высокий риск анестезиологического пособия
Оценка анестезиологического риска. Факторы и группы риска.
Клиника экспериментальной терапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН,
Ветеринарная клиника «Биоконтроль»,
Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии – АНО ВИТАР
Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих в результате анестезиологического пособия. Степень риска очень сильно варьирует в зависимости от исходного состояния пациента перед оперативным вмешательством. Так, риск смерти в связи с анестезией у больных без серьезной сопутствующей патологии оценивается как 1 на 100 000. При этом данный показатель повышается в 5-10 раз в случае экстернной операции и у больных находящихся в тяжелом состоянии [6]. В целом, усредненный показатель анестезиологической смертности у людей при плановых хирургических вмешательствах составляет приблизительно 1 на 10 000 пациентов. В ветеринарии мелких домашних животных (собаки и кошки) этот показатель по данным зарубежной литературы значительно выше, и составляет в среднем 1 на 2000 пациентов [1]. Результаты одного крупного исследования, выполненного в Великобритании [5], оказались еще менее утешительными: общий риск гибели в результате анестезии или седации в течение 48 ч. у собак составил 0.17% (1 на 601), у кошек 0.24% (1 на 419). Для здоровых собак и кошек риск составил соответственно 0.05% (1 на 1849) и 0.11% (1 на 895), а у животных с сопутствующими заболеваниями — 1.33%, (1 на 75) и 1.40% (1 на 71).
Основными причинами анестезиологической смертности являются: 1) расстройства гемодинамики вследствии гиповолемии в сочетании с передозировкой системных анестетиков или региональной анестезией; 2) гипоксия и гиповентиляция при интубации пищевода, проблемах с интубацией, в связи с технической неисправностью оборудования или в результате аспирации желудочного содержимого; 3) анафилактоидные реакции, включая злокачественную гипертермию; 4) халатность и ошибки врачей и среднего персонала связанные с невнимательностью, ошибочным введением препаратов, неправильным использованием и контролем работы оборудования [8]. Среди основных факторов анестезиологического риска выделяют такие как неадекватная предоперационная оценка и подготовка пациентов. По данным некоторых исследований [7] в 25% случаях анестезиологическая смертность у людей была связана с неадекватной предоперационной подготовкой пациентов, при этом в 75% случаях причиной летального исхода являлась человеческая ошибка.
Риск возникновения осложнений далеко не всегда связан с анестезией как таковой. Существенным фактором риска является само хирургическое вмешательство: его объём, продолжительность, квалификация хирурга. Поэтому существует понятие операционно-анестезиологического риска. Собственно анестезиологический риск определяется в первую очередь исходным состоянием пациента перед операцией. Дополнительными факторами риска могут также служить возрастные, видовые и породные особенности животных.
Состояние животного перед проведением операции может варьировать от оптимального (абсолютно здоровое животное) до крайне тяжелого (политравма, кардиогенный отёк легких и т.п). Большинство наших пациентов находятся примерно посередине и как правило имеют ряд сопутствующих заболеваний, которые зачастую протекают в скрытой форме, но могут послужить причиной серьезных осложнений при проведении операции. Поэтому каждый пациент перед проведением анестезии должен проходить тщательное обследование, по результатам которого врач сможет ответить на два главных вопроса: 1) находится ли пациент в оптимальном состоянии для анестезии; 2) превосходит ли ожидаемое от операции улучшение состояния операционно-анестезиологический риск, обусловленный сопутствующими заболеваниями.
Для удобства и унификации преданестезиологической оценки пациентов были разработаны различные системы, наиболее удобной из которых является шкала Американского Общества Анестезиологов (ASA). Данная шкала отражает тяжесть состояния пациента, которая оценивается в баллах от 1 (здоровый пациент) до 5 (умирающий). Несмотря на кажущуюся простоту, она остается одной из немногих систем, коррелирующих с риском анестезии. У животных с оценкой 3 и выше по шкале ASA осложнения, связанные с анестезией возникают примерно в 4 раза чаще по сравнению с животными с оценкой 1 или 2 [1]. Таким образом, правильная оценка по шкале ASA позволяет выявить пациентов с высоким риском анестезии и оперативного вмешательства. Несмотря на то, что такая оценка не отражает всех аспектов анестезиологического риска, поскольку не учитывает таких критериев, как возраст или порода, она чрезвычайно полезна и должна проводиться у всех пациентов перед операцией.
Для того чтобы оценить анестезиологический риск по шкале ASA (или к.-л. другой системе) необходимо провести преданестезиологическое обследование пациента, которое включает сбор анамнеза, физикальный осмотр пациента, стандартный набор гематологичеких и биохимических анализов. Если при сборе анамнеза и в ходе физикального обследования выявляются какие-либо отклонения, может потребоваться проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, консультации узкопрофильных специалистов.
При сборе анамнеза желательно получить от владельца максимум информации о животном, поскольку это не только облегчит задачу анестезиолога, но также поможет избежать лишних исследований. Необходимо выяснить: 1) есть ли у пациента сопутствующие заболевание (кроме основной патологии), 2) получает ли пациент медикаментозное лечение, и если получает, то какое, 3) известно ли владельцу об аллергических реакциях животного на применение препаратов, 4) проводились ли когда-либо процедуры под наркозом, и если проводились то когда и какие, по возможности какой вид анестезии применялся и как животное перенесло наркоз. Для оценки функционального состояния кардио-респираторной системы важно выяснить насколько хорошо животное переносит физические нагрузки. Так как владельцы часто не владеют объективной информацией о состоянии здоровья своего животного, необходимо задавать наводящие вопросы отдельно по каждой системе организма.
При осмотре животного обращают внимание на конституцию, позу, упитанность. У тучных животных зачастую имеются нарушения функций сердечно-сосудистой системы и велика вероятность гиповентиляции, в то время как у кахексичных велик риск развития гипотермии и гипогликемии.
Водный баланс оценивают по тургору кожи (оценивают скорость расправления кожной складки в затылочной области), влажности слизистых оболочек, западению глаз. У дегидратированных животных как правило снижен ОЦК и имеются электролитные нарушения, и им может потребоваться соответствующая пред- и интраоперационная инфузионная терапия.
Для оценки сердечно-сосудистой и респираторной систем оценивают цвет слизистых оболочек (цианотичность может указывать на гипоксемию), скорость обратного наполнения капилляров (состояние микроциркуляции), наличие пульсации яремных вен (трикуспидальная регургитация, дирофиляриоз, перикардиальный выпот). Проводят аускультацию сердца с одновременной пальпацией пульса. Для оценки состояния дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, пальпируют трахею, проводят аускультацию легких. При обнаружении отклонений (аритмия, сердечные шумы, крепитация в легких, снижение интенсивности дыхательных шумов, наличие симптомов сердечной недостаточности в анамнезе) проводят дополнительные исследования (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ).
Рентгенографию грудной клетки необходимо проводить в том случае, когда клинически не удается дифференцировать проблемы дыхательной системы от сердечной патологии, у всех пациентов с признаками дыхательной недостаточности, животным с тяжелыми травмами, у онкологических пациентов с целью исключения метастатического поражения легких.
Эхокардиография проводится у животных с тяжелой сердечной патологией, прежде всего для оценки сократительной способности миокарда. В идеале, необходимо определять фракцию выброса левого желудочка, поскольку именно снижение этого показателя коррелирует с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и периоперационной летальности у людей [9].
В ряде случаев может потребоваться проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Так, при подозрении на нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, патологии печени и пр.) необходимо исследование системы гемостаза. Наиболее простым методом для определения состояния свертывающей системы является измерение времени кровотечения на слизистой оболочке ротовой полости (buccal mucosal bleeding time).
По результатам проведенного обследования пациенту присваивается степень анестезиологического риска (от 1 до 5) и врач принимает решение о целесообразности проведения операции, необходимости дополнительной предоперационной подготовки, определяет схему премедикации, метод анестезии, объём мониторинга, потребность в дополнительных лекарственных препаратах и компонентах крови. Таким образом, адекватная предоперационная оценка помогает врачу заранее оценить сложность предстоящего анестезиологического пособия, предусмотреть возможные проблемы и соответствующим образом подготовиться к операции с учётом её специфики и всех особенностей пациента, что в свою очередь способствует своевременному предотвращению осложнений и летальности.
Классификация МНОАР
Операционно-анестезиологический риск по классификации Московского Научного Общества Анестезиологов-Реаниматологов (классификация МНОАР, шкала МНОАР, риск анестезии МНОАР) представляет собой бальную систему подсчета вероятного риска осложнений на основе оценки трех показателей: общего состояния больного; предстоящего объема и характера операции; варианта анестезии. Существует 5 степеней операционно-анестезиологического риска МНОАР, при этом минимальное число баллов равно 1,5, а максимальное 11. Применяется при осмотре анестезиолога, подробнее здесь
По сравнению с классификацией ASA, шкала МНОАР является более сложной для практического применения в анестезиологии (вариабельность подсчета баллов, вероятность изменения объема операции, возможный переход на другой вид анестезии и т.д.). В настоящее время (2019 год), шкала МНОАР становится все менее и менее актуальной в России по сравнению с классификацией ASA.
Другие международные анестезиологические шкалы (Маллампати, Глазго, Визуально-аналоговая шкала, индекс оксигенации и др.) можно найти здесь.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКО РИСКА
1. Оценка общего состояния больных
Удовлетворительное (0,5 балла): соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без системных расстройств и сопутствующих заболеваний;
Средней тяжести (1 балл): больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием;
Тяжелое (2 балла): больные с выраженными системными расстройствами, которые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболеванием;
Крайне тяжелое (4 балла): больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без операции и во время операции;
Терминальное (6 баллов): больные в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее.
2. Оценка объема и характера операции
Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела (0,5 балла);
Более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах (1 балл);
Обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (1,5 балла);
Сложные или продолжительные операции на сердце, крупных сосудах (без
применения ИК), а также расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных областей (2 балла);
Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с применением ИК и операции по пересадке внутренних органов (2,5 балла).
3. Оценка характера анестезии
Различные виды местной потенцированной анестезии (0,5 балла);
Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата (1 балл);
Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла);
Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инфузионно-трансфузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др.) (2 балла);
Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла).
Степени операционно-анестезиологичекого риска МНОАР
Степень анестезиологического риска определяется на основе сложения баллов. При экстренной анестезии допускается повышение риска шкалы МНОАР на 1 балл.
I степень (незначительная) 1,5 балла;
II степень (умеренная) 2–3 балла;
III степень (значительная) 3,5–5 баллов;
IV степень (высокая) 5,5–8 баллов;
V степень (крайне высокая) 8,5–11 баллов.
Принято считать, что квалификационная категория анестезиолога-реаниматолога должна быть прямо пропорциональна тяжести контингента больных, степени сложности проводимых анестезиологических пособий и хирургических операций.
Историческая справка МНОАР
Первое заседание Московского Научного Общества Анестезиологов-Реаниматологов состоялось 22 мая 1963 г. под руководством профессора Дарбиняна Т.М., председателя общества. Оно стало первым научным обществом анестезиологов и реаниматологов в нашей стране, история развития которого полностью совпала с эволюцией нашей специальности и развитием практического здравоохранения. Классификация операционно-анестезиологического риска МНОАР была утверждена в 1988 году на очередном съезде анестезиологов-реаниматологов и была принята к публикации в 1989 году. В то время, Правление МНОАР возглавлял профессор В.В. Мороз (Председатель МНОАР с 1987 по 1991 годы), что является его несомненной заслугой в те нелегкие времена.
В настоящее время Председатель МНОАР — профессор Овечкин А.М. (д.м.н., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ им.И.М.Сеченова).
Перейти на официальный сайт МНОАР
РИСК АНЕСТЕЗИИ
риск анестезии ≈ вероятность осложнений
Риск анестезии — вероятность возникновения осложнений в периоперационном периоде, включая летальный исход.
Классификация осложнений анестезии здесь
От чего зависит риск анестезии?
Какие критерии высокого операционно-анестезиологического риска?
Риск анестезии включает в себя осложнения и летальность в течение 30 дней.
Любой летальный исход в течение 48 часов после операции должен рассматриваться, как потенциально связанный с анестезией.
Важно, что основной причиной летального исхода, напрямую связанного с анестезией, является гипоксия.
Методы предоперационной оценки риска анестезии
Для предоперационной оценки риска анестезии используют международные шкалы: классификация ASA, индекс Голдмана, шкала Эль-Ганзури, классификация NYHA.
Правильная оценка риска помогает снизить вероятность осложнений анестезии.
Классификация ASA
Классификация ASA – предоперационная оценка физического статуса пациента. В научном исследовании, проведенном во Франции (Lienhart A. Survey of anesthesia-related mortality in France, 2006) было показано, что чем выше класс ASA, тем выше анестезиологическая летальность: ASA I – 0,4 на 100000 анестезий, ASA II – 5 на 100000, ASA III – летальность 27 на 100000, ASA IV – 55 на 100000.
Наиболее высокий риск анестезии при ASA V.
Одно из ограничений классификации ASA в том, что эта мера является субъективной оценкой, даваемой врачом, а не объективным показателем, обусловленным наличием конкретных заболеваний. Owens W.D. с соавторами проверили эту гипотезу: 255 анестезиологам было предложено классифицировать 10 гипотетических пациентов. В шести случаях между врачами было достигнуто общее согласие о классификации пациента, а в остальных четырех случаях мнения разошлись. Основным выводом этого исследования было то, что классификация ASA «полезна, но страдает от отсутствия научной точности».
Индекс Голдмана
Индекс Голдмана (оригинальный индекс кардиального риска, шкала Голдмана, Original Cardiac Risk Index, Goldman score) — многофакторный индекс риска кардиальных осложнений в некардиальной хирургии. Чем выше кардиальный риск, тем выше риск анестезии.
Классификация МНОАР
Операционно-анестезиологический риск по классификации Московского Научного Общества Анестезиологов-Реаниматологов представляет собой бальную систему подсчета вероятного риска осложнений на основе оценки трех показателей: общего состояния больного; предстоящего объема и характера операции; варианта анестезии. Чем выше баллы, тем выше операционно-анестезиологический риск.
Шкала Эль-Ганзури
Шкала Эль-Ганзури используется для прогнозирования риска трудной интубации. Рекомендуемый способ обеспечения проходимости дыхательных путей: 0–3 балла интубация трахеи при обычной ларингоскопии; 4–7 интубация трахеи при видеоларингоскопии; 8–12 интубация трахеи в сознании при бронхоскопии. Таким образом, чем выше баллы, тем выше риск трудной интубации трахеи (риск осложнений анестезии).
Классификация NYHA
Классификация NYHA (New York Heart Association classification, классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) — простой способ классификации степени сердечной недостаточности. Декомпенсированная сердечная недостаточность считается состоянием высокого риска, и плановая операция должна быть отложена. Чем выше класс NYHA, тем выше риск анестезии.
Класс I: нет ограничения физической активности; обычная деятельность не вызывает усталости, сердцебиения или обмороков
Класс II: незначительное ограничение физической активности; обычная физическая активность приводит к утомлению, сердцебиению или обморокам
Класс III: резкое ограничение физической активности; менее выраженная в сравнении с обычной физическая активность приводит к утомлению, сердцебиению или обморокам; пациентам комфортно в покое
Класс IV: неспособность выполнять любую физическую активность без дискомфорта; наличие симптомов в покое
Алгоритм предоперационной клинической оценки
Алгоритм предоперационной клинической оценки риска осложнений основан на критериях А, B, C.
А. Оценка риска хирургического вмешательства:
Высокий риск (>5%)
Умеренный риск (от 1 до 5%)
Низкий риск (1%)
B. Оценка функционального статуса
Плохой функциональный статус: неспособность подняться на два пролета по лестнице вверх или невозможность оценить функциональный статус
Приемлемый функциональный статус: способность подняться на два пролета по лестнице вверх без развития симптомов
C. Оценка стабильности
Принятие решения согласно пунктам A, B, C:
АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ
Проект клинических рекомендаций
Шифман Е.М., Куликов А.В., Д. Н.Уваров, Э.Э.Антипин, Э.В.Недашковский, И.Б. Заболотских АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ. Проект клинических рекомендаций- 2013- с.
Клинические рекомендации подготовлены на основании анализа материалов, отвечающих требованиям доказательной медицины.
Специалисты, использующие настоящий документ, должны учитывать, что при появлении новых данных, заслуживающих внимания, в протокол могут быть внесены существенные изменения. При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».
Основные положения:
ПОЛОЖЕНИЕ 1. Необходимо знать и
учитывать
при проведении анестезиологического пособия и интенсивной терапии физиологические изменения организма беременной женщины во время беременности, а также классы тератогенности лекарственных препаратов, используемых в периоперационном периоде.
ПОЛОЖЕНИЕ 2. Обязательно оформить в истории болезни согласие/отказ пациентки (или её родственников /представителей) на предлагаемый метод анестезиологического пособия, проведение необходимых манипуляций и интенсивной терапии
ПОЛОЖЕНИЕ 3. Перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с регистрацией операционно — анестезиологического (анестезиологического перинатального) риска, риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома и указания о проведенных
профилактических
мероприятиях в истории родов.
ПОЛОЖЕНИЕ 4. При проведении анестезиологического пособия в акушерстве вне зависимости от выбранного метода обезболивания (общая анестезия, регионарная анестезия) рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано для оказания неотложной помощи и коррекции возможных осложнений.
ПОЛОЖЕНИЕ 6. В периоперационном периоде используется неинвазивный мониторинг (АД, САД, ЧСС,
ЭКГ, SpO2).
Обязателен контроль темпа диуреза.
ПОЛОЖЕНИЕ 7. При проведении общей и регионарной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказаня для каждого метода.
ПОЛОЖЕНИЕ 8. При проведении общей и регионарной анестезии необходимо соблюдать технологию метода, использовать разрешенные акушерстве препараты и максимально безопасный и качественный расходный материал (иглы, катетеры).
ПОЛОЖЕНИЕ 9. Отказ от проведения регионарной анестезии (спинальная, эпидуральная, комбинированная спинально-эпидуральная) при операции кесарева сечения может быть связан только с наличием противопоказаний. Отказ от проведения регионарной анестезии
должен быть обоснован в
истории болезни.
ПОЛОЖЕНИЕ 10. При технических трудностях в проведении регионарной анестезии должны быть использованы все другие варианты доступа или метода регионарной анестезии. Решение об изменении плана анестезии согласуется с заведующим отделением.
ПОЛОЖЕНИЕ 11. В ближайшем послеоперационном периоде вне зависимости от метода анестезиологического пособия все пациентки наблюдаются в палате интенсивной терапии родильного дома или РАО.
ПРИЛОЖЕНИЯ И КОММЕНТАРИИ
Оценка операционно-анестезиологического риска
Классификация АSА исходного состояния больного перед операцией
(American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status. Anestesiology 1963; 24: 111.)