Трамадол или фентанил что лучше

Трамадол или фентанил что лучше

Интенсивность боли определяет больной, а не его родственники.
Для оценки эффективности лечения рекомендуется ведение дневника боли с фиксированием даты, времени приема, дозы, пути введения, продолжительности действия и побочных эффектов.

Ступень 1. Лечение слабой боли начинают с нестероидных противовоспалительных средств, которые продаются в любой аптеке без рецепта врача. Препараты подбираются с учетом противопоказаний и индивидуальной переносимости больного. Чем эффективнее лекарство снимает боль, тем вреднее оно для желудка, поэтому при высоком риске гастропатии одновременно рекомендуется омепразол или нольпаза.

Ступень 2. Лечение боли умеренной интенсивности.
На этом этапе к максимальной дозе нестероидного противовоспалительного препарата добавляется минимально эффективная доза трамадола в таблетках. Постепенно доза трамадола увеличивается до 400 мг в сутки (по 50 мг до 8 раз в день или по 100 мг 3-4 раза в день), а таблетки меняются на внутримышечные инъекции по 100 мг 4 раза в сутки каждые 6 часов. Обезболивающее действие наступает через 30-40 минут после приема таблетки или через 5-10 минут после внутримышечной инъекции. Длительность действия от 4 до 6 часов.

Побочные действия. Трамадол часто вызывает тошноту с рвотой, запоры и сонливость. При тошноте и рвоте таблетки можно заменить на инъекции.
Медикаментозная коррекция побочных эффектов такая же, как и при обезболивании на 3 ступени (см. ниже).

Взаимодействие с другими препаратами:
Транквилизаторы, седативные средства взаимно потенцируют эффекты.
Осторожность необходима при одновременном назначении с нейролептиком, антидепрессантом, карбамазепином. Нельзя вводить в одном шприце с диклофенаком, реланиумом.

Комбинации снижают болевой синдром меньшей дозой трамадола и позволяют как можно дольше задержаться на 2 ступени обезболивающей лестницы. При грамотном обезболивании потребность в наркотических анальгетиках можно значительно отсрочить.

При умеренной боли вместо трамадола врач может назначить пластырь дюрагезик 12,5 мкг/час или таргин в таблетках в дозе 2,5 мг/5 мг

Источник

Эффективное обезболивание в онкологии

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Е жегодно в мире от злокачественных опухолей умирает 7 млн. человек, из них более 0,3 млн. – в России. Считается, что около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания страдают от болевого синдрома различной выраженности. У значительной части этих пациентов болевой синдром отчетливо проявляется лишь на поздних стадиях заболевания, когда специфическое лечение невозможно. Несмотря на однозначный прогноз, больной нуждается в адекватном обезболивании с целью предотвращения действия боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно более долгого сохранения его социальной активности.

Боль у онкологического больного может быть обусловлена непосредственным распространением опухоли (75% случаев), противоопухолевым лечением (20% случаев), в остальных случаях она вообще не связана с опухолевым процессом или противоопухолевым лечением. К настоящему времени достигнут значительный прогресс в обезболивании онкологических больных, однако даже на терминальной стадии они нередко не получают адекватной помощи.

Трудности ведения этих пациентов обусловлены сложностью оценки боли, нежеланием больных принимать обезболивающие препараты, недостаточной доступностью наркотических анальгетиков, а также отсутствием у медицинских работников навыков по купированию болевого синдрома у онкологических больных. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, нуждаются в постоянном контроле для коррекции обезболивающей терапии, профилактики и устранения побочных эффектов анальгетиков. В каждом конкретном случае должны определяться и, при необходимости, корректироваться оптимальные дозы препаратов и интервалы между их введением, обеспечивающие стабильное, непрерывное обезболивание.

Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по трехступенчатой схеме, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г.:

1. Ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

2. Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

При проведении обезболивающей терапии важно соблюдение следующих основных принципов:

1. Дозу анальгетика подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.

2. Назначать анальгетики строго «по часам», а не «по требованию», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей для предупреждения появления боли.

3. Анальгетики применяют «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабодействующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего.

4. Предпочтительно применение препаратов внутрь, использование подъязычных и защечных таблеток, капель, свечей, пластыря (фентанил).

Лечение начинают с применения ненаркотических анальгетиков. Применяют анальгетики–антипиретики (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) – салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен), производные индол/инден уксусных кислот (индометацин, диклофенак), оксикамы (пироксикам, мелоксикам, лорноксикам) и др. (Ladner E. et al., 2000). Ненаркотические анальгетики действуют путем подавления синтеза простагландинов; при их использовании имеется потолок анальгезии – максимальная доза, при превышении которой не происходит усиления анальгезирующего эффекта. Препараты используются для устранения легкой боли, а также в комбинации с наркотическими анальгетиками при умеренной и сильной боли. НПВП особенно эффективны при боли, вызванной метастазами в кости. У пациентов с высоким риском осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (возраст старше 65 лет, заболевания желудочно–кишечного тракта в анамнезе, сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов и др.) применяют мизопростол в дозе 200 мг 2–3 раза в сутки или омепразол в дозе 20 мг в сутки.

К адъювантным средствам относят препараты, обладающие собственными полезными эффектами (антидепрессанты, глюкокортикоиды, противовоспалительные средства), препараты, корректирующие побочные эффекты наркотических анальгетиков (например, нейролептики при тошноте и рвоте), усиливающие их анальгетическое действие – например, клонидин, антагонисты кальция (Goldstein F.J. 2002, Mercadante S. et al., 2001). Эти лекарственные средства назначают по показаниям: в частности, трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты показаны при нейропатической боли, дексаметазон – при повышенном внутричерепном давлении, боли в костях, прорастании или сдавлении нервов, компрессии спинного мозга, растяжении капсулы печени. Следует, однако, отметить, что эффективность адъювантных средств еще должна быть доказана. Так, Mercadante S. et al. (2002) не выявили влияния амитриптилина на интенсивность болевого синдрома, потребность в наркотических анальгетиках и качество жизни у 16 онкологических пациентов с нейропатической болью.

При использовании нового отечественного анальгетика пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида в виде защечных таблеток эффект развивается через 10–30 минут, продолжительность анальгезии колеблется от 2 до 6 часов. Начальная суточная доза пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида составляет 80–120 мг (4–6 таб.), спустя 2–3 недели ее увеличивают в 1,5–2 раза. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид рекомендуют использовать при неэффективности трамадола.

При возникновении боли на фоне проводимой обезболивающей терапии используют быстродействующие анальгетики. Самым быстрым действием по сравнению с другими препаратами для лечения раковых больных с хроническим болевым синдромом обладает фентанил. Этот препарат отличается достаточно сильным, но кратковременным анальгезирующим эффектом; он не обладает анальгетическим потолком – прогрессивное повышение дозы приводит к дополнительному анальгетическому эффекту.

Помимо внутривенного введения, используют также пластыри с фентанилом, обеспечивающие постепенное высвобождение препарата в течение 3 суток (Muijsers R.B. et al., 2001). Анальгетический эффект развивается через 12 ч после наложения первого пластыря, при выраженном болевом синдроме для обезболивания в этом промежутке времени возможно внутривенное введение фентанила (Kornick C.A. et al., 2001). Стартовая доза фентанила обычно составляет 25 мкг/час. Дозировка подбирается с учетом предшествующих назначений других анальгетиков и возраста пациента – пожилым людям, как правило, требуется меньшая доза фентанила, чем более молодым.

Самые частые побочные эффекты трансдермального фентанила – запоры (возникающие, однако, реже, чем на фоне перорального приема морфина), тошнота и рвота; наиболее серьезное – гиповентиляция – наблюдается примерно в 2% случаев (Muijsers R.B. et al., 2001).

В таблице 1 представлены препараты, применяемые для лечения болевого синдрома у некурабельных онкологических больных.

1. Enting RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. [Treatment of pain in cancer with systemically administered opioids]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19;145 (20): 950–4.

2. Goldstein FJ. Adjuncts to opioid therapy. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 Suppl 3):S15–21.

3. Kornick CA, Santiago–Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. A safe and effective method for converting cancer patients from intravenous to

transdermal fentanyl. Cancer. 2001, 15; 92 (12): 3056–61.

4. Kuraishi Y. [Effects of morphine on cancer pain and tumor growth and metastasis]. Nippon Rinsho. 2001, 59(9): 1669–74.

5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Non–opioid analgesics –irreplaceable in cancer pain therapy?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35(11):677–84.

6. Mercadante S, Portenoy RK. Opioid poorly–responsive cancer pain. Part 3. Clinical strategies to improve opioid responsiveness. J Pain Symptom Manage. 2001, 21(4): 338–54.

7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs. 2001, 61(15): 2289–307.

8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. From codeine to transdermal fentanyl for cancer pain control: a safety and

efficacy clinical trial. Anticancer Res. 2001, 21(3C): 2225–30.

9. Опухолевые боли – поэтапная схема ВОЗ. Pharmedicum. –1995, Vol.1: 9–11.

Источник

Клинико-фармакологические особенности и преимущества трансдермального применения фентанила при сильной хронической боли

Приведены данные по клинико-фармакологическим особенностям и возможностям применения фентанила в трансдермальной форме при хронической боли различного генеза. Обсуждаются конструктивные особенности и преимущества новой трансдермальной терапевтической сист

The data on clinicopharmacological features and possibilities of transdermal phentanyl application in chronic pain of different genesis were given. Constructive features and benefits of a new transdermal therapeutic system with phentanyl were discussed.

Трансдермальный путь введения лекарственных средств, в частности фентанила, имеет целый ряд особенностей и преимуществ, а именно:

Наряду с преимуществами трансдермальный путь введения имеет и ряд недостатков:

За время своего применения ТТС проделали технологическую эволюцию. В 80-х годах ХХ века были предложены мембранные (резервуарные — «равиоли»/«ravioli systems») системы.

Они содержат резервуар, содержащий лекарственное средство (в том числе фентанил) в постоянной концентрации. В резервуаре лекарственное вещество находится в виде гомогенной или пастообразной суспензии (например, в жидком силиконе) или в виде раствора в способном к диффузии растворителе (алкилспирты и т. п.). Выделение лекарственного вещества осуществляется через полимерную мембрану, имеющую постоянную проницаемость по отношению к заключенному в резервуаре лекарственному веществу. Основным недостатком ТТС резервуарного типа является риск неконтролируемого выделения препарата при повреждении мембраны и/или резервуара. Эти системы ни в коем случае нельзя разрезать. Первые ТТС с фентанилом, которые применялись в России, были резервуарного типа. Их достаточно быстро вытеснили матриксные системы. Матриксные ТТС являются более прогрессивными с технологической точки зрения. Эти системы содержат лекарственное вещество, распределенное в полимерной пленке. Для крепления матриксной системы на коже может использоваться адгезив или сама матрица может состоять из адгезивного полимера, фиксирующегося на коже. Физико-химической основой функционирования матричной системы служит процесс низкоскоростной диффузии лекарства через вязко-полимерную среду путем обмена мест молекул лекарственного вещества (диффузанта) и молекул полимера (диффузионной среды матрицы). Как показывают сравнительные фармакокинетические исследования, скорость подачи и степень попадания лекарственного вещества в организм не выявляет принципиальной разницы между резервуарными и матриксными системами при более высокой технологичности и компактности последних [4–7].

Одной из ТТС с фентанилом матриксного типа, широко применяемой в России в последние годы, стала Фендивия. Данную систему отличают интересные конструктивные особенности, позволившие улучшить ее характеристики. За основу матрикса ТТС Фендивия взят силикон, в котором распределен фентанил в виде капель в сочетании с дипропиленгликолем. Эти капли равномерно распределены среди силиконового матрикса.

Такой состав матрикса обеспечивает очень высокую степень использования фентанила, содержащегося в ТТС, что позволяет снизить его содержание в ней по сравнению с другими матриксными системами примерно на треть. Наличие в матриксной системе ТТС Фендивия специальной мембраны (сополимер этилена и винилацетат) обеспечивает равномерный уровень высвобождения фентанила в течение 3 суток. Площадь ТТС Фендивия в зависимости от дозы заключенного в ней фентанила составляет 4,2 см 2 (доза 12,5 мкг/час), 8,4 см 2 (доза 25 мкг/час), 16,8 см 2 (доза 50 мкг/час), 25,2 см 2 (доза 75 мкг/час), 33,6 см 2 (доза 100 мкг/час). Соответственно в системах различной площади содержится 1,38, 2,75, 5,50, 8,25, 11,0 мг фентанила, которые обеспечивают длительную равномерную диффузию фентанила в организм пациента. ТТС Фендивия более компактна по площади, чем другая матриксная ТТС с фентанилом Дюрогезик Матрикс (табл. 1).

Соответственно площади ТТС Фендивия высвобождает в системный кровоток 12, 25, 50, 75 и 100 мкг фентанила в час. В результате в течение суток в организм пациента вводится 0,3 (300 мкг), 0,6 (600 мкг), 1,2 (1200 мкг), 1,8 (1800 мкг) и 2,4 мг (2400 мкг). Терапевтические концентрации фентанила в плазме крови носят дозозависимый характер и находятся в диапазоне 0,3–1,5 нг/мл. Время достижения терапевтической концентрации составляет 12–24 часа после аппликации системы, а максимальной концентрации — от 33,5 до 38 часов.

Анальгетический эффект Фендивии сохраняется 72 часа. Содержимое системы используется на 47% за первые 24 часа, на 68% через 48 часов и 94% после 72 часов применения. После удаления ТТС с кожи концентрация фентанила в плазме крови постепенно снижается.

Естественно, что извлечение фентанила из матриксной ТТС технически сложнее, чем изготовление кустарного раствора из энтеральных форм (таблетки, капсулы).

Таким образом, ТТС с фентанилом и в том числе широко применяемая сегодня в России ТТС Фендивия представляют высокотехнологичные лекарственные формы введения сильных опиоидов в организм, отличающиеся выраженной анальгетической эффективностью и достаточно высоким уровнем безопасности среди препаратов из группы сильных опиоидных анальгетиков. Эффективность ТТС с фентанилом подтверждают результаты значительного числа доказательных клинических исследований, проведенных с различными группами пациентов, страдавших интенсивной хронической болью. Широкое внедрение неинвазивных лекарственных форм сильных опиоидов, в том числе ТТС с фентанилом Фендивия, для лечения пациентов с интенсивной хронической болью различного генеза полностью отвечает международным рекомендациям, требованиям ВОЗ и значительно улучшает состояние и качество жизни больных.

Литература

М. В. Пчелинцев, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Источник

Аналоги метадона – агонисты используемые в рекреационных целях

Метадон – это сильное обезболивающее средство, которое используется в медицине. В США и странах Европы, метадон используют для заместительной терапии при опиатной зависимости. Суть этих программ заключается в том, что зависимым дают небольшие дозы метадона раз в несколько дней. В результате блокируются опиоидные рецепторы и не наступает ломка. Кроме того, снижается тяга к героину или другим уличным наркотикам.

Эффективность программы до конца не изучена. Пока ясно лишь то, что без желания бросить и профессиональной психологической помощи – никакие виды заместительной терапии не помогут.

В странах СНГ не проводят заместительную метадон-терапию. Это аргументируют тем, что методика скорей вредная, чем полезная. Учитывая особенности нашей медицины, такие программы могут привести к увеличению количества уличного метадона.

Метадон действует дольше, чем все известные опиаты. Именно из-за этого свойства препарат выбирают для заместительной терапии. Считается, что употребление метадона в рекомендованных фармакологических дозах не приводит к токсическому эффекту и не вызывает зависимости.

Если разбирать аналоги метадона, то более правильно сравнивать его с медицинскими препаратами, которые используют для обезболивания в анестезиологии и паллиативной медицине. К таким средствам относят:

Морфин

Это самый распространенный опиоид в мире. Его используют в медицине в случаях, когда нужно провести обезболивание в ургентных условиях. Чаще всего назначают при открытых переломах, инфаркте миокарда, повреждении внутренних органов, после тяжёлых операций с сильным повреждением тканей.

Кетамин

То же касается и движений. Импульс к мышцам идет от прецентральной извилины к стволу мозга, потом к спинному мозгу и потом к мышцам. Связь тоже прерывается на уровне ствола мозга. В результате человек может открывать глаза, двигать ими в стороны и даже выражать эмоции, но в этот момент он абсолютно «отрезан» от сенсорных ощущений.

Кетамин очень токсичен, поэтому его стараются не использовать без надобности, а фармакологические компании ищут более безопасные аналоги.

Фентанил

В отличие от предыдущего препарата, фентанил – это агонист опиоидных рецепторов и поэтому используется как обезболивающее средство. Фентанил действует быстро, через 1-2 минуты после введения, но эффект длится всего 15-25 минут.

Свойства фентанила и его избирательная стимуляция опиоидных рецепторов привела к тому, что этот анальгетик используют для купирования острых болей, для проведения наркоза или для комбинированной нейролептанальгезии (когда пациента вводят в сон и дают вещества для блокирования болевых импульсов).

Фентанил могут использовать как средство для получения наркотического опьянения. Но это часто заканчивается трагически, так как этот препарат не дает сильного эффекта в маленьких дозах. А в больших дозах он вызывает остановку дыхания, замедление сердцебиения, нарушение регуляции потоотделения и, соответственно, теплообмена. Метаболизируется вещество в печени и потому может стать причиной разрушения гепатоцитов.

К кетамину быстро формируется зависимость. Если после нескольких раз употребления кетамина перестать его использовать, может начинаться ломка, как при абстинентном синдроме на фоне употребления героина.

Промедол

Трамадол

В России трамадол не отпускают в аптеках без рецепта, поскольку препарат считается сильнодействующим. Случаев трамадоловой наркомании мало. В основном этот препарат наркоманы используют как резерв при отсутствии других опиатов.

Чтобы получить желаемое наркотическое опьянение от трамадола, необходимо употребить его очень много, а это может стать причиной передозировки или остановки дыхания. Наркоманы со стажем имеют толерантность к опиатам, потому для получения наркотического опьянения от трамадола, его доза должна превышать допустимую в несколько раз.

Общие эффекты для все агонистов опиоидных рецепторов

Основные эффекты после употребления агонистов опиоидных рецепторов:

Все препараты, которые стимулируют опиоидные рецепторы, являются токсичными, они вызывают зависимость и становятся причиной деструкции личности. Изменения, которые наступают после наркомании аптечными опиатами – необратимы.

Источник

Фентанил и фентаниловый пластырь в паллиативной практике детского обезболивания

Время чтения: 8 мин.

Общие сведения о фентаниле

Фентанил — синтетический препарат, самый сильный опиоидный анальгетик среди препаратов, предназначенных для терапии персистирующей боли у детей (в 100 раз сильнее морфина). Подобно морфину является полным агонистом опиоидных рецепторов. Поэтому имеет сходные с морфином побочные эффекты, а при передозировке фентанила вводят антагонист опиоидов — налоксон.

Фентанил входит в Список II «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации», хранится в специально оборудованных помещениях и используется при наличии лицензии на указанный вид деятельности.

Лекарственные формы выпуска фентанила

Фентанил зарегистрирован в России в двух формах: раствор для инъекций в ампулах для внутривенного и внутримышечного введения и трансдермальная терапевтическая система — пластырь. Обе формы входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

К сожалению, в России отсутствуют таблетки для рассасывания с фентанилом (закончилось регистрационное удостоверение), а также формы для применения интраназально, за щеку, под язык. Они могли бы быть полезны для лечения быстро нарастающей сильной прорывной боли, так как мгновенно всасываются со слизистой носа или рта (мукозально) и купируют болевой синдром.

«Мукозальные» формы фентанила работают намного быстрее, чем другие пероральные опиоиды, могут использоваться на дому и заменяют необходимость парентерального введения при внезапных и прорывных болях, возникших в том числе на фоне регулярного приема опиоидов (морфина, трамадола, фентанила) короткого и пролонгированного действия.

Раствор фентанила в ампулах — это быстродействующая «короткая» форма препарата, которая в России разрешена к применению только в стационарных условиях. Детям от 0 до 18 лет нельзя вводить препарат внутримышечно или подкожно. При разовой внутривенной инъекции эффект начинает развиваться через 1 минуту, но длится около часа-двух. Поэтому для удержания обезболивающего эффекта препарат вводят путем непрерывной внутривенной инфузии с помощью шприцевых насосов.

Фентанил как липофильный препарат хорошо всасывается в подкожно-жировую клетчатку, а потом поступает в кровь. Фентанил в форме трансдермальной терапевтической системы (ТТС с фентанилом) — это накожный пластырь пролонгированного действия. Сывороточная концентрация фентанила достигает максимума примерно через 24 часа (от 18 часов до 66 часов) от момента наклеивания пластыря на кожу. Поэтому пластырь не подходит на этапе подбора дозы, но идеален для поддержания обезболивающего эффекта, достигнутого на морфине или фентаниле короткого действия, так как переклеивать его требуется каждые 72 часа (у детей иногда каждые 48 часов из-за повышенного метаболизма фентанила).

В России ТТС с фентанилом зарегистрирована в дозировках 12,5 мкг/ч, 25мкг/ч, 50мкг/ч, 75мкг/ч и 100мкг/ч и может использоваться у детей с двух лет в стационаре и на дому. Для использования в амбулаторных условиях и получения ТТС с фентанилом в аптеке выписывается рецептурный бланк формы № 148-1/у-88. «Фентаниловый пластырь» может быть куплен за полную стоимость или получен бесплатно. Для получения бесплатно или со скидкой дополнительно выписываются рецептурные бланки формы № 148-1/у-04 (л) и формы № 148-1/у-06 (л).

Виды трансдермальных систем с фентанилом

Накожное введение препарата является удобным и безболезненным способом, но не подходит для оказания экстренной помощи. Есть разные формы для накожного нанесения препаратов, диффундирующих в кровь: от мазей/гелей/паст (начали использоваться с 1955 года) до дисков и пластырей. В настоящее время количество препаратов, используемых в виде пластырей, постоянно растет: нитроглицерин, скополамин, клонидин (клофелин), гранисетрон, никотин, лидокаин, бупренорфин, фентанил и другие.

Первые фентаниловые пластыри содержали резервуар с жидким веществом. В случае повреждения резервуара был высокий риск передозировки с угнетением дыхательного центра. При применении пластыря второго поколения — матричного пластыря — риск передозировки при его повреждении стал значительно меньше.

Сейчас назначают фентаниловые пластыри третьего поколения — мембранные. Фентанил в них содержится в виде микрокапель, что обеспечивает лучшее поступление в кожу. У пластыря гипоаллергенный адгезивный слой, который не вызывает раздражения кожных покровов.

При применении мембранных пластырей минимален риск передозировки, однако для безопасного использования нельзя разрезать пластырь — нужно сразу подобрать необходимую дозировку. Вариабельность дозировок ТТС с фентанилом — от 12,5мкг/ч до 100мкг/ч — дают возможность гибко дозировать препарат.

Побочные эффекты фентанила и применение адъювантов при нейропатической боли

Преимущества фентанила в том, что у него меньше риск побочных эффектов (тошнота, рвота, запоры и т.д.), чем у других опиоидных анальгетиков. Тем не менее, нужно быть готовым к тому, что при применении препарата они могут проявиться.

По обобщенным данным по безопасности, полученным в результате клинических испытаний, побочные эффекты при использовании ТТС с фентанилом встречаются более, чем у 10% детей. Из них наиболее частыми побочными явлениями являются рвота (33,9%), тошнота (23,5%), головная боль (16,3 %), запор (13,5%), зуд (12,8%) и другие. По сравнению с морфином, фентаниловый пластырь оказывает минимальное влияние на психомоторные и когнитивные функции пациентов. Возможные побочные эффекты уходят на второй план, если назначение препарата способно обезболить пациента и улучшить его качество жизни. При их возникновении препарат не отменяется, а назначается симптоматическая терапия: при тошноте/рвоте — противорвотные (препарат выбора — галоперидол), для профилактики и лечения запоров — слабительные (препарат выбора — макрогол) и т.д.

При наличии нейропатического компонента боли в дополнение к фентанилу можно назначить системные препараты-адъюванты (например, карбамазепин, габапентин, прегабалин и/или амитриптилин), местно на локализованную область нейропатической боли — мазь с лидокаином.

Распространенные страхи и заблуждения

«Какова максимальная доза фентанила?» — вопрос, который часто задают и врачи, и родители детей. Сильные опиоиды не имеют максимальной дозы. Дозу увеличивают до тех пор, пока пациент не достигнет хорошего обезболивания. Существует только максимальная стартовая (самая первая) доза — разовая и суточная, с которой начинают использование препарата и которую постепенно доводят до эффективной обезболивающей.

Очень многих медработников и родителей волнует вопрос, станет ли ребенок наркоманом от их применения. Если препарат назначается по показаниям — для лечения сильного болевого синдрома — психическая зависимость не развивается. Исследования показывают, что менее 1% пациентов, правильно применяющих для обезболивания сильные опиоидные препараты, становятся психически зависимыми от них; эти пациенты, как правило, имели наркоманию в анамнезе.

Физическая зависимость и толерантность начинают развиваться у всех пациентов через 7-14 дней от начала приема наркотических анальгетиков. Поэтому, если врач решает отменить прием опиата, отмена должна происходить по определенной схеме, постепенно.

В моей практике были случаи, когда родители настаивали на отмене препарата после достижения полного обезболивания у ребенка — им казалось, что все хорошо и боль ушла навсегда. Но, если у ребенка болевой синдром, отменять препарат нельзя, так как боль появится снова. Разумеется, нужно быть готовым к подобным ситуациям, вы должны знать, как компетентно и уверенно объяснить, и развеять страхи и сомнения.

Клинические рекомендации по применению фентанила

При назначении фентанила стоит учитывать противопоказания, такие как гиперчувствительность к агонистам опиоидов или любому компоненту препарата, острое угнетение дыхания, обострение бронхиальной астмы, парез кишечника, одновременный прием или период до 14 суток с окончания приема ингибиторов моноаминоксидазы, повышение внутричерепного давления и (или) черепно-мозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких, кома, сутки до и после операции.

Также нужно с осторожностью назначать фентанил пациентам с брадикардией, бронхиальной астмой, артериальной гипотензией, шоком, обструктивными или воспалительными заболеваниями кишечника, заболеваниями желчных путей, судорожными расстройствами, гипотиреозом, надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом, нарушением сознания, острым панкреатитом, миастенией, нарушением функций печени, нарушением функции почек, интоксикационным психозом, а также при повышенной температуре тела.

Вводить препарат путем инъекции нужно медленно, в течение 3-5 минут, лучше — непрерывная инфузия. Быстрое введение может вызвать ригидность мышц грудной клетки и затруднение дыхания.

Назначение фентанила короткого (быстрого) действия

Стартовая разовая доза:

Дозу фентанила увеличивать до достижения обезболивающего эффекта.

Назначение ТТС с фентанилом

При использовании фентанила родителям ребенка нужно рекомендовать вести дневник боли. Из дневника медицинский работник будет знать актуальную информацию о боли, помогающую быстро и качественно подобрать обезболивающую схему. Например, если используется ТТС с фентанилом, в дневнике боли нужно обязательно отмечать дату и время переклеивания пластыря, боль в баллах по шкале оценки болевого синдрома, побочные эффекты, время дополнительного приема обезболивающих и их дозы.

Вам может быть интересно:

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Источник