закрытая ахиллотомия что это
Врожденные деформации стоп
О методах лечения деформации стоп у малышей
Степанова Анастасия Валентиновна
Деформации стоп у маленьких пациентов должны выявляться непосредственно после рождения. Отмечается преимущественно наследственный характер формирования заболевания, хотя и немало случаев, когда данные заболевания стоп носят самостоятельный характер.
Частота встречаемости данных заболеваний 1 на 1000 новорожденных. Деформации стоп разнообразны и отличаются по степени тяжести. Чаще всего встречаются такие деформации как косолапость (поворот стопы вовнутрь), приведение переднего отдела стопы, врожденное плоскостопие.
Для чего нужно лечение деформации стоп
Деформации стоп, при отсутствии лечения – инвалидизирующие заболевания, обрекающее пациента на социальную неполноценность, боли в нижних конечностях, проблемы с подбором обуви в будущем.
Диагноз должен быть установлен в родильном доме, и пациент направлен к ортопеду, владеющему методикой лечения деформаций стоп – по Понсети.
Что такое метод Понсети
Лечение косолапости по методу Понсети заключается в устранении всех компонентов косолапости путем бережного растягивания связок стопы с помощью этапных гипсовых повязок от кончиков пальцев до верхней трети бедер. Смена повязок осуществляется 1 раз в 7 дней. В среднем необходимо 5-6 повязок на одну стопу. Для ребенка это абсолютно безболезненно.
Конечно, первые дни в гипсовых сапожках особенно трудные как для маленького пациента, так и для родителей. Ребенок может быть беспокойным, капризным, но после нескольких дней ребенок и его родители привыкают к гипсовым сапожкам.
Ахиллотомия
После этапного гипсования, через 5-6 недель приходит время для малоинвазивной операции – ахиллотомии. Ахиллотомия –это пересечение ахиллова сухожилия через крошечный прокол кожи чуть выше пятки.
У деток с диагнозом косолапость ахиллово сухожилие укорочено, поэтому без данного вмешательства обойтись нельзя. Ахиллотомия проводится исключительно под местной анестезией, занимает около 2-3 минут с последующей финальной фиксацией гипсовой повязкой до 3 недель.
Брэйсы – важный этап лечения
По снятии последней гипсовой повязки, при хорошем результате лечения пациенты переводятся в брейсы по индивидуальному графику.
Лучшие результаты лечения косолапости достигаются при раннем начале лечения 7-10 дней после рождения!
Лечение врожденного плоскостопия
Если после рождения выявлена деформация стоп, такая как приведение переднего отдела стопы, то ребенка наблюдают около 1 месяца. В некоторых случаях эта деформация установочная (из-за тесного положения в утробе матери) тогда все проходит самостоятельно примерно к 1 месяцу жизни с помощью массажа и занятиями специальной зарядкой. Если этого не произошло, то лечение приведенной деформации стопы лечится также этапными гипсовыми сапожками. Но в данном случае количество повязок меньше, примерно 2-3. Ахиллотомию не проводят и после этапного гипсования также необходимо зафиксировать результат с помощью брэйсов, лонгет или туторов до 2-3 лет.
Такая деформация как врожденное плоскостопие тоже начинается с этапного гипсования, но другим способом – по методу Добса. Но в лечении есть нюансы. Гипсовых этапных повязок необходимо большее количество, примерно 6-8. А после этапных повязок необходимо провести оперативное вмешательство в специализированном детском травматолого-ортопедическом отделении. И так же, как и при лечении косолапости используют брейсы для закрепления результата.
Во всех случаях, в период фиксации брейсами пациентам назначается реабилитация. Родителей обучают приемам ЛФК, работе на специальных тренажерах. Также врачом-ортопедом даются рекомендации по правильному подбору обуви. Всем деткам рекомендуется общий массаж курсами, за исключением голеней и стоп.
Одно из важных и необходимых условий в лечении деформаций стоп – это найти контакт и создать доверительные отношения между родителями и лечащим врачом. После начала лечения, родители всегда должны быть на связи с врачом. При появлении каких-то жалоб или сомнений родители всегда могут связаться с доктором и задать вопросы. При первой встрече врача и маленького пациента, врач ответит на все интересующие вопросы родителей, а именно: как ухаживать за ребенком на всех этапах лечения, как одевать брейсы, на что обращать внимание в процессе лечения.
В каждом индивидуальном случае протокол лечения может быть изменен, все зависит от деформации стоп и степени тяжести заболевания. Каждый ребенок уникален, и лечение для каждого подбирается индивидуально. Важно не упустить момент и вовремя попасть на прием к врачу-ортопеду. Поэтому, если у вас есть какие-то опасения и диагноз врожденной деформации стоп был установлен в первые дни жизни, не стоит ждать медицинской комиссии в 1 месяц, необходимо обратиться к врачу-ортопеду самостоятельно как можно быстрее.
Акции
А что с вашими легкими и сердцем? До сих пор многие люди, перенёсшие Covid-19 в любой форме, даже не знают о последствиях. Часть из них месяцами ж.
Качественные платные медицинские услуги европейского уровня стали доступны для отдаленных районов области. Медицинский центр ЛОТОС открыл новый фи.
Вы мечтаете о ребёнке, но долгожданные две полоски не появляются? Вам поставлен диагноз «бесплодие»? Запишитесь на бесплатную консул.
Лечение косолапости методом Понсети
Косолапость относится к часто встречающимся аномалиям развития костно-мышечного аппарата у детей. Обычно бывает двухсторонней. Мальчики страдают от косолапости чаще девочек. Заболевание может быть вторичным, возникать в результате определенных патологий костно-мышечной системы и серьезных повреждений.
Ребенок с косолапостью опирается не на подошву, а на наружный край стопы. Движения в голеностопе могут быть ограничены. Со временем появляется характерная походка, при которой ребенок перешагивает через одну ногу. Патологические проявления болезни со временем только усугубляются, костные структуры стопы начинают деформироваться, повышается риск возникновения вывихов и подвывихов.
При появлении признаков косолапости, необходимо как можно скорее обратиться к детскому ортопеду. Специалисты проекта «Навстречу жизни» оказывают квалифицированную ортопедическую помощь всем нуждающимся детям при поддержке Русфонда. Главный способ лечения косолапости – по методу Понсети. Его активно применяют в детской ортопедии благодаря сочетанию малоинвазивности и высокой эффективности.
Преимущества метода Понсети
Традиционные методики хирургического лечения косолапости часто сопровождаются нарушением целостности связок и образованием грубых рубцов. В дальнейшем эти осложнения негативно отражаются на физической активности ребенка. Метод Понсети дает возможность проводить коррекцию косолапости с учетом анатомических особенностей костно-мышечной системы ребенка и состояния соединительной ткани.
Основные преимущества метода Понсети:
Гипсование ног в первые недели жизни ребенка, страдающего косолапостью, позволяет достаточно быстро исправить врожденный дефект. Высокая эффективность объясняется эластичностью и мягкостью сухожилий новорожденного, повышенным содержанием коллагеновых волокон, способных быстро растягиваться в нужном направлении – без болевых ощущений. Новый коллаген синтезируется в течение недели, что позволяет с высокой скоростью корректировать косолапость.
Чем отличается метод Понсети от других способов лечения косолапости?
В отличие от традиционного хирургического лечения, метод Понсети не повреждает ткани и не оставляет рубцовые деформации. Лечение проводят ортопеды консервативным путем. Это позволяет избежать нежелательных изменений в связках и костных структурах стопы и сохранить высокое качество жизни ребенка в будущем.
Продолжительность нахождения ребенка в гипсовых повязках составляет в среднем 2 – 2,5 месяца. Сухожилия полностью восстанавливают свою функциональность, что дает возможность сохранить мышечную массу в области голеней. Риск рецидивирования косолапости при этом минимальный благодаря использованию брейсов по завершению основного этапа гипсования ног. Ребенок после выздоровления может вести обычный образ жизни, в том числе активно заниматься спортом. Хирургическая коррекция зачастую не оставляет такой возможности из-за высокой травматичности и формирования грубых рубцов.
Основные этапы исправления деформации стопы по методу Понсети
Коррекция косолапости по методике Понсети включает несколько последующих этапов:
Коррекция гипсовыми повязками
Врач выводит стопу ребенка в положение коррекции. Этот процесс абсолютно безболезненный благодаря эластичности и податливости связочно-мышечного аппарата детей первых лет жизни. Гипсовые повязки меняют один раз в 5-7 дней. За этот короткий период образуется новый коллаген, связки растягиваются и становятся полностью готовыми для дальнейшей коррекции. В полный курс лечения тяжелой формы типичной косолапости методом Понсети обычно входит смена 5-6 гипсовых повязок.
Крайне важно на этапе лечебного процесса выполнять все рекомендации лечащего врача. Гипсовые повязки снимают только в клинике, но ни в коем случае не в домашних условиях. Время между снятием и наложением гипсовой повязки не должно превышать 30 минут. Даже короткое пребывание без гипса может отдалить требуемый результат лечения.
Проведение ахиллотомии
Вторым этапом лечения в большинстве случаев является удлинение ахиллова сухожилия – проведение ахиллотомии. Эта операция необходима для полного восстановления физических способностей ребенка. В рамках метода Понсети специалисты проводят закрытую ахиллотомию – щадящий вариант хирургического удлинения сухожилия. По сравнению с Z-образной пластикой, данный метод не оставляет рубцов.
Завершающий этап лечения – ношение брейсов
Ношение брейсов возможно только тогда, когда стопа полностью выведена в правильное положение. Первые три месяца их нужно носить 23 часа в сутки, затем режим ношения постепенно сокращается до 14-16 часов в сутки, а через какое-то время брейсы начинают использовать лишь ночью (на все виды сна). Ношение брейсов рекомендуется, как правило, до четырех-пятилетнего возраста.
Важно! При выборе брейсов обращайте внимание на качество изделия и эффективность эксплуатации. Ботинки должны максимально обхватывать стопу и удерживать пятку ребенка в правильном положении. Подошва и стелька должны быть плоскими и жесткими для растягивания сухожилий-разгибателей. Планку до двухлетнего возраста рекомендуется выбирать статичную.
Повторная косолапость
Обнаружить рецидив косолапости можно во время хождения ребенка. Родители зачастую не замечают ранних изменений в положении стопы и состоянии голеностопного сустава. Но регулярные осмотры специалистами позволяют на раннем этапе обнаружить признаки рецидива косолапости.
Частая причина повторного развития болезни – несоблюдение режима нахождения в фиксаторах-брейсах. Также рецидив возможен при неудовлетворительной фиксации стопы после ахиллотомии. В семьях, которые следуют всем предписаниям и рекомендациям лечащего врача, риск рецидива косолапости минимальный.
Если вы замечаете повторное развитие болезни, необходимо как можно скорее показать ребенку ортопедам. Тактику лечения врач подбирает индивидуально. Вы всегда можете обратиться к профессионалам проекта «Навстречу жизни», чтобы проконсультироваться или получить необходимую помощь.
Специалисты направления
Глазова Наталья Алексеевна
Менеджер проекта «Навстречу жизни».
Получить бесплатную консультацию
Торно Тимур Эдуардович
Травматолог-ортопед, кистевой хирург
Получить бесплатную консультацию
Вавилов Максим Александрович
Доктор медицинских наук, травматолог-ортопед, Президент Русской Ассоциации Понсети, сотрудник кафедры детской хирургии ЯГМА.
Получить бесплатную консультацию
Наши пациенты
Анастасия
Диагноз: врожденная двухсторонняя тяжелая атипичная косолапость
Лечащий врач: Вавилов Максим Александрович
Мирослав
Диагноз: врожденная двухсторонняя тяжелая косолапость
Лечащий врач: Вавилов Максим Александрович
Александр
Возраст: 1 год 4 месяца
Диагноз: врожденная правосторонняя тяжелая косолапость
Лечащий врач: Вавилов Максим Александрович
Мария
Диагноз: врожденная двусторонняя косолапость
Лечащий врач: Вавилов Максим Александрович
Филипп
Диагноз: врожденная двусторонняя косолапость
Лечащий врач: Вавилов Максим Александрович
Методы лечения косолапости
Косолапость – сложное заболевание, заключающееся в деформации стопы и голени и нарушении их функции. Патология затрагивает мышцы, сухожилия, костную ткань, суставы, часто – нервы и сосуды. Формируется эта болезнь во время развития плода еще на ранних сроках беременности по не до конца установленным причинам. Обычно деформация стоп – двухсторонняя.
Косолапости в большей мере подвержены мальчики. Лечение врожденной косолапости должно начинаться у детей до достижения ими возраста одного года или вертикализации. В противном случае болезнь будет препятствовать нормальной ходьбе. Если же провести эффективное лечение врожденной косолапости в нормальные сроки, то в будущем стопа будет функционировать, ребенок сможет носить обычную обувь, не будет испытывать болей, сможет заниматься спортом.
Если вы заметили у ребенка признаки косолапости, обратитесь к ортопеду. Врач назначит диагностику (УЗИ или рентгенографию) и подберет оптимальный способ лечения.
Существует две основные методики терапии – оперативное исправление дефекта и консервативные способы.
Оперативное лечение косолапости
Традиционно у детей это заболевание лечилось методом гипсования, а при его неэффективности назначалась хирургическая операция. Она также показана, если нарушена анатомия стопы и снижена функция мышц. Вмешательство показано, когда ребенок достигнет возраста одного-двух лет. Для коррекции применяются релизы по Штурму, Зацепину и др., а также пластика связочного аппарата, сухожилий и апоневроза стоп. Сухожилия могут удлиняться и сшиваться, связки стопы – пересекаться. В некоторых случаях приходится корректировать также костные структуры. Операция может предполагать фиксацию стопы при помощи спиц или аппарата Илизарова. Однако чаще всего в периоде реабилитации на срок до шести месяцев показано ношение гипсовой повязки.
Хирургическая методика характеризуется большим процентом рецидивов – по мировой статистике, показатель достигает 64%.
Консервативное лечение косолапости
Терапия должна начинаться как можно раньше, быть постоянной и последовательной. Результат лечения во многом зависит от того, какова у пациента разновидность косолапости:
Влияние на эффективность терапии оказывает и степень косолапости. При легкой степени возможно вылечить консервативно до 90% пациентов, а при тяжелой – только 10%.
Консервативное лечение должно проводиться с первых недель жизни, потому что в это время кости очень мягкие и без операции можно вернуть стопе правильное положение. Как правило, назначается массаж, лечебная гимнастика, мягкая фиксация специальными бинтами из фланели. Когда стопа принимает нужную форму, накладывают шину. Гипсовые повязки применяются при выраженной степени дефекта.
После лечения детям показан массаж, физиотерапия, лечебная гимнастика, ортопедическая обувь.
Лечение косолапости по методу Понсети
Ignacio Ponseti – ортопед, разработавший в 50-60-е годы 20 века метод исправления косолапости, основывающийся на детальном изучении строения стопы ребенка при патологии и в норме. Сегодня метод Понсети признают «золотым стандартом» лечения косолапости во всем мире.
Преимущества этого способа терапии:
Методика Понсети позволяет корректировать косолапость с учетом особенностей строения костей и мышц ребенка, а также состояния соединительной ткани. Ее основные плюсы:
Лечение включает три основных этапа. Рассмотрим их подробнее.
Наложение гипсовых повязок в первые недели жизни очень эффективно, благодаря мягкости и эластичности сухожилий ребенка, их способности растягиваться в нужном направлении. При этом отсутствует боль и существенный дискомфорт.
Повязки нужно менять раз в неделю, накладывать от пальцев до верха бедра. Каждый раз их накладывают в новом положении, благодаря чему стопа и исправляется. Обычно нужно от 4 до 7 повязок, в зависимости от тяжести болезни и возраста ребенка.
При косолапости ахиллово сухожилие укорочено и препятствует опусканию пятки. Из-за этого почти все дети при косолапости нуждаются в его удлинении. По методу Понсети применяется щадящая техника – закрытая ахиллотомия. Она проводится без наркоза детям в возрасте до 2 лет, длится несколько минут. После процедуры как само сухожилие, так и его функции полностью и максимально быстро восстанавливаются. Далее снова накладывается гипсовая повязка на срок три недели.
Закрепление результата – брейсы
Брейсы – это пара обуви на раздвигающейся планке, фиксирующая стопы в специальном положении, чтобы избежать рецидива заболевания. В первые три месяца после окончания лечения брейсы носят 23 часа в сутки, снимать их можно только для умывания и переодевания. Через некоторое время их надевают ребенку примерно на 15 часов в сутки, а затем – только на время сна (дневного и ночного). В последнем режиме брейсы ребенок должен носить до 2-4-х, иногда до 5-ти лет. В остальное время, кроме сна, ребенок может носить обычную обувь, играть, гулять, заниматься спортом без ограничений.
Если не уделить этому этапу лечения должного внимания, то вероятность рецидива составляет 80%.
Современный подход к лечению косолапости у детей раннего возраста
Современный подход к лечению косолапости
у детей раннего возраста –
метод Понсети в ГБУЗ ДРБ г.Петрозаводск
» Согласно оценкам ВОЗ более 100 тысяч детей во всем мире каждый год рождаются с врожденной косолапостью.
» В случае запущенной или неправильно леченой косолапости дети теряют возможность социально адаптироваться.
схемы лечения косолапости:
Используются 4 схемы лечения :
» Детям старше 4х лет показаны операции на скелете стопы. Для фиксации и репозиции костей используется КДА (компрессионно-дистракционный аппарат). Наиболее популярен аппарат Илизарова.
» У детей старшего возраста возможно выполнение трехсуставного артродеза.
Традиционное этапное гипсование может быть эффективным по данным разных авторов от 40 до 90% случаев. Но большинство отечественных авторов считают, что при тяжелой косолапости без хирургических методов не обойтись.
Вне зависимости от варианта оперативного лечения (Зацепина, Штурма, Мороз, Илизарова, Цинцинати, Кэрролл и др.) стопы к подростковому возрасту часто становятся ригидными (малоподвижными), болезненными в зоне послеоперационных рубцов.
Неудовлетворительные послеоперационные результаты могут быть связаны и с рецидивами деформации, которые после некоторых операций достигают 50%.
Лечение косолапости по методу Понсети
» С помощью метода лечения Понсети косолапость у здорового(без какой-либо другой патологии) ребенка, вне зависимости от тяжести деформации, может быть откорректирована в течение 2 месяцев или даже быстрее.
» Этот метод был доказан результатами 35-летних исследований в центре доктора Понсети (США, Айова) и подтвержден во многих клиниках мира.
» на первую статью о врожденной косолапости, опубликованную в журнале The Journal of Bone & Joint Surgery («Хирургия костей и суставов») в марте 1963 года, не было обращено внимания. Она не была внимательно прочитана и, соответственно, не была понята.
» Несколько хирургов-ортопедов изучили технику и начали применять ее только после публикации статьи с изучением отдаленных результатов лечения в 1995 году, публикации книги годом позже и после открытия в Интернете страничек родителей детей, которым Понсети лечил косолапость
Лечение состоит из трех основных этапов.
Начинать лечение косолапости по методу Игнасио Понсети желательно с 7-14 дневного возраста ребенка. Чем раньше начато лечение, тем податливее стопа и тем быстрее произойдет полная коррекция ее деформации.
Как правило, для полной коррекции деформации стопы, вне зависимости от тяжести, необходимо 6-7 смен гипсовых повязок с постепенным исправлением деформации.
Этапное лечение с использованием гипса занимает от 4 до 8 недель в зависимости от тяжести косолапости.
» Смена гипсовых повязок с постепенным исправлением стопы происходит
» Первым элементом (первый этап гипсовой коррекции) метода является коррекция кавус стопы путем соответствующего выравнивания передней части стопы по отношению к ее задней части. Кавус стопы, т.е. высокий свод стопы, возникает из-за пронации переднего отдела стопы по отношению к заднему.
» Кавус (высокий свод стопы) – это характерная деформация переднего отдела стопы, ассоциированная с инверсией или супинацией переднего отдела стопы. Это происходит из-за большего подошвенного сгибания первой плюсневой кости.
» Когда достаточно хорошо изучена функциональная анатомия стопы, становится ясным, что коррекция кавуса должна происходить, прежде всего, за счет супинации переднего отдела стопы для правильной её ориентации относительно заднего отдела.
» У новорожденных кавус стопы всегда эластичен и требует только супинирования переднего отдела для нормализации продольного свода.
» Коррекция состоит в отведении стопы под фиксированной головкой таранной кости.
» Все компоненты косолапости, за исключением эквинуса, корректируются одновременно.
» Для достижения этой коррекции необходимо правильно определить расположение головки таранной кости, которая является точкой опоры при коррекции
Тенотомия (второй этап) производится на уровне приблизительно 1,5 см выше пяточной кости, удерживая стопу в положении максимально возможной тыльной флексии. Когда сухожилие пересекается, ощущается «щелчок». После тенотомии в типичных случаях появляются дополнительные 20-25° тыльной флексии
» После ахиллотомии накладывается гипс на 3 недели. Таким образом, вся коррекция занимает от 4 до 8 недель при своевременном обращении к врачу.
» Ахиллотомия, выполняемая на последнем этапе мануальной коррекции, является малотравматичной, кратковременной, не оставляющей рубцов после операцией, в сравнении с Z-образной пластикой ахиллова сухожилия.
Брейсы
Далее для удержания стопы в достигнутом положении необходимы брейсы
» Использование брейсов по окончанию этапного гипсования (третий этап)сводит к минимуму возможность рецидива косолапости.
Для чего нужны брейсы
» Брейсы обеспечивают отведение стопы, удерживают пяточную кость и передний отдел стопы в положении отведения и предотвращает рецидивы. Стопа будет постепенно возвращаться в правильное положение(10° наружной ротации). Мягкие ткани по медиальной поверхности останутся растянутыми, только в том случае, если брейсы используются после гипсования.
» В брейсах колени остаются свободными; таким образом, ребенок может разгибать их, чтобы растягивать сухожилие икроножной мышцы.
» Отведение стоп в брейсах с легким изгибом планки (выпуклостью кнаружи от ноги ребенка) обуславливает сгибание стоп в тыльном направлении. Это способствует растяжению икроножных мышц и ахиллова сухожилия.
Протокол ношения брейсов
» Брейсы применяются сразу же после снятия последней гипсовой повязки, спустя 3 недели после тенотомии.
» Брейсы должны фиксировать стопы ребенка круглосуточно в течение первых 3 месяцев после снятия гипсовой повязки.
После этого брейсы надеваются ребенку на 12 часов в ночное время и от 2 до 4 часов в середине дня, чтобы общее время их применения было от 14 до 16 часов в течение суток. Такой режим нахождения в брейсах сохраняется до возраста 3-4 лет
Причины рецидивов
» Наиболее частой причиной рецидива является несоблюдение режима нахождения в брейсах и неудовлетворительное качество фиксации в брейсах после тенотомии.
» По данным ортопедов Университета Айовы (США) – рецидивы случаются только в 6% в семьях, где внимательно следуют предписаниям, и более чем в 80 % в семьях, невнимательно относящимся к рекомендациям врача.
» При выполнении всех предписаний врача причиной, вызывающей рецидив, может быть дисбаланс мышц голени, в частности, особенности прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы.
» В зависимости от наличия тех или иных компонентов косолапости при рецидивах может понадобиться повторное наложение гипсовых повязок (от 1 до 3) и/или повторная ахиллотомия.
При рецидивах у детей старше трехлетнего возраста в качестве заключительного этапа лечения используется транспозиция (перемещение) сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную клиновидную кость. Эта операция направлена на устранение причины рецидива, брейсы в дальнейшем не используются.
Стратегия общения с семьями о необходимости применения брейсов
График наблюдения детей после гипсования по методу Понсети:
— через 2 недели (для решения проблем следования предписаниям),
— через 3 месяца (для постепенного уменьшения времени нахождения в брейсах),
— каждые 4 месяца до достижения возраста 3 лет (для контроля за соблюдением предписаний и диагностики рецидивов),
— каждые 6 месяцев до возраста 4 лет,
— каждый год или раз в 2 года до окончания роста.
Результаты лечения косолапости по методу Понсети в траматологическом отделения ГБУЗ ДРБ г. Петрозаводска
» С 2009 г в травматологическом отделении ДРБ гипсование по Понсети проводилось 26 детям,
» ахиллотомия выполнена 19 детям,
Врачи ОТО ГУЗ «ДРБ» Кузьмина О.А., Сергеева Т.А. (8142)750460
Ссылки
Здесь Вы найдете информацию о причинах, методах лечения косолапости, а также о туторах, брейсахи специальной обуви.
http://forum.materinstvo.ru/index.php?showforum=253- очень активный форум о проблемах лечения, инвалидности, обеспечения и о проблемах в ежедневной жизни косолапика
Телефон для заказа брейсов «Медвежонок» 8 800 555 84 21
2018 © Детская республиканская больница