втяжение паренхимы правой почки

Почки. Норма и патология

О том, что такое почки и зачем они нужны в нашем организме, хотя бы в общих чертах известно, наверное, каждому. Несколько хуже мы, неспециалисты, разбираемся в строении почек; впрочем, о лоханках, клубочках и канальцах тоже слышали многие, как слышали что-то и о методе гемодиализа, т.е. об аппарате «искусственная почка». Еще сложнее разобраться в почечных болезнях, поскольку в отношении далеко не всех нефрологических заболеваний на сегодняшний день окончательно прояснены причины возникновения (этиология) и механизмы развития (патогенез). Но в любом случае будет не лишне освежить в памяти базовые сведения об этом удивительном органе, его значении и тех опасностях, которые ему угрожают, – учитывая, что любые проблемы с почками автоматически становятся серьезной проблемой для всего организма в целом.

Строение

Почки представляют собой парный орган экскреторной (выделительной) системы, который в силу внешнего сходства чаще всего сравнивают с фасолиной или бобом. Однако размерами почка значительно больше: если усреднить индивидуальные вариации, то габариты почки взрослого человека составляют примерно 11 х 3,5 х 5,5 см, масса от 120 до 200 г. Расположены почки в забрюшинном пространстве, у задней брюшной стенки, по обе стороны от позвоночного столба, обычно на границе поясничного и грудного отделов. Асимметрия висцерального пространства (анатомического устройства и взаимного расположения внутренних органов) обусловливает несколько более высокое положение левой почки над правой; кроме того, левая почка немного больше.

Оболочкой почки служит жировая ткань, под которой имеется слой плотной соединительной ткани (фиброзная капсула). В вогнутую, углубленную часть «фасолины» (почечные ворота), входит почечная ножка – сложный жгут, содержащий систему кровоснабжения (подводящая кровь почечная артерия и отводящая вена), иннервирующие почку нервы, лимфатические протоки, а также устье-лоханку (полость, куда выходят открытые чашечки выводных сосочковых протоков) и мочеточник – узкий трубчатый канал, уходящий вниз к мочевому пузырю. В совокупности почечное ложе (внешняя соединительнотканная фасция), ножка, жировая и фиброзная оболочки обеспечивают целостность, фиксацию и относительную неподвижность почки, – по крайней мере, в норме она должна оставаться в пределах отведенного ей пространства и в вертикальной ориентации, где выделяют верхний и нижний полюсы. В разрезе почка имеет сложную структуру: различается темный красно-коричневый корковый слой и светло-серый мозговой, глубинный. Мозговой слой образован дренажными элементами пирамидальной формы (число почечных пирамид варьирует от 8-10 до 20-24), которые через малые и большие чашечки открываются в лоханку.

Паренхиматозной, – т.е. основной, функциональной, специализированной, – структурной единицей почки является нефрон (подобно клеткам-гепатоцитам в печени или сердечным мышечным кардиоцитам). Однако нефрон – не клетка; по сути, это орган, орган многоклеточный и очень сложно устроенный, несмотря на микроскопические размеры (идеально здоровая человеческая почка содержит от одного до двух миллионов непрерывно функционирующих нефронов). Собственные названия составляющих нефрона, – капсула Шумлянского-Боумена, петля Генле и т.д., – запоминать или записывать сейчас не станем. Нам важнее понимать, что «знаменитый» почечный клубочек представляет собой сплетение микрокапилляров, где начинается первичная фильтрация кровяной плазмы. Часто (и правомерно) используется термин «ультрафильтрация»: мембранные поры клубочкового фильтра настолько малы, что протеиновые макромолекулы они не пропускают, сепарируя их от необходимых организму аминокислот (белковых составляющих), а также от воды, глюкозы, электролитных ионов, полезных низкомолекулярных соединений, – что и усваивается по мере транспорта первичной мочи по канальцам «к выходу» из почки.

Не менее знаменитые почечные канальцы, проксимальные и дистальные (соотв., ближайшие и удаленные) выводят в почечные чашечки уже вторичную, окончательную мочу, содержащую концентрированные шлаковые продукты метаболизма. Из почечной лоханки она поступает в мочеточник, далее – в накопительный мочевой пузырь, откуда известным способом исторгается через уретру вовне.

Функции

Основная задача почки – фильтрация крови, что включает обратный захват полезных веществ и выведение с мочой бесполезных, избыточных, вредных, токсичных соединений (кетоновых, аммиачных и мн.др.). Например, аммиак, источник азота в организме, сам по себе является высоко ядовитым и действует на живые ткани крайне разрушительно, поэтому его приходится преобразовывать в не столь опасную мочевину, – конечный продукт белкового распада, – и выводить их организма.

Однако экскреторной функцией задачи почек не ограничиваются. Говоря технически, это многофункциональное устройство, которое задействовано также в поддержании кислотно-щелочного и водно-солевого баланса, в обмене веществ и даже в нейрогуморальной регуляции. Иными словами, почка представляет собой еще и эндокринную железу, – которая, как и другие железы внутренней секреции, вырабатывает несколько биоактивных веществ-регуляторов. В частности, гормон ренин регулирует секреторную активность надпочечников и посредством каскадных биохимических реакций участвует в обеспечении нормального артериального давления (отсюда широко известная гипертензия «от почек» при многих нефрологических заболеваниях), а эритропоэтин (гемопоэтин) стимулирует продукцию красных кровяных телец.

По поводу ренина сделаем лингвистическую ремарку: все медицинские термины, начинающиеся как с «нефро-», так и с «рено-», равноценно указывают на почки; разница лишь в том, что первый корень греческий, а второй латинский.

Патология почек

Принимая во внимание многофункциональность и чрезвычайную сложность почек (здесь мы рассматриваем, конечно, очень упрощенную модель), этот парный орган просто обречен на уязвимость. Почки крайне болезненно реагируют, в частности, на ушибы, на систематическую интоксикацию (скажем, пивную) и диетологические перекосы в сторону острой пищи, на обменные нарушения и ряд соматических заболеваний. Отдельную обширную группу составляют почечные воспалительные процессы – по своей этиологии они могут носить инфекционный, аутоиммунный или сочетанный характер. Смертельно опасен вовремя не диагностированный рак почки (обычно карцинома).

К наиболее распространенной патологии почек относятся воспаления: пиелонефрит и гломерулонефрит, а также мочекаменная болезнь, или нефролитиаз.

Главная беда заключается в том, что при дегенерации и отмирании нефронов их запас не пополняется. И если расхожая поговорка «Нервные клетки не восстанавливаются!» верна лишь отчасти, то погибшие нефроны не восстанавливаются точно, и в течение жизни их количество постоянно сокращается.

Эпидемиологические сводки свидетельствуют о достоверном учащении нефрологических заболеваний в последние десятилетия; эта устойчивая статистическая тенденция однозначно связана с образом жизни и питания современного человека, ненормальным режимом потребления жидкости, самоубийственными привычками (скажем уж прямо: зависимостями), экологическими факторами, бесконтрольным приемом медикаментов.

Патологические процессы в почках коварны тем, что до определенного момента могут протекать латентно, бессимптомно, – но затем почечная недостаточность быстро приобретает системный характер (задержка жидкости в организме, общая интоксикация, ацидоз, т.е. смещение рН среды в кислотную сторону, стойкая гипертония и мн.др.), а в острых формах стремительно прогрессирует и при отсутствии адекватной помощи становится фатальной. Большинство нефрологических заболеваний обусловливают интенсивный болевой синдром (одна почечная колика чего стоит), требуют длительного и дорогостоящего лечения. Необратимость дегенерации, атрофии, некроза почечной паренхимы на сегодняшний день оставляет лишь два радикальных выбора: пересадка почки (не случайно это самая частая трансплантологическая операция в мире) или применение аппаратуры гемодиализа, т.е. внешней фильтрации крови. То и другое сопряжено с массой колоссальных сложностей.

Не понимать все это, не пытаться внести хотя бы минимальные защитно-профилактические коррективы в свое существование – очень опасно и неразумно. Почки относятся к числу тех органов, которые беречь надо, увы, смолоду. Беречь и защищать, в том числе, от собственного табачно-алкогольного безволия, кулинарно-потребительского слабодушия, аптечно-медикаментозной безответственности и сексуально-инфекционной беспечности. Но если уж заболело или что-то нарушилось в мочевыводящей системе – умнее всего бежать к врачу сразу же. Само не пройдет.

Источник

Хроническая болезнь почек: что надо знать

Вот несколько фактов о ХБП:

Давайте поближе познакомимся, что это за орган — почки.

Почки входят в состав мочевыделительной системы, в которую, помимо почек, входят мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Если рассмотреть строение почки более прицельно, то можно увидеть, что это орган бобовидной формы, в котором различается вещество почки ( паренхима) и канальцевая система почки — лоханка с чашечками, переходящая в мочеточник.

Паренхиму почки делят на корковое вещество, расположенное с внешней стороны органа. И мозговое вещество, расположенное внутри органа. В корковом веществе различают клубочковый аппарат почки. В мозговом веществе — систему выделенных канальцев почки.

Физиологически при старении организма количество нефронов уменьшается почти до половины, происходит атрофия почек. А если еще у человека есть заболевания, которые ведут к снижению почечной функции, то это вдвое, втрое и более раз отягощает картину.

Есть так называемые факторы, которые ведут к развитию хронической болезни почек. Такие факторы могут быть немодифицируемые, т. е. человек не может на них повлиять. Это пожилой возраст, мужской пол, исходно малое число нефронов ( низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности и наследственный факторы ( в том числе семейный анамнез по ХБП). И модифицируемые факторы, т. е. на которые может повлиять человек. К ним относят: сахарный диабет, артериальная гипертензия, аутоиммунные болезни, хроническое воспаление ( системные инфекции), инфекции и конкременты мочевых путей, обструкция нижних мочевых путей, лекарственная токсичность, высокое потребление белка, табакокурение, ожирение и метаболический синдром, беременность, дислиполпротеидемия.

Как было сказано выше, клинические проявления хронической болезни почек возникают на поздних стадиях, это исход заболевания.

Клинические проявления хронической болезни можно обозначить тремя синдромами: астеническим, дистрофическим и желудочно-кишечным синдромом.

При астеническом синдроме больной жалуется на слабость, быструю утомляемость, вялость, нередко выраженную апатию, значительное ограничение, а в далеко зашедших случаях полную утрату трудоспособности.

При дистрофическом синдроме у больного появляется сухость и мучительный зуд кожи, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины, выраженная слабость, значительное похудание. Лицо у такого человека одутловатое, бледно-серого цвета. Мышцы атрофичны, сила и тонус их резко снижены. Характерно похудание, возможна кахексия.

При желудочно-кишечном синдроме обращает на себя внимание сухость и горечь во рту, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, тяжесть и боли в подреберьях после еды, поносы, повышенная кислотность желудочного сока с дальнейшем снижением, желудочно-кишечные кровотечения, стоматит, паротит, энтероколит, нарушение функции печени, жажда, мучительная икота.

Также для хронической болезни почек характерна анемия-снижение гемоглобина. Уровни гемоглобина менее 135 г/л для взрослых мужчин ( для мужчин в возрасте старше 70 лет менее 120 г/л) и менее 115 г/л для взрослых женщин рассматриваются как анемия.

При наступлении терминальной хронической болезни почек и отсутствии эффекта от симптоматической терапии пациенту назначают регулярный гемодиализ ( 2−3 раза в неделю).

Что нужно делать, чтобы замедлить прогрессирование хронической болезни почек? Вот что может сделать каждый пациент в домашних условиях:

Вот ряд продуктов, содержащих большое количество фосфора. Это бобовые, кукуруза, дрожжи, сыр, отруби, молоко, молочные продукты, желток яйца. рыба, сухофрукты, чеснок, орехи, семечки тыквы и подсолнечника, мясо и домашняя птица. Это те продукты, которые не рекомендуются пациентам с хронической болезнью почек.

Также пациентам с ХБП нежелателен прием продуктов, содержащих большое количество калия. Это шоколад, бананы, орехи, авокадо, сухофрукты, яблоки, чечевица, горчица, картофель с кожурой, морская капуста, свекла, брюссельская капуста, киви, дыня, персики, цитрусовые.

Ограничение поваренной соли — одно из основных требований к лечебному питанию. До 5 г в сутки показано ограничить соль при наличии хронической болезни почек, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Нужно обязательно контролировать артериальное давление, т.к. повышение артериального давления напрямую связано с прогрессированием хронической болезни почек. Целевыми уровнями АД при ХБП следует считать: САД ( верхнее) 120−139 мм рт. ст., ДАД ( нижнее) менее 90−70 мм рт. ст. Если имеет место сахарный диабет, повышение АД и ХБП, то целевые уровни АД: САД ( верхнее) 120−139 мм рт. ст., ДАД ( нижнее) менее 80 мм рт. ст.

Надеюсь, данная информация поможет кому-то выявить и предотвратить это тяжелое заболевание.

Статью подготовила Ковелина Ольга Сергеевна, врач-нефролог высшей квалификационной категории, к.м.н.

Вот несколько фактов о ХБП:

Давайте поближе познакомимся, что это за орган — почки.

Почки входят в состав мочевыделительной системы, в которую, помимо почек, входят мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Если рассмотреть строение почки более прицельно, то можно увидеть, что это орган бобовидной формы, в котором различается вещество почки (паренхима) и канальцевая система почки — лоханка с чашечками, переходящая в мочеточник.

Паренхиму почки делят на корковое вещество, расположенное с внешней стороны органа. И мозговое вещество, расположенное внутри органа. В корковом веществе различают клубочковый аппарат почки. В мозговом веществе — систему выделенных канальцев почки.

Как я уже упоминала ранее, структурной единицей почки является нефрон, состоящий из почечного тельца или клубочка. Внутри клубочек представлен сосудистым клубочком, снаружи клубочек покрывает капсула Боумена-Шумлянского, состоящая из двух слоев эпителиальных клеток. Между слоями есть просвет, который переходит в просвет канальца. В почках происходит процесс образования и выведение мочи — конечных продуктов обмена веществ, которые почки фильтруют из крови. Соответственно, чем меньше фильтрующих почечных телец-нефронов, тем больше продуктов обмена остается в крови (одними из которых являются креатинин и мочевина). Появляется почечная недостаточность.

Физиологически при старении организма количество нефронов уменьшается почти до половины, происходит атрофия почек. А если еще у человека есть заболевания, которые ведут к снижению почечной функции, то это вдвое, втрое и более раз отягощает картину.

Есть так называемые факторы, которые ведут к развитию хронической болезни почек. Такие факторы могут быть немодифицируемые, т. е. человек не может на них повлиять. Это пожилой возраст, мужской пол, исходно малое число нефронов (низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности и наследственный факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП). И модифицируемые факторы, т. е. на которые может повлиять человек. К ним относят: сахарный диабет, артериальная гипертензия, аутоиммунные болезни, хроническое воспаление (системные инфекции), инфекции и конкременты мочевых путей, обструкция нижних мочевых путей, лекарственная токсичность, высокое потребление белка, табакокурение, ожирение и метаболический синдром, беременность, дислиполпротеидемия.

Как было сказано выше, клинические проявления хронической болезни почек возникают на поздних стадиях, это исход заболевания.

Клинические проявления хронической болезни можно обозначить тремя синдромами: астеническим, дистрофическим и желудочно-кишечным синдромом.

При астеническом синдроме больной жалуется на слабость, быструю утомляемость, вялость, нередко выраженную апатию, значительное ограничение, а в далеко зашедших случаях полную утрату трудоспособности.

При дистрофическом синдроме у больного появляется сухость и мучительный зуд кожи, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины, выраженная слабость, значительное похудание. Лицо у такого человека одутловатое, бледно-серого цвета. Мышцы атрофичны, сила и тонус их резко снижены. Характерно похудание, возможна кахексия.

При желудочно-кишечном синдроме обращает на себя внимание сухость и горечь во рту, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, тяжесть и боли в подреберьях после еды, поносы, повышенная кислотность желудочного сока с дальнейшем снижением, желудочно-кишечные кровотечения, стоматит, паротит, энтероколит, нарушение функции печени, жажда, мучительная икота.

Также для хронической болезни почек характерна анемия-снижение гемоглобина. Уровни гемоглобина менее 135 г/л для взрослых мужчин (для мужчин в возрасте старше 70 лет менее 120 г/л) и менее 115 г/л для взрослых женщин рассматриваются как анемия.

При наступлении терминальной хронической болезни почек и отсутствии эффекта от симптоматической терапии пациенту назначают регулярный гемодиализ (2−3 раза в неделю).

Что нужно делать, чтобы замедлить прогрессирование хронической болезни почек? Вот что может сделать каждый пациент в домашних условиях:

Вот ряд продуктов, содержащих большое количество фосфора. Это бобовые, кукуруза, дрожжи, сыр, отруби, молоко, молочные продукты, желток яйца. рыба, сухофрукты, чеснок, орехи, семечки тыквы и подсолнечника, мясо и домашняя птица. Это те продукты, которые не рекомендуются пациентам с хронической болезнью почек.

Также пациентам с ХБП нежелателен прием продуктов, содержащих большое количество калия. Это шоколад, бананы, орехи, авокадо, сухофрукты, яблоки, чечевица, горчица, картофель с кожурой, морская капуста, свекла, брюссельская капуста, киви, дыня, персики, цитрусовые.

Ограничение поваренной соли — одно из основных требований к лечебному питанию. До 5 г в сутки показано ограничить соль при наличии хронической болезни почек, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Нужно обязательно контролировать артериальное давление, т.к. повышение артериального давления напрямую связано с прогрессированием хронической болезни почек. Целевыми уровнями АД при ХБП следует считать: САД (верхнее) 120−139 мм рт. ст., ДАД (нижнее) менее 90−70 мм рт. ст. Если имеет место сахарный диабет, повышение АД и ХБП, то целевые уровни АД: САД (верхнее) 120−139 мм рт. ст., ДАД (нижнее) менее 80 мм рт. ст.

Надеюсь, данная информация поможет кому-то выявить и предотвратить это тяжелое заболевание.

Статью подготовила Ковелина Ольга Сергеевна, врач-нефролог высшей квалификационной категории, к.м.н.

Источник

Использование различных методов лучевой диагностики у детей с патологией почек и мочевыводящих путей

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Введение

Материалы и методы

УЗИ с ЦДК позволило установить у 25 пациентов обеднение сосудистого рисунка на фоне «маленькой» почки и развернутой картины воспалительных изменений; у 9- различную сосудистую патологию (наличие добавочного сосуда, удвоение, стеноз, изгиб почечной артерии). У 1 пациента была диагностирована артериовенозная мальформация.

Результаты и обсуждение

Наиболее популярным способом диагностики и контроля пузырно-мочеточникового рефлюкса до сих пор считается восходящая цистография, главные достоинства которой заключаются в получении информации о деталях строения мочевого пузыря и анатомии уретры, а также в возможности классифицировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс в соответствии с классификацией Heikel-Parkkulainenb (1966), в основе которой лежит оценка степени выраженности забрасывания рентгеноконтрастного вещества при выполнении восходящей цистографии.

а) В фазе максимального наполнения мочевого пузыря, пассивный рефлюкс.

б) В фазе мочеиспускания, активный рефлюкс.

Однако существенная лучевая нагрузка при восходящей цистографии, особенно опасная для девочек, заставляет искать альтернативные подходы к диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса. Кроме того, рентгеновский метод не может гарантировать, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс, проявления которого в немалых случаях весьма ограничены по времени (секундами), непременно совпадет с моментами выполнения снимков. Одними из таких альтернативных методов являются УЗИ с ЦДК и радионуклеидная цистография [2, 3, 5-8]. УЗИ с ЦДК позволяют получать изображение движения потоков мочи, оценивать количественные и качественные характеристики выбросов, которые зависят от состояния транспортной функции мочевых путей.

Признаками пузырно-мочеточникового рефлюкса при УЗИ с ЦДК являются: дилатация мочеточника в нижних и верхних отделах при среднем или максимальном наполнении мочевого пузыря и стабильное расширение лоханки более 10 мм, независимо от наполнения мочевого пузыря (рис. 2). Если после микции лоханка не уменьшилась или даже увеличилась в размерах, то имеет место активный рефлюкс, при уменьшении лоханки в размерах диагностируется пассивный рефлюкс.

а) Эхограмма расширения полостной системы почки.

б) Эхограмма расширенного мочеточника.

Кроме того, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса УЗИ с ЦДК может определить: уменьшение размеров почки на стороне поражения; циклическое изменение диаметра мочеточника в верхнем и (или) нижнем отделах; допплерографическую регистрацию обратного тока мочи в мочеточнике в виде одногорбой кривой со снижением всех количественных показателей; вертикальную направленность мочеточниково-пузырного выброса, который в норме имеет направление под углом 30-40° по отношению к условной линии, соединяющей устья мочеточников (рис. 3).

Рис. 3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс при УЗИ в режиме ЦДК.
Сканирование мочеточника через мочевой пузырь.
Скорость потока 11 см/с (норма до 20,3 см/с), время потока 1,16 с (норма 6,2 с).

Метод радионуклеидной цистографии был внедрен Winter в 1959 г. [3]. Существует две формы: прямая, при которой изотопы вводятся трансуретрально в мочевой пузырь и непрямая радионуклеидная цистография, основным принципом которой является способность почки в короткий срок выделить все количество внутривенно введенного радиоизотопа. Зоны интереса определяют вокруг каждой почки и мочевого пузыря и строят кривые «время-активность» [7]. При подозрении на небольшой рефлюкс формируют дополнительные зоны интереса в области каждого мочеточника. В своем исследовании мы использовали метод непрямой радионуклеидной цистографии.

Признаками пузырно-мочеточникового рефлюкса при непрямой радионуклеидной цистографии являются: повторное усиление контрастирования чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) на соответствующей стороне во время микционной пробы; формирование на ренограмме резкого подъема кривой вверх, вслед за которым после пробы, вновь увеличивается радиактивность над областью мочевого пузыря в связи с возвращением в просвет последнего рефлюксированной мочи (рис. 4), (табл. 1).

а) Пузырно-мочеточниковый рефлюкс отсутствует.

б) Двухсторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Из табл. 1 видно, что восходящая цистография имеет самый низкий процент диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, непрямая радионуклеидная цистография и УЗИ с ЦДК имеют примерно одинаковый процент выявления данной патологии. Следует отметить, что 4 пациентам, у которых диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс при восходящей цистографии, предварительно было выполнено УЗИ с ЦДК и непрямая радионуклеидная цистография, выявившие у 3 из них признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Изменения, выявляемые методами лучевой диагностики у детей при воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей, могут быть условно разделены на три группы: начальные проявления (минимальные изменения, которые определяются лучевыми методами диагностики), развернутая картина воспалительных изменений и диагностика «маленькой» почки (имеется ввиду гипоплазированная, или сморщенная почка).

Необходимо отметить, что изменения со стороны почек и мочевыводящих путей, которые выявляются при УЗИ с ЦДК и при динамической ангионефросцинтиграфии не специфичны для того или иного заболевания, а характеризуют структурные изменения и нарушения функциональных способностей мочевыделительной системы. Диагнозы пиелонефрита или гломерулонефрита являются, на наш взгляд, в первую очередь клиническими, постановка их возможна только при совокупности синдромов: клиническая картина, данные физикального обследования, изменения в анализах и, конечно изменения, которые определяются лучевыми методами диагностики.

УЗИ позволяет выявить изменения в серошкальном режиме, а в сочетании с ЦДК детально охарактеризовать кровоток в отдельных участках сосудистого русла почки и установить, если имеется, сосудистую патологию [2, 4-6].

В начальном периоде воспалительных изменений УЗИ с ЦДК выявляет умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы почки на фоне сохранения четкости кортико-медуллярной дифференцировки (КМД); контуры почек сохранены, четкие, ровные; невыраженная дилатация лоханки (без истончения паренхимы); интраренальный сосудистый рисунок почки сохранен; скоростные показатели артериального ренального кровотока сохраняются в пределах нормы.

При развернутой картине УЗИ с ЦДК характеризуется неровностью, нечеткостью, деформацией контура почки, который местами может не прослеживаться; почка иногда местами плохо дифференцируется от окружающих тканей, что затрудняет определение ее размеров; визуализируются мелкие, неправильной формы втяжения контура, распределенные либо по всему контуру, либо в каком-то фрагменте почки; определяется нечеткость кортико-медуллярной дифференцировки; имеются выраженные диффузные изменения паренхимы почки с умеренным неравномерным повышением ее эхогенности; дилатация чашечно-лоханочной системы; фрагментарное истончение паренхимы почки с компенсаторным утолщением или сохранением толщины других ее участков (рис. 5); умеренное обеднение интраренального сосудистого рисунка, наиболее выраженное в местах деформации и втяжения контура почки; снижение скоростных характеристик артериального кровотока (рис. 6).

а) Воспалительные изменения в почке.

б) Втяжение на контуре почки (стрелка).

а) Интраренальный сосудистый рисунок почки сохранен, кортикальный кровоток определяется во всех отделах паренхимы.

б) Обеднение сосудистого рисунка.

При наличии у ребенка «маленькой» почки УЗИ с ЦДК определяет уменьшенную в размерах почку с нарушением правильности ее контуров, почка с трудом дифференцируется от окружающих тканей; резко нарушена или отсутствует кортико-медуллярная дифференцировка; визуализируются диффузные неравномерные изменения паренхимы почки с гетерогенным повышением эхогенности; дилатация чашечно-лоханочной системы; выраженное обеднение сосудистого рисунка пораженной почки со снижением скоростных характеристик артериального ренального кровотока (рис. 7, 8).

УЗИ с ЦДК позволяет определить и различную сосудистую патологию. Артериовенозные мальформации (рис. 9, 10), наличие добавочных сосудов, удвоения, изгибы и стенозы почечной артерии (рис. 11), все эти изменения приводят к нарушению кровоснабжения почки, и в определенных условиях способствуют развитию воспалительных изменений в почках. Кроме того, это часто может служить причиной ренальной артериальной гипертонии. Динамическая ангионефростинтиграфия позволяет изучить раздельную и суммарную функциональную способность почек, уродинамику верхних мочевых путей, анатомо-топографические особенности почек. Построение кривых «активность-время», имеющих вид ренограмм с сосудистым, функциональным (либо фильтрационным, либо секреторным) и экскреторными сегментами, также позволяет судить о поглотительной и выделительной функции каждой почки. Начальные признаки нарушения функциональной способности почек при динамической ангионефростинтиграфии проявляются в виде удлинения времени канальцевой секреции (Т_max) и замедления экскреции (Т1/2) из-за воспалительной инфильтрации межуточной ткани со снижением тонуса чашечно-лоханочной системы и нередко мочеточника.

а) Нефроартериография левой почки.

б) Нефроартериография левой почки.

в) Нефроартериография левой почки.

г) Нефроартериография правой почки.

а) Эхографическая картина извитости почечной артерии (стрелка) с обеднением сосудистого рисунка почки.

б) Эхографическая картина извитости почечной артерии (стрелка) с обеднением сосудистого рисунка почки.

в) Стеноз почечной артерии: 79,1%.

г) Две почечные артерии в воротах почки.

д) Две почечные артерии в воротах почки и сосудистое дерево почки.

При развернутой картине поражения почек и мочевыводящих путей на динамической ангионефростинтиграфии определяется снижение амплитуды ренограммы (А_max) по сравнению с коллатеральной стороной, что указывает на снижение секреторных возможностей пораженной почки, а также выраженное нарушение показателей выделительной функции почки (рис. 12). Обструктивный тип кривой диагностируется при отсутствии снижения ренографической кривой в течение 20 мин и более после введения радиофармпрепарата. Это происходит при выраженном нарушении функции почки: обструкция конкрементом, выраженная обструкция при патологии мочеточника или сосуда, при выраженных воспалительных изменениях.

а) Изостенурическая.
б) Обструктивная.
в) Паренхиматозная.
г) Нормальная с незначительным нарушение моторики верхних мочевыделительных путей.

При наличии «маленькой» почки сцинтиграфическое изображение уменьшено в размерах и деформировано; ренографическая кривая изостенурического типа (выраженное снижение или удлинение секреторно-эвакуаторного участка с уплощенным пиком ренограммы) или при нефункционирующей почке афункционального типа (снижение амплитуды сосудистого сегмента), при отсутствии секреторного и экскреторного фрагментов кривой; имеет место выраженное снижение артериального кровоснабжения пораженной почки.

Визуально при динамической ангионефростинтиграфии можно оценить топографию, размеры, форму почек, определить задержку радиофармпрепарата в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках (рис. 13).

а) В норме, на 5-й минуте положение почек типичное, форма сохранена, контуры ровные четкие. Накопление радиофармпрепарата интенсивное, распределение равномерное.
б) При выраженных функциональных нарушениях, на 5-й минуте положение почек типичное, форма сохранена, контуры нечеткие. Накопление радиофармпрепарата интенсивное, распределение диффузно-неравномерное. Отмечается накопление радиофармпрепарата окружающими тканями.

в) В норме, на 19-й минуте определяется накопление РФП в мочевом пузыре. Полное выведение радиофармпрепарата из почек.
г) При выраженных функциональных нарушениях, на 19-й минуте контуры почек нечеткие, распределение радиофармпрепарата неравномерное. Замедление выведения радиофармпрепарата на уровне лоханок, больше справа..

Экскреторная урография позволяет предположить реноваскулярную обструкцию, которая проявляется как симптом Фролея, перегиб в лоханочно-мочеточниковом сегменте, выявить патологию мочеточника: высокое отхождение мочеточника, клапан мочеточника (рис. 14).

а) Линейный дефект наполнения шейки верхней чашечки правой почки с умеренной эктазией (симптом Фролея), перегиб в лоханочно-мочеточниковом сегменте справа без нарушения оттока (стрелка).

б) Высокое отхождение мочеточника.

в) Клапан мочеточника. Дефект наполнения в начальном отделе мочеточника. Симптом пустого мочеточника Лихтенберга: дилатированная лоханка, отсутствие контраста в мочеточнике.

Начальные признаки, выявляемые на экскреторной урограмме при наличии воспалительных изменений в почках (спастическая стадия пиелонефрита): локальные спазмы чашечно-лоханочной системы, чаще в области верхних чашечек, что соответствует расположению сфинктера Диссе в области шейки малых чашечек; недостаточная контрастность верхних мочевых путей и замедление эвакуации контрастного вещества пораженной почкой вследствие дискинезии чашечно-лоханочной системы (рис. 15 а); пиелоренальный рефлюкс, выявляемый при экскреторной урограмме с компрессией.

а) Левосторонний пиелонефрит, спастическая стадия. Средние и нижние чашечки левой почки слабо контрастированы, спазмированы, верхняя чашечка умеренно расширена, деформирована.

б) Двухсторонний пиелонефрит, гипотоническая стадия. Двухсторонняя пиелоэктазия, краевой симптом псоаса. Неравномерное контрастирование полостной системы, деформация и нечеткость чашечек правой почки.

Признаки, определяемые на экскреторной урограмме в более поздние сроки воспалительного процесса (гипотоническая стадия пиелонефрита): расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника; краевой симптом псоаса как следствие снижения нервно-мышечного тонуса всей собирательной системы; грибовидная деформация чашечек: сглаженность и атрофия конусов сосочков, закругление форниксов (вследствие отека слизистой, понижения тонуса нервно-мышечного аппарата и развития соединительной ткани); удлинение шеек чашечек, раздвигание чашечек в результате инфильтрации паренхимы (рис. 15 б).

Из табл. 2 видно, что наиболее чувствительным методом в выявлении функциональных нарушений даже при минимальных воспалительных изменениях в почках и мочевыводящих путях является динамическая ангионефростинтиграфия. Ранее было показано, что детям было проведено различное сочетание методов лучевой диагностики с целью определения оптимального варианта их комплексного использования. Анализируя сказанное выше, мы считаем, что УЗИ с ЦДК должно быть первичным методом визуализации у детей с патологией почек и мочевыводящих путей. Этот метод обладает рядом достоинств: позволяет оценить положение почек, смещаемость при дыхании, размеры, форму, очертания, дифференцировку кортико-медуллярной системы, ренальный синус с ЧЛС и периренальные ткани.

УЗИ с ЦДК выявляет аномалии количества, положения и структуры почек; диффузные и очаговые изменения паренхимы. Метод высокочувствителен к обструкции мочевых путей. Кроме того, он ориентирует относительно характера заболевания и определяет выбор дальнейшего метода визуализации.

УЗИ с ЦДК имеет преимущества перед экскреторной урографией при выраженном гидронефрозе. Значительная дилатация чашечно-лоханочной системы приводит к сильному «разведению» контрастного вещества и чашечно-лоханочной системы почки на экскреторной урограмме может не контрастироваться, что служит причиной диагноза «нефункционирующая» почка. Проведение УЗИ на аппаратах высокого разрешения с оценкой ренального кровотока позволяет избежать этой ошибки. Сохранение нормальной эхогенности паренхимы даже на фоне ее истончения до 3-4 мм и резкой дилатацией чашечно-лоханочной системы при условии визуализации сосудистого рисунка почки хотя бы только в проекции чашечно-лоханочной системы и медуллярного слоя, и снижение средней скорости кровотока не более чем в 2 раза при сравнении с коллатеральной почкой является прогностически благоприятным [4].

Однако УЗИ с ЦДК имеет недостатки: не всегда позволяет визуализировать мочеточники, не дает полноценной информации о функции почек. Поэтому рекомендуется после выполнения УЗИ с ЦДК проводить радионуклеидные исследования и(или) экскреторную урограмму в зависимости от клинических показаний, и лишь при необходимости выполнять восходящую цистографию.

Экскреторная урограмма дает обзор всего мочевого тракта, включая мочеточники и мочевой пузырь; позволяет оценить выделительную функцию почек; подтверждает или исключает обструкцию, определяет причины и уровень обструкции.

Сравнивая радионуклеидные методы диагностики и рентгенологические следует сказать, что первые имеют несомненные преимущества перед вторыми. Отсутствие катетеризации мочевого пузыря при непрямой радионуклеидной цистографии позволяет избежать риска инфекции и физиологического дискомфорта у пациентов; при радионуклеидной цистографии для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса не мешают ни костные структуры, ни содержимое кишечника; динамическая ангионефростинтиграфия позволяет не только получить полную информацию о функции мочевыводящей системы, но и оценить количественный вклад пораженной почки в накопительную функцию; радионуклеидные методы диагностики не требуют введения большого объема контрастного вещества и безопасны с точки зрения развития анафилактических реакций; эффективная эквивалетная доза облучения при радионуклеидном исследовании не превышает 0,4 мЗв (независимо от времени и режима записи), при рентгенологическом исследовании составляет 0,8 мЗв и более.

Указанный подход в диагностике и соблюдение строгой последовательности выполнения лучевых методик позволяет диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (УЗИ с ЦДК и непрямая радионуклеидная цистография), оценивать функцию почки (экскреторная урография и динамическая ангионефростинтинтиграфия), определять патологию сосудов (УЗИ с ЦДК), мочеточника и мочевого пузыря (экскреторная урография).

Сочетание УЗИ с ЦДК и восходящей цистографией недостаточно эффективно. Учитывая низкий процент выявления рефлюксов при восходящей цистографии, а также определяемые при выполнении УЗИ с ЦДК различные диффузные и структурные изменения в почках, мы в полной мере не можем определить функцию почек, изменения мочеточника, а следовательно, подтвердить или опровергнуть изменения, выявленные на УЗИ.

Выводы

Сочетанное использование УЗИ с ЦДК и радионуклеидных методов исследования для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса позволяет исключить у многих пациентов восходящую цистографию.

Первым методом визуализации у детей с патологией почек и мочевыводящих путей должно быть УЗИ с ЦДК.

Рентгенологические методы диагностики применять строго по показаниями.

Литература

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Источник