Тубулярная аденома с тяжелой дисплазией что это

Степень дисплазии

слабая

умеренная

значительная

Однако, наибольшие сложности морфологической верификации диагноза возникают при постановке диагноза карциномы in situ, т.е. преинвазивного рака. Некоторые авторы предлагают значительную степень дисплазии относить в группу рака in situ. Следует подчеркнуть, что до сих пор не разработаны четкие и абсолютные критерии, по которым стало бы возможно проводить дифференциальную диагностику между тяжелой дисплазией и раком in situ.

В данной проблеме существует много субъективизма со стороны различных патологоанатомов и национальных онкоморфологических школ. Так, например, согласно Британской классификации под тяжелой дисплазией рассматривают такие морфологические находки, которые американские патологи называют “карциномой in situ”. Существует значительное несоответствие диагнозов при оценке подобных изменений со стороны западных (западноеврепейцы и американцы) и японских специалистов. Последние ставят диагноз аденокарциномы in situ в тех случаях, где западные патологи высказываются в пользу тяжелой дисплазии эпителия, аргументируя это отсутствием признаков инвазивного роста.

Согласно «Гистологической классификации опухолей кишечника ВОЗ, №15 » следует, что в аденомах могут встречаться фокусы железистой пролиферации с признаками выраженной клеточной атипии. Подобные изменения при отсутствии инвазии собственной пластинки (lamina propria) трактуются как неинвазивный рак (non-invasive carcinoma) или рак in situ. Инвазивный рак в кишечной аденоме следует диагностировать по мнению экспертов ВОЗ только в случае прорастания собственного мышечного слоя слизистой оболочки.

В плане дифференциальной диагностики доброкачественного или злокачественного характера процесса в аденомах следует отметить т.н. псевдокарциноматозную инвазию, которая обусловлена перемещением аденоматозной ткани в подслизистый слой. Считают, что подобный феномен обусловлен повторяющимся перекрутом ножки полипа, возникающими кровоизлияниями и может имитировать инвазивный рак.

Одним из оптимальных подходов к решению этой и других диагностических проблем является оценка пролиферативной активности опухолевых клеток. Предлагаются различные морфологические методики, начиная с обычного подсчета количества митозов на гистологических срезах и заканчивая гистохимическим и иммуногистохимическим определением антигенов, специфичных различным фазам клеточного цикла. Наиболее перспективными и широко используемыми в настоящее время маркерами являются Ki-67 и антиген ядер пролиферирующих клеток (PCNA).

Благодаря использованию гистохимического метода серебрения областей ядрышковых организаторов в новообразованиях толстой кишки (Турбин Д.А. и соавт.,1998) стало возможным достоверно и однозначно провести дифференциальную диагностику в 88,9% спорных случаев аденом с тяжелой дисплазией эпителия и аденокарцином in situ.

Таким образом, верификация диагноза в подобных наблюдениях должна быть основана на использовании комплекса современных морфологических методов, включающих гистохимию, иммуногистохимию и морфометрическое исследование.

Автор: проф. А.Г.Перевощиков (Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина РАМН)

Источник

Удаление полипов в кишечнике

На полипы приходится 15% всех заболеваний кишки. Они часто приводят к развитию рака, поэтому подлежат удалению. В 10-25% удаленных полипов (в зависимости от их типа) обнаруживаются злокачественные клетки. Обратитесь в клинику СОЮЗ, чтобы удалить полипы безопасно, безболезненно, с сохранением функции анального сфинктера и минимальным риском рецидива заболевания.

Что такое полип прямой кишки

Полип – собирательное название различных по морфологической структуре образований, которые могут появляться в любых отделах кишечника, включая прямую кишку. Это выпячивание слизистой оболочки, по сути, представляющее собой опухоль.

Чаще всего полипы появляются у пациентов в возрасте 40-60 лет. В 2 случаях из 3 они одиночные. У каждого третьего пациента развиваются множественные полипы. Около 5% случаев заболевания приходится на диффузный полипоз – наследственную патологию, при которой образуются множественные полипы, перерождающиеся в злокачественные опухоли.

Виды полипов прямой кишки

Доброкачественные железистые полипы или тубулярные аденомы – образования на ножке или широком основании. Они имеют такое же строение, как окружающая слизистая оболочка прямой кишки, но более плотные. Склонны к изъязвлению и могут кровоточить.

Аденоматозные полипы – растут из желез, часто на фоне их кистозного расширения. Они могут иметь слабую, умеренную или значительную дисплазию (патологические изменения эпителия). Чем сильнее выражены диспластические изменения, тем выше риск перерождения в рак. Степень дисплазии определяется по данным гистологического исследования, после удаления полипа.

Гиперпластические полипы – обычно небольшие, имеют диаметр до 0,5 см, незначительно возвышаются над окружающей слизистой оболочкой и не отличаются от неё по цвету. Консистенция мягкая. Часто в таких полипах обнаруживаются атипичные клетки.

Ювенильные полипы – крупные, гладкие, обычно располагаются на тонкой ножке, могут сужать просвет кишки. Внутри содержатся расширенные железы со слизистым секретом. Консистенция плотная из-за преобладания стромы над железистым компонентом. Ювенильные полипы развиваются в молодом и детском возрасте. Они не перерождаются в рак.

Фиброзные полипы – содержат большое количество расширенных сосудов, состоят из соединительной ткани. Часто отечные и воспаленные.

Ворсинчатые опухоли – крупные образования, достигающие диаметра 5 см и более. Растут в просвет прямой кишки. Могут перерождаться в рак. Риск малигнизации (злокачественного перерождения) не зависит от размера. Он повышается в случае плотной консистенции, наличия уплотнений, бугристой поверхности, появлении язв и зон кровоточивости. Риск малигнизации ворсинчатых опухолей очень высокий – он достигает 40%.

Симптомы полипов прямой кишки

У большинства пациентов нет симптомов. Полипы обычно обнаруживаются при эндоскопическом обследовании – по поводу другого заболевания или в рамках скрининга рака кишечника.

Если полип превышает в размерах 3 см, он может давать симптомы:

Симптоматика усугубляется при наличии сопутствующей патологии: геморроя, анальных трещин.

Диагностика полипов прямой кишки

Для диагностики могут использоваться такие методы:

Лучший вариант диагностики – колоноскопия. Она позволяет обследовать весь толстый кишечник, что очень важно для профилактики колоректального рака, ведь полипы могут появляться не только в прямой, но и в ободочной кишке.

Опасны ли полипы прямой кишки

В большинстве случаев полипы не достигают крупных размеров, не вызывают симптомов, не становятся причиной кровотечений и не влияют на качество жизни. Но они могут трансформироваться в рак, поэтому обычно удаляются сразу после обнаружения.

Лечение полипов прямой кишки

В клинике СОЮЗ проводятся малоинвазивные операции по удалению полипов прямой кишки. Варианты операций:

В ходе операции врач иссекает полип. При малигнизированных полипах требуется захват 1 см окружающей стенки прямой кишки.

Изредка пациенту требуется лапароскопическая операция по удалению части кишки, пораженной полипами.

Куда обратиться с полипом прямой кишки

Чтобы удалить полипы прямой кишки, вы можете обратиться в клинику СОЮЗ. У нас работают опытные проктологи, которые проводят операции минимально инвазивными методами. Несколько причин, чтобы пройти лечение именно в нашей клинике:

Запишитесь на консультацию проктолога по указанному на сайте номеру телефона или воспользуйтесь онлайн-формой для записи на прием врача.

Источник

Тубулярная аденома с тяжелой дисплазией что это

А. Д. Борсук, заведующий эндоскопическим отделением
С. А. Дриго, врач-эндоскопист
Е. В. Бредихина, врач-эндоскопист
ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека»
г. Гомель, Беларусь

Аденома — доброкачественная, четко отграниченная эпителиальная опухоль из железистого эпителия. Визуально колоректальная аденома чаще имеет вид полипа, связанного со стенкой ножкой или широким основанием. Длина ножки зависит от темпа роста полипа и его локализации. Быстро растущие полипы имеют широкое основание, в то время как медленно растущие, как правило, имеют ножку.

Выделяют три гистологических типа колоректальных аденом: тубулярный, тубулярно-ворсинчатый и ворсинчатый. Критерием такого разделения служит соотношение тубулярных и ворсинчатых структур. И хотя такое деление на структурные варианты является в некоторой степени условным, принятые критерии имеют определенное значение для прогнозирования риска малигнизации того или иного типа аденом.

Тубулярные аденомы являются наиболее распространенными. Микроскопически тубулярная аденома представлена пролиферирующим аденоматозным эпителием, построена из ветвящихся и значительно извитых железистых трубочек, более длинных, чем в обычной слизистой. В тубулярной аденоме допускается наличие не более 25 % ворсинчатой ткани. Аденома имеет покрытое слизистой оболочкой основание, представленное соединительной тканью, гладкомышечными клетками и сосудами. Макроскопически тубулярные аденомы, как правило, имеют ножку и гладкую дольчатую поверхность. Реже они имеют широкое основание и совсем редко встречаются стелящиеся тубулярные аденомы, слегка выступающие над поверхностью слизистой оболочки.

В тубулярно-ворсинчатых аденомах в результате пролиферации эпителия увеличивается количество ворсинок, которые могут определяться как на поверхности полипа, так и внутри крупных желез. Строение желез также изменяется — они удлиняются, приобретают неправильную форму, плотно прилегают друг к другу. Одновременно нарастает степень дисплазии эпителия. Тубулярно-ворсинчатой считается аденома, имеющая в своей структуре от 25 до 75 % ворсинчатой ткани. Макроскопически тубулярно-ворсинчатая аденома отличается от тубулярной более выраженной дольчатостью и наличием небольших участков с очень мелкими дольками или ворсинками. В отдельных случаях отличить их макроскопически не представляется возможным.

Ворсинчатая аденома гистологически состоит из тонких пальцевидных выростов соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, покрытых эпителием. Почти во всех ворсинчатых аденомах встречается небольшое количество желез. Количество ворсинчатого компонента составляет более 75 %. Макроскопически ворсинчатые аденомы имеют широкое основание и «мохнатую» поверхность.

Существует мнение, что гистологические типы аденом представляют собой последовательную и непрерывную цепь событий от тубулярной аденомы через смешанный тубулярно-ворсинчатый вариант к ворсинчатой аденоме. Подтверждением этого является корреляция размера аденом с их гистологическим строением. По данным эндоскопических осмотров, размеры тубулярных аденом в 76 % случаев были меньше 1 см, в 20 % — 1–2 см, в 4 % — больше 2 см; в 25 % случаев размеры тубулярно-ворсинчатых аденом были меньше 1 см, в 47 % — 1–2 см, в 28 % — больше 2 см; 14 % ворсинчатых аденом были меньше 1 см, 26 % — 1–2 см, 60 % — больше 2 см. Таким образом, для крупных аденом более характерно ворсинчатое строение.

Имеется также особый гистологический тип колоректальной аденомы — зубчатая аденома, близкая по строению к гиперпластическому полипу, но обладающая возможностью малигнизации.

В отличие от гиперпластических полипов зубчатые аденомы не распространены так широко. Истинную частоту встречаемости зубчатых аденом оценить достаточно сложно, что связано с объективными трудностями эндоскопической и гистологической дифференциальной диагностики таких аденом и гиперпластических полипов.

Микроскопически зубчатая аденома объединяет в себе архитектонику гиперпластического полипа и традиционной аденомы: пилообразную конфигурацию желез с дисплазией эпителия верхних отделов крипт и люминальной поверхности. Кроме того, наблюдается цитоплазматическая эозинофилия, наличие бокаловидных клеток, отсутствие утолщения базальной мембраны под поверхностным эпителием, исчезновение эндокринных клеток, формирование тубулярного и ворсинчатого компонентов. Достоверных клинических данных о количестве случаев колоректального рака, который возник из зубчатой аденомы, нет.

В связи с тем, что аденоматозный эпителий относится к разряду неопластического, каждая аденома имеет признаки дисплазии разной степени выраженности. Под термином дисплазия подразумевают комплекс морфологических нарушений дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистологической структуры, без инвазии базальной мембраны и возможностью обратного развития. Гистологически дисплазию классифицируют на три степени: 1 — слабую, 2 — умеренную и 3 — тяжелую (высокую) (Табл. 1).

Наибольшие сложности морфологической верификации возникают при постановке диагноза carcinoma in situ. Следует подчеркнуть, что до сих пор не разработаны четкие и абсолютные критерии, по которым стало бы возможно проводить дифференциальную диагностику между тяжелой дисплазией и раком in situ.

Большие размеры полипа, большое количество ворсинок в его строении и увеличение возраста пациента определяют более высокий риск развития аденомы с дисплазией тяжелой степени.

Концепция развития аденома–карцинома хорошо известна и описывается в виде ступенчатых изменений нормального эпителия прямой и ободочной кишки в аденому, а затем в рак, которые связаны с накоплением множества генетических повреждений в эпителиальных клетках. Имеются доказательства в пользу данной концепции:

— распространенность аденомы коррелирует с показателями заболеваемости колоректальным раком;
— риск развития аденомы и рака увеличивается с возрастом пациента;
— риск развития рака возрастает с увеличением размера аденомы;
— синхронные аденомы часто выявляются у пациентов с колоректальным раком, а резидуальную аденоматозную ткань часто находят в раковой опухоли.

На молекулярном уровне известно несколько генетических изменений, связанных с прогрессированием нормального эпителия толстой кишки в инвазивный рак. Самое раннее повреждение связано с мутацией гена аденоматозного полипа (APC), находящегося в 5q хромосоме, что приводит к инактивации гена и пролиферации эпителиальных клеток, развитию аденомы. В результате мутации Ki-ras гена, гена колоректального рака (DCC) 18q хромосомы и гена р53 хромосомы 17 р происходит активация онкогенов и снижение активности генов-супрессоров опухолей.

Хотя точного временного промежутка перехода аденомы в карциному нет, очевидно, что это медленный процесс, происходящий на протяжении многих лет. Длительные наблюдения пациентов с неудаленными колоректальными аденомами показывают, что продолжительность прогрессии аденомы в карциному составляет от 5 до 10 лет.

Некоторые аденомы имеют плоский или углубленный вид и не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Они относятся к неполиповидным образованиям. Визуально определить их можно по изменению цвета, структуры слизистой, отсутствию капиллярной сети. Простым и эффективным методом их идентификации является хромоскопия с индигокармином.

В плоских или углубленных аденомах размером меньше 1 см частота обнаружения выраженной дисплазии или рака примерно в два раза выше, чем в выступающих поражениях аналогичного размера. Примерно в 30 % плоских аденом больше 1 см обнаруживается выраженная дисплазия или рак. Средний размер малигнизированных плоских или углубленных аденом меньше, чем малигнизированных полиповидных.

Учитывая то, что распространенность аденоматозных полипов значительно превышает заболеваемость колоректальным раком, очевидно, что лишь небольшая часть аденом трансформируется в рак. Хотя не всегда представляется возможным определить, какая аденома прогрессирует в рак, все же существуют некоторые особенности аденом, которые коррелируют с риском развития рака. Увеличение размера полипа, количества ворсинок и выраженная дисплазия повышают риск малигнизации аденомы.

Источник

Различия в определении понятий. Часть 4. Аденокарцинома слизистой и тяжелая дисплазия.

Различие аденокарциномы слизистой и тяжелой дисплазии (HGD)

Существуют значительные различия у североамериканских, европейских и японских патологоанатомов в отношении критериев, используемых для гистологического диагноза дисплазии (интраэпителиальной неоплазии) и аденокарциномы без явной инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти различия касаются больше биоптатов, нежели участков резекции. Доля тяжелой дисплазии и слабой дисплазии (LGD) составляет соответственно 7,2–0,4% и 67,2–1,1% в опубликованной серии последовательных биопсий. Jass разъяснил философские разногласия между Востоком и Западом: в Японии не инвазивная тяжелая дисплазия будет по-прежнему рассматриваться как карцинома in situ или поверхностная карцинома, поражение, которое уже приобрело потенциал для инвазии, даже если потенциал в настоящее время не реализован и/или подтвержден, в то время как во многих странах этим же термином будут обычно обозначать поражение, которое еще не достигло инвазивного потенциала и, возможно, никогда не достигнет его. Это не только разница в терминологии; в Японии гистологические проявления тяжелой дисплазии не являются одинаковыми для таковых при аденокарциноме без стромальной инвазии.
Гистологические фотоснимки, обозначенные как тяжелая дисплазия и некоторые, как слабая дисплазия, опубликованные в учебниках по хирургической патологии в Северной Америке и Европе японскими патологоанатомами, а также некоторыми опытными немецкими патологоанатомами были бы диагностированы как четкие случаи либо высоко дифференцированной либо умерено дифференцированной тубулярной аденокарциномы с или без стромальной инвазии. Фиброз, мелкие железы аденокарциномы и небольшие скопления из нескольких раковых клеток считаются доказательством стромальной инвазии. Японским и некоторым немецким патологоанатомам не требуется диагностировать тяжелую дисплазию или интраэпителиальную неоплазию при поражениях CLE и желудка. Большинство японских патологоанатомов, а также группы врачей под руководством Vieth, Stolte и Borchard в Германии согласны с тем, что термин тубулярная аденокарцинома может и должна использоваться для поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые имеют цитологические особенности рака, но не имеют десмопластической стромальной реакции, или скоплений или одиночных опухолевых клеток.

Однако, тубулярная аденокарцинома – это понятие, включающее как не инвазивную, так и инвазионную малигнизацию. Четкая инвазивная аденокарцинома часто сосуществует с внутрислизистым распространением аденокарциномы в пищеводе и желудке. Аденокарциномы слизистой проявляют аналогичные гистологические признаки аденокарцином с внутрислизистым компонентом, примыкающие к глубокой инвазии. В североамериканской и европейской литературе аденокарцинома Барретта, как говорят, возникает из тяжелой дисплазии. Однако, по мнению японских патологоанатомов, инвазивная карцинома имеет интрамукозный компонент, что является обычным процессом, тем более, что многие контрольные исследования тяжелой дисплазии в биопсиях оказались не диагностированными аденокарциномами.

Оценка глубины инвазии, а не гистология биопсии должна являться показателем выбора между эндоскопической резекции и общей хирургией

Некоторые патологоанатомы часто утверждают, что если они используют термин “хорошо дифференцированная тубулярная аденокарцинома” в качестве гистологического критерия вместо “тяжелой дисплазии”, то эндоскопическая резекция (ER) не рассматривается как вариант лечения, и это немедленно ведет к рассмотрению вопроса о хирургическая резекция. Этот подход трудно оправдать, потому что образцы биопсии нельзя использовать для того чтобы оценить глубину инвазии, хотя тяжелая дисплазия (также известна как высоко-дифференцированная тубулярная аденокарцинома) не проявляет стромальной инвазии. Следует также отметить, что, даже если гистологически по биоптату выставляется диагноз аденокарцинома с определенной стромальной инвазией, это не всегда обязательно указывает на необходимость привлечения общей хирургии. Опять же, мы хотим подчеркнуть, что выбор между основной операцией с лимфодиссекцией и эндоскопической резекцией должен быть сделан на основе оценки инвазии опухоли. Тяжелая дисплазия часто имеет компонент инвазивной карциномы в подслизистом слое. Вот почему, тяжелая дисплазия не должна подвергаться лечению с помощью радиочастотной абляцией, а только эндоскопической резекцией, для того чтобы получить образец для гистологического исследования. Знание глубины инвазии необходимо для дополнительной терапии, даже если на биопсии – тяжелая дисплазия.

Метастазирование в лимфатические узлы и новая подклассификация (субклассификация) глубины инвазии слизистой аденокарциномы Барретта

О случаях метастазирования в лимфатические узлы аденокарциномы Барретта слизистой были сообщено в 11 исследованиях из западных стран, 8 из которых установили, что не было вовлечения узлов. В 3 других исследованиях частота метастазирования в лимфоузлы составила 1.3, 3.7, и 10.3%.
Важным вопросом является наличие при аденокарциноме Барретта двойной (?) мышечной пластинки слизистой. Эти слои, которые можно увидеть в каждом случае CLE, затрудняют определение точной глубины инвазии опухоли. Клиническая значимость этого вопроса не определена. Однако есть два предложения из Нидерландов и Германии. Vieth and Stolte предложили деление на m1 (в собственной пластинке), m2 (инфильтрация поверхностного мышечного слоя ), m3 (инфильтрация прослойки между поверхностным и глубоким мышечными слоями слизистой оболочки) и m4 (инфильтрация глубокого мышечного слоя слизистой оболочки). Westerterp et al., предложено разделение на m1 (в пределах слизистой оболочки), m2 (инфильтрация прослойки между поверхностным и глубоким мышечными слоями слизистой оболочки) и m3 (инфильтрация глубокого мышечного слоя слизистой оболочки). К счастью, проникновение лимфатических сосудов является редкостью в случаях аденокарциномы слизистой в пищеводе.
Дальнейшие исследования необходимы для выяснения взаимосвязи между глубиной инвазии (m1–m4, Vieth, Stolte и m1-m3, Westerterp et al.) и метастазирования в лимфатические узлы, чтобы определить оптимальное лечение ранней аденокарциномы, включая эндоскопическую резекцию и общую хирургию. Дальнейшее изучение необходимо также для установления прогностической значимости подклассификации глубины инвазии (m1-m3) при раннем плоскоклеточном раке пищевода с точки зрения метастазирования в лимфатические узлы. На самом деле, самые ранние высоко-дифференцированные новообразования, если не имеют фактора риска, такого как проникновение лимфатических сосудов, никогда не метастазируют, независимо от того,предпочтение отдается m1-m4 или m1-m3.

Источник: Различия в определениях, используемых при заболеваниях пищевода и желудка в разных странах.
Kaiyo Takubo, Michael Vieth, Junko Aida, Motoji Sawabe, Yoichi Kumagai, Yoshio Hoshihara, Tomio Arai. Differences in the Definitions Used for Esophageal and Gastric Diseases in Different Countries, Digestion 2009;80:248–257

Источник