболов минимальна, а разветвленная сеть сосудов позволяет быстро восстановить кровоснабжение здоровой части матки. Восстановления кровоснабжения в миоматозных узлах не происходит из-за отсутствия коллатеральной сети.
✅ Размер эмболов, применяемых для ЭМА, обычно варьирует в пределах 500–900 микрон.
✅ Врач выбирает необходимый размер в зависимости от типа эмбола и особенностей сосудистой сети миомы.
✅ Материал, из которого изготовлены эмболы, абсолютно биологически инертен и никак не взаимодействует с организмом.
Попав в сосуды, питающие миоматозные узлы, эмболы там и остаются. Они оказываются заключенными внутри скопления волокон фибрина и тромботических масс, образующихся в закупоренном сосуде. В процессе замещения узла соединительной тканью эмболы либо разрушаются, либо оказываются заключенными в массе соединительной ткани.
Уже через 5 минут после ЭМА сосудов миомы как таковых не остается — они полностью закрываются эмболами, фибрином и тромботическими массами. Эмболы никуда не могут «сдвинуться», «улететь» или «попасть». Напомним, что речь идет о сосудах диаметром не более 1 мм.
Эмболы, попадающие в сосуды, кровоснабжающие матку, могут через некоторое время выходить в процессе менструации, небольшая часть со временем также разрушается. Фактически с эмболами происходит все то же самое, что происходит с нитками, которыми хирурги шьют ткани во время операции.
Эмболизация при множественной миоме матки
В процессе эмболизации эндоваскулярному хирургу не обязательно подходить катетером к каждому конкретному узлу и эмболизировать именно его. Напротив, благодаря особенностям кровотока в миоматозных узлах, вводя взвесь эмболов из дистальной части ствола маточной артерии, удается добиться их избирательного попадания именно в артерии миомы, минуя артерии здоровой части матки.
Это становится возможным благодаря нескольким особенностям:
Как проводится операция ЭМА при миоме?
Перед проведением эмболизации маточных артерий женщину тщательно обследуют. Гинеколог осматривает, консультирует пациентку и изучает ее историю болезни, оценивает общее состояние, выясняет, есть ли у нее другие проблемы со здоровьем. Обязательно проведение УЗИ (в некоторых случаях — МРТ). Всё это нужно для того, чтобы оценить, показана ли ЭМА как метод лечения миомы матки в данном случае, является ли оптимальным выбором.
Непосредственно процедура эмболизации маточных артерий при миоме матке проводится под местной анестезией. Общий наркоз не нужен, а значит, отсутствуют и связанные с ним риски. Врач обрабатывает кожу в верхней части бедра пациентки раствором антисептика и делает прокол. Через него в бедренную артерию вводят катетер.
Вначале через катетер в артерии матки вводят контрастное вещество. Оно прокрашивает все артерии матки, и хирург видит патологическую сосудистую сеть миоматозных узлов на экране аппарата. В конце процедуры введенное контрастное вещество больше не прокрашивает артерии, и это означает, что кровоток прекращен.
Затем взвесь эмболов медленно, дискретными волнами вводят в просвет маточной артерии — до тех пор, пока не достигается так называемая конечная точка эмболизации.
«Конечная точка» — это совокупность ангиографических признаков, позволяющая с высокой уверенностью судить о том, что артерии миомы эмболизированы. Часть этих признаков контролируются с помощью контрастного вещества, используемого в процессе процедуры.
Использование контрастного вещества позволяет проводить эмболизацию только маточных артерий и исключает попадание эмболов в другие артерии. Конечно, это чрезвычайно упрощенное описание технической стороны процедуры эмболизации маточных артерий. На самом деле от эндоваскулярного хирурга, выполняющего ЭМА, требуется очень высокая квалификация, детальное знание особенностей рентгеноанатомии матки и органов малого таза, способность к чрезвычайно точным и быстрым манипуляциям на очень мелких сосудах. Это обычно достигается с существенным личным опытом выполнения ЭМА.
Что происходит с миомой после ЭМА?
Когда прекращается кровоснабжение миоматозных узлов, в них начинается процесс гибели гладкомышечных клеток и их замещения соединительной тканью — фиброз. Этот процесс продолжается в течение года. За это время узел уменьшается в размерах и фактически больше не является миомой, так как по структуре это более не гладкомышечное образование, а просто конгломерат соединительной ткани, которая не растет, не создает симптомов и не представляет какой-либо проблемы.
Часть узлов, растущих в полость матки, после эмболизации могут вести себя несколько иначе. Начавшийся в них фиброз приводит к тому, что узел теряет связь со стенкой матки, выталкивается в полость матки и через некоторое время выходит — рождается. Таким образом, матка сама освобождается от такого узла.
Что получается: узлы, расположенные в толще стенки матки, в результате эмболизации уменьшаются в размере в среднем в 3–4 раза по объему (не путайте с линейными размерами) и превращаются в своего рода рубец, а узлы, растущие в полость матки, — исчезают из матки полностью. Это называется также рождением узла или экспульсией.
После эмболизации маточных артерий пациенткам назначают повторные обследования: обычно в течение первой недели, потом через шесть недель и через шесть месяцев. Контрольные обследования помогают оценить процесс сокращения размеров миомы и эффективность лечения.
Эмболизация маточных артерий — самодостаточный метод, то есть после проведения ЭМА никакого дополнительного лечения не требуется, кроме ситуаций, когда ЭМА изначально используется в комплексном лечении как один из этапов.
Эмболизация позволяет добиться полного замещения миоматозных узлов соединительной тканью (т. е. узлы после ЭМА — это уже не миома), необратимо уменьшить эти узлы в размере, избавиться от обильных менструаций и компрессионных симптомов (давление увеличенной матки на мочевой пузырь, прямую кишку). Часть узлов могут пропадать из матки полностью, выходя через шейку матки (явление экспульсии, или рождения узла).
Химиоэмболизация
Общие сведения
Химиоэмболизация – это метод местной химиотерапии при различных злокачественных новообразованиях. Суть метода заключается в эмболизации (закрытие просвета) артерии питающей опухоль эмболизирующим материалом, в составе которого содержится противоопухолевый препарат.
Впервые осуществлена в 1973 году Ц. Регенсбергом.С 1983 года после проведения первой масляной химиоэмболизации Т. Конно активно начала внедряться в клиническую практику. С 2003 года появился современный носитель – полимерные микросферы.
Виды химиоэмболизации
Химиоэмболизация разделяться на 2 вида в зависимости от выбранного носителя химиопрепарата.
Масляная химиоэмболизация – носитель Липиодол (Lipiodol), масляный рентгеноконтрасный препарат. Удерживает высокую дозу химиопрепарата в опухоли в течении нескольких часов. Не вызывает стойкую ишемию (кислородное голодание) опухоли, т.к. не вызывает необратимую эмболизацию артерии питающую опухоль.
Химиоэмболизация микросферами – носитель полимерные микросферы(HepaSphere). Удерживает высокую концентрацию химиопрепарата в опухоли до месяца. Вызывает стойкую ишемию опухоли, т.к. вызывает необратимую эмболизацию артерии.
Методика проведения химиоэмболизации
Под контролем ангиографической установки, эндоваскулярно, через прокол бедренной артерии, под местной анестезией катетер подводят к артерии питающий опухоль и вводят носитель химиопрепарата. В случаи с масляной химиоэмболизацией возможна последующая эмболизация.
В среднем процедура занимает 15-30 минут.
Преимущества химиоэмболизации
Малая инвазивность (после процедуры остается лишь след прокола на бедре примерно 5мм)
Селективность воздействия (Повышенная концентрация химиопрепарата в опухоли и отсутствие его в общем кровотоке и как следствие отсутствие побочных эффектов химиотерапии)
Короткий период восстановления после процедуры по сравнению с оперативным вмешательством.
Возможность использовать метод при неоперабельных опухолях
Возможность проведения повторных курсов.
Показания к применению химиоэмболизации
Показания к применению масляной химиоэмболизации: