вторичные формы туберкулеза легких клиника диагностика и лечение

Туберкулез легких

Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез легких – заболевание инфекционной этиологии, протекающее с образованием в легких специфических воспалительных очагов и общеинтоксикационным синдромом. Заболеваемость туберкулезом легких имеет древнейшую историю: туберкулезная инфекция была известна еще представителям ранних цивилизаций. Прежнее название заболевания «рhtisis» в переводе с греческого обозначает «чахотка, истощение», а учение о туберкулезе получило название «фтизиатрии».

На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Причины

Характеристика возбудителя

Специфическими агентами, обусловливающими инфекционную природу заболевания, служат микобактерии туберкулеза (МБТ). В 1882г. Роберт Кох впервые описал основные свойства возбудителя и доказал его специфичность, поэтому бактерия получила имя своего первооткрывателя – палочка Коха. Микроскопически микобактерии туберкулеза имеют вид прямой или слегка изогнутой неподвижной палочки, шириной 0,2-0,5 нм и длиной 0,8-3 нм.

Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

Патогенез

«Пробуждение» инфекции в старых туберкулезных очагах происходит при столкновении с экзогенной суперинфекцией либо под влиянием неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов. Вторичный туберкулез легких может протекать в экссудативной или продуктивной форме. В первом случае вокруг первоначального очага развивается перифокальное воспаление; в дальнейшем инфильтраты могут подвергаться распаду, расплавлению с отторжением казеозных масс и формированию каверн. При продуктивных формах туберкулезного процесса в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к легочному фиброзу, деформации бронхов, формированию бронхоэктазов.

Классификация

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких

Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.

Инфильтративный туберкулез легких

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.

Диссеминированный туберкулез легких

Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

Диагностика

Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.

Лечение туберкулеза легких

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

Источник

Туберкулез органов дыхания у взрослых

Общая информация

Краткое описание

Туберкулез органов дыхания – это туберкулезное поражение органов дыхания, вызванное МБТ с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда [1].

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, врачи скорой и неотложной помощи, фтизиатры, торакальные хирурги, врачи-лаборанты.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности [25]:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

— туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

— легочно-сердечная и дыхательная недостаточность.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

— гистологическое исследование операционно-биопсийного материала (УД-GPP).

Диагностические критерии

— боли в боку, усиливающаяся при кашле или наклоне.

— аускультация (дыхание бронхиальное, ослабленное, сухие хрипы над зоной поражения, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов, шум трения плевры).

Очаговыйзатенение в диаметре не более 10 мм, выявляется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Размер теней преимущественно средние и крупные – от 4 до – 10 мм.Инфильтративный туберкулезнеоднородное затенение очаговой структуры без четких границ (часто с участками деструкции), очагов засева, реакция плевры.Туберкулема легкогоВыявляется тень округлой, овальной формы, с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения – отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкуломы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов. При активном процессе присутствует отводящая «дорожка» к корню легкого.Кавернозный туберкулезНаличие кольцевидной тени в легочном поле. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.Фиброзно-кавернозный туберкулезОбнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражѐнных отделов лѐгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнѐнной лѐгочной ткани менее чѐткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны очаги засева.Цирротический туберкулезПораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. Симптом «плакучей ивы».ПлевритИнтенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз 7

Признаки	Инфильтративный туберкулез	Пневмония	Эозинофильный инфильтрат	Периферический рак
Начало заболевания	Чаще подострое, малосимптомное	Чаще острое	Чаще острое, малозаметное	Чаще незаметное
Характерные данные анамнеза	Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ	Контакт по ОРВИ, простуда, пневмония	Отягощенный аллергологический анамнез	Нет
Влажные хрипы в легких	Возможно, особенно при деструкции	Часто	Редко	Нет
Изменения гемограммы	Лейкоцитоз с нейтрофилезом	Лейкоцитоз, повышение СОЭ	Эозинофилия крови	Анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях
Бактериология мокроты	МБТ(+)	Вирусно-бактериальная патогенная флора	—	Обычная сапрофитная флора
Цитология Мокроты	—	—	Эозинофилы	Иногда атипические клетки
Бронхоскопия	У 20-40% ТБ бронхов	Катаральный эндобронхит	—	Возможно опухолевое поражение бронхов
По рентгенологическим признакам.
Локализация тени	Чаще верхнезадние отделы	Чаще средние и нижние отделы
Характер тени	Зависит от типа инфильтрата	Средней или малой интенсивности (сегмент или доля)	Гомогенная малой интенсивности, может быть много теней	Единичная интенсивная
Легочной рисунок	Усилен			Не изменен
Вовлечение корня	Редко	Часто	Редко
Динамика	При лечении возможно рассасывание за 6-8 мес	Быстрое исчезновение теней	Исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах	Удвоение тени за полгода

Милиарный туберкулезАллергический альвеолитКарциноматозСаркоидозАнамнезВозможный контакт с больными бактериовыделителями, туберкулез в прошломКонтакт с органической пыльюКонтакт не установленКонтакт не установленНачало заболеванияОстроеОстрое или подостроеПодострое, может быть и остроеПодострое, редко остроеИнтоксикацияРезко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характераУмеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура телаУмеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура телаУмеренно выраженная, субфебрильная температура телаБронхолегочные проявленияКашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покоеСухой кашель, резко выраженная одышкаСухой кашель, резко выраженная одышка в покоеСухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузкеДанные физического обследованияПеркуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально мелкопузырчатые влажные хрипыПеркуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыханиеУкорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипыПеркуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипыГемограмма, СОЭУмеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до40-50 мм/чУмеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭВыраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭУмеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускореннаяМикроскопия мазка мокроты по Цилю-НильсенуРедко выявляются КУБОтрицательнаяОтрицательнаяОтрицательная

Признаки	Туберкулома	Периферический рак	Доброкачественные опухоли	Аспергиллома
Жалобы	Только при прогрессировании	Постепенно нарастают	Нет	Синдром интоксикации
Характерные данные анамнеза	Легочной туберкулез	Нет	Нет	Длительный прием антибиотиков
«Рентген архив»	Да	Нет	Да	Нет
Реакция Манту	Положительная, гиперергия	Отрицательная, анергия	Любые результаты
Бактериология мокроты	МБТ(+) при обострении	МБТ отсутствует	МБТ отсутствует	Аспергиллы
Цитология мокроты	Изменений нет	Иногда атипические клетки	Изменений нет	Изменений нет
Гистология пунктата	Казеозный некроз, эпителиоидные клетки	Клетки злокачественной опухоли	Клетки доброкачественной опухоли	Мицелий гриба
Бронхоскопия	Возможен ТБ бронхов	Возможно опухолевое поражение бронхов	Изменений нет	Катаральный эндобронхит
По рентгенологическим признакам
Локализация тени	Чаще верхнезадние отделы	Чаще средние и нижние отделы	Нет строгой локализации	Чаще нижнецентральная
Множественность теней	Нередко	нет
Наружные контуры	Четкие вне обострения	Нечеткост	Четкие	Нечеткие
Наличие просвета дренирующего бронха	При деструкции	нет		Возможно
Увеличение тени	Очень медленное, при распаде	Удвоение тени за полгода	Отсутствует	Отсутствует
Наличие деструкции	При обострении	Возможно	Нет	Ложное впечатление распада
Форма деструкции	Чаще серповидная у медиальной стороны	Нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость	Нет	Полулунное просветление
Очаги диссеми	При обострении	Редко	Нет
Кальцинаты в легком	Часто	Нет	Редко	Нет
Симптом «погремушки»	Нет	Нетипичен	Нет	Типичен
Уменьшение тени	Возможно, но редко	Нет		Возможно

Таблица – 6. Биохимические изменения в плевральных выпотах для дифференциальной диагностики.

ТранссудатЭкссудатПлотностьМенее 1,015Более 1,018Проба РивальтаОтрицательнаяПоложительнаяБелокМенее 20,0 г/л30,0 г/л и болееБелок в/сСухой плевритМежреберная невралгия (межреберный нейромиозит)Условия возникновения боли в грудной клеткеБоль связана с дыханием, кашлемБоль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузкамиСвязь боли с наклоном туловищаБоль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры)Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторонПальпация межреберных промежутковВызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плеврыВызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудиныШум трения плеврыВыслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листкахОтсутствуетУвеличение СОЭБывает частоНе характерноПовышение температуры телаБывает частоНе характерноЛевосторонний парамедиастинальный сухой плевритФибринозный перикардитЛокализация болиПреимущественно по левому краю относительной тупости сердцаВ прекардиальной областиУсиление боли при дыхании и кашлеХарактерноМожет быть, но менее характерноЛокализация шума тренияШум трения плевры или плевроперикардиальный шум более четко определяется по левому краю относительной тупости сердцаШум трения перикарда выслушивается в абсолютной тупости сердца и никуда не проводитсяСинхронность шума трения с деятельностью сердцаШум трения плевры несинхронен с деятельностью сердцаПостоянная синхронная связь шума трения перикарда с деятельностью сердцаФибринозный парамедиастинальный плевритИнфаркт миокардаЛокализация болиПреимущественно по левому краю относительной тупости сердцаЗа грудинойИррадиация болиКак правило, не иррадиируетВ левую руку, лопатку, плечоХарактер болиОстрая боль, не нарастающаяИнтенсивная боль, нарастающая от приступа к приступуХолодный пот, падение артериального давленияНе характерныХарактерныРитм галопа, аритмии сердцаНе характерныХарактерныСроки появления шума тренияПоявляется с самого начала заболеванияПоявляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2-4 недели при постинфарктном синдроме ДресслераДлительность сохранения шума тренияВ течении 5-7 дней, иногда дольшеКак правило, в течении первых сутокПовышение в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, ЛДГНе характерныХарактерныИзменения ЭКГХарактерных изменений нетИзменения, характерные для инфарктаЦирротический туберкулезПневмонияЭкссудативный плевритАнамнезВозможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошломКонтакт не установленВозможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошломНачало заболеванияПодострое, редко остроеОстрое, подостроеИнтоксикацияУмеренно выраженная, субфебрильная температура телавыраженная, фебрильная или высокая температура телавыраженная, фебрильная или высокая температура телаБронхолегочные проявленияКашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покоеСухой кашель, резко выраженная одышкаСухой кашель, резко выраженная одышка, боли в грудной клеткеДанные физического обследованияасимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне цирротизированного легкого, смещение гортани, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения.притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитациипритупление или тупой перкуторный звук, ослабленное дыханиеГемограмма, СОЭУмеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускореннаяВыраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭУмеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускореннаяМикроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсенувыявляются КУБОтрицательнаяОтрицательнаяРентгенологическое обследованиеНеоднородное затенение, корень лѐгкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения.В начальной стадии пневмонии (в первые дни) усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным.интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и внутрь, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Лечение

Цель лечения – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных[2,3].

— проведение поддерживающей фазы лечения в стационарных условиях осуществляется на основании решения ЦВКК при наличии показаний к госпитализации.

— пациентам, беспричинно пропустившим 7 суточных доз ПТП в течение календарного месяца, оформляются документы на принудительное лечение [11].

— после хирургического вмешательства на органах дыхания.

Назначение/перевод с таблетированных форм на инъекционные формы изониазида и рифампицина показано при сопутствующих заболеваниях ЖКТ, поражении ЦНС, тяжелом состоянии больного, распространенном и осложненном течении ТБ органов дыхания, невозможности перорального приема.

Название препарата	Суточные дозы препаратов				Способ применения
	Вес (кг)
	40-54	55-70	более 70
Изониазид (H)	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг	перорально или внутримышечно
Рифампицин (R)	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг	перорально или внутривенно капельно
Пиразинамид (Z)	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг	Перорально
Этамбутол (E)	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг	перорально или внутривенно капельно
Стрептомицин (S)	500 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг	Внутримышечно

Изониазид (H) +рифампицин (R) +этамбутол (E).

Весовой диапазон (кг)	Интенсивная фаза		Поддерживающая фаза
	2-5 месяцев в зависимости от эффективности и категории лечения		4-5 месяцев в зависимости от категории лечения
	Ежедневно	Ежедневно	Ежедневно	Три раза в неделю
Количество таблеток при назначении КПФД
30-37	2	2	2	2
38-54	3	3	3	3
55-70	4	4	4	4
71 и более	5	5	5	5

— при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмаферез.

— медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

— с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.

— клапанная бронхоблокация дренирующего бронха при бронхоплевральных свищах, рецидивирующем кровохаркании, легочном кровотечении, отсутствии конверсии мокроты и рентгенологической динамики в легком (сохранение или увеличении полости деструкции) [22].

— после клапанной бронхоблокации [22]

— лечебная и дыхательная гимнастика;

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.

Хирургическое вмешательство:

Показания для экстренных операций:
— профузное лѐгочное кровотечение;
— напряжѐнный пневмоторакс.
— эмпиема плевры (с бронхиальным свищем или без него, пострезекционные).

Показания для неотложных операций:
— неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулѐзную химиотерапию;
— повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения.

— все клинические формы туберкулеза и осложнения после операции по поводу туберкулеза в период интенсивной фазы.

Противопоказания к операции [16]:
— тотальное деструктивное поражение обоих легких;
— нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) менее 1,5 литра и 2 литра;
— легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
— ИМТ до 40-50% от нормального веса;
— тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
— активный ТБ бронхов;
— острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания)19:

Туберкулома легкого:
— выявленные впервые или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза:
— туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения; туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).

Кавернозный туберкулез:
— изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития.

Первичный туберкулезный комплекс:
— формирование туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов:
— нарушение бронхиальной проходимости;
— наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов;
— бронхонодулярный свищ, не поддающийся местной и общей химиотерапии).

Фиброзно-кавернозный туберкулез:
— одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него;
— одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.

Цирротический туберкулез:
— при наличии деструкции;
— с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Туберкулома легких.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Кавернозный туберкулез легких.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Первичный туберкулезный комплекс.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Виды оперативных вмешательств:
— лимфонодулэктомия (нет в МКБ 9)

Фиброзно-кавернозный туберкулез.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
— полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50);
— торакопластика (МКБ 9- 33.34);

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны;
— легочно-сердечная недостаточность.

Цирротический туберкулез легких.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
— полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50).

Послеоперационные осложнения.
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

— турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого (МКБ 9- 33.00);
— трансстернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии (МКБ 9- 33.00);

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Экссудативный плеврит.
Виды оперативных вмешательств:
— плевральные пункции (МКБ 9-34.91);
— дренирование плевральной полости (МКБ 9- 34.04);
— торакоскопическая плевральная биопсия (МКБ 9- 34.20).
— диагностическая торакотомия (МКБ 9- 34.02).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— ятрогенный спонтанный пневмоторакс;
— нагноение послеоперационной раны.

Панцирный плеврит.
Виды оперативных вмешательств:
— плеврэктомия (МКБ 9- 34.59);
— декортикация легкого (МКБ 9- 34.51).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— нагноение послеоперационной раны.

Казеома плевры.
Виды оперативных вмешательств:
— другие виды иссечения плевры (МКБ 9-34.59)

Комбинированные вмешательства:
— плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании торакопластикой (МКБ 9-33.34);
— плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании с резекцией сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— торакопластика (МКБ 9-33.34) с ушиванием и пластикой бронхиального свища.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

— в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента.

Источник