закрытоугольная глаукома что это такое
Закрытоугольная глаукома
Форма глаза поддерживается определённым давлением внутренней жидкости глаза. Выработка этой жидкости находится в балансе с её оттоком. В этом случае внутриглазное давление остаётся нормальным. Вывод излишков внутриглазной жидкости происходит через дренажную систему глаза, т.н. «угол передней камеры». Угол передней камеры расположен в месте прилегания радужки к роговице глаза, врач-офтальмолог исследует его при помощи процедуры гониоскопии. Естественная нормальная выработка жидкости глаза при нарушении её оттока приводит к росту ВГД.
Дренажная функция передней камеры адекватно выполняется при угле не менее 30 градусов.
Закрытоугольная (узкоугольная) глаукома диагностируется, когда угол сужен, и отток жидкости блокируется, приводя к росту давления внутри глаза.
Угол в 15 градусов уже очень существенно сужает проходимость между радужкой и роговицей и критически уменьшает пространство между радужкой и Шлеммовым каналом.
Причинами сужения угла передней камеры и аномального расположения радужки могут быть:
Лечение закрытоугольной глауком
Первоочередная задача при глаукоме любого типа – снижение внутриглазного давления. Именно оно становится причиной более тяжёлых органических нарушений. Снизить ВГД можно медикаментозно, закапывая антиглаукомные капли (иногда – принимая таблетированные препараты) или при помощи инвазивных процедур.
Если консервативное лечение не даёт устойчивых результатов, рекомендуется традиционная хирургическая операция или лечение с использованием лазерных технологий.
Особое внимание стоит уделить острым приступам глаукомы. Резкое повышение давления внутриглазной жидкости вызывает нарушение питания глаза и может стать причиной кровоизлияний и потери части поля зрения на периферии.
Приступ глаукомы сопровождается следующими симптомами:
Приступ может длиться больше часа, пока давление не будет снижено внутренними компенсаторными механизмами или медикаментозно. Каждый новый приступ может безвозвратно ещё более сузить поле зрения. Поэтому так важны профилактические меры, снижающие риск развития этого острого состояния.
При остром приступе глаукомы необходимо как можно скорее принять меры для открытия угла передней камеры. Если приступ продлится несколько часов, зрение может быть потеряно из-за повреждения зрительного нерва. При признаках острого приступа глаукомы следует вызвать неотложную помощь или незамедлительно самостоятельно обратиться к офтальмологу.
Приступ глаукомы может стать следствием чрезмерного расширения зрачка и развиться даже у людей, не страдающих глаукомой. Причиной такого состояния могут стать глазные капли для осмотра глазного дна (мидриатики), антигистаминные препараты, симпатомиметические средства, а также охлаждённые препараты в виде капель.
В нашем офтальмологическом центре работают признанные специалисты в области глаукомы (глаукоматологи), которые сохраняют зрение пациентам с таким серьезным диагнозом, как закрытоугольная глаукома. Доверяйте зрение профессионалам!
Закрытоугольная глаукома что это такое
Среди глазных заболеваний есть те, которые особенно опасны. Они протекают вначале бессимптомно — ничего не болит, жалоб нет, могут «маскироваться» под другие «легкие» болезни и, самое главное, появиться в любом возрасте и безвозвратно «уничтожить» зрение. Представьте, прикрыли вы левый глаз случайно, а правым то все «как в тумане»! Читаете в интернете как себе помочь или звоните друзьям, а они — не переживай, проморгается. Пока ждали — вроде бы и правда туман прошел. Вот так периоды беспокойства повторяются, но на первых порах мало тревожат. А он (убийца) начал свое коварное дело.
Причем как правило на обоих глазах, даже если второй никак не беспокоит! И возраст не помеха — дети также подвержены этому заболеванию — 10% детей слепнут именно от глаукомы.
Начиная с 2008 года 6-го марта по инициативе Всемирной ассоциации обществ глаукомы (WGA) и Всемирной ассоциации пациентов с глаукомой (WGPA) во всем мире отмечается Всемирный день борьбы с глаукомой. Именно в этот день, мы расскажем вам подробно об этом заболевании и методах лечения глаукомы.
Глаукома достаточно распространена во всех странах — в 15% случаев слепоты причиной является именно она. Это ставит ее на второе место среди причин неизлечимой слепоты!
А все почему — потому что человеческий мозг очень хорошо «замещает» провалы в поле зрения, если они возникают постепенно, адаптируется и только когда 30-40% от зрительного нерва погибло начинается ощущение «тумана». А все — привет, потерянное невозобновимо!
Что происходит?
Термин глаукома уходит корнями к 400 годам до нашей эры, так называемым временам Гиппократа.
В работах Гиппократа «glaucosis» (греч. «становиться светло голубым») и «hypochyma» («помутнение хрусталика и превращение его в гелеобразную массу») эти заболевания — синонимы. Их разделение произошло после 1705 года — глаукома стала неизлечимым заболеванием, а гипохима (катаракта) излечимым. Не поверите, но в наши дни огромное количество пациентов приходит в нашу клинику с диагнозом «катаракта», а на деле в этом случае виновата глаукома. Так что не дай бог попасть в поликлинику к врачу с уровнем знаний Гиппократа!
Причина глаукомы — это повышение внутриглазного давления в результате нарушения оттока внутриглазной жидкости, накопление ее в полости глаза и, как следствие, атрофия всех внутриглазных структур и, самое главное, зрительного нерва. Атрофия специфическая, типичная только для глаукомы, с прогибанием волокон нерва в полость черепа — формированием эскавации-углубления. Это сопровождается потерями в периферическом поле зрения вначале, которые незаметны для человека и сужением поля зрения до «трубчатого» в развитой стадии.
Так выглядит эскавация — это та часть зрительного нерва, которую врач видит через зрачок в полости глаза.
В норме внутриглазное давление в среднем составляет 15 — 22 мм рт. ст. Но для каждого человека показатель нормы индивидуален и может быть ниже и выше средних значений. При глаукоме оно может достигать 80 мм рт. ст. и более.
Как работает дренажная система глаза
В глазу все структуры «омываются» внутриглазной жидкостью, которая по составу отличается от крови — в ней нет эритроцитов (красных клеток крови) и она выглядит прозрачной. В ее составе около 99% воды и очень незначительная доля приходится на белки, глюкоза, витамины, гиалуроновая кислота, ферменты и микроэлементы. Состав и количество влаги влияют не только на жизнеобеспечение бессосудистых тканей глаза, но и на стабильность уровня внутриглазного давления.
Движение жидкости происходит при непосредственном участии хрусталика и стекловидного тела так: внутриглазная жидкость непрерывно продуцируется отростками цилиарного тела, накапливается в задней камере, которая представляет собой щелевидное пространство сложной конфигурации, расположенное кзади от радужки. Затем большая часть влаги оттекает через зрачок, омывая хрусталик, после чего поступает в переднюю камеру и проходит через дренажную систему глаза, находящуюся в зоне угла передней камеры — трабекулу и шлеммов канал. Из него внутриглазная жидкость оттекает через выводящие коллекторы в поверхностные вены склеры.
Передняя стенка угла передней камеры образуется в месте перехода роговицы в склеру, задняя — образована радужной оболочкой, вершиной угла служит передняя часть цилиарного тела.
То есть по кольцу в виде сетки с множеством щелей и отверстий просачивается водянистая влага (жидкость внутри глаза) и собирается в один главный канал — шлеммов канал диаметром 0,3-0,5 мм, а затем через 25-30 тонких канальцев уходит в наружные вены.
Трабекулярный аппарат представляет собой многослойный, самоочищающийся фильтр, обеспечивающий одностороннее движение жидкости из передней камеры в наружные вены.
Описанный путь является основным и по нему оттекает в среднем 85-95% водянистой влаги.
Отток водянистой влаги нарушается по нескольким причинам. Они как раз и определяют тип глаукомы и эффективный способ лечения при данном типе.
При закрытоугольной глаукоме (всего 20% от всех случаев) радужная оболочка закрывает выход из камеры глаза, препятствуя выходу жидкости.
При открытоугольной глаукоме (остальные 80%) нарушение в самих капиллярах, в которые должна попадать жидкость (закупорка, сдавление).
Глаукома может появиться как самостоятельное заболевание — тогда ее называют первичной, а может возникнуть как следствие других болезней — тогда она вторичная. Вторичная глаукома появляется после травм (порой незначительных), падений, воспалений в глазу, на фоне приема некоторых препаратов (например, гормонов) и т.д.
Что может говорить о глаукоме?
Во-первых, радужные круги перед источниками света. Так называемые «гало» эффекты. Они появляются из-за отека роговицы при повышении внутриглазного давления.
Во-вторых, возможно появление «мутных» пятен в боковом (периферическом) или центральном поле зрения. «Мутные» пятна, или скотомы, представляют собой «выпавшие» участки картинки перед глазами. Они могут выглядеть как темные или размытые точки и пятна, не исчезающие после моргания и сохраняющиеся постоянно в одном и том же месте. Человек начинает хуже видеть сначала по периферии полей зрения.
Туннельное зрение появляется на далеко зашедших стадиях. Это выглядит как круговое ограничение поля зрения, как будто Вы смотрите через свернутый в трубку лист бумаги.
В-третьих, покраснение глаз. При глаукоме на фоне белка глаза может быть хорошо заметна сетка из расширенных красных сосудов. Особенно сильно она видна при очень высоком внутриглазном давлении или остром приступе глаукомы.
В-четвертых, тяжесть и боли в глазных яблоках, иногда до появления тошноты и рвоты. Такие проявления при глаукоме обычно бывают спровоцированы сильным болевым синдромом.
В-пятых, может возникать ощущение сухости в глазах и дискомфорт, усиление слезотечения и светобоязнь.
Самостоятельно поставить диагноз невозможно — симптоматика очень схожа с другими болезнями.
Начальную глаукому может определить только грамотный специалист при достаточном оснащении современными диагностическими приборами. Как найти такого специалиста — только в глазных центрах, где занимаются глаукомой. Городская поликлиника для этого на подходит.
Для полноценного обследования требуется много времени — порой до 1-2 часов и целый ряд приборов, результаты которых оцениваются в совокупности: визометрия с коррекцией и без, периметрия, биометрия, тонометрия, тонография, гониоскопия, пахиметрия, офтальмоскопия, компьютерная томография зрительного нерва, флуометрия, лазерная сканирующая топография.
Вот такой большой набор исследований! И, что очень важно, глаз — парный орган, и обследовать необходимо одновременно оба глаза не потому, что офтальмологи на вас нажиться хотят, а для точности диагноза.
И, что не менее важно, эти обследования нужно повторять в динамике как при подозрении на глаукому (чтобы поставить диагноз), так и при уже определенной глаукоме (для определения давления «цели» и контроля прогрессии болезни).
В нашем Центре комплексная диагностика в таком объеме стоит 1 500 рублей и занимает около 1-2,5 часов. Но это точно того стоит, поскольку поздняя диагностика и несвоевременно назначенное лечение приводят к необратимым последствиям.
Поскольку человек — не серийный образец, у каждого свои анатомические нюансы и своя норма уровня внутриглазного давления. Например, чем меньше толщина оболочек глаза (а это есть чаще у близоруких людей), тем скорее изнашиваются ткани и нервные окончания: воздушный шарик выдерживает совсем другое давление, чем футбольный мяч. Поэтому абсолютные значения внутриглазного давления не имеют смысла, поскольку все мы такие уникальные, что для одного 15 мм рт. ст. уже много, а для другого норма 25 мм рт. ст.
Внутриглазное давление имеет индивидуальное значение у каждого человека и диагностируется в динамике, в сравнении со здоровым глазом, в соотношении с предыдущими показателями. 
Кому необходимо пройти диагностику прямо сейчас?
Лечение глаукомы
Как мы с Вами уже поняли – от глаукомы не застрахован никто. 
Число больных глаукомой во всем мире более 100 миллионов (!) человек. Девять из десяти слепых живёт в развивающихся странах, и две трети из них могли бы быть вылечены, начни они лечится вовремя.
Глаукома является второй после катаракты причиной слепоты — до 20% всех случаев заболевания заканчиваются ею. Часть людей не догадывается о болезни. Выявляется часто глаукома на 2-3 й или на последней, 4-й стадии, когда помочь человеку часто уже невозможно. В России глаукома с недавних пор стала первой причиной безвозвратной слепоты, обогнав травматизм и сосудистые заболевания глаза.
Несмотря на серьёзный прорыв в понимании многих проблем глаукомы за последние несколько лет, надо признать, что до сих пор не предложено никаких эффективных методов предупреждения заболевания, его раннего (достаточно дешёвого метода!) выявления и доступных повсеместно способов лечения.
Беда в том, что профилактику этого заболевания у нас давно прекратили. Раньше всем советским людям после сорока обязательно раз в год измеряли глазное давление. В поликлиниках были кабинеты профосмотра, людей с повышенным внутриглазным давлением направляли к офтальмологу. И так выявляли около половины больных глаукомой. Сейчас ничего подобного нет. Спасение пациентов стало делом рук самих пациентов (то бишь утопающих).
Поскольку лечение глаукомы такое же опасное занятие, как спелеология — лезешь в темноту, а что и когда упадет тебе на голову, науке неизвестно. А не упадет, так сам утонешь или задохнешься — есть варианты. Когда догадаешься, куда попал, будет уже поздно. Позволим начать с ряда правил, описанных далее.
Правило №1
Если у вас диагностирована глаукома, то это заболевание будет сопровождать вас всю жизнь. Это означает, что какая-то часть зрительного нерва пострадала. Поэтому нельзя сказать – «мне удалили глаукому» даже после операции. Жизнь с глаукомой – не приговор, но нельзя о ней забывать.
Правило №2
Это накладывает ряд пожизненных ограничений и требует регулярного применения капель — о них ниже. Если уважительно относится к своей болезни, скорость ее прогрессирования существенно замедлится.
Правило №3
Необходимы регулярные пожизненные визиты к офтальмологу для контроля уровня внутриглазного давления. В идеале, ежемесячные. Раз в 6 месяцев нужно делать исследования по оценке полей зрения и томограммы зрительных нервов обоих глаз. Это динамический контроль.
Поверьте мне, потеряли зрение те пациенты, которые не соблюдали назначения, отказывались от хирургического лечения, пропадали на месяцы и годы, а потом сокрушались, что зрение безвозвратно утеряно.
Правило №4
Если ничего не болит – не думайте, что заболевания нет и все опасности преувеличены. Особенность глаукомы – отсутствие симптомов на ранней и развитой стадиях заболевания. Сам пациент не догадывается о болезни до тех пор, пока не начнет терять зрение.
Чтобы вовремя заметить болезнь, обязательно необходим профилактический осмотр у офтальмолога. Проходить его нужно раз в год, а после 50 лет – дважды в год.
Правило №5
Не ищите «чудесную» таблетку, «волшебные» капли или «исцеляющие все недуги» приборы, так активно предлагаемые на страницах газет, по радио и телевидению, кишащих в интернете советов – как излечить глаукому народными средствами. Таким образом вы потеряете то драгоценное для лечения время и наверстать будет невозможно.
Главное! Какое лечение глаукомы проводится в настоящее время?
Все виды лечения при глаукоме направлены на нормализацию внутриглазного давления, улучшение питания в тканях глаза и в зрительном нерве, а также стабилизацию зрительных функций.
Консервативное лечение глаукомы
То есть закапывание различного вида капель в определенном режиме, причем для каждого глаза он подбирается отдельно.
Эта терапия являются наиболее распространенной на ранних стадиях лечения глаукомы. Также может быть дополнением к другим видам лечения – лазерному или хирургическому.
Некоторые лекарственные вещества направлены на снижение выработки внутриглазной жидкости. Другие при помощи особых механизмов направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости и тем самым понижают внутриглазное давление. Также существуют и комбинированные препараты, сочетающие в себе оба направления.
Современные капли от глаукомы в большинстве случаев эффективны, но не всегда безвредны.
Капли содержат действующее вещество в виде раствора, а также консервант, например, бензалкония гидрохлорид. Он отрицательно действует на глазную поверхность. При длительном использовании (речь идет о годах), особенно если врач не меняет препарат, и пациент в течение долгого времени применяет одно и то же лекарство, может развиться синдром сухого глаза (покраснение, боль, сухость).
Возможны аллергические реакции и непереносимость препаратов общего и местного характера.
Кроме того, возможны реакции организма в целом, например, перебои в сердечном ритме, понижение артериального давления, нарушение сна и головокружение и т.п.
Грамотный врач из огромного арсенала капель должен выбрать подходящий или найти замену. Если это не работает – нужна хирургическая помощь.
Лазерное лечение глаукомы
Пациенты любят слово «лазер». Так вот, только при закрытоугольной глаукоме он на 100% эффективен. В случаях закрытых и узких углов такая процедура, как лазерная иридэктомия является гарантом профилактики приступа закрытоугольной глаукомы.
В случае закрытоугольной глаукомы угол передней камеры, в котором проходит основной коллектор оттока Шлеммов канал, блокируется корнем радужной оболочки. Кстати, это состояние может быть периодическим, например, проявляться только при расширении зрачка (в ночное время, при стрессах и т.п.). 
Предрасполагающие факторы – дальнозоркость («короткий глаз») + «толстый» хрусталик (утолщается с возрастом) + переднее прикрепление хрусталика + мелкая передняя камера
Жидкость накапливается в задней камере, радужка перекрывает канал оттока, давление повышается, человек испытывает боль в глазу, глаз краснеет и может произойти потеря зрения, если не разблокировать отток.
В этом случае выполняется отверстие в радужке с помощью лазера-перфоратора – периферическая лазерная иридэктомия (иридотомия). Также ее предлагают выполнить в случае, когда угол передней камеры еще не закрылся, но такой риск имеется. Узкие углы определяются с помощью осмотра специальной линзой для гонископии.
Если лазером выполнить отверстие не удается, выполняется хирургическая иридэктомия в условиях операционной.
Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн: с помощью моноимпульсного твердотельного неодимового YAG-лазера или газового аргонового.
Теперь о лазерном лечении при открытоугольной глаукоме. А, напомню, 80% всех случаев это именно она — открытоугольная глаукома. Тут все не так однозначно. Разновидностями лазерных операций в терапии открытоугольной формы глаукомы являются лазерная трабекулопластика или трабекулопунктура. Метод предполагает нанесение точечных ожоговых аппликаций на определенном участке трабекулы (сети, по которой идет отток). 
Предполагается, что из трабекулы «выбивается» засоряющий ее пигмент, волокна сморщиваются и увеличивают промежутки для оттока – добиваются «эффекта попкорна». Для этого используются аргоновая и неодимовая лазерная трабекулопластика (ЛТП) (514/532 нм) и диодная инфракрасная или микроимпульсная ЛТП (810 нм).
На деле такая процедура сама по себе способна еще больше повысить внутриглазное давление, если эффект и будет, то очень кратковременный и нестойкий. Как самостоятельная процедура опасна, так как после нее пациенты считают себя «излеченными» лазером и часто перестают закапывать капли и прекращают визиты к офтальмологу. А глаукома незаметно прогрессирует!
Такую лазерную процедуру, как десцеметогониопунктура (ДГП) с помощью данных лазеров мы часто используем в дополнение к микрохирургической непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), о которой речь пойдет дальше. Тогда выстрелы наносятся по десцеметовой мембране, а не по каналу – она превращается в «решето» и дополнительно усиливает отток.
И, наконец, лазер для циклофотокоагуляции. В этом случае неважно, что было причиной.
Используется в запущенной конечной стадии заболевания. Когда глаз не видит или почти не видит, начинает болеть и беспокоить. На поверхность глазного яблока или изнутри него (с помощью эндоскопа, совмещенного с лазером) наносятся коагуляты на расстоянии 1,5 — 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела, довольно болезненная процедура.
В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия, который продуцирует внутриглазную жидкость, происходит снижение внутриглазного давления. Для этого можно использовать диодный лазер (810 нм) и неодимовый лазер (1064 нм).
Поэтому вывод – не все лазеры одинаково полезны, лазером можно устранить причину глаукомы только при закрытоугольном типе глаукомы. Современная офтальмологическая клиника должна иметь как минимум три типа лазерных установок для лечения различных вариантов глаукомы.
Хирургическое лечение является альтернативой медикаментозной терапии в начальной стадии и единственно возможным способом сохранения зрения и стабилизации болезни в развитой и далекозашедших стадиях. Обычно хирургическая операция при глаукоме назначается при снижении либо отсутствии эффективности лечения медикаментозными средствами и потери эффекта от лазерной хирургии глаукомы. Период реабилитации после операций при глаукоме обычно минимальный, присутствуют небольшие ограничения в послеоперационном периоде, но пациент может приступить к работе уже через несколько дней.
Первичная закрытоугольная глаукома
Понятие «глаукома» включает заболевания, которые объединяют определенные клинические признаки. К ним относятся: оптическая нейропатия, типичные изменения функции зрения (утеря центрального поля зрения и периферического), атрофия (экскавация) диска зрительного нерва, повышение внутриглазного давления.
В случае первичной закрытоугольной глаукомы фактором, влияющим на повышение ВГД, становится блокировка (полная или частичная) оттока внутриглазной жидкости из-за перекрытия угла передней камеры корнем радужки либо вследствие зрачкового блока.
Заболевание возникает у людей старше 40 лет, и с годами его частота только увеличивается, составляя примерно 20-30% от всех выявляемых случаев первичной глаукомы. У женщин его диагностируют в 4 раза чаще, чем у мужчин. Особенно часто первичная закрытоугольная глаукома встречается среди жителей Юго-Восточной Азии, эскимосов, китайцев. Патология имеет генетически обусловленную природу наследования, поэтому очень высокий риск возникновения заболевания имеют родственники первой линии из-за предрасполагающих анатомических особенностей строения органа зрения.
Крайне редко закрытоугольная глаукома развивается у лиц с миопией; больше ей подвержены люди, имеющие гиперметропическую рефракцию.
Классификация закрытоугольной глаукомы
Заболевание подразделяют по ряду факторов, обусловливающих те или иные его проявления.
Причины возникновения
Возникновение первичной закрытоугольной глаукомы обусловлено множеством факторов. Среди них — генетически детерминированные:
Немаловажная роль в развитии патологии принадлежит и анатомическим факторам:
Важная роль в возникновении глаукомы принадлежит повышению давления в задней камере, норма которого обусловлена подвижностью зрачка. Если зрачок расширен, это становится причиной складчатости корня радужки.
Таким образом, повышение в задней камере внутриглазного давления происходит по причине зрачкового блока; когда корень радужки перемещается кпереди — возникает ее бомбаж.
При соприкосновении радужки и задней поверхности роговичной оболочки с трабекулой и кольцом Швальбе, происходит блокировка угла передней камеры (УПК), что повышает внутриглазное давление. Когда заблокированным оказывается весь периметр УПК, возникает острый приступ глаукомы.
При глаукоме с плоской радужкой угол передней камеры блокируется постепенно, с нарушением оттока из нее жидкости, что вызывает повышение ВГД и делает радужку более плоской.
Способствующими этому факторами могут стать: переднее прикрепление радужки, расположение отростков цилиарного тела спереди, «клювовидный» профиль угла передней камеры, из-за чего уменьшается его объем.
«Ползучая» глаукома возникает по причине давления радужки на трабекулярную ткань и возникновения передних синехий, вызывающих повышение ВГД.
Механизм возникновения глаукомы с витреохрусталиковым блоком не изучен до сих пор. Предположительно, в глазах с гиперметропией при большом размере хрусталика есть анатомическая связь между ним, цилиарными отростками и передней поверхностью стекловидного тела. Естественный отток жидкости в стекловидное тело и в ретровитреальное пространство, становится причиной формирования дополнительных полостей, которые отдавливают кпереди витреохрусталиковую диафрагму. Это ведет к закрытию угла передней камеры, развитию гониосинехий, блоку угла. Ситуация принимает форму постоянного острого приступа. Чаще всего злокачественная глаукома начинается после антиглаукоматозных операций, хотя может развиться и спонтанно.
Симптомы и признаки
Самой распространенной формой заболевания, считается глаукома со зрачковым блоком. На ее долю приходится до 80% всех случаев патологии, которая преимущественно поражает женщин.
Она отличается приступообразным течением и не имеет симптомов в латентном периоде. Только биомикроскопическое исследование способно выявить некоторое обмеление передней камеры, небольшое смещение радужки и иридохрусталиковой диафрагмы кпереди.
Внутриглазное давление не увеличено. Вне острой ситуации, возникает хронический тип закрытия угла. Часто такая глаукома проявляется в виде острого или подострого приступа.
Острый приступ имеет сложное циклическое развитие, в котором принято различать пять фаз, каждая из которых протекает по своему сценарию.
В пусковой, первой фазе происходит перекрытие угла передней камеры корнем радужки, вследствие чего начинается ее бомбаж. Постепенно угол камеры перекрывается во всех еще имеющих просвет сегментах.
В фазе компрессии, следующей, бомбаж радужки продолжает усиливаться и отток жидкости из камеры прекращается. Влага из угла начинает оттекать через Шлеммов канал, что еще больше прижимает радужку к корнеосклеральной зоне, при этом смещается трабекула, закрывая проход в синус. Это становится причиной резкого подъема ВГД. Зрение пораженного глаза быстро ухудшается, возникает нестерпимая боль вокруг глаза и в нем, при взгляде на источник света возникают радужные ореолы. Офтальмологический осмотр в этот момент, выявляет инъекции лимбальную и конъюнктивальную, отечный эпителий и строму роговицы, с низкой чувствительностью; расширение зрачка, периферический иридокорнеальный контакт, мелкую переднюю камеру, бомбаж радужки. Проведение гониоскопии, обнаруживает закрытый полностью угол. Тонометрия подтверждает нарастание ВГД.
В реактивной, третьей фазе все симптомы усиливаются. Из-за раздражения нервных рецепторов радужки, медиаторы воспаления выбрасываются в жидкость передней камеры, проницаемость сосудов усиливается. В радужке развивается отек. Большое количество белка делает жидкость передней камеры мутной. Уровень ВГД значительно возрастает. Обнаруживается отек диска зрительного нерва, вены расширены. Больные ощущают тошноту, возникает рвота.
В фазе странгуляции, четвертой, из-за нарушения кровообращения, а также механического воздействия, развивается асептическое воспаление и происходит некроз. Процесс протекает с характерными для острого приступа глаукомы проявлениями. К ним относят: атрофию радужки (очагом или сегментами), дислокацию зрачка и расширение его с отсутствием реакций (зрачковых и аккомодационных), возникновение по зрачковому краю задних синехий, гониосинехий, блокирующих угол передней камеры. Из-за выраженной реакции воспаления области зрачка и в передней камере часто откладывается значительное количество фибрина (фибринозного экссудата). Во избежание ошибок диагностики, проводят дифференцирование подобной симптоматики с передним увеитом, который сопровождается повышением ВГД.
Фаза обратного развития, пятая, протекает со значимым уменьшением продукции камерной жидкости. Давление несколько падает, бомбаж радужки ослабевает, она смещается кзади, угол камеры частично открывается. Хотя, при выраженных гониосинехиях это практически невозможно. После приступа, навсегда могут остаться: расширение зрачка и его деформация, атрофия сегментов радужки, гониосинехии.
При возникновении подострого приступа глаукомы, яркой клинической ее картины не возникает. Больные отмечают периодически происходящее выпадение сегментов поля зрения. Вокруг источников света, они иногда видят радужные ореолы, свидетельствующие об отеке роговичного эпителия. Возможен дискомфорт в глазах, головная боль, некоторое расширение зрачка. Угол камеры частично закрыт. Уровень ВГД достаточно высок.
Глаукома с относительным зрачковым блоком имеет хроническое течение и развивается из-за неоднократных подострых и острых приступов, как ответ на синехиальную блокаду угла камеры, а также дегенеративных поражений тканей цилиарного тела и зоны дренажа.
Если имеет место стойкое повышение внутриглазного давления, данная форма заболевания в своем течение становится похожа на течение первичной открытоугольной глаукомы.
Первичная закрытоугольная глаукома с плоской радужкой диагностируется при закрытом углу передней камеры, которая имеет нормальную глубину, а бомбаж радужки отсутствует. В этом случае, также имеет место атипичное переднее расположение отростков цилиарного тела. Данная форма характерна для людей молодого возраста, что отличает ее от глаукомы со зрачковым блоком, которая может развиться у лиц любого возраста. Острый приступа возникает при расширении зрачка, в результате которого корень радужки закрывает угол передней камеры. Особенностью ее является абсолютная неэффективность иридэктомии, а применение миотиков имеет высокий гипотензивный результат.
«Ползучая» с укороченным углом является редкой формой заболевания (только 7-12% случаев от общего числа). Чаще диагностируется у женщин. Развивается при постепенно прогрессирующей блокады УПК синехиями. Основная ее особенность – частое отхождение радужки от трабекулы или склеральной шпоры, из-за чего возникают разной высоты гониосинехии. Их возникновение становится причиной «переползания» радужки на трабекулу, что образует препятствие оттока влаги из камеры.
Эта форма обычно имеет хроническое течение с эпизодами аналогичными подострому приступу. Отсутствие адекватного лечения приводят к возникновению типичных изменений ДЗН с дефектами полей зрения.
Злокачественная с витреохрусталиковым блоком выявляется довольно редко. Но она имеет очень тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Ее обычным признаком являются: зрачковый блок (относительный или абсолютный), мелкая передняя камера, полностью закрытый УПК и высокое внутриглазное давление. Длина глаза при миотической или спонтанной ее формах как правило, меньше 22 мм. Применение препаратов-миотиков вызывает смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, зрачковый блок усиливается, что становится причиной дальнейшего повышения ВГД.
Когда возникновение злокачественной глаукомы обусловлено антиглаукоматозными операциями, она имеет характерные особенности. Выраженность фильтрационного вала слабая, выявляется отсутствие передней камеры, либо ее обмеление (иногда имеет щелевидную форму и сохраняется в области зрачка). Корнеохрусталиковый контакт обнаруживается в случае выраженной клинической картины глаукомного процесса, который сопровождается образованием передних синехий. Проведение гониоскопии выявляет отростки цилиарного тела в базальной колобоме радужки, которые развернуты кпереди и зачастую соприкасаются с хрусталиковым экватором. Диск зрительного нерва атрофичен и бледен, дополнительные полости в стекловидном теле обнаруживаются с трудом, по краю ДЗН возможны стриарные геморрагии.
Диагностика
Сбор анамнеза является первой фазой диагностического процесса первичной закрытоугольной глаукомы. Он очень важен, так как заболевание имеет волнообразное течение, без жалоб в промежутках между приступами. Симптомы появляются только в подостром и остром приступах патологии. Заболевание двустороннее, правда приступ редко возникает сразу на обоих глазах.
Как правило, данные анамнеза, указывают на стрессовую ситуацию, как основную причину приступа. Также, зачастую он развивается при перевозбуждении, длительной работе с наклоненной головой, при большом количестве выпитой жидкости, медикаментозном мидриазе, переохлаждении. Среди дополнительных жалоб: головная боль, кишечные расстройства, тошнота, рвота.
Назначаемые физикальные исследования включают:
Также необходимы инструментальные исследования, которые включают проведение гониоскопии, офтальмоскопии, ультразвуковых биометрических исследований и биомикроскопии.
Характерные особенности диагностика различных форм закрытоугольной глаукомы:
Со зрачковым блоком
Симптомы отсутствуют, лишь выполнив биомикроскопию выявляется некоторое обмеление передней камеры, что обусловлено смещением кпереди иридохрусталиковой диафрагмы.
При латентном течении глаукомы диагноз носит ретроспективный характер, который основан на состоянии парного, перенесшего приступ глаза. В отсутствии острого приступа, ситуацию трактуют, как анатомическую аномалию органа зрения.
Подострый приступ этой формы глаукомы диагностируется по очень скудным данным: легкому затуманиванию зрения, разноцветным кругам вокруг источника света, неприятному ощущению в глазу. В редких случаях такая симптоматика сопровождается головной болью или болью в надбровье. Осмотр выявляет небольшую инъекцию, незначительный отек роговицы, легкое расширение зрачка.
При этом, гониоскопия обнаруживает различную степень блокады угла передней камеры. Тонометрия — значительное повышение ВГД из-за задержки в камере жидкости. Подострый приступ видимых последствий обычно не оставляет.
Острый приступ, как правило, не вызывает затруднений в диагностировании. Пациент указывает на боль в глазу и в надбровье с соответствующей стороны. Он отмечает резкое, зачастую значительное снижение зрения.
Офтальмологический осмотр выявляет застойную инъекцию, иногда с отеком конъюнктивы. Роговица непрозрачна и отечна, изредка с буллезными поражениями и сниженной чувствительностью. Передняя камера утеряла свою глубину и иногда обнаруживается лишь в зрачковой области. Внутриглазная жидкость часто меняет прозрачность, так как содержание в ней белка резко увеличивается. Радужка гиперемирована со стушеванным рисунком. Зрачок неправильной формы и паралитически расширен.
С укорочением угла («ползучая»)
Эта форма глаукомы не имеет системного течения. Особенности гониоскопического исследования выражаются в замене вершины угла с цилиарного тела на корень радужки. Ход световой фокальной линии попадает не смещаясь на радужку.
С плоской радужкой
Данная форма протекает при закрытом углу передней камеры и типичном прикреплении радужки — плоским. Подобное строение радужной оболочки является причиной обмеления передней камеры на периферии, при ее центре с относительной глубиной.
С витреохрусталиковым блоком
Это злокачественная форма глаукомы, диагностировать которую очень сложно и важно. При ее спонтанном течение всегда выявляется закрытый угол, мелкая камера, высокое внутриглазное давление и относительный блок зрачка. Как правило, заболевание выявляется случайно.
После антиглаукомных операций
Заболевание является злокачественным и сопровождается:
Назначение гониоскопии выявляет соприкасающиеся с хрусталиковым экватором, направленных кпереди отростков цилиарного тела в просвете базальной колобомы. Очень высокое или значительно повышенное внутриглазное давление. При прозрачных роговице и хрусталике, биомикроскопия выявляет свободные зоны в стекловидном теле. УЗИ-сканирование добавляет к полученной информации переднее положение иридохрусталиковой диафрагмы и цилиарного тела, жидкость в камерах стекловидного тела, изменение глубины и формы задней камеры.
Дифференциальную диагностику первичной закрытоугольной глаукомы при остром приступе проводят с иридоциклитом, мигренью, гипертоническим кризом, острым животом, желудочно-кишечной инфекцией.
Злокачественную послеоперационную глаукому необходимо дифференцировать с синдромом мелкой передней камеры.
Лечение
Злокачественная глаукома, острый приступ глаукомы и невозможность снизить ВГД являются показанием к госпитализации пациента в профильное медучреждение.
В качестве первой помощи при остром приступе глаукомы, до приезда неотложной помощи, можно принять солевое слабительное, организовать горячую ножную ванну, поставить горчичник на область затылка.
Медикаментозное лечение пациента при хроническом течение заболевания, включает: применение глазных капель пилокарпина; бетта-блокаторов (Тимолол, Бетаксолол, Проксодолол); ингибиторов карбоангидразы (Бринзоламид, Дорзоламид).
Иногда назначают комбинированные препараты, к примеру, Фотил (Тимолол + Пилокарпин). С целью купирования острого приступа, как правило, применяют местные бетта-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, Пилокарпин. Системно назначают Маннитол и Ацетазоламид.
В качестве лечения злокачественной глаукомы, применяют препараты местного действия: циклоплегики (Атропин), бетта-блокаторы, альфа-адреностимуляторы (Клонидин), ингибиторы карбоангидразы (Бринзоламид), противовоспалительные стероидные средства (Дексаметазон), нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Индометацин).
Системно назначают Маннитол, Ацетазоламид плюс препараты калия.
Когда в анамнезе пациента значится острый или подострый приступ закрытоугольной глаукомы, на парном не пострадавшем глазу проводится профилактическая лазерная иридэктомия. Если течение заболевания латентное без приступов глаукомы, эту процедуру выполняют на обоих глазах для их предотвращения. Хотя, 15-25% случаев эта мера оказывается бессильной.
В случае злокачественной глаукомы необходимость в лазерной иридэктомии сохраняется даже в тогда, когда при уже выполненной антиглаукомной операции иридотомическое отверстие было сформировано. Вместе с тем, лазер применяют при выполнении гиалоидотомии, циклофотокоагуляции.
Невозможность нормализовать ВГД или купировать приступ медикаментозными препаратами и лазерной хирургией является показанием для проведения хирургического лечения.
Операцией выбора при этом становится синустрабекулэктомия или один из ее многочисленных вариантов. Также эффективными в начальных стадиях считаются иридоциклоретракции по Краснову и дренирование задней камеры по Тахчиди.
Когда существует риск блокады созданных путей оттока грубыми рубцами, применяют антиметаболиты и цитостатики. В случае неблагоприятного исхода синустрабекулэктомии и применения антиметаболитов, показана установка дренажных систем.
При послеоперационной злокачественной глаукоме, может быть применено несколько вариантов оперативной тактики: хирургия стекловидного тела (лазерный витреолизис); экстракция хрусталика (факоэмульсификация); комбинированная хирургия (витроленсэктомия).
Пациенты с закрытоугольной формой глаукомы после лечения нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении, со строгим контролем течения заболевания и предупреждение обусловленных им необратимых изменений.
Дополнительно об общих методах лечения глаукомы можно прочитать на этой странице.
Профилактика и прогноз
Чтобы не усугублять течение заболевания и предотвратить развитие острого приступа, людям с закрытоугольной глаукомой, необходимо придерживаться определенных рекомендаций:
Также стоит исключить или ограничить курение и алкоголь; не пить жидкость в больших объемах, стараться избегать эмоциональных нагрузок.
Ранняя диагностика и адекватное лечение заболевания, делает прогноз для зрения относительно благоприятным, особенно при хроническом и латентном течении глаукомы. В случае возникновения приступов, прогноз менее благоприятный из-за быстрого прогрессирования процесса при каждом приступе. При глаукоме злокачественного течения прогноз неблагоприятный.