Тримосома 18 что это
Тримосома 18 что это
Синдром Эдвардса (Edwards), трисомия Е. Синдром множественных пороков развития, связанный с полной или частичной трисомией хромосомы 18.
Частота составляет 3 на 10 000 новорожденных с коррекцией относительно возраста матери.
Патогенез. Трисомия 18 возникает вследствие неправильного распределения хромосом при делении клеток, которое с большей вероятностью встречается у беременных старшего возраста. Больший возраст матери является фактором риска в отношении развития данного заболевания, поскольку доля этого фактора среди родительских причин появления лишних хромосом составляет 96% в тех случаях, когда имеется возможность определить их происхождение.
Дифференциальный диагноз. Синдромы с множественными пороками развития, включая выраженную ЗВРП и многоводие, а также врожденные пороки сердца, как при триплоидии, трисомии 13, синдроме Пена-Шокейра (Pena-Shokeir).
Сочетанные аномалии синдрома Эдвардса
Центральная нервная система
• Менингомиелоцеле, 16%.
• Синдром Арнольда-Киари (Arnold-Chiari), 13%.
• Аномалии развития мозговых извилин, 13%.
• Гетеротопии, 13%.
• Аномалии формирования структур продолговатого ядра, 10%.
• Кисты арахноидального сплетения, 3%.
• Гипоплазия червя мозжечка, 3%.
• Алобарная голопрозэнцефалия, 3%.
Лицо, шея и череп
• Низкое расположение ушных раковин, 58%.
• Микрогнатия, 48%.
• Гипоплазия лицевого черепа, 35%.
• Аномалии ушных раковин, 35%.
• Микрофтальмия, 26%.
• Микростомия, 16%.
• Микроцефалия, 16%.
• Увеличение размеров большого родничка, 13%.
• Гипертелоризм, 6%.
• Атрезия хоан, 6%.
• Папилломы околоушной области, 6%.
• Высокий свод неба, 6%.
• Расщелина неба, 3%.
• Уменьшение размеров большого родничка, 3%.
• Наличие третьего родничка, 3%.
• Низкая линия роста волос, 3%.
Сердечно-сосудистая система
• Дефект межжелудочковой перегородки, 81%.
• Дисплазия клапанов, 65%.
• Двустворчатый аортальный клапан, 45%.
• Двустворчатый легочный клапан, 42%.
• Коарктация аорты, 35%.
• Дефект межпредсердной перегородки, 10%.
• Дефект закладки эндокардиальных подушек, 10%.
• Атрезия митрального клапана, 6%.
• Удвоение правого желудочка, 6%.
• Декстракардия, 6%.
• Транспозиция аорты и ствола легочной артерии, 6%.
• Позадипищеводное расположение подключичной вены, 6%.
• Тетрада Фалл о, 3%.
• Гипоэластоз левого желудочка, 3%.
• Общее предсердие, 3%.
• Аномальный дренаж легочных вен, 6%.
• Единственное коронарное отверстие, 3%.
Желудочно-кишечный тракт
• Омфалоцеле, 29%.
• Дивертикул Мекеля (Meckel), 26%.
• Незавершенный поворот кишечника, 23%.
• Диафрагмальная грыжа, 10-19%.
• Эктопия поджелудочной железы, 16%.
• Подковообразная почка, 23%.
• Гидроуретер, 16%.
• Удвоение мочеточников, 13%.
• Мультикистоз почек, 6%.
• Кистозная дисплазия почек, 6%.
• Дивертикул мочевого пузыря, 3%.
• Обструкция выходных отделов мочевого пузыря, 3%.
Половые органы
• Крипторхизм, 26%.
• Дисплазия яичников, 16%.
• Двурогая матка, 10%.
• Гипоспадия, 3%.
• Перегородка в полости матки, 3%.
• Аномалии наружных половых органов, 3%.
Скелет
• Скрещенные пальцы кисти, 71%.
• «Стопа-качалка», 39%.
• Косолапость, 32%.
• Единственная поперечная складка ладони, 23%.
• Гипоплазия ногтей, 19%.
• Короткая грудина, 13%.
• Клинодактилия, 10%.
• Синдактилия, 10%.
• Аномалии ребер, 10%.
• Врожденный вывих бедра, 6%.
• Пороки развития кистей, 6%.
• Уменьшение размеров таза, 6%.
• Полупозвонки, 3%.
• Гиперэластичность кожи, 3%.
• Расщелина кисти, 3%.
• Гипоплазия I пальца стопы, 3%.
Синдром Эдвардса
Общие сведения
Синдром Эдвардса – количественная хромосомная аберрация, при которой имеет место частичная или полная трисомия по 18 аутосоме. Синдром получил название по имени генетика J. Edwards, подробно описавшего заболевание в 1960 г. и выделившего свыше 130 характерных для данной патологии симптоматических дефектов. Синдром Эдвардса – второе по распространенности хромосомное заболевание после синдрома Дауна; частота рождения детей с синдромом Эдвардса составляет 1:5000-7000. Примерно три четверти всех больных синдромом Эдвардса – девочки; предполагается, что большая часть беременностей плодом мужского пола заканчивается внутриутробной гибелью и самопроизвольным абортом.
Причины синдрома Эдвардса
Причиной полной трисомии служит мейотическое нерасхождение хромосом. Практически во всех случаях лишняя хромосома является материнской по происхождению. Этот вариант синдрома Эдвардса является наиболее тяжелым по своим проявлениям и неблагоприятным в плане прогноза. Возникновение мозаицизма связано с нерасхождением хромосом на ранней стадии дробления зиготы. В этом случае лишнюю хромосому будут содержать не все клетки плода, а лишь их часть. Транслокация – присоединение части 18-ой хромосомы к другой паре может произойти как в процессе созревания гамет, так и после оплодотворения. При этом клетки организма содержат две гомологичные 18-е хромосомы и ее дополнительную часть, прикрепленную к другой хромосоме.
Как и в случае с синдромом Дауна, возраст матери является наиболее значимым риск-фактором рождения ребенка с синдромом Эдвардса. В редких случаях у родителей может выявляться носительство сбалансированной транслокации.
Симптомы синдрома Эдвардса
Во время беременности наблюдается многоводие, слабая активность плода, маленькая плацента, единственная пупочная артерия. Ребенок с синдромом Эдвардса рождается с низкой массой тела (около 2170 г) и пренатальной гипотрофией при доношенной или даже переношенной беременности. У части детей определяется состояние асфиксии при рождении.
У новорожденных с синдромом Эдвардса имеются характерные фенотипические признаки, позволяющие предположить данную хромосомную патологию. В первую очередь обращает на себя внимание долихоцефалическая форма черепа с преобладанием продольного размера над поперечным, низкий лоб, выступающий затылок, микрогнатия, маленький рот, микрофтальмия. У детей с синдромом Эдвардса часто встречаются расщелины верхней губы и нёба, эпикант, птоз, экзофтальм, косоглазие, короткая шея с избыточной кожной складкой. Типичные деформации ушных раковин включают маленькие мочки, отсутствие козелков, узкие слуховые проходы, низкое расположение ушей.
При синдроме Эдвардса имеются множественные тяжелые аномалии со стороны практически всех систем организма. Врожденные пороки сердца могут быть представлены дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородок, коарктацией аорты, транспозицией магистральных сосудов, дисплазией клапанов, тетрадой Фалло, аномальным дренажом легочных вен, декстракардией и др. При синдроме Эдвардса может выявляться патология развития желудочно-кишечного тракта: диафрагмальные, пупочные и паховые грыжи, дивертикул Меккеля, трахеопищеводные свищи, пилоростеноз, атрезия подвздошной кишки и ануса. Наиболее частыми аномалиями мочеполовой системы у детей с синдромом Эдвардса служат подковообразная почка, гидронефроз, дивертикулы мочевого пузыря, гипоспадия и крипторхизм (у мальчиков), двурогая матка, внутриматочная перегородка и гипертрофия клитора (у девочек).
Новорожденные с синдромом Эдвардса испытывают трудности с сосанием, глотанием и дыханием, из-за чего им требуется зондовое питание или длительная ИВЛ. Дети с синдромом Эдвардса, как правило, погибают на первом году жизни из-за тяжелых врожденных пороков развития и связанных с ними осложнений (сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, пневмонии, кишечной непроходимости и т. д.).
Диагностика синдрома Эдвардса
Важнейшей задачей диагностики служит антенатальное выявление синдрома Эдвардса у плода, поскольку данная патология является медицинским показанием для искусственного прерывания беременности. Заподозрить наличие синдрома Эдвардса можно в процессе УЗИ плода и допплерографии маточно-плацентарного кровотока по косвенным признакам (множественным аномалиям развития плода, агенезии пупочной артерии, малой величине плаценты, многоводию и пр.).
Наибольшую диагностическую значимость имеет стандартный пренатальный скрининг, включающий анализ крови на сывороточные маркеры: βХГЧ и PAPP на 11-13 неделе беременности; βХГЧ, альфа-фетопротеин и свободный эстриола на 20-24 неделе гестации.
При оценке степени риска рождения ребенка с синдромом Эдвардса учитываются данные биохимического и ультразвукового скрининга, срок беременности, возраст и масса тела женщины. Беременным, попадающим в группу высокого риска, предлагается проведение инвазивной дородовой диагностики (биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза) с последующим кариотипированием плода.
В случае рождения живого ребенка с синдромом Эдвардса необходимо как можно более раннее всестороннее обследование, направленное на выявление тяжелых пороков развития. Новорожденный с синдромом Эдвардса должен быть осмотрен неонатологом, детским кардиологом, детским неврологом, детским хирургом, детским ортопедом, детским урологом и др. Наиболее важными диагностическими исследованиями, которые должны быть выполнены ребенку с синдромом Эдвардса в первые часы жизни, служат эхокардиография, УЗИ органов брюшной полости и УЗИ почек.
Лечение синдрома Эдвардса
Поскольку в большинстве случаев аномалии развития оказываются несовместимыми с жизнью, лечение детей с синдромом Эдвардса сводится к оказанию симптоматической помощи, направленной на поддержание физиологических функций, продление жизни и улучшение ее качества. Хирургическая коррекция врожденных пороков, как правило, является рискованной и неоправданной.
Поскольку дети с синдромом Эдвардса ослаблены и подвержены частой заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей, средним отитом, конъюнктивитом, синуситами, пневмониями и пр., они нуждаются в тщательно организованном уходе, полноценном питании, регулярном наблюдении со стороны педиатра.
Прогноз и профилактика синдрома Эдвардса
Во всех случаях прогноз при синдроме Эдвардса крайне неблагоприятный: в среднем мальчики живут 2-3 месяца, девочки – 10 месяцев. До 1 года доживает лишь 10% больных, до 10 лет – не более 1%. Относительно благоприятные шансы в отношении выживания имеют дети с мозаичной формой синдрома Эдвардса.
Риск рождения ребенка с синдром Эдвардса теоретически существует в любой супружеской паре; известно, что такая вероятность выше у возрастных родителей (для женщин старше 45 лет – 0,7%). С целью своевременного выявления хромосомной патологии у плода не следует пренебрегать антенатальным скринингом, входящим в программу введения беременности.
Синдром Эдвардса: короткая, но полная любви жизнь
Время чтения: 7 мин.
Информация про синдром Эдвардса на всех медицинских ресурсах неутешительная: прогноз для этого заболевания весьма неблагоприятный. Но вопреки заложенному сценарию развития заболевания многие дети при хорошем уходе и паллиативной помощи живут довольно долго. Лекарство от заболевания одно — родительская любовь.
«Такие множественные пороки — это, скорее всего, генетика»
Саше Глаголевой поставили синдром Эдвардса вскоре после рождения. Сейчас Саше 8 лет, хотя во всех медицинских справочниках написано, что девочки с таким заболеванием живут в среднем около 10 месяцев, а мальчики от двух до трех месяцев, и вообще около 90% детей с синдромом Эдвардса умирают в течение первого года жизни.
Саша родилась со множественными пороками развития, и врачи в реанимации сразу предположили генетическое заболевание.
Родители не могли поверить, ведь и сами они были здоровы, и у них уже был совершенно здоровый ребенок, но врачи объяснили, что дети с генетическими проблемами иногда появляются из-за спонтанной мутация в генах или хромосомах, а не только из-за наследственности.
На третий день генетический тест подтвердил предположение врачей — синдром Эдвардса.
Что такое синдром Эдвардса
Синдром Эдвардса, или трисомия X трисомия Трисомия означает вариант хромосомной мутации, при которой в клетках человека содержится не 46, а 47 хромосом. по 18-ой хромосоме — это генетическое заболевание, при котором ребенок наследует три восемнадцатых хромосомы вместо двух. Мутация происходит в результате нерасхождения 18-ой хромосомы во время деления клеток.
Распространенность синдрома Эдвардса в мире составляет один случай на 3 000-7 000 новорожденных, определенной зависимости от региона или расы нет. Чаще синдром встречается у девочек. Ребенок с трисомией 18-ой хромосомы может родиться у любой женщины, но считается, что риск усиливается с возрастом матери. А некоторые исследования показали, что в последние годы синдром Эдвардса имеет тенденцию к увеличению. Возможно, это связано с улучшением диагностики и с повышением возраста рожающих женщин.
Хотя основные симптомы заболевания описаны еще в начале XX века, первый полный обзор синдрома и его основной причины — появление лишней 18-ой хромосомы — был сделан только в 1960 году британским медицинским генетиком Джоном Эдвардсом, в честь которого и назвали эту патологию.
Заболевание сопровождается многочисленными нарушениями в развитии систем органов, но если лишняя 18-ая хромосома находится не в каждой клетке организма, что встречается у 5% людей с этой патологией и называется мозаицизмом, синдром Эдвардса может быть более легкой формы.
Как и другие заболевания с хромосомными мутациями, синдром Эдвардса неизлечим. В настоящее время лечение состоит, в основном, из паллиативной помощи.
Как диагностируют синдром Эдвардса
Заподозрить наличие синдрома Эдвардса можно на УЗИ плода и допплерографии по косвенным признакам: недоразвитию одной из пупочных артерий, многоводию, уменьшению размеров плаценты. Но ультразвуковое исследование может показать только характерные признаки патологии, оно не может подтвердить, что есть именно этот синдром.
У новорожденного ребенка для определения точной причины врожденных дефектов тоже должно быть проведено хромосомное исследование с помощью анализа крови.
«Моя дочь растет, развивается, она личность и просто ребенок»
Екатерина С., мама восьмилетней дочери с полной формой трисомии по 18-ой хромосоме считает, что и медики, и генетики очень мало знают о жизни и развитии детей с этим диагнозом.
По ее мнению, данные в справочниках по генетике по этому заболеванию устарели — они написаны 20-30 лет назад, а ведь за это время медицина шагнула далеко вперед, и выхаживание детей с синдромом Эдвардса стало возможным. Она понимает, что вылечить синдром нереально, но уверена, что облегчить состояние ребенка можно.
Екатерина рассказывает, что в регистре их сообщества 79% детей с полной трисомией и 21% с мозаичной формой, их возраст — от года до 10 лет. Также она сообщила, что по данным исследований группы ученых во главе с американским профессором Робертом Мейером ( Robert E Meyer), около 12,3% детей с трисомией по 18-ой хромосоме доживают до пяти лет.
По мнению Екатерины, это свидетельствует о том, что несмотря на тяжесть состояния и высокую смертность, синдром Эдвардса некорректно рассматривать как летальное и несовместимое с жизнью заболевание: «Моя дочь растет, развивается, она личность и просто ребенок, хоть и не нормотипичный, но со своим характером и потребностями».
Программа перинатальной паллиативной помощи
Если диагноз трисомии поставлен до рождения ребенка, у родителей есть выбор — прервать беременность или родить неизлечимо больного ребенка. Семьи, которые считают прерывание беременности недопустимым, поддерживает Д етский хоспис «Дом с маяком». Специалисты хосписа находятся рядом с родителями при родах и потом все время, пока паллиативный ребенок дома, сопровождают семью.
Хоспис обеспечивает такие семьи необходимым оборудованием, расходными материалами, лекарствами, специальным питанием, обучает родителей навыкам ухода за малышом. Кроме того, семью курируют врачи, психологи, социальные работники. Еще есть программа социальной передышки — можно оставить ребенка в стационаре на две недели в году, чтобы родители могли отдохнуть.
Женщина обратилась в Детский хоспис. Потом она познакомилась с семьей Глаголевых, а Вероника Машкова рассказала ей, каким был ее сын Коля.
«Три месяца мы жили почти обычной жизнью. Маруся была очень славной, почти обычной девочкой. Мы начали гулять. Я строила планы лечения и реабилитации. Последний месяц был сложнее. За три дня произошло резкое ухудшение. Мне до сих пор сложно дается осознание того, что же все-таки произошло. Я не хотела верить, что наше время вышло, и здесь очень четко сработал врач «Дома с маяком»».
Светлая печаль, как сама жизнь
«Каждый раз возникает какое-то движение. Сначала приходит родитель, который вообще не может говорить, просто давится слезами, которые даже не текут. А со временем это живой, разговорчивый, общительный человек — да, плачущий, но это добрые слезы. Да, это потеря, это боль, ее стоит выплакать».
Вероника рассказывает, что сначала на этих встречах обычно просто молча слушала всех, кто пришел. Могла сказать что-то в конце, что отозвалось. Но часто поражалась: «Я не раз видела это чудо: родители приходили раздавленными, а поднимались распрямившимися и окрыленными, супруги приходили порознь, а уходили за руку…
Да, у нас тоже бывает печаль, но она светлая, как сама жизнь. Это ведь радость, что наши дети у нас были, и мы смогли это время вместе с ними прожить. А меня очень сильно поддерживало то, что все было не напрасно, что жизнь Коли и его история нужны людям».
У меня еще есть время, чтобы быть рядом
И все же, чтобы принять диагноз Саши, родителям понадобилось больше года. Евгений Глаголев признается : «Ты оказываешься в ситуации, когда вообще не знаешь, что делать». Он уверен, что важно показать — вот, есть такие люди, кто через это прошел и справился, и готов делиться опытом, советом, помощью.
«Хочется сказать другим родителям, что первое ощущение, что у тебя нет опыта и в тебе только страх, потом пройдет. Это неизбежно. Это просто отсутствие информации. Как только она появится, сразу станет легче… Важно не забывать о себе. А родители всегда забывают о себе, они героически ухаживают за ребенком, но заканчивается это одинаково: без себя ты теряешь себя. И быстро. А потом уходит ощущение жизни. Ты в вечном подвиге, но подвиг вечным быть не может».
Но ребенок все равно ребенок, и Глаголевы замечают у дочери много забавного: «Наша Сашенька по характеру — настоящая маленькая женщина и это видно во всем ее поведении, манерах. Она очень смешно закрывает рукой глаза, это выглядит как «я устала, все свободны». Если она чего-нибудь не хочет, вы от нее не добьетесь этого».
Евгений Глаголев не задается вопросом, сколько времени отведено Саше: «Мы думали об этом, но это гадание на кофейной гуще. Если Саша уйдет — значит, наша жизнь будет какой-то другой».
«Мне близка мысль, что у каждого на этой земле своя миссия. И когда она закончена, тогда человек умирает. Неважно, молодой ты или старый: если все что мог/нужно было сделать — сделано, значит «пора-пора». Саша много раз могла умереть. Но сегодня мы проводим нашу девятую осень вместе. В сентябре всей семьей пережили ковид. Когда он нагрянул в 2020 году, внутри пробежало: «Неужели?!». Ведь очевидно, что Саша со своими больными легкими не перенесет его. Но нет. Улыбаюсь в очередной раз. И не могу не думать про только Ее миссию. Значит вот так. И у меня еще есть время, чтобы быть рядом. И любить здесь».
Вам может быть интересно:
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Синдром Эдвардса (трисомия 18)
Общие сведения
Синдром Эдвардса (заболевание также называют синдром трисомии 18) – это хромосомная болезнь, для которой характерны множественные пороки развития и трисомия 18 хромосомы. Впервые эту болезнь описал Джон Эдвардс в 1960 году. Диагностируется такое заболевание редко – как свидетельствует статистика, в мире оно встречается с частотой 1:5000. Отмечено, что дети с такой патологией чаще рождаются у матерей зрелого возраста. Так, вероятность появления на свет малыша с такой патологией для женщины старше 45 лет составляет 0,7 %. Риск увеличивается, если будущая мать болеет сахарным диабетом. При этом девочки с такой патологией появляются на свет в три раза чаще, чем мальчики.
Болезнь Эдвардса – очень тяжелая патология, при которой выживаемость после года составляет 5–10%. Как диагностируется это заболевание и с чем связано его развитие, речь пойдет в этой статье.
Патогенез
Трисомия 18 – это генетическая патология. В каждой человеческой клетке содержится 46 хромосом – это нормальные показатели. Во время оплодотворения по 23 хромосомы женских и мужских половых клеток соединяются и дают в сумме именно такое количество хромосом. Иногда по неизвестным причинам происходят генетические мутации, и в результате появляется лишняя 47 хромосома, дополнительная в 18 паре. Лишняя хромосома у гамет появляется вследствие нерасхождения хромосом при мейотическом делении. В большинстве случаев – в 95% — именно лишняя хромосома становится причиной развития болезни Эдвардса. Но иногда – примерно в 2% случаев – сумма хромосом остается нормальной, но при этом 18 хромосома аномально удлиняется, что приводит к развитию врожденной патологии. Еще в 3% случаев отмечается мозаичная трисомия, при которой дополнительная хромосома присутствует не во всех клетках организма, а только в какой-то его части. Все три формы синдрома протекают по одному типу. Но все же более тяжелое течение отмечается при первой форме болезни.
Классификация
Полная трисомия – если целая дополнительная хромосома появилась на этапе одной клетки, то набор хромосом нарушается в каждой клетке плода. При такой форме у ребенка наблюдаются многочисленные пороки развития, несовместимые с жизнью. Это наиболее тяжелый вариант болезни.
Частичная трисомия – диагностируется, если лишняя хромосома появляется не на самых ранних этапах развития плода. В таком случае нарушение генетического набора отмечается не во всех клетках, и часть из них останутся здоровыми.
Причины
Трисомия 18 развивается как следствие наличия дополнительной 18-й хромосомы в кариотипе зиготы. Возникновение этой патологии случайно, и предотвратить его нельзя. Но определяются некоторые факторы риска развития этой патологии:
Симптомы
Фото новорожденных c синдромом Эдвардса
Синдром Эдвардса проявляется у плода еще в период внутриутробного развития. В этот период признаки такой патологии могут быть обнаружены в процессе ультразвукового исследования. В ходе такого исследования может быть обнаружена их часть. 9 месяцев беременности – период, на протяжении которого женщина должна проходить УЗИ несколько раз. О синдроме Эдвардса могут свидетельствовать следующие симптомы:
Признаки синдрома Эдвардса у новорожденных заметны сразу после рождения малыша. Отмечаются такие характерные симптомы:
Отдельно выделяется ряд симптомов, связанных с поражением внутренних органов, а также с нарушением нервно-психического развития:
Как правило, умственное развитие детей с таким заболеванием соответствует тяжелой степени олигофрении. Однако при мозаичной форме синдрома определенные достижения в умственном развитии у пациентов могут быть.
Анализы и диагностика
Определить синдром трисомии у будущего ребенка можно уже на этапе внутриутробного развития. Если у плода подтверждается такая патология, это считается показанием к прерыванию беременности. Ведь ребенок с таким заболеванием не сможет полноценно жить, а здоровье у него будет ухудшаться с каждым днем. Именно поэтому очень важно диагностировать болезнь как можно раньше.
В настоящее время применяются неинвазивные и инвазивные методы исследования биоматериала.
Неинвазивные методики включают пренатальный скрининг крови женщины. Беременная сдает кровь в период с 11 по 13 неделю вынашивания плода, после чего проводится биохимический анализ крови. Риск развития трисомии определяется по уровню хорионического гонадотропина и плазменного протеина А.
Инвазивные методики позволяют определить синдром Эдвардса на самых ранних этапах развития. К таким методам относятся следующие:
Кроме того, косвенными признаками заболевания, определяемые в ходе ультразвукового исследования, являются:
Лечение
В настоящее время отсутствует специфическая терапия этого заболевания. К сожалению, более 50% детей с этим заболеванием живут не дольше недели после рождения. Меньше десяти процентов таких малышей доживают до одного года. При этом они имеют задержку в развитии.
Следовательно, суть лечения заболевания – в коррекции наиболее опасных для жизни пороков.