Тадалафил или варденафил что лучше

Тадалафил или варденафил что лучше

В последнее время проблема эректильной дисфункции или неспособности мужчины достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для полноценного полового акта, привлекает к себе все большее внимание. Иллюстрацией этого может служить тот факт, что на ежегодном съезде Американской урологической ассоциации в 1983 г. по данной теме было представлено 29 сообщений, а в 1994 уже 69. Решению проблем, связанных с импотенцией, были посвящены два крупных симпозиума в Стамбуле и Салониках под эгидой Европейского Общества по изучению импотенции.

Согласно данным ВОЗ каждый пятый мужчина на планете имеет ту или иную форму эректильной дисфункции. После 21 года она встречается у 10% мужчин, а после 60 лет у 30% и более. По данным некоторых исследований за медицинской помощью обращаются только 20% мужчин, страдающих эректильной дисфункцией, и не более 30% процентов из них получают лечение. Остальные не считают эректильную дисфункцию болезнью, а воспринимают ее как нормальное проявление старения, следствие стрессов и усталости. Таким образом, 70-80% мужчин не обращаются с этой проблемой к врачу, а неэффективное самолечение приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания. Следует отметить, что часто эректильная дисфункция является проявлением многих серьезных хронических заболеваний (сахарный диабет, атеросклероз, инсульт, рассеянный склероз), поэтому для решения этой проблемы необходимо комплексное обследование мужчины перед назначением соответствующей терапии.

Эректильная дисфункция может развиться в любом возрасте, но риск ее возникновения выше у пожилых людей в связи с большой частотой встречаемости у них сахарного диабета, гипертензии, атеросклероза. К другим важным факторам риска относятся полнота, курение, злоупотребление алкоголем и низкая физическая активность. Прием определенных препаратов, включая препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, депрессий, неврологических и психических заболеваний, также может способствовать развитию эректильной дисфункции.

Развившаяся эректильная дисфункция приводит к сложным психологическим проблемам, связанным с личными отношениями и с качеством жизни.

К настоящему времени разработано довольно большое число методов лечения эректильной дисфункции, в том числе с помощью лекарственных препаратов, таких как Силденафил, Варденафил, Тадалафил, Уденафил, представителями группы селективных ингибиторов специфической фосфодиэстеразы–5 (ФДЭ5). Благодаря удобству использования, агрессивной рекламе, доступности в аптечной сети и эффективности эти препараты стали наиболее популярными среди мужчин. Однако, как показала практика, с применением препаратов этой группы, не только пациентами с нарушением эрекции, но и здоровыми мужчинами, без соответствующих рекомендаций лечащего врача, связан риск развития различных неблагоприятных побочных реакций (НПР), в том числе и очень серьезных.

Следует иметь ввиду, что в последнее время в литературе появляется все больше сообщений о применении данных препаратов по неутверждённым показаниям с нарушением предписаний инструкции (off-label), что является совершенно недопустимым. Наиболее часто с нарушением предписаний инструкции данные препараты назначаются для лечения повышенного давления в легочной артерии. Кроме того, off-label применение ингибиторов ФДЭ5 отмечено при лечении сексуальной дисфункции у женщин, рецидивирующего спонтанного невынашивания беременности. Также имеются сведения о назначении данных лекарственных средств у новорожденных, беременных женщин и подростков.

Учитывая широкое применение ингибиторов ФДЭ-5 в медицинской практике, Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств счел целесообразным информировать медицинскую общественность и пациентов о мерах профилактики возможных негативных последствий приема препаратов Силденафила, Варденафила, Тадалафила, Уденафила, которые представлены ниже в виде рекомендаций.

Врачам, назначающим препараты Силденафил, Варденафил, Тадалафил, Уденафил для лечения эректильной дисфункции, а также пациентам целесообразно ознакомиться с данными рекомендациями.

Информация, предоставляемая в этих рекомендациях, не заменяет пациенту консультацию врача по вопросам, связанным с лечением данными препаратами.

Содержание рекомендаций

I. Что такое ингибиторы ФДЭ-5?

II. Противопоказания и предостережения при приеме препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5.

III. Что следует учесть врачу и пациенту перед началом приема Силденафила, Варденафила, Тадалафила и Уденафила?

IV. Взаимодействие Силденафила, Варденафила, Тадалафила и Уденафила с другими лекарственными средствами.

V. Неблагоприятные побочные реакции (НПР), которые могут возникнуть при приеме ФДЭ-5.

VI. Как принимать Силденафил, Варденафил, Тадалафил и Уденафил?

VII. Что входит в состав ингибиторов ФДЭ5?

I. Что такое Силденафил, Варденафил, Тадалафил, Уденафил?

Лечение этими препаратами носит симптоматический характер, но не устраняет причин, вызвавших данное расстройство.

Механизм действия Силденафила, Варденафила, Тадалафила и Уденафила обусловлен их влиянием на артерии (расширение) и вены (сужение) полового члена, что обеспечивает поддержание эрекции на необходимом уровне для удовлетворения сексуальной активности. После полового акта размер пениса восстанавливается в результате уменьшения его кровенаполнения.

Ингибиторы ФДЭ5 не предназначены для контрацепции и не защищают от передачи заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), включая ВИЧ и гепатиты.

На территории Российской Федерации на данный момент Силденафил, Варденафил, Тадалафил, Уденафил зарегистрированы под следующими торговыми названиями:

Силденафил

Виасан-ЛФ (Лекфарм СООО, Беларусь)

Виагра (Pfizer PGM, Франция)

Тадалафил

Сиалис (Eli Lilly Vostok S.A., Швейцария)

Варденафил

Левитра (Bayer HealthCare AG, Германия)

Уденафил

Зидена (Dong-A Pharmtech, Южная Корея)

В табл.1. приводятся в том числе и другие торговые названия лекарственных средств, которые содержат в своем составе ингибиторы ФДЭ-5.

Табл.1. Торговые названия лекарственных средств, содержащих Силденафил, Варденафил, Тадалафил и Уденафил.

Силденафил

Виагра (Pfizer PGM, Франция)

Виасан-ЛФ (Лекфарм СООО, Беларусь)

Силденафил Сандоз (Sandoz d.d., Словения)

Силденафила цитрат (Teva Pharmaceutical Industries Ltd, Израиль)

Максигра (Polpharma Pharmaceutical Works S.A., Польша)

Визарсин (KRKA d.d., Novo mesto, Словения)

Шивагра (Гарантъ ООО, Россия)

Лавекс (Фармако АО, Молдова)

Динамико (Pliva Hrvatska d.o.o., Хорватия)

Пенегра (Cadila Healthcare Ltd, Индия)

Виарекс (Оболенское – фармацевтическое, Россия)

Пенимекс (Unique Pharmaceutical Laboratories, Индия)

Силденафила цитрат (Matrix Laboratories Limited, Индия)

Потенциале (Технолог ЗАО, Украина)

Варденафил

Левитра (Bayer HealthCare AG, Германия)

Варденафил (GlaxoSmithKline, Великобритания)

Тадалафил

Сиалис (Eli Lilly Vostok S.A., Швейцария)

Тадалафил ДС (Danh Son Trading Pharmaceutical, Вьетнам)

Сеалекс (Oxford Laboratories Pvt.Ltd, Индия)

Уденафил

Зидена (Dong-A Pharmtech, Южная Корея)

I. Противопоказания и предостережения при приеме препаратов из группы ингибиторов ФДЭ5.

Эти препараты должны назначаться только лечащим врачом мужчинам старше 18 лет с диагнозом «Эректильная дисфункция»

Препараты этой группы противопоказаны:

III. Что следует учесть врачу и пациенту перед началом приема Силденафила, Варденафила, Тадалафила и Уденафила?

Перед началом лечения ингибиторами ФДЭ-5 необходимо учесть следующие факторы риска в развитии НПР:

IV. Взаимодействие Силденафила, Варденафила, Тадалафила и Уденафила с другими лекарственными средствами

Необходимо с осторожностью использовать Силденафил, Варденафил, Тадалафил и Уденафил при их одновременном применении с:

Обращаем Ваше внимание на то, что совместный прием алкоголя и ингибиторов ФДЭ-5 может способствовать развитию симптомов ортостатической гипотензии, проявляющейся увеличением частоты сердечных сокращений, снижением артериального давления в положении стоя, головокружением и головными болями!

Не рекомендуется сочетать прием

Силденафила, Тадалафила, Варденафила и Уденафила

с другими ЛС, предназначенными для лечения эректильной дисфункции!

V. Неблагоприятные побочные реакции (НПР), которые могут возникнуть при приеме Силденафила, Тадалафила, Варденафила и Уденафила

Органы и системы организма

Описание НПР

Системные реакции

Ø Шок

Ø Реакции гиперчувствительности (включая синдром Стивена – Джонсона, крапивницу, эксфолиативный дерматит)

Ø Аллергические реакции

Ø Отек лица

Ø Периферические отеки

Ø Гриппоподобный синдром

Ø «Приливы» крови к коже лица

Ø Повышение креатинкиназы

Сердечно – сосудистая система

Ø Внезапная сердечная смерть

Ø Остановка сердца

Ø Ишемия миокарда

Ø Боли в грудной клетке

Ø Инфаркт миокарда

Ø Стенокардия

Ø Кардиомиопатия

Ø Сердечная недостаточность

Ø Желудочковые аритмии

Ø Цереброваскулярные кровоизлияния

Ø Субарахноидальные кровоизлияния

Ø Внутримозговые кровоизлияния

Ø Тромбоз сосудов головного мозга

Ø Артериальная гипертензия

Ø Ортостатическая гипотензия

Ø Видимые нарушения на ЭКГ

Пищеварительная система

Ø Повышение печеночных трансаминаз

Ø Ректальное кровотечение

Ø Гастроэзофагиальный рефлюкс

Ø Сухость слизистой ротовой полости

Кроветворная система

Ø Анемия

Ø Лейкопения

Опорно-двигательный аппарат

Ø Миастения

Ø Разрывы сухожилий

Ø Тендосиновиты

Ø Боли в конечностях

Нервная система

Ø Транзиторные ишемические атаки

Ø Судороги

Ø Транзиторная глобальная амнезия

Ø Депрессия

Ø Беспокойство

Ø Мигрень

Ø Головная боль

Ø Атаксия

Ø Снижение рефлексов

Ø Гипертонус

Ø Невралгия

Ø Нейропатия

Ø Нарушение сновидений

Дыхательная система

Ø Отек гортани

Ø Легочное кровотечение

Ø Носовое кровотечение

Ø Астма

Ø Инфекции дыхательных путей

Ø Диспноэ

Ø Заложенность носа

Ø Увеличение количества мокроты

Органы чувств

Ø Отек век

Ø Ухудшение зрения (вплоть до полной потери)

Ø Ухудшение слуха (вплоть до полной утраты)

Ø Окклюзия вен сетчатки

Ø Окклюзия артерий сетчатки

Ø Кровоизлияния в области сетчатки

Ø Заболевания сосудов сетчатки

Ø Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва не артериального генеза

Ø Кровоизлияния в глаз

Ø Отслойка стекловидного тела

Ø Катаракта

Ø Нарушение зрения

Ø Повышение внутриглазного давления

Ø Затуманенность зрения

Ø Изменение цветового восприятия

Ø Нарушение полей зрения

Ø Повышенное слезоотделение

Ø Чувство жжения в глазах

Ø Сухость слизистой глаз

Кожные покровы

Ø Кожные язвы

Ø Контактный дерматит

Ø Герпетическая инфекция

Мочеполовая система

Ø Инфекции мочевых путей

Ø Отек гениталий

Ø Приапизм (включая длительные или болезненные эрекции)

Ø Гематурия

Ø Недержание мочи

Ø Нарушение эякуляции

Ø Аноргазмия

Ø Спонтанная эрекция

Ø Учащение мочеиспускания

Ø Увеличение грудной железы

Метаболические нарушения

Ø Подагра

Ø Преходящий диабет

Ø Гипергликемия

Ø Гипогликемия

Ø Гиперурикемия

VI. Как принимать Силденафил, Тадалафил и Варденафил?

Дозу должен определять лечащий врач!

Следует помнить о том, что препараты этой группы выпускаются в различных дозировках (см. ниже).

Препараты

Силденафил

Тадалафил

Варденафил

Уденафил

Дозировки препаратов

VII. Что входит в состав ингибиторов ФДЭ5?

Состав ЛС

Силденафил

Тадалафил

Варденафил

Уденафил

Действующее вещество

Варденафил гидрохлорид тригидрат

Вспомогательные вещества

Целлюлоза микро-кристаллическая, кальция гидрофосфат, кроскармеллоза натрия, магния стеарат; пленочная оболочка: опадрай голубой OY-LS-20921 (содержит гипромеллозу, лактозу, триацетин, титана диоксид (Е171) и алюминиевый лак на основе индигокармина (Е132)) и опадрай прозрачный (содержит гипромеллозу и триацетин) ванилин и/или биотин.

Лактозы моногидрат, гипролоза, кроскармеллоза натрия, микро-кристаллическая целлюлоза, магния стеарат, натрия лаурилсульфат, смесь красителя Опадри II желтый (пленочная оболочка таблетки, состоящая из лактозы моногидрата, гипромеллоза, титана диоксид, триацетин, красителя железа оксида желтого.

Кросповидон, магния стеарат, целлюлоза микро-кристаллическая, кремний коллоидный безводный, макрогол 400, гипромеллоза, титана диоксид, железа оксид желтый, железа оксид красный

Лактоза, крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный, л-гидрокси-пропилцеллюлоза, гидрокси-пропилцеллюлоза – LF, тальк, стеарат магния,

Оболочка: гидроксипропил-метилцеллюлоза, тальк, оксид железа красный, оксид железа желтый, титана диоксид

Источник

Е. Б. Мазо, С. И. Гамидов, Р. И. Овчинников
Урологическая клиника (зав. — член-корр. РАМН проф. Е. Б. Мазо) РГМУ, Москва

Введение. В 1998 г. I. Eardley и соавт. [1] описали «идеальное» лекарство для лечения эректильной дисфункции (ЭД). Идеальный препарат должен быть эффективным, безопасным, быстро проявлять свое действие и действовать длительно, на его эффект не должен оказывать влияние прием пищи, алкоголя и других препаратов, он должен подходить для периодического приема по требованию и обеспечивать спонтанную половую жизнь.

За последние 20 лет достигнут значительный прогресс в понимании периферической физиологии эрекции полового члена, что привело к величайшим достижениям в фармакологическом лечении ЭД путем применения препаратов — ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5). Пионером среди них является силденафила цитрат (виагра), открывший новую эру в лечении ЭД — эру эффективного перорального лечения. С 1998 г. виагра является препаратом первой линии в лечении ЭД. Виагра отвечает основным требованиям, предъявляемым к терапии ЭД: эффективность до 85%, надежность, простота применения, неинва-зивность, малое число побочных эффектов. Более того, виагра привела к новому качественному скачку в отношении больных к лечению ЭД, возросла активность в стремлении лечить ЭД.

В то же время некоторые фармакокинетические свойства виагры (период полувыведения, связь с приемом пищи и алкоголя) приводят к необходимости запланированного полового акта, снижению романтичности и потере спонтанности сексуальной активности, ограничению во времени и частоте сексуальных попыток. Кроме того, существует необъяснимое до сих пор отсутствие эффекта приблизительно у 20% больных.

Есть данные [2, 3], что по этим причинам часть больных не были довольны лечением виагрой, а некоторые даже прекратили ее использование. Все вышеперечисленное диктует необходимость поиска новых лекарственных препаратов, что привело к созданию таких препаратов, как сиалис®, «Eli Lylli» (тадалафил); левитра®, «Bayer & Glaxo Smith-Kline» (варденафила гидрохлорид); импаза®, «Материя-Медика» (Россия). Больные стали выбирать их в зависимости от своего динамического стереотипа, поскольку потребности мужчин и их партнерш стали намного больше, чем просто эрекция. Объяснением этого являются особенности этих новых препаратов.

С позиции этих фактов сиалис [4] предпочтителен для определенной группы больных. Действие его не зависит от приема разного рода пищи и алкоголя. В то же время два этих момента нередко желательны как сексуальные составляющие. С другой стороны, длительность действия дозы сиалиса (36 ч) позволяет спокойнее относиться к так называемому планированию полового акта и сохранить спонтанность и романтичность сексуальных отношений. Поэтому отсутствует или значительно снижена психологическая составляющая и зависимость от таблетки: принял — совершил половой акт, если нет — ничего не получится. Это позволяет больному преодолеть повышенный психоэмоциональный фон (неустойчивость), который есть при ЭД любого происхождения, поскольку у него достаточно времени, а знает он об этом из подробной беседы с врачом.

Мы не исключаем, что сиалис может быть эффективен при отсутствии эффекта от виагры и наоборот.

Вероятность того, что у пациента, впервые отметившего наличие ЭД, имеет место ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС), оценивают в 40% [5], и многие такие больные лечатся нитратами. С другой стороны, прием любых ингибиторов ФДЭ-5 принципиально противопоказан при одновременном приеме нитратов. Для таких больных теперь мы имеем альтернативу в виде отечественного препарата для лечения ЭД — импазы (сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NO-синтазе).

Основной механизм действия препарата импазы заключается в повышении активности эндогенной NO-синтазы и усилении выработки окиси азота (N0) в кавернозной ткани. Этот эффект может быть опосредован системой естественных антител, принимающей участие в иммунонейроэндокрин-ной регуляции гомеостаза [6]. Естественные антитела могут выступать в роли факторов, «экранирующих» эндотелиальную NO-синтазу от влияния ее эндогенных ингибиторов (липопротеиды низкой плотности, продукты гликозилирования, фактор некроза опухоли, асимметричный диметиларгинин— ADMA и др.). Схематично механизм действия препарата импазы представлен на рис. 1.

Рис. 1. Схема двойного эффекта в лечении ЭД.
ГТФ — гуанозинтрифосфат, цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат, ГМФ — гуанозинмонофосфат

Преимуществами препарата импазы [7] являются достаточная эффективность, возможность ее сочетания с приемом нитратов, практически полное отсутствие побочных эффектов и системных негативных влияний, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части больных, относительно низкая стоимость препарата. Кроме того, такие качества импазы позволили быстро поставить вопрос о целесообразности ее применения при комбинировании с ингибиторами ФДЭ-5 с одновременным снижением дозы последних.

На сегодня в России зарегистрированы и доступны к применению три пероральных препарата для лечения ЭД, влияющих на концентрацию N0: силденафила цитрат (виагра), тадалафил (сиалис) и импаза.

В связи с этим мы попытались высказать свое мнение по определению показаний к назначению виагры, сиалиса или импазы в лечении больных с различными видами ЭД.

Материалы и методы. В исследование включены 218 больных в возрасте 21—73 лет (средний возраст 58,1 ± 13,2 года), обратившихся по поводу ЭД. Распределение больных по возрасту: до 35 лет — 58 больных, 35—55 лет — 69, старше 55 лет — 91 больной.

Возможные этиологические факторы ЭД определены у 174 больных: эссенциальная артериальная гипертензия — у 81, сахарный диабет — у 27, ИБС — у 15, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника — у 23, синдром хронической тазовой боли — у 21, состояние после радикальных операций на органах малого таза — у 7. У 8 больных установить этиологию выявленных органических нарушений не удалось. У 36 больных выявлена психогенная ЭД.

Всем больным проводили обследование, включавшее анализ данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анкетирование по опроснику Международный индекс эректильной функции (МИЭФ), анкетирование по шкале психологического состояния и личных отношений (PAIRS) [8], физикальное обследование, виагра-тест, ин тракавернозный фармакологический тест с простагландином Е„ фармакодопплерографию сосудов полового члена с аудиовизуальной сексуальной стимуляцией до и после моделирования искусственной эрекции, электромиографию полового члена, исследование гормонов крови и стандартные лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, креатинин, липидный профиль).

Распределение больных по степени тяжести ЭД: легкая степень (18—25 баллов) — 74 (33,9%) больных, средняя степень (11—17 баллов) — 91 (41,7%) больной, тяжелая степень (10 баллов и менее) — 53 (24,4%) больных.

По результатам комплексного андрологическо-го обследования ЭД являлась психогенной у 36 (16,5%) больных, преобладание артериогенного компонента констатировано у 87 (39,9%), веноокк-люзивного — у 54 (24,8%), нейрогенного — у 41 (18,8%) больного.

Все больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по количеству больных, возрасту, предположительной этиологии, патогенезу и степени тяжести ЭД (табл. 1).

Таблица 1
Распределение больных по группам

Больные 1-й группы (w = 81) принимали виагру в индивидуально подобранной дозе, начиная со 100 мг с последующей возможностью уменьшения дозы в зависимости от эффекта, переносимости и выраженности побочных реакций, 2—3 раза в неделю в течение 6 мес. Больные 2-й группы (я = 64) принимали сиалис в дозе 20 мг 2—3 раза в неделю в течение 6 мес. Больные 3-й группы (л = 73) принимали импазу по 1 таблетке под язык до полного рассасывания через день в течение 6 мес.

Эффективность лечения во всех группах оценивали по увеличению показателя «эректильная функция» анкеты МИЭФ на 3 балла и более либо достижению величины 26 баллов. Одновременно проводили оценку по шкале PAIRS и анализ дневников пациентов.

Зависимость эффективности фармакотерапии от возраста, патогенеза ЭД, степени тяжести ЭД представлена в табл. 2.

Таблица 2
Эффективность фармакотерапии в зависимости от различных факторов

Из табл. 2 видно, что у больных в возрасте до 35 лет одинаково эффективны как виагра и сиалис, так и импаза. У больных старше 55 лет эффективность сиалиса значительно выше по сравнению с другими препаратами, что может быть связано с потребностью таких больных в прелюдии к половой деятельности, большим значением атрибутов секса (романтическая обстановка, ужин и т. п.), а не только возможностью провести собственно половой акт.

При анализе по патогенезу оба ингибитора ФДЭ-5 оказались эффективны у больных всех групп, лишь при веноокклюзивной ЭД эффективность сиалиса оказалась выше, что может быть связано с фармакологическими особенностями препарата и его длительным нахождением в плазме крови. Импаза более эффективна при психогенной, компенсированной и субкомпенсированной арте-риогенной ЭД.

При возрастании степени тяжести ЭД эффективность действия всех препаратов, особенно импазы, закономерно снижается.

При лечении виагрой основные побочные явления возникли после дозы 100 мг натощак: головная боль — у 11 (13,6%), покраснение лица и шеи — > 7 (8,6%), диспепсия — у 5 (6,2%), нарушения цве-товосприятия — у 3 (3,7%) больных (рис. 2). Эти явления сохранялись в период от нескольких десятков минут до 4 ч.

При лечении сиалисом из побочных эффектов лечения отмечены: головная боль — у 8 (12,5%), диспепсия — у 6 (9,4%), покраснение лица и шеи — у 4 (6,3%), боль в спине — у 2 (3,1%) больных (см. рис. 2). Длительность побочных эффектов колебалась от нескольких часов до нескольких суток, а у некоторых больных побочные эффекты сохранялись в течение всего периода действия препарата, т. е. 36 ч и более (до 3 сут).

При лечении импазой не было зафиксировано ни одного побочного эффекта. Какого-либо отрицательного влияния импазы на течение сопутствующих заболеваний и необходимости изменения их терапии также не отмечено (см. рис. 2).

Рис. 2. Побочные эффекты (в %) фармакотерапии ЭД.

Мы исследовали зависимость эффективности виагры и сиалиса от приема пищи. При этом средняя эффективность виагры натощак была выше (85%), чем после приема пищи (68%), а сиалиса примерно сопоставима — 84 и 81% соответственно (рис. 3). Однако количество побочных эффектов у обоих препаратов при приеме натощак было примерно в 2 раза выше, чем после приема пищи (20 и 9% при приеме виагры и 18 и 10% при приеме сиалиса), а скорость наступления эффекта значительно снижалась у виагры (с 15 мин натощак до 90 мин после приема пищи) и незначительно — у сиалиса (увеличивалась с 18 до 30 мин). Таким образом, сиалис можно рекомендовать принимать после приема пищи без потери эффективности и для уменьшения выраженности побочных эффектов, чего нельзя сказать о виагре. Это объясняется фармакодинамическими особенностями этих препаратов.

Рис. 3. Сравнительный анализ действия виагры и сиалиса в зависимости от приема пищи.

В сущности никаких крупных неприятностей от того, что больной поест, не будет. Все зависит от времени приема пищи или препарата: увеличится степень выраженности побочных эффектов или снизится активность действия.

Сравнительный анализ эффективности виагры и сиалиса в зависимости от времени, прошедшего после приема препарата, представлен на рис. 4. Действие виагры сохраняется на протяжении 6 ч и практически исчезает спустя 24 ч после приема препарата. Эффективность сиалиса сохраняется примерно на одинаковом уровне в течение 36 ч. Это является одним из главных преимуществ сиалиса не потому, что больному нужна длительная эрекция, а потому, что обеспечивает спонтанную сексуальную активность на протяжении длительного времени и отсутствие психологической прямой связи половой активности с таблеткой.

Рис. 4. Сравнительный анализ эффективности (в %) виагры и сиалиса в зависимости от времени после приема препарата.

При терапии импазой происходило медленное прогрессирующее нарастание эффективности с 33,2% после 1 мес лечения до 56,2% к 6 мес лечения, при этом заметные изменения произошли у 19 (26%) больных, примерно к 3—4 мес лечения (рис. 5). Это могло быть наступающим лечебным свойством импазы, что свидетельствовало о кумулятивном эффекте препарата. Таким образом, длительность приема импазы должна быть не менее 3—4 мес для достижения стойкого лечебного эффекта. Мы заметили, что больные сначала говорили об улучшении и восстановлении спонтанных эрекций, а затем, после некоторого периода приема импазы — и о нормализации адекватных эрекций.

Рис. 5. Сравнительный анализ эффективности (в %) импазы в зависимости от длительности лечения.

Учитывая различный механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 (виагра, сиалис) и импазы, мы предположили возможность их комбинирования (рис. 6) у тех больных, у которых не было эффекта от монотерапии или отмечались значительно выраженные побочные эффекты.

18 больным, у которых прием виагры не дал эффекта, была добавлена импаза по 1 таблетке через день. Эта комбинация позволила у 8 больных получить положительный эффект. 10 больным без эффекта был назначен сиалис, который оказался эффективен у 2 больных. Общая эффективность составила 90,1%. 8 больным проводили интрака-вернозные инъекции.

Комбинирование импазы и виагры у 12 больных, принимавших виагру в дозе 100 мг и имевших выраженные побочные эффекты в виде сильной головной боли, позволило у 8 больных снизить дозу виагры до 50 мг (ранее эта доза была недостаточно эффективной) при сохранении эффективности на прежнем уровне и отсутствии побочных эффектов. 4 больных, которым снизить дозу виагры не удалось, в дальнейшем успешно принимали сиалис без каких-либо побочных эффектов.

12 больным, у которых монотерапия сиалисом не дала эффекта, была назначена и импаза по 1 таблетке через день. Такая комбинация оказалась эффективной у 6 больных. Из остальных 6 больных у 1 был получен хороший эффект после приема виагры в дозе 100 мг.

Общая эффективность составила 92,2%. Другие 5 больных были переведены на терапию интракавернозными инъекциями.

Больные без эффекта от применения импазы (п = 32) были разделены на две группы (по 16 больных). Больным одной группы была назначена виагра, больным другой группы — сиалис. Положительные результаты были получены на фоне приема виагры у 11 (68,7%), сиалиса — у 12 (75%) больных. Общая эффективность составила 87,7%.

Обсуждение. Современная фармакотерапия ЭД требует соблюдения определенных принципов. Один из них заключается в том, что сексуальная реабилитация больных с ЭД должна обеспечиваться в кратчайшие сроки, т. е. желательно, чтобы больной после первого визита к врачу смог провести половой акт. Этот факт за счет улучшения психоэмоционального состояния повышает эффективность проводимой терапии, а каждый неудачный половой акт, напротив, усугубляет течение ЭД.

Следующим важным моментом является необходимость проведения комплексного андрологиче-ского обследования. Некоторые авторы отрицают это и предлагают назначать терапию без обследования. На наш взгляд, это неверно: во-первых, многие больные хотят узнать причину своего заболевания, во-вторых, проведение комплексного андрологического обследования позволяет врачу выявить факторы риска, этиологию, определить патогенез и степень тяжести ЭД, что необходимо для выработки тактики лечения. Иной раз только ликвидация факторов риска, коррекция сопутствующей терапии могут дать определенные результаты и в корне изменить тактику лечения. К примеру, если больной получает нитраты, то ему противопоказан прием ингибиторов ФДЭ-5, а если заменить нитроглицерин другим эффективным лекарством, это позволит врачу назначить ингибиторы ФДЭ-5.

Кроме того, проведение комплексного андроло-гического обследования позволяет врачу осуществлять динамическое наблюдение, объективно оценивать эффективность проводимой терапии и из ее по мере необходимости с более инвазив-ной на менее инвазивную, с более дорогой на менее дорогую. Также это позволяет врачу разобраться в сложных ситуациях. К примеру, в литературе и на практике мы встречаемся со случаями снижения эффективности силденафила при длительном применении. Это может быть связано как с эффектом тахифилаксии, так и с прогрессированием основного заболевания, в том числе и выраженности ЭД. Если врач не знает исходные показатели пе-нильного кровотока, определяемые при допплеро-графии сосудов полового члена, и кавернозной электрической активности, регистрируемой при ЭМГ кавернозных тел, то ему будет очень трудно разобраться в таких ситуациях.

Следующим важным моментом для подбора терапии являются сексуальные привычки больного (возможность запланировать половой акт, сочетать половую жизнь с приемом пищи, в том числе и жирной, алкоголя, т. е. атрибутов секса).

Кроме того, нужно обязательно учитывать тот факт, что, несмотря на одинаковый механизм действия, эффективность разных ингибиторов ФДЭ-5 у разных больных может различаться. Использование комбинированной терапии ингибиторами ФДЭ-5 и импазой в связи с различным механизмом их действия позволяет повысить эффективность и уменьшить побочные эффекты фармакотерапии.

Таким образом, принимая во внимание все вышеперечисленные принципы терапии, мы смогли повысить эффективность фармакотерапии с 56,2 до 92,2%, а также определить показания и противопоказания к назначению каждого препарата.

Если у больного определена психогенная, изолированная нейрогенная (остеохондроз), компенсированная и субкомпенсированная артериоген-ная ЭД легкой или средней степени, молодой возраст или ИБС, то в данной группе больных лечение можно начинать с приема импазы. При неэффективности импазы, а также тяжелой степени ЭД или средней степени веноокклюзивной ЭД показано назначение ингибиторов ФДЭ-5. При выборе конкретного препарата нужно учитывать сексуальные привычки больного — половая жизнь чаще 1 раза в неделю, потребность в утренних половых актах, сочетание секса с приемом пищи и алкоголя, возможность спонтанного секса. Если больному необходим хотя бы один из вышеперечисленных факторов, то ему нужно назначить сиалис, если все эти факторы не важны для больного — то виагру.

Если один из ингибиторов ФДЭ-5 не помогает, то нужно использовать другой, а не отказываться от этого вида фармакотерапии. При недостаточной эффективности ингибиторов ФДЭ-5 необходима комбинация их с импазой. Такая комбинированная терапия также позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов монотерапии за счет уменьшения дозы ингибиторов ФДЭ-5 при сохранении эффективности на прежнем уровне, сохраняет больному шанс использовать терапию будущего в связи с неэффективностью существующей фармакотерапии.

После подбора терапии врач должен контролировать больного и вести динамическое наблюдение за лечением.

При улучшении показателей кровотока полового члена и кавернозной электрической активности можно изменить лечение за счет отмены одного из препаратов.

Заключение. Итак, существующие на сегодня и зарегистрированные в России пероральные препараты для лечения ЭД позволяют получить положительные результаты у 92,2% больных. Но, к сожалению, остается часть больных, у которых неэффективна любая пероральная фармакотерапия. У таких пациентов используются интракавернозные инъекции или другие виды лечения (комбинированная пероральная и интракавернозная терапия, вакуум-терапия, оперативные виды лечения).

Продолжается поиск других новых ингибиторов ФДЭ-5. Некоторые из них (левитра) уже появились, а препараты с другим механизмом действия продолжают разрабатываться.

В заключение представляем алгоритм ведения больного с ЭД для врача (см. рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм ведения больного с ЭД.

Источник