импакция кости что это
Импакция кости что это
По данным литературы, доля заболеваний коленного сустава среди всех случаев дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов конечностей составляет от 21,9 до 29%, причем в 86% случаев страдают лица трудоспособного возраста, у которых прогрессирование заболевания в течение 10-15 лет приводит к инвалидности в 6,2-14,6% случаев [1]. Зачастую методом выбора при лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов становится тотальное эндопротезирование. Одной из проблем, которую нужно решить в процессе тотального эндопротезирования сустава, это замещение костных дефектов в ложе эндопротеза. Их доля при заболеваниях коленного сустава составляет от 25 до 31% [2].
Причинами формирования дефектов и, как следствие, грубых деформаций являются:
— асептический некроз мыщелков, который, по данным различных авторов, составляет от 8 до 22% всех дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава,
— кистовидная перестройка эпифизов бедренной и большеберцовой костей,
— посттравматическая импрессия суставной поверхности 3.
Существует достаточное количество классификаций костных дефектов при первичном и ревизионном эндопротезировании коленного сустава [7]. Мы используем наиболее удобную, нашедшую широкое клиническое и научное применение классификацию AORI, разработанную G.A. Engh в Anderson Ortopaedic Research Institute (AORI США, 1997) [8]. Классификация основана на дооперационной рентгенологической оценке состояния костей, с помощью предварительно заданных критериев. В соответствии с этой классификацией выделяют четыре типа состояния бедренной или большеберцовой костей:
1 тип – интактная кость;
2А тип – повреждённая губчатая кость, кость противоположного мыщелка остается неизменной;
2В тип – симметричная потеря костной массы с вовлечением обоих мыщелков или плато;
3 тип – повреждение губчатой и кортикальной кости.
Классификация AORI достаточно четко показывает корреляцию наличия и размеров костных дефектов с ростом потребности использовать металлические блоки, клинья и/или структурированные трансплантаты. У данной методики существует лишь один минус. По современным данным, в группах I и IIA дефекты кости до 5 мм в 46% случаев посредством дооперационных рентгенограмм диагностированы не были [9].
При выполнении тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) преследуется основная цель – создание долговременной надежной опоры для компонента эндопротеза. В случае имеющегося костного дефекта она может достигаться такими способами, как:
— резекция по дну дефекта,
— цементная пластика с армированием или без армирования,
— замещение металлическим блоком,
— костная аллопластика 10.
При детальном рассмотрении у каждого метода отмечаются свои преимущества и недостатки. Преимуществом замещения костного дефекта путем выполнения резекции по дну дефекта является простота и быстрота выполнения. Недостатком становится снижение количества ткани большеберцовой кости в дистальном направлении. Не исключена ситуация, что на максимальном вкладыше стабильность сустава не будет достигнута. Кроме того, при возникновении необходимости выполнения реэндопротезирования у этой группы пациентов хирург может столкнуться с такой проблемой, как обширный дефект большеберцовой кости. Таким образом, этот вариант замещения костного дефекта не является методом выбора. Его применение допустимо при неглубоких дефектах [12]. По нашим данным, резекция по дну дефекта выполнена у 5% пациентов с имеющимся костным дефектом.
Замещение костного дефекта путем цементной пластики с армированием или без армирования винтами также отличается простотой и дешевизной. Недостатки метода заключаются в том, что непросто добиться адекватной прессуризации цемента при нарушении целостности кортикальной кости. Изменение объема цемента во время полимеризации может достигать 2%. Неравномерное распределение нагрузки на подлежащую кость при эксцентрически действующих силах может приводить к нарушению прочности фиксации. Этот метод используется для замещения достаточно глубоких дефектов, при условии соблюдения правил прессуризации цемента и планирования вектора нагрузки [12]. По нашим данным, такое замещение выполнено у 82% пациентов с имеющимся костным дефектом.
Преимущество метода замещения костного дефекта путем костной аутопластики заключается в максимальном сохранении костной ткани метаэпифиза. К недостаткам метода относятся: существенные ограничения в выборе размера трансплантата, риск коллапса, если структура трансплантата повреждена патологическим процессом, и риск несращения. Метод применяется при наличии трансплантата с соответствующими характеристиками (размер, плотность). По нашим данным, такое замещение выполнено у 7% пациентов с имеющимся костным дефектом.
Достоинством замещения костного дефекта металлическим блоком или клином следует считать быстрое создание надежной опоры для имплантата, даже в условиях обширных дефектов. К недостаткам метода относятся ограничения по размеру и форме трансплантата, необходимость специальных инструментов и компонентов эндопротеза. Увеличивается общая стоимость имплантата. При наличии специального инструментария и соблюдении правил имплантации метод применим для замещения любых дефектов [12; 13]. По нашим данным, замещение костного дефекта этим методом выполнено у 6% пациентов.
Цель исследования: улучшить результаты первичного эндопротезирования коленного сустава у пациентов, имеющих костный дефект большеберцовой кости до 2А по AORI.
Материал и методы. В Новосибирском НИИТО за 2012-2015 годы выполнено 7096 операций первичного эндопротезирования коленных суставов. В 2157 (30,4%) случаях был диагностирован требующий замещения костный дефект как бедренной, так и большеберцовой кости [14].
С целью восстановления биомеханики коленного сустава и создания долговременной надежной опоры для компонентов эндопротеза у пациентов, имеющих костный дефект большеберцовой кости до 2А по AORI, нами разработан и внедрен в клиническую практику способ аутопластики большеберцовой кости при первичном эндопротезировании коленного сустава.
Данная методика выполняется соответственно стандартным этапам эндопротезирования, но имеет некоторые особенности: после выполнения резекции суставной поверхности большеберцовой кости определяется остаточный костный дефицит мыщелка большеберцовой кости. По классификации AORI для аутопластики допускается дефицит не больше T2А. При формирования межмыщелкового бокса бедренной кости производится одновременный забор аутокости. Производится обработка костного аутотрансплантата до придания ему правильной геометрической формы (рис. 1).
Рис. 1. Забор аутотрансплантата, придание ему правильной геометрической формы
Далее обрабатывается дефект большеберцовой кости до «кровяной росы», после чего в дефекте формируется опорная площадка по размеру трансплантата для плотной посадки аутотрансплантата (рис. 2).
Рис. 2. Обработанный дефект большеберцовой кости со
сформированной опорной площадкой
В последующем аутотрансплантат устанавливается в сформированное ложе и производится импакция до фиксации (рис. 3).
Рис. 3. Импакция аутотрансплантата в сформированном ложе
Дальнейший ход операции соответствует стандартным этапам при первичном эндопротезировании коленного сустава. Восстановительный период не имеет каких-либо особенностей по сравнению со стандартным течением [15].
Клинический пример. Пациент С., 65 лет. Диагноз: левосторонний посттравматический гонартроз 3 степени. Дефект медиального мыщелка левой большеберцовой кости. Варусная деформация левой нижней конечности. Комбинированная контрактура левого коленного сустава. Синдром левосторонней гоналгии (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекциях
Пациенту проведено оперативное лечение: эндопротезирование левого коленного сустава с аутопластикой медиального мыщелка большеберцовой кости. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациенту была проведена стандартная реабилитация.
На контрольных осмотрах через 6 месяцев, 1 и 2 года после проведенного хирургического лечения пациент отметил хороший результат проведенного лечения, выражающийся в увеличении объема движений в коленном суставе, повышении его стабильности и восстановлении нормальной оси конечности. На контрольной рентгенограмме коленного сустава через 2 года после операции аутотрансплантат состоятелен (рис. 5).
Рис. 5. Контрольная рентгенограмма коленного сустава в прямой и
боковой проекциях через 2 года после операции
Таким образом, у пациентов, имеющих костный дефект большеберцовой кости 2А по AORI, при первичном эндопротезировании коленного сустава выполнение аутопластики по разработанной методике приводит к хорошим результатам, выражающимся в создании долговременной надежной опоры для компонентов эндопротеза, что увеличивает срок его службы за счет нормализации распределения нагрузок в прооперированном коленном суставе.
1. При первичном эндопротезировании коленного сустава максимальное сохранение костной ткани облегчает хирургическую тактику при последующих хирургических вмешательствах, что очень важно у молодых пациентов.
2. Метод аутопластики является «золотым стандартом» для сохранения костной массы.
3. Аутопластика должна выполняться при отсутствии противопоказаний.
Все, что нужно знать пациенту о костной пластике
Введение
«Начну с того, что лучшая костная пластика – та, которую мы не делаем: если пациента можно реабилитировать без костной пластики, то лучше поступить именно так».
Обратите внимание, что часть материала сопровождает видео с нашего YouTube канала, рекомендуем потратить немного своего драгоценного времени и посмотреть ролики, будет полезно. Рекомендациями врачей-специалистов НИЦ на Ютюбе ежедневно пользуется более 1000 пациентов.
Что такое костная пластика?
Костная пластика – это хирургическая манипуляция, направленная на восстановление утраченного объема костной ткани зуба, утраченного в результате атрофии, поскольку, когда удаляется зуб – кость начинает атрофироваться в этом участке:
Также атрофия и изменение костной ткани зуба может происходить в результате травм. Для проведения имплантации необходимо восстановить первоначальный объем костной ткани.
Когда применяется костная пластика?
Костная пластика применяется при атрофии, при травмах для восстановления первоначального объема кости.
Какие материалы применяются при костной пластике?
Для проведения костной пластики применяются различные материалы:
В разных случаях, в разных ситуациях алгоритм применения материала остается за доктором. Не рекомендуется их применять в чистом виде, поскольку такой подход только затянет регенерацию костной ткани, будет медленное прорастание ткани сосудами, поскольку все эти материалы обладают отеокондуктивными способностями, то есть держат объем, но не обладают остеоиндуктивными свойствами, которые способствуют прорастанию костной ткани.
Чем отличается костная пластика от синус-лифтинга
Цена на костную пластику
Использование собственного костного материала
Безусловно, своя кость – это, c одной стороны, очень хорошо, а с другой стороны – не очень. Я постараюсь объяснить эту точку зрения. Нами, хирургами, раньше часто при регенерации костной ткани зуба, при проведении костной пластики использовались костные блоки, взятые с различных участков: это и угол нижней челюсти, и подбородочный отдел нижней челюсти. Мы брали для людей кости из темени, и берцовой кости. Но при этом:
Методика костной пластики по Кюри
Есть такая методика восстановления по Кюри, это немецкий хирург, мэтр остеопластики. По его методике, при помощи костных блоков, берется костный блок, и из него делаются тонкие ламины, тонкие пластинки, которые выполняют роль опалубки будущей кости. Из этих тонких пластин формируется соответствующий каркас, внутрь которого укладывается костная стружка – графт в пропорции 50/50 (хотя каждый доктор сам выбирает пропорцию – это может быть и 30/70).
И после этого создаются условия для образования кости, и эта кость, которая образуется, она образуется уже на долгие годы, лизируется как полнослойный костный блок. Вроде бы все хорошо в этом случае, но надо учитывать, что достаточно травматичный забор кости происходит с угла нижней челюсти, и не всем пациентам это «по душе».
Альтернатива собственной кости
Костный каркас можно, в принципе, создать и другими способами:
Эффект в результате применения вышеперечисленных материалов в роли каркаса получается тот же, а костную стружку можно получить там же, где мы проводим костную пластику. Каким образом? Есть специальные костные скребки, которыми соскребается кортикальная вестибулярная пластина, и мы получаем тот необходимый нам костный материал, который надо смешать с костным графтом для проведения костной пластики:
При этом улучшается и трофика принимающего ложа. То есть то место, куда мы укладываем костный материал, легче прорастает сосудами, обеспечивая снабжение кровью, поскольку мы произвели декортикотизацию пластины на нижней челюсти.
С верхней челюстью, как правило, меньше проблем всегда, так как там трофика тканей лучше: кость верхней челюсти более мягкая, более пористая.
Как долго происходит приживление кости?
Приживление кости происходит тем дольше, чем больше объем восстанавливаемой костной ткани зубов. Отводим период от 4-х до 9-ти месяцев для приживления и образования костной ткани. Например, когда речь идет о синус-лифтинге, поднятии дна гайморовой пазухи, то около 6-ти месяцев надо ждать до того момента, как полностью нагружать имплантаты.
При помощи костной пластики можно восстановить как локальный дефект, например, при отсутствии одного зуба, так и сегмент, так и всю челюсть, всю дугу в целом.
То есть нет ограничения по костной пластике. Это универсальная методика, которая позволяет добиться нужного результата.
Как долго длится дискомфорт после проведения костной пластики
Определенный дискомфорт для пациента после костной пластики, разумеется, есть: могут быть отеки, припухлости. Но если у доктора отработана методика, если он ею владеет и знает, ЧТО он делает, то костная пластика – очень хороший инструмент в руках хирурга. И методика эта, безусловно, очень нужная, и дает свои результаты. Про ощущения я рассказываю в этом видео:
От чего зависит успех костной пластики?
Успех костной пластики зависит от многих факторов:
Роль материалов в успехе проведения костной пластики
Если говорить о материалах, то на сегодняшний день это, к сожалению, европейские материалы.
Почему к сожалению? Хотелось бы, чтобы и в России выпускались достойные по качеству костные материалы. Также, к сожалению, многие хорошие костные материалы, которые применяются нашими коллегами хирургами-имплантологами в Америке и Европе, которые мы видим в результатах докладов на международных конференциях, в России не сертифицированы. А мы имеем право работать только сертифицированным для российского рынка костным материалом.
Пациент должен понимать, что ему была проведена серьезная операция, к которой относится и костная пластика.
Пациент должен выполнять все предписания, которые ему были даны:
Это и есть 50 процентов успеха пациента.
Почему пациенты боятся костной пластики?
Примеры работ:
У вас есть вопросы по проведению костной пластики?
В каких случаях кость может не прижиться?
Кость может не прижиться в случаях, когда произошло ее инфицирование – в том числе, когда пациент нарушал график приема антибиотиков, не выполнял предписания доктора.
Большое внимание отводится к приему пищи: пациент элементарно может, по забывчивости, что-то надкусить твердое, и у него разойдутся швы, и через открытую рану произойдет инфицирование материала и костного графта.
Вышеназванное составляет 90 процентов случаев, когда кость может не прижиться.
Есть ли противопоказания к костной пластике?
Безусловно, противопоказания к проведению костной пластики есть. К ним относятся:
Особенности гигиены после проведения костной пластики
После костной пластики рекомендуется:
Главное при проведении гигиены – НЕ ТРАВМИРОВАТЬ область костной пластики! Нужно постараться исключить контакт с этой области или свести его к минимуму.
Когда можно обойтись без костной пластики?
Всегда можно обойтись без костной пластики, когда можно установить в оставшуюся кость имплантат нужного диаметра и нужной длины.
И, на самом деле, не стоит делать костную пластику только для того, чтобы самоутвердиться. Некоторые доктора этим страдают, пытаясь доказать самому себе или еще кому-то, как он умеет делать костную пластику.
Но, как говорится, лучшая костная пластика – та, которую мы не делаем: если пациента можно реабилитировать без костной пластики, то лучше поступить именно так. Поскольку объем можно добавить мягкими тканями, пересадить соединительную ткань – трансплантат, либо подсадить препараты, замещающие объем мягких тканей – и добиться отличного результата!
Какие имплантаты используются после подсадки кости?
Есть ли «особенные имплантаты», которые рекомендуются в случаях проведения костной пластики? Как при подсадке кости, так и без подсадки кости надо использовать имплантаты только хороших, проверенных производителей, таких, которые имеют хорошую клиническую базу. Например – Straumann, Nobel, Ankylos, Xive, Astra Tech.
Есть еще ряд систем имплантов, которые дают хороший результат. Но в Немецком имплантологическом центре мы используем только лучшие системы имплантов, только премиум класса.
Как проходит имплантация при костной пластике?
Имплантация при костной пластике может проводиться либо одномоментно с костной пластикой, либо отсрочено – когда имплантаты устанавливаются уже в новую «выросшую» кость.
Я, как опытный хирург-имплантолог, в своей практике в 80-90 процентов случаев делаю костную пластику одновременно с имплантацией.
Объясню почему пластику с имплантацией выполняю одномоментно, и в чем преимущество такого подхода. Костная пластика, сама по себе, требует большого срока приживления, от 4-х до 9-ти месяцев. И если мы выдерживаем этот срок, а потом делаем имплантацию, то потом нам надо выжидать еще 4 месяца. То есть сроки в этом случае значительно увеличиваются.
А в случае, если я делаю имплантацию вместе с костной пластикой, то имплантат приживается вместе с костью. У хорошего имплантата отличная остеогенерирующая поверхность, и при сращивании получается отличный результат.
Тем самым сокращаются сроки реабилитации пациента. И самое важное – пациенту НЕ ТРЕБУЕТСЯ второе хирургическое вмешательство. Мы же понимаем, что большое количество хирургических вмешательств не улучшает ни трофику, ни слизистую, ни костную ткань.
Все, что мы делаем в Немецком имплантологическом центре, от удаления зуба до имплантации, проводится максимально атравматично для пациента.
Какое количество имплантатов ставится при тотальном восстановлении?
Мы очень широко специализируемся на тотальной реабилитации на имплантах. На верхней челюсти рекомендовано 6-8 имплантатов по нашему протоколу, на нижней челюсти достаточно 6 имплантатов для тотальной реабилитации.
Зачастую происходит имплантация одновременно с установкой временных зубов, то есть пациент уходит из клиники «с зубами», причем не на второй-третий день, а в тот же день, когда делается имплантация:
Предварительно по КЛКТ проводится планирование имплантации, имплантаты расставляются в нужных позициях.
После этого изготавливается хирургический шаблон, по которому происходит установка имплантов. И на основе этой же компьютерной томографии (КЛКТ) и снимков изготавливается временная конструкция, которая будет крепиться на установленных пациенту имплантах.
На какой челюсти быстрее происходит рассасывание кости зубов?
Как быстро возникает дефицит кости, костной ткани при отсутствии зуба.
На самом деле быстрее костная ткань зуба убывает на верхней челюсти, поскольку верхняя челюсть более мягкая и более пористая. На нижней челюсти кость уходит также достаточно быстро, поскольку вестибулярная пластинка у зубов довольно тонкая. По истечение шести месяцев после потери зуба происходит достаточно сильная атрофия костной ткани, причем атрофия прогрессирует. И поэтому, чтобы избежать атрофии, желательно делать имплантацию одномоментно сразу при удалении зуба.
Такой формат – регулярная, ежедневная работа специалистов Немецкого имплантологического центра. Например, пациент приходит с трещиной в корне зуба – зуб надо удалять. Мы можем пойти двумя вариантами:
Вариант 2. В своей практике мы рекомендуем и практикуем именно второй вариант. Это одномоментная имплантация, когда пациенту удаляется зуб, устанавливается имплант и для того, чтобы не было коллапса костной ткани в тех местах, где раньше были корни зуба, данные места заполняются костным графтом. За счет наполнения графтом у нас не происходит «схлопывания» тканей, сохраняется контур и десны, и костной ткани челюсти. Чего, в свою очередь, очень сложно добиться при отсроченной, отложенной имплантации.
Кому можно делать костную пластику?
Кто является потенциальными пациентами на костную пластику, и какие существуют для нее возрастные ограничения.
Это немного коварный вопрос :). Самый взрослый пациент, которому я делал костную пластику – это пациент 75-летнего возраста, замечательная целеустремленная женщина. У нее на нижней челюсти были двухсторонние концевые дефекты. Она очень хотела имплантацию, отказывалась от съемной конструкции.
Этой женщине я провел костную пластику одномоментно с имплантацией. И буквально через 6 месяцев она была запротезирована. И все прошло отлично.
Как обойтись без подсадки кости
Можно ли обойтись без костной пластики и синус-лифтинга?
Да, в некоторых случаях можно обойтись без подсадки кости. Но нужно понимать – если у пациента нет костной ткани, и мы установим имплантат, то коронка будет нависать над десной, и туда будет постоянно что-то забиваться из пищи. То есть и эстетически это некрасиво, и туда будет вся пища забиваться, пациент будет всегда иметь «кармашек пищевых запасов» из вчерашней и позавчерашней еды.
Вариант с имплантом меньшего диаметра
Можно поставить имплант меньшего диаметра, и при этом мы можем провести мягкотканную регенерацию – подсадить слизистую (это может быть соединительная ткань с нёба, с бугра верхней челюсти). И тем самым мы добиваемся восполнения объема мягких тканей. За счет этого визуально улучшается эстетика и устраняется проблема с гигиеной.
Всегда, когда можно избежать различных хирургических манипуляций, но не в ущерб качеству, то надо их избегать.
То есть операция ради операции – она не нужна.
Остеопороз
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Скидки для друзей из социальных сетей!
Гуляев Сергей Викторович
Врач-ревматолог, терапевт, нефролог
Кандидат медицинских наук
Согласно статистике ВОЗ, остеопороз занимает четвертое место по смертности, пропустив вперед себя сердечно-сосудистые заболевания, онкологию и сахарный диабет. В нашей стране остеопороз выявляется у каждой третьей женщины старше 50 лет и у каждого пятого мужчины.
Диагностика и лечение остеопороза
Итак, что же такое остеопороз? В переводе с греческого языка это означает «пористая кость» — истончение костной ткани за счет потери солей кальция, что приводит к ее повышенной хрупкости и, как следствие, частым переломам и костным деформациям. Уже начиная с 35 лет, кости постепенно истончаются и становятся менее прочными. Это свойственно каждому человеку, но у некоторых людей процесс выражен более интенсивно и ведет к более раннему остеопорозу.
Причины развития остеопороза
Многие полагают, что употребление повышенного количества кальция позволяет избежать остеопороза костей. Это не совсем так. Во-первых, избыточное потребление кальция чревато образованием камней в почках и нарушением кальциевого обмена. Во-вторых, остеопороз может развиваться при достаточном поступлении кальция в организм в результате его плохого усвоения, например, при дефиците витамина Д.
Основными причинами остеопороза являются:
Также неблагоприятными факторами являются курение и употребление алкоголя, недостаток движения (гиподинамия) и др.
Виды остеопороза
В зависимости от причин, выделяются первичный остеопороз и вторичный остеопороз.
Виды первичного остеопороза:
Вторичный остеопороз появляется вследствие различных причин, таких как эндокринные нарушения, воспалительные заболевания суставов, болезни крови и др.
Остеопороз может ограничиваться одной костью (локальный остеопороз, очаговый остеопороз), охватывать несколько находящихся рядом костей (остеопороз регионарный) или всю костную систему (системный остеопороз или диффузный остеопороз). Также выделяют пятнистый остеопороз.